FIEBRE POR DENGUE GENERALIDADES DEL DENGUE

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1 FIEBRE POR DENGUE GENERALIDADES DEL DENGUE
Dra. Gloria Leticia Doria Cobos

2 Presencia Mundial de Dengue
2,5 mil millones de personas a riesgo en todo el mundo 500 mil casos de dengue hemorrágico Abundancia de Aedes aegypti en zonas riesgo ya no solamente tropicales ni de la misma altitud 30 mil a 50 mil casos de defunción a nivel mundial por síndrome de shock por dengue

3 Virus del dengue Es un arbovirus de la familia flavivirus.
Transmitido por mosquitos aedes aegyti y albopictus. Compuesto de ARN (ácido ribonucleico) de una sola hebra. Compuesto por 3 proteínas estructurales M ,PE ,C y 7 proteínas no estructurales. Se conocen 4 serotipos (DEN-1, 2, 3, 4). 3

4 Serotipos del virus del dengue
Cada serotipo proporciona una inmunidad específica para toda la vida, así como inmunidad cruzada a corto plazo. Todos los serotipos pueden causar enfermedad grave y mortal. Hay variación genética dentro de los serotipos. Algunas variantes genéticas dentro de cada serotipo parecen ser más virulentas o tener mayor potencial epidémico. ejemplo serotipo 2 y 3. 4

5 DENGUE VECTOR - AEDES AEGYPTI - AEDES ALBOPICTUS - AEDES SCUTELARIS
- AEDES POLYNENSIENSIS

6 Vector Aedes aegypti El dengue es transmitido por un mosquito hembra infectado. Es hematófago necesidad de cumplir su ciclo vital. Se alimenta principalmente durante el día. Vive cerca de las viviendas humanas. Pone los huevos y produce larvas preferentemente en recipientes artificiales que coleccionan agua. Tiene una vida media de 30 a 60 días. Se encuentra en áreas geográficas de hasta 1800 mts y vive en temperaturas arriba de 18 grados. 9

7 DENGUE AEDES AEGYPTI ADQUIERE EL VIRUS DE ENFERMOS CON DENGUE
PERIODO DE INCUBACION DIAS EL VIRUS SE REPRODUCE EN: - CEREBRO - INTESTINO - GLANDULAS SALIVALES INFECCIOSO DE POR VIDA VIDA MEDIA 25 DIAS ( HASTA 70 ) TRANSMISION TRANSOVARICA

8 AEDES AEGIPTY CICLO HUEVECILLO LARVA PUPA ADULTO

9 DENGUE TRANSMISIBILIDAD
NO SE TRANSMITE POR CONTACTO DIRECTO, DE UNA PERSONA A OTRA. REQUIERE LA PRESENCIA DEL VECTOR TRANSMISOR . LOS PACIENTES TIENEN VIREMIA DESDE UN DIA ANTERIOR, HASTA EL FINAL DEL PERIODO FEBRIL. EL MOSQUITO SE VUELVE INFECTANTE DE 8 A 12 DIAS . DESPUES DE ALIMENTARSE CON SANGRE. Y PUEDE PERMANECER COMO TRANSMISOR ACTIVO POR 30 A 60 DÌAS

10 Clasificación Actualizada Clínica
2010 FIEBRE POR DENGUE NO GRAVE Y DENGUE GRAVE

11 Factores de Riesgo Extrínseco
Serotipo del virus. Virulencia del serotipo. Vivir en un estado endémico. Co circulación de 2 serotipos. Factores ambientales y sanitarios inadecuados.

12 Factores de Riesgo Intrínsecos para el DENGUE
Infecciones secundarias que causan inmunodepresión Genética del huésped. HLA y en algunos casos de raza Población con comorbilidad, como extremos de la edad, Obesidad mórbida, EPOC, Diabetes mellitus, Asma Bronquial, Miocardiopatías, Cirrosis Hepática Enf. Crónico Degenerativas o inmunosupresoras. Embarazo

13 Etiopatogenia EL Dengue es una enfermedad febril e infecciosa de origen viral. Es sistémica y dinámica, con presentación clínica variable, de evolución poco predecible, autolimitado y temporalmente incapacitante. Puede abarcar desde una infeccion asintomática ( 9 de cada 10 casos), un cuadro febril indiferenciado, fiebre por dengue no grave y dengue grave.

