Estenosis de Arterias Renales

Presentación del tema: "Estenosis de Arterias Renales"— Transcripción de la presentación:

1 Estenosis de Arterias Renales
Andrés Tobón R., M.D. Medicina Interna Fellow Angiología Clínica y Laboratorio Vascular Laboratorio Vascular Periférico Clínica Cardiovascular

2 “Everyone asks me if I set out to invent something. I didn't
“Everyone asks me if I set out to invent something. I didn't. I never intended to be an inventor of any kind.” Julio C. Palmaz, M.D. Professor, Department of Radiology Chief, Cardiovascular and Special Interventional Radiology

3 Generalidades Causa de hipertensión difícil control Multicausal
Falla renal crónica No siempre es la causa de hipertensión Multicausal Ateroesclerosis Displasia fibromuscular de la íntima Corrección de la estenosis Importante disminución de la presión arterial

4 Es en realidad causa de hipertensión????
Prevalence of renovascular disease in the elderly: A population-based study Hansen KJ, Edwards MS, Craven TE, J Vasc Surg 2002;36:443-51 834 pacientes mayores de 65 años Duplex renal a todos como estudio cardiovascular Prevalencia 6.8% No diferencia de razas

5 Causas de Estenosis Arteria Renal (EAR)
Ateroesclerosis Displasia Fibromuscular Disección aortica o renal. Aortoarteritis no específica (Takayasu) Embolización (trombo o colesterol) Enfermedad vascular del colágeno Neurofibromatosis Trauma Estenosis post-transplante Post- irradiación

6 Fisiopatología Modelo 2K – 1C y 1K – 1C Teoría de Goldblatt (1930)
Medición de los niveles de renina Valoración del volúmen sanguineo Determinación de los niveles de sodio serico HIPERTENSIÓN

7  Renina  Na  Volumen Plasmático
Renina Normal o Baja  ON

8 Alta sospecha clínica para establecer el diagnóstico
No costo-efectivo el rastreo de todos los pacientes hipertensos El diagnóstico definitivo se hace POST-PROCEDIMIENTO

9 Quién es el sospechoso???? Hipertensión de inicio temprano o tardío (<30 o > 55 años) Hipertensión maligna o acelerada No respuesta a 3 grupos (incluido diurético) Súbita descompensación Ateromatosis difusa en paciente hipertenso Soplo epigástrico??? Azohemia inducida por uso de IECA Edema pulmonar súbito con FE normal Disminución unilateral del tamaño renal

10 Métodos diagnósticos …para la historia
Urografía intravenosa Actividad de la renina plasmática Fundamentos para el ejercicio diagnóstico Sospechar Demostrar estenosis Demostrar importancia hemodinámica del proceso

11 Duplex Renal Permite valorar Sensibilidad y especificidad
Tamaño de los riñones Sitio de la estenosis Severidad de la obstrucción Sensibilidad y especificidad Operador dependiente Laboratorios especializados > 90% Útil para el proceso de seguimiento post. Definitivamente costo-efectivo

12 Renograma con Captopril
Altamente sensible y específico Solo lateraliza la lesión No da información anatómica adicional Baja sensibilidad en pacientes con IRC Se considera positivo Retrazo en la toma del marcador mayor de 10 minutos (captopril 25 – 50 mg) Puede predecir cura post-procedimiento 100% de los pacientes

13 Angioresonancia Especificidad y sensibilidad (>90%)
No tiene contraindicaciones específicas Alto costo Baja disponibilidad Artefactos de la imagen Respiración, peristaltismo No ubica lesiones no ostiales o en vasos accesorios

14 AngioTAC Sensible y específico Limita su uso Medio de contraste
“AngioRMN, AngioTAC y Duplex renal son considerados en el momento TODOS recomendables para el tamizaje diagnóstico de un paciente con sospecha de EAR.” Nivel de Evidencia B ACC/AHA Practice Guidelines

15 Angiografía Renal Estándar de oro Provee información
Sitio y severidad de la estenosis Estrategia adecuada de revascularización Técnica de sustracción digital Disminución del uso del contraste Dioxido de carbono o Gadolinium

