¿Es eficaz la endarterectomía en pacientes con estenosis carotídea asintomática? Halliday A, Harrison M, Hayter E, Kong X, Mansfield A, Marro J et al.

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2 ¿Es eficaz la endarterectomía en pacientes con estenosis carotídea asintomática? Halliday A, Harrison M, Hayter E, Kong X, Mansfield A, Marro J et al on behalf of the Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) Collaborative Group. 10-year stroke prevention after successful carotid endarterectomy for asymptomatic stenosis (ACST-1): a multicentre randomised trial. Lancet 2010; 376: 1074-1084. AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=645 ]

3 AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=643 ] Antecedentes Las personas con una estenosis significativa de las carótidas presentan un riesgo significativamente superior de sufrir un AVC, aunque no tengan antecedentes de síntomas neurológicos recientes. La endarterectomía de esas lesiones produce una mejoría del flujo sanguíneo pero aumenta el riesgo de AVC a corto plazo. Se desconoce si el balance entre riesgos y beneficios a largo plazo es favorable.

4 AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=643 ] Objetivos Estudiar los efectos a largo plazo de la endarterectomía carotídea exitosa.

5 AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=643 ] Diseño (1) Ensayo clínico. El estudio ACST-1 se llevó a cabo entre 1993 y 2003. Criterios de inclusión: –estenosis significativa de carótida (>60%) uni- o bilateral, –sin síntomas neurológicos en los últimos 6 meses, –dudas tanto del médico como el paciente sobre si era mejor la intervención inmediata o demorarla. Las personas incluidas fueron distribuidas aleatoriamente a recibir una endarterectomía tan pronto como fuera posible o a demorar la intervención hasta que el paciente desarrollase síntomas neurológicos.

6 AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=643 ] Diseño (2) Se siguió a los pacientes anualmente. Los participantes de los dos grupos recibieron el tratamiento médico que sus médicos personales decidieron. Variables de resultado: –mortalidad y AVC perioperatorios (<30 días después de la intervención) y –AVC no perioperatorios. Los informes sobre los AVC fueron valorados por un comité que desconocía la asignación de cada uno de los pacientes.

7 AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=643 ] Diseño (3) Se clasificaron en función de su: –topografía (ipsilateral, contralateral o vértebro- basilar), –causa (hemorrágico, cardioembólico o isquémico de otro tipo) y –resultado a los 5 meses del AVC (mortal, invalidante o no invalidante).

8 AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=643 ] Resultados (1)

9 AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=643 ] Resultados (2) No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las características de los individuos de los dos grupos, aunque los autores no proporcionan datos para describirlos. Seguimiento medio: 9 años. No se apreciaron diferencias importantes entre los tratamientos médicos que habían recibido los participantes de los dos grupos. A los 5 años se les había practicado una endarterectomía al: 92% del grupo intervención y al 24% del grupo control (en una tercera parte por haber presentado síntomas).

10 AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=643 ] Resultados (3) P=0,009 P=0,0001 Evolución temporal de las variables de resultado P=0,0004 P<0,0001

11 AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=643 ] Resultados (4) La reducción fue parecida independientemente de la gravedad del AVC. Se dio una mayor reducción en los AVC ipsilaterales; pero las reducciones observadas en los contralaterales y vertebrobasilares también fueron estadísticamente significativas. Como es lógico casi la totalidad de la reducción fue a expensas de los AVC isquémicos. Las diferencias fueron superiores para los menores de 75 años y perdieron la significación estadística por encima de esta edad. Se dieron 554 muertes en el grupo de intervención inmediata y 499 en el de intervención diferida.

12 AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=643 ] Conclusiones Los autores concluyen que: –la endarterectomía inmediata en pacientes <75 años asintomáticos con estenosis carotídea asintomática reduce el riesgo de AVC a los 10 años, –el balance riesgo-beneficio de los pacientes futuros dependerá de: los riesgos asociados a las lesiones no intervenidas (que se pueden reducir mediante la medicación), los riesgos de la técnica operatoria (que pueden diferir de los observados en este estudio) y esperanza de vida de los pacientes.

13 AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=643 ] Comentario (1) Los AVC son una causa importante de mortalidad y de invalidez. En los últimos decenios se ha reducido de forma importante la mortalidad por esta causa, por la mejoría de los factores de riesgo cardiovascular, como el tabaquismo y la HTA. Casi el 90% son de mecanismo isquémico. El 20% de éstos presentan lesiones ateroscleróticas en la carótida que en teoría serían accesibles a la cirugía.

14 AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=643 ] Comentario (2) La estenosis carotídea es sólo un factor de riesgo más. Principales factores de riesgo: –antecedentes previos de enfermedad cerebrovascular, –fibrilación auricular, –sexo masculino, –edad avanzada, –HTA, –tabaquismo y –estructura de la placa.

15 AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=643 ] Comentario (3) En una revisión reciente de la US Preventive Services Task Force, este grupo no recomienda el cribado sistemático de la población para detectar estenosis carotídeas asintomáticas por varios motivos. La ultrasonografía presenta unas buenas sensibilidad y especificidad (94 y 92% respectivamente) pero la prevalencia es baja (1% de los mayores de 65 años) por lo que los falsos positivos son numerosos y se necesita llevar a cabo una prueba de confirmación diagnóstica. La más habitual (angiografía) conlleva un riesgo de un 1% de sufrir un AVC. Si se opta por una prueba no invasiva como el TAC o la RMN, algunos pacientes con menor grado de estenosis pueden verse expuestos a los riesgos de la endarterectomía.

16 AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=643 ] Comentario (4) En cuanto a la eficacia de la endarterectomía, los autores de la revisión alertan sobre que los resultados de los trabajos publicados (entre otros un informe previo de éste) son poco generalizables: –se han llevado a cabo en pacientes de muy alto riesgo cardiovascular y –por cirujanos muy seleccionados, con tasas de complicaciones peroperatorias <3%, que no se dan en muchas áreas geográficas. Además, los autores han desplazado al material complementario de la publicación principal un resultado relevante como son las muertes totales en los dos grupos, en la que se detecta un exceso de un 10% de la mortalidad total sobre la que no aplican ninguna prueba de significación estadística.

17 AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=643 ] Comentario (5) Parece que las pruebas disponibles son insuficientes para recomendar la endarterectomía en los pacientes con estenosis carotídea asintomática y, de hecho, persiste el debate sobre su idoneidad. Es posible que la situación cambie a medida que mejoren técnicas alternativas a la endarterectomía como la angioiplastia con stent, pero que hasta la fecha no han mejorado los resultados de aquélla.