14 Clasificación de acuerdo de la OMS sobre etapas del dengue
1.- Fase de incubación 2.- Fase febril 3.- Fase crítica 4.- Fase de recuperación

15 Fase Febril Usualmente dura 2-7 días . Hipertermia de 38.5 a 40 grados. Debe monitorearse por la defervescencia y los signos de alarma, que son cruciales para reconocer la progresión a la fase crítica. La defervescencia ocurre tras 3 – 7 días de fiebre La temperatura cae a o C o menos y permanece en esos niveles o puede caer en hipotermia. Es una fase virémica

16 Fase Crítica Fase de lesión endotelial con fuga de liqúidos
Con la defervescencia los pacientes pueden mejorar o evolucionar a un dengue grave. Aquellos que mejoran tras la defervescencia tienen dengue sin signos de alarma. Aquellos que no mejoran van a manifestar dengue con signos de alarma.

17 Fase de Convalecencia Fase de reabsorción gradual de líquidos del espacio extravascular. La fase de reabsorción sucede en las próximas hrs. Mejoran los indicadores hemodinámicas. Clínicamente desparecen los síntomas gastrointestinales, puede aparecer piel moteada, bradicardia y en ocasiones prurito

18 Fase de Convalecencia Peligro de sobre carga de líquidos si continuamos con la terapia intravenosa, sobre todo en pacientes con comorbilidad. Los datos de laboratorio con indicadores de mejoría. Las plaquetas aumentan al igual que recuento leucocitario en forma progresiva el hematocrito su concentración disminuye inclusive por efecto dilucional.

19 Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH
40 Viremia Curso de la enfermedad: Fase febril Fase crítica Fase de recuperación Shock Sangrado Reabsorción de sobrecarga Deshidratación Daño de órgano Día de enfermedad Temperatura Eventos clínicos potenciales Cambios laboratoriales Serología y virología Plaquetas Hematocrito IgM/IgG Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH

20 Fases de Evolución del DENGUE
(1-4 DIAS) PERIODO INTRINSECO Fase de Incubación FASE FEBRIL (1-7) DIAS LESION ENDOTELIAL FUGA DE LIQUIDOS TRANSTORNOS HEMORRAGICOS DAÑO VICERAL DENGUE NO GRAVE DENGUE GRAVE FASE DE DEFERVECENCIA FASE CRITICA FASE DE CONVALESCENCIA REABSORCION DE LIQUIDOS

21 DENGUE NO GRAVE Y DENGUE GRAVE
Manejo clínico DENGUE NO GRAVE Y DENGUE GRAVE

22 Recomendaciones generales
Conocer la enfermedad. Historial epidemiológico estatal Diagnóstico oportuno y temprano Referencia hospitalaria en caso de Dengue con signos de alarma con manejo temprano de líquidos Tratamiento Seguimiento

23 DIAGNOSTICO Clínico Auxiliar diagnostico Serológico Aislamiento viral
Epidemiológico

24 CUADRO CLINICO FIEBRE (SOBRE TODO SÚBITA). CEFALEA. DOLOR RETROOCULAR.
MIALGIAS Y ARTALGIAS. NAUSEAS. DOLOR ABDOMINAL LEVE. ATAQUE AL ESTADO GENERAL. EPISTAXIS ,GINGIVORRAGIA. FARINGITIS ,CONJUNTIVITIS EXANTEMA RUBELIFORME Y PUEDE SER PRURIGINOSO. DIARREA. DENGUE NO GRAVE SIN SIGNOS DE ALARMA

25 DENGUE NO GRAVE CON SIGNOS DE ALARMA
CUADRO CLINICO DOLOR ABDOMINAL INTENSO VOMITO INCOERCIBLE > 6. DATOS DE FUGA DE LIQUIDOS. EDEMA PERIORBITARIO. PIEL MOTEADA Y TURGENTE. DERRAME PLEURAL. EDEMA DE PARED DE VESICULA BILIAR. MAREO POSTURAL. PUEDE HABER DATOS DE SANGRADO( PETEQUIAS, EQUIMOSIS Y A OTROS NIVELES.) LABORATORIO DATOS DE HEMOCONCENTRACION(> HTO). TROMOCITOPENIA E HIPO ALBUMINEMIA >DE TRANSAMINASAS. DENGUE NO GRAVE CON SIGNOS DE ALARMA