16 Algoritmo Diagnóstico
Índice de Sospecha Bajo No estudios Negativo Moderado o Alto Test No Invasivo Positivo Otra Angiografía Angiografía Renal

17 843 pacientes referidos para coronarias
Determinar las características de base que pudieran determinar la presencia de EAR Ancianos, altos niveles de creatinina, enfermedad vascular periférica, medicamentos, mujeres y severidad de la enfermedad coronaria Score y % de correlación Am Heart J 2005;150:

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19 Un tercio de los pacientes tenían un score superior a 11
0.6% score de 5 hasta 62.1% score 18 Un tercio de los pacientes tenían un score superior a 11 Sensibilidad de 76% y especificidad de 71%

20 1235 coronariografías Predictores 30% de los pacientes con EAR
15% con estenosis susceptibles 33% bilaterales Predictores Enfermedad coronaria Falla cardiaca Sexo femenino Enfermedad arterial periferica J. Am. Soc. Nephrol. 1992; 2: )

21 Manejo Controversial en cuanto al momento Significado hemodinámico
Estenosis mayores del 70% La presencia de estenosis no significa hipertensión de origen renovascular Selecto grupo de pacientes para PTA Objetivos Control de la PA, angina inestable, falla cardiaca y preservación de la función renal

22 Manejo médico IECAS y Calcio-antagonistas han demostrado beneficio
Beta-bloqueadores, tiazidas y otros META: Control de la presión arterial Efecto combinado Manejo médico + control de factores de riesgo No hay datos claros que demuestren la superioridad del manejo médico

23 Manejo quirúrgico Reservado para pacientes Mortalidad 3 -6%
Suplemento del vaso a partir de colaterales Aneurisma de aorta abdominal asociado Disección de aorta Macroaneurismas y/o arterias segmentarias Mortalidad 3 -6% Usualmente con múltiples comorbilidades

24 Angioplastia Elección para pacientes con displasia fibromuscular
Bajas tasas de recurrencia Menores del 5% Curación o control de la HTA No daño renal

25 Angioplastia y Stent Manejo de elección para ateroesclerosis
Pacientes ancianos Aortas calcificadas Angioplastia sola con altas tasas de re-estenosis 50% aproximadamente Implantación de stent Alta tasa de éxito con poca re-estenosis

26 Angioplastia y stent Tratamiento de elección para EAR por ateroesclerosis Control de la hipertensión asociado a la permeabilidad del vaso Stent es la elección en lesiones dificiles Ostiales y re-estenosis

27 Éxito técnico en todos los pacientes 86% sin lesión a los 60 meses
74 lesiones en 68 pacientes Éxito técnico en todos los pacientes 86% sin lesión a los 60 meses 11% de re-estenosis mayor del 50% Permeabilidad secundaria 92% Solo complicaciones menores N Engl J Med 1997;336:459-65

28 100 pacientes con 133 lesiones 99% de éxito técnico
Renal artery stent placement: utility in lesions difficult to treat with balloon angioplasty CJ White, Ramee SR, TJ Collins, JS Jenkins, A Escobar, and D Shaw 100 pacientes con 133 lesiones 99% de éxito técnico Reducción de la presión sistólica (6 meses) 173 +/- 25 mmHg a 147+/- 23 mmHg Reducción del número de antihipertensivos 2.6 a 2.0 (p < 0.001) 19% de re-estenosis a 8 meses J Am Coll Cardiol 1997;30:

29 127 pacientes, 171 lesiones Mejoría de la presión sistólica 177 a 151 mmHg A mayor presión sistólica mayor mejoría No determinan pronostico Número de lesiones, sexo, edad, creatinina, enfermedad bilateral o severidad de la estenosis Am Heart J 2000;139:64-71

30 Angioplastia y stent 88% de éxito
Iguales complicaciones a la angioplastia sola Patencia 75% para stent (29% angioplastia) Re-estenosis en 14% de los stent Mejor procedimiento que angioplastia sola Lancet 1999; 353: 282–86

