RESOLUCION 5521 DE 2013.

Presentación del tema: "RESOLUCION 5521 DE 2013."— Transcripción de la presentación:

1 RESOLUCION 5521 DE 2013

2 RESOLUCION 5521 DE 2013 Actualiza aclara y define el Plan obligatorio de Salud de los Regímenes Subsidiado y Contributivo y deroga los Acuerdos 029 de 2011, 031 y 034 de 2012.

3 RESOLUCION 5521 DE 2013 El Nuevo POS 2014 contiene tres (3) anexos:
Anexo1 : Medicamentos Anexo 2: Ayudas diagnosticas y procedimientos Anexo 3: Laboratorio Clínico

4 TERMINOLOGIA EMPLEADA
Se toman como referencia los siguientes estándares de terminología para identificar las diferentes tecnologías en salud. Clasificación única de procedimientos en salud –CUPS- El Sistema de Clasificación Anatómica, Terapéutica y Química, de la OMS para medicamentos. La Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud, Décima Revisión CIE-10 de la OMS.

5 GLOSARIO 1. Aparato ortopédico: Es un dispositivo médico utilizado por un paciente afectado por una disfunción o discapacidad del sistema neuromuscular o esquelético. Ejm: prótesis u órtesis, para reemplazar, mejorar o complementar la capacidad fisiológica o física del sistema u órgano afectado. 2. Atención ambulatoria: Modalidad de prestación de servicios de salud, en la cual toda tecnología en salud se realiza sin necesidad de internar u hospitalizar al paciente. Esta modalidad incluye la consulta por cualquier profesional de la salud, competente que permite Diagnóstico Conducta terapéutica para el mantenimiento o mejoramiento de la salud. Procedimientos y tratamientos

6 GLOSARIO 3. Atención con internación: Modalidad de prestación de servicios de salud con permanencia superior a 24 horas continuas en una IPS. Cuando la duración sea inferior a este lapso se considerará atención ambulatoria. Cuando la duración sea inferior a este lapso se considerará atención ambulatoria, salvo en los casos de urgencia u hospital día. 4. Atención domiciliaria: Modalidad de prestación de servicios de salud extra hospitalaria que busca brindar una solución a los problemas de salud en el domicilio o residencia.

7 GLOSARIO 5. Atención inicial de urgencias: Modalidad de prestación de servicios de salud que busca preservar la vida y prevenir las consecuencias críticas, de usuarios que presenten alteración de la integridad física, funcional o mental, y con cualquier grado de severidad que comprometan su vida o funcionalidad. Comprende: a. La estabilización de sus signos vitales que implica ubicarlos dentro de parámetros compatibles con el mínimo riesgo de muerte b. La realización de un diagnóstico de impresión. c. La definición del destino inmediato

8 GLOSARIO Cirugía plástica estética, cosmética o de embellecimiento: Procedimiento quirúrgico que se realiza con el fin de mejorar o modificar la apariencia o el aspecto del paciente sin efectos funcionales u orgánicos. 7. Cirugía plástica reparadora o funcional: Procedimiento quirúrgico que se practica sobre órganos o tejidos con la finalidad de mejorar, restaurar o restablecer la función de los mismos, o para evitar alteraciones orgánicas o funcionales. 8. Complicación: Alteración no deseada, que sobreviene en el curso de una enfermedad, agravando la condición clínica del paciente y que puede provenir de los riesgos propios de la atención en salud, de la enfermedad misma.

9 GLOSARIO Consulta médica: Es la valoración y orientación brindada por un médico a los problemas relacionados con la salud. Comprende anamnesis, toma de signos vitales, examen físico, análisis, definición de impresión diagnóstica y plan de tratamiento. Puede ser programada o de urgencia según la temporalidad, general o especializada, según la complejidad. Puede ser odontológica o Psicológica. 10. Dispositivo médico  Instrumento, herramienta, máquina, implemento de prueba o implante que se usan para prevenir, diagnosticar o tratar la enfermedad u otras afecciones. Los dispositivos médicos van desde los depresores hasta los marcapasos del corazón y el equipo de imaginología, preservativos , pruebas de embarazo , ventiladores de UCI, endoscopia, desinfectantes.

10 GLOSARIO 11. Equipo biomédico: Dispositivo médico operacional y funcional que reúne sistemas y subsistemas eléctricos, electrónicos o hidráulicos, destinado por el fabricante a ser usado en seres humanos con fines de prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación. Menos aquellos dispositivos médicos implantados en el ser humano o aquellos destinados para un sólo uso. Ejemplo: Electrocaardiografo, boba de infusión, mesa de cirugía, incubadora, tomógrafo, monitor de signos vitales, equipo de rayos x , etc.

11 GLOSARIO 12. Hospital Día: Modalidad de prestación de servicios de salud en internación parcial, por un plazo inferior a doce (12) horas, con la intervención de un grupo interdisciplinario integrando distintas actividades terapéuticas, con el objetivo de conseguir la autonomía del paciente sin separarlo de su entorno familiar. 13. Interconsulta: Es la solicitud expedida por el profesional de la salud responsable de la atención de un paciente a otros profesionales de la salud, quienes emiten juicios, orientaciones y recomendaciones técnico-científicas sobre la conducta a seguir con el paciente. 14. Material de curación: Dispositivos y medicamentos que se utilizan en el lavado, irrigación, desinfección, antisepsia y protección de lesiones, cualquiera que sea el tipo de elementos o insumos empleados.

12 GLOSARIO 15. Órtesis: Dispositivo médico aplicado de forma externa, usado para modificar la estructura y características funcionales del sistema neuromuscular y esquelético.

13 GLOSARIO 16. Prótesis: Dispositivos médicos que sustituyen total o parcialmente una estructura corporal o una función fisiológica. 17. Paciente con enfermedad en fase terminal: Es la persona que presumiblemente fallecerá en un futuro cercano, como consecuencia de una enfermedad y sin posibilidad de tratamiento curativo.

14 GLOSARIO 18. Tecnología en salud: Concepto que incluye: Actividades
Intervenciones Insumos Medicamentos Dispositivos Servicios Procedimientos usados en la prestación de servicios de salud

15 PUERTA DE ENTRADA AL SISTEMA
El acceso