26 CUADRO CLINICO DATOS HEMODINAMICOS DATOS CLINICOS DENGUE GRAVE
ACORTAMIENTO DE TA SITOLICA DIFERENCIAL < 20mmHG. TA SISTOLICA < 90mmHG. PAM < 60mmHG. DATOS HEMODINAMICOS ALTERACION DEL ESTADO DE LA CONCIENCIA. DOLOR ABDOMINAL PERSISTENTE. TAQUICARDIA, TAQUIPNEA, DIAFORESIS, OLIGURIA. DATOS CLINICOS DENGUE GRAVE (FALLA CIRCULATORIA SINDROME DE SHOCK) SANGRADOS A DIVERSOS NIVELES (STDA). CONSUMO DE FACTORES DE COAGULACION Y DISMINUCION DEL FIBRINOGENO. TRANSTORNOS DE COAGULACION DAÑO HEPATICO. CEREBRO, RIÑON, MIOCARDIO Y PULMON PRESENTACION VICERAL

27 Diagnóstico, y Evaluación de la Enfermedad conclusión
Es dengue? En que fase del dengue se encuentra? (Febril/Crítica/Recuperación) Existen signos de alarma? Cuál es el estado de Hidratación y Hemodinámico del paciente? El paciente requiere manejo ambulatorio o referencia para observación en urgencias y evaluar hospitalización?

28 Historia clínica 1.- Interrogatorio dirigido.
2.- Fecha de inicio de fiebre o sospecha de dengue. 3.- Cuadro clínico compatible con dengue, fiebre de Inicio súbito, mialgias, artralgias, dolor retrocular, vómito, diarrea sobre todo en niños, exantema rubeliforma,piel moteada, puede haber epistaxis y postración. 5.- Búsqueda de datos de alarma. 6.- Dentro de la familia o los vecinos hay cuadros semejantes?.

29 Examen Físico Estado de Hidratación.
Neurológico: estado de conciencia. Hemodinámico: fiebre , taquicardia, estrechamiento de TA sistólica y diastólica, valorar gasto urinario. Respiratorio: búsqueda de datos de aleteo nasal, taquipnea, sindrome de derrame pleural, congestión pulmonar con estertores crepitantes.

30 Examen Físico Digestivo: buscar datos de ascitis presencia de dolor abdominal ,vómito y datos de hepatomegalia. Efectuar prueba de torniquete Hematológico: manifestaciones de sangrado. Dermatológico : presencia de rash tipo rubeliforme, petequias, equimosis.

31 Diagnóstico diferencial del dengue
Influenza Sarampión Rubéola Malaria Fiebre tifoidea Leptospirosis Meningococcemia Infecciones por Rickettsia Sepsis bacteriana Otras fiebres hemorrágicas virales

32 Pruebas Serologicas de
Laboratorio La prueba NS1 en sangre, dentro de los primeros 3-4 de la fiebre (detecta viremia) solamente indica presencia de la enfermedad. Elevación cuatro veces o mas de títulos de anticuerpo IgM e IgG en sangre, a partir del 7o día. IgM indica primoinfección e IgG indica infección secundaria. Detección de secuencia genómica del virus del dengue mediante la prueba de PCR-RT.

33 Manejo clínico Dependiendo de las manifestaciones clínicas y otras circunstancias, el paciente puede: Ser enviado a su casa – Grupo A. Ser enviado para observación en servicio de urgencias – Grupo B. Requerir tratamiento de emergencia y ser hospitalizado en unidad de dengue o terapia intensiva si lo requiere Grupo C.

34 Grupo A Tratamiento domiciliario
Tolera adecuadamente liquidos por VO. Estado de hidratacion adecuado. Hemodinámicamente estable.

35 Grupo A Tratamiento domiciliario
Sin presencia de signos de alarma, especialmente la fase de defervecencia El hematocrito sin datos de hemoconcentración. Vigilar y estar atentos a condiciones de comorbilidad, enf. Crónico degenerativos, EPOC, embarazo, Obesidad, inmunosupresión ,aislamiento .social.discapacidad física y mental.