31 Es tan útil la intervención??
Curación para los autores Disminución de 10 mmHg con la misma medicación en cada visita post-procedimiento Estandarización de la toma de PA?? Metodos para la medición???? Curación verdadera en < 10% Muy malos resultados en ateroesclerosis Mejoría en el % de los casos

32 Manejo médico Vs intervencionismo
Randomised comparison of percutaneous angioplasty vs continued medical therapy for hypertensive patients with atheromatous renal artery stenosis. J Hum Hypertens. 1998;12:329 –335 The effect of balloon angioplasty on hypertension in atherosclerotic renal-artery stenosis. N Engl J Med. 2000;342:1007–1014 Blood pressure outcome of angioplasty in atherosclerotic renal artery stenosis: a randomized trial. Hypertension. 1998;31:822– 829.

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34 Beneficios de la revascularización
Mejoría en la función renal 25% mejoran, 50% estables, 25% deterioro Diámetro mayor del riñón Riñones menores de 8 cms no se benefician Deterioro post-procedimiento Marcador independiente para diálisis 50% muertos al año

35 18 pacientes para stent UNILATERAL Seguimiento a un año
Functional effects of renal artery stent placement on treated and contralateral kidneys Trude C Leertouwer, Frans H M Derkx, Peter M T Pattynama, Jaap Deinum, Lukas C Van Dijk and Maarten A D H Schalekamp 18 pacientes para stent UNILATERAL Seguimiento a un año Relación arteria/vena al año Iguales diámetros Mejoría de la perfusión Gammagrafía I131 mejoró bilateralmente Incremento de la depuración de creatinina En riñón tratado Kidney International (2002) 62, 574–579

36 Estenosis global y/o creatinina > 1.5 mg/dl
33 pacientes Estenosis global y/o creatinina > 1.5 mg/dl Bilateral o de riñón único Seguimiento 20 +/- 11 meses 25 pacientes lo completan Medición por curva de depuración Vs tiempo 18 pacientes con mejoría significativa de la curva No deterioro en el tamaño del riñón Circulation 2000;102:

37 La meta del tratamiento no es la cura de la hipertensión
PROTECCIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL Tejido distal a la estenosis Cambios isquémicos irreversibles Atrofia tubular, Fibrosis intersticial, Glomeruloesclrosis A pesar del tratamiento farmacológico Revascularización disminuye la tasa de progresión

38 Y el corazón qué???? Beneficio en el manejo de la disfunción ventricular izquierda Disminución del número de edemas pulmonares Mayores beneficios en pacientes con estenosis renal unilateral Incluso Mejor que los pacientes con stent combinado (corazón-riñón)

39 …..pero es que el corazón….
No estudios aleatorizados Pacientes muy seleccionados No representativos “Thus, clinicians are cautioned to carefully explore these other mechanisms before presuming that renal artery disease is the major mechanism underlying the exacerbation of coronary symptoms.” ACC/AHA Practice Guidelines

40 Selección del paciente
Tener claridad La hipertensión es secundaria a la estenosis Valoración anatómica y funcional del riñon Funcional con los gradientes Anatómica con el tamaño renal Ambas alcanzables con ultrasonografía Renograma con captopril ?????

41 Predictores de enfermedad significativa
Total: pacientes ACC/AHA Practice Guidelines

42 Predictores de “inutilidad” de la terapia
Proteinuria mayor de 1 gramo en 24 horas Atrofia renal Riñón < 8 cms Relación reno-aortica > 3.5 Enfermedad parenquimatosa severa Enfermedad arteriolar difusa Tener en cuenta el deterioro post-procedimiento Ateroembolización post-procedimiento

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48 Futuro….. Un poco incierto con respecto a los stent recubiertos
Angioplastia y/o stent son la elección De acuerdo a la etiología Mas RCT y resultados de meta-analisis Consolidación de las técnicas Alternativa terapéutica para la falla renal isquémica y posiblemente a enfermedad coronaria acelerada

49 Estudios en desarrollo
CORAL Compara la terapia médica con el stent en pacientes hipertensos con estenosis renal. Utiliza protecciòn distal para embolos. STAR trial Implantación de stent y control de la PA y lípidos para la prevención de la disfunción renal causada por ateroesclerosis de la arteria renal.