36 Grupo A Educar al paciente que no se automedique.
Iniciar la hidratación con vida suero oral. Reposo en cama. Iniciar control de temperatura con medios fisicos.

37 Grupo A En caso necesario iniciar paracetamol. Sin pasar de 4 gramos al día en adulto y dosis de 15 mg/kg/peso en niños de 10 a 20 kilos. No emplear acido acetil salicílico, AINES, metimazol. Evitar la administracion IM de medicamentos. Evitar el uso de esteroides, inmunoglobulinas y antivirales antibióticos que puedan complicar el cuadro clínico. Uso de pabellones sobre todo en la etapa febril.

38 GRUPO A Pacientes tratados en el hogar
Instrucciones con respecto a las señales de alarma. Seguimiento cada 24 horas Pacientes con manifestaciones de sangrado Series de hematocritos y plaquetas por lo menos uno diariamente hasta que la temperatura sea normal durante 1 a 2 días Todos los pacientes Tomar muestra de laboratorio para examenes serológicos ya sea NS1, IgM e IgG de acuerdo al protocolo establecido.

39 Grupo B Dengue No Grave con Signos de Alarma REFERENCIA:
1.- Dolor abdominal intenso. 2.- Vómito persistente incoercible mayor de 5. 3.- Evidencia clínica de acumulación de líquidos 4.- Hemorragia activa sobre todo de tubo digestivo. 5.- Alteraciones neurológicas letargia, inquietud. 6.- Hepatomegalia con datos de insuficiencia hepática. 7.- Signos de alarma por laboratorio como aumento concurrente de HTO y disminución rápida de recuento plaquetario. 39

40 Dengue no Grave criterios de Referencia
Condiciones co-mórbidas, embarazo, extremos de la edad, Diabetes, Obesidad morbida, extremos de la edad, Enf. hemoliticas , enf. cronico degenerativas ,enfermedad ulcero-peptica, cirrosis hepatica, enf. de inmunosupresión, aislamiento social y pacientes con discapacidad fisica y mental. Todo aquello que pueda complicar el cuadro o agravarse su situación perse 24

41 Dengue no Grave criterios de Referencia
Una situación clínica que se aproxima ala fase critica de evolución de la enfermedad. Deberá ser valorado en una unidad de urgencia aplicar el triage efectuar los exámenes de auxiliares diagnósticos y en caso necesario hospitalizar o enviarse a terapia intensiva

42 Grupo B Manejo Habitualmente los líquidos IV son necesários por solamente 24 – 48 hr Reducir los liquidos IV gradualmente cuando ya se está al final de la fase crítica , etapa de reabsorción de líquidos sobre todo en pacientes de edad avanzada o cardiopatas. Vigilar signos vitales cada 4 horas hasta que pase la fase crítica. Monitorear hematocrito. Compensación de enfermedades concomitantes sobre todo que ameriten soporte multi-orgánico.

43 Dengue Grave (fase critica)
Grupo C UCIA Dengue Grave (fase critica) Escape severo de líquidos a tercer espacio con presencia de derrame pleural o ascitis.y datos de insuficiencia circulatoria y shock por dengue. Evidencia de hemorragias severas. sobre todo en tubo digestivo, secundario a trastornos de coagulación (coagulopatía de consumo) y plaquetopenia severa. Daño Viceral con afectación principalmente de órganos como cerebro, higado, corazón , pulmón y riñon.

44 DATOS CLÍNICOS SOBRE CHOQUE POR DENGUE
INESTABILIDAD HEMODINÁMICA 1.- ESTRECHAMIENTO DE TA SISTÓLICA Y DIASTÓLICA > DE 20 MM DE HG 2.- TAQUICARDIA 3.- PIEL FRÍA POR VASOCONTRICCIÓN PERIFERICA 4.- DISMINUCIÓN DEL RETORNO CAPILAR> DE 3 SEG. 5.- MAYOR HEMOCONCENTRACIÓN DE HTO 6.- TA SISTOLICA < 90 MM DE HG 7.- OLIGURIA TRASTORNOS HEMORRÁGICOS POR COMBINACIÓN A: 1.- A CHOQUE REFRACTARIO,, TROMBOCITOPENIA HIPOXIA ,ACIDOSIS YALTERACIÒN EN FACTORES DE COAGULACIÒN FALLA MULTIORGÁNICA.

45 AGUA NATURAL DE 1 A 2 LTS / DIA PABELLON EN ETAPA FEBRIL
TRATAMIENTO A VIDA SUERO ORAL HIDRATACION AGUA NATURAL DE 1 A 2 LTS / DIA 15 MG. /KG PESO/ 8 HRS NIÑO PARACETAMOL 500 MG C/6 HRS REPOSO PABELLON EN ETAPA FEBRIL

46 TRATAMIENTO INTENSIVO DE LIQUIDOS MULTIORGANICO
1Er CONSULTA URGENCIAS HOSPITAL UCIA MANEJO DOMICILIARIO OBSERVACIÒN O ALARMA 6 – 8 HRS 2ª FASE LIQUIDOS 48 HRS TRATAMIENTO INTENSIVO DE LIQUIDOS MULTIORGANICO

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48 Definiciones Operacionales de Caso
Lineamientos para la Vigilancia Epidemiológica del Dengue Definiciones Operacionales de Caso Caso Sospechoso de FD o Dengue Clásico (DC) Todo persona de cualquier edad que presente: Cuadro Febril Inespecífico o compatible con infección viral y que resida o proceda de región en la que haya la transmisión de la enfermedad Caso Probable de fiebre por dengue o Dengue Clásico Todo caso sospechoso que presenta fiebre y dos o más de las siguientes características: Cefalea, Mialgias, Artralgias, Exantema. Caso Confirmado de FD o Dengue Clásico (DC) Todo caso probable en el que: Se confirme infección reciente por dengue-virus por técnicas de laboratorio (IgM, lgG pareadas, aislamiento o PCR)

49 Definiciones Operacionales de Caso
Lineamientos para la Vigilancia Epidemiológica del Dengue Definiciones Operacionales de Caso Caso Probable de Fiebre Hemorrágica por Dengue o D Hemorrágico: Toda Persona que además de un cuadro probable de Dengue Clásico desarrolle fiebre persistente y una o más de las siguientes características: Datos de Fuga de plasma (ascitis, derrame pleural, edema, hipoalbuminemia), Datos de fragilidad capilar (petequias, equimosis, hematomas), Hemorragias (gingivorragia, hematemesis, metrorragia o a cualquier nivel), Trombocitopenia menor de plaquetas por mm 3 o, Hemoconcentración. A todos ellos se les tomará muestra serológica para el diagnóstico. Caso Confirmado de FHD o Dengue Hemorrágico Todo caso probable de Dengue Hemorrágico en el que: Se confirme infección reciente por dengue virus por técnicas de laboratorio, Los casos a quienes se les tomó muestra serológica y no tengan el resultado de laboratorio, deberán ser clasificados por el CEVE.

50 Lineamientos para la Vigilancia Epidemiológica
del Dengue UNIDAD MEDICA EPIDEMIOLOGIA Y PROGRAMA DE PREVENCION Y CONTROL 1 BUSQUEDA ACTIVA CONSULTA DIARIA CASOS SOSPECHOSOS 1 VALORACION CLINICA Y DIAGNOSTICO PRESUNTIVO (CASO PROBABLE) REGISTRO EN LA HOJA DIARIA TOMA DE MUESTRA, SOLICITUD Y ENVIO A LABORATORIO ELABORACION DE INFORME SEMANAL NOTIFICACION RED NEGATIVA SEMANAL PARTICIPACION EN ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS Y SEGUIMIENTO (CASOS/BROTES) ANALISIS EPIDEMIOLOGICO BASICO Y TOMA DE DECISIONES 5 BUSQUEDA ACTIVA EN AREAS DE RIESGO REGISTRO Y NOTIFICACION EPIDEMIOLOGICA 2 SEMANAL SUIVE 2 DENGUE HEMORRAGICO SOSPECHA DE BROTES LOCALIDADES NUEVAS INMEDIATA 3 3 ANALISIS EPIDEMIOLOGICO E INTERVENCION ELABORACION DE CANALES ENDEMICOS DETECCION DE LOCALIDADES NUEVAS NOTIFICACION DE BROTES EPIDEMICOS PARTICIPACION EN MEDIDAS DE CONTROL 4

51 ESTADO Lineamientos para la Vigilancia Epidemiológica del Dengue
FLUJO DE INFORMACIÓN DE PADECIMIENTOS DE NOTIFICACIÓN OBLIGATORIA NIVEL CENTRAL ESTADO SERVICIOS SERVICIOS ESTADÍSTICA ESTADISTICA EPIDEMIOLOGÍA EPIDEMIOLOGÍA JURISDICCIONES SANITARIAS DELEGACIÓN ESTATAL UNIDADES DE SECTOR SALUD UNIDADES SSA Y PRIVADAS

52 Lineamientos para la Vigilancia Epidemiológica
del Dengue ACCIONES ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO NOTIFICACIÓN DE CASOS SUIVE INMEDIATA ANALISIS DE LA INFORMACIÓN CASOS PROBABLES DE DENGUE TOMA DE MUESTRAS DICTAMINACIÓN DE DEFUNCIONES SEGUIMIENTO DE CASOS (BH) CLASIFICACIÓN DE CASOS

53 Lineamientos para la Vigilancia Epidemiológica
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DE CASO DE FIEBRE POR DENGUE Y FIEBRE HEMORRÁGICA POR DENGUE I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE No. de afiliación o expediente. __________________________________ FOLIO _______________________ NOMBRE:___________________________________________________________________ RFC:______________________ CURP: ________________________ Apellido paterno Apellido materno Nombre (s) DATOS DEL NACIMIENTO Fecha de nacimiento ____/____/____ Estado de nacimiento: _________________________ Jurisdiccion de nacimiento ___________________________ DIA MES AÑO Municipio de nacimiento: _______________________________ Sexo: M F Edad: Años Meses RESIDENCIA ACTUAL DOMICILIO: Callle y Núm. Colonia o localidad LOCALIDAD: MUNICIPIO: ESTADO: ENTRE: CALLE: Y CALLE: C.P.: Lineamientos para la Vigilancia Epidemiológica del Dengue

54 Lineamientos para la Vigilancia Epidemiológica
del Dengue II. DATOS DE LA UNIDAD NOTIFICANTE CLUES: CLAVE DE LA UNIDAD: NOMBRE: INSTITUCION: FECHA DE SOLICITUD DE ATENCIÓN ____/____/____ FECHA DE PRIMER CONTACTO CON LOS SERVICIOS DE SALUD COMO DIA MES AÑO CASO PROBABLE DE DENGUE HEMORRÁGICO DIAGNÓSTICO PROBABLE: __________________________________________ DIAGNÓSTICO FINAL: III. DATOS EPIDEMIOLÓGICOS PROCEDENCIA: Local Foráneo LUGARES VISITADOS EN LAS ULTIMAS DOS SEMANAS País Estado Municipio Localidad

55 Lineamientos para la Vigilancia Epidemiológica
del Dengue IV. CUADRO CLÍNICO FECHA DE INCIO DE FIEBRE: ____/____/____ TEMP _______ C DÍA MES AÑO Fiebre Cefalea Mialgias Artralgias Dolor retroocular Exantema Otros ESCAPE DE LÍQUIDOS Fecha de inicio de signos y síntomas: Petequias Equimosis Hematomas Torniquete positivo Ascitis Edema Derrame pleural Piel moteada HEMORRAGIAS Gingivorragia Epistaxis Hematemesis Melena Otras

56 Lineamientos para la Vigilancia Epidemiológica
del Dengue En caso de haber datos de escape de líquidos o hemorragias, realizar*: Fecha: ____/____/____ Hto: % Hb: gr x 100ml. Plaquetas: x103 Albúmina g/dl *Repetirlas de acuerdo a la evolución del enfermo FUE HOSPITALIZADO: SI NO FECHAS: INGRESO EGRESO

57 Lineamientos para la Vigilancia Epidemiológica
del Dengue V. EVOLUCIÓN ALTA DEFUNCION Fecha de defunción ____/____/____ DÍA MES AÑO VI. ESTUDIOS DE LABORATORIO NS 1 ELISA IgM ELISA IgG AISLAMIENTO PCR PRUEBA RÁPIDA Fecha toma Fecha resultado Resultado + - Serotipo 1 2 3 4 VIII. OBSERVACIONES NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN LLENÓ EL FORMATO NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN AUTORIZÓ

58 Trabajo en equipo es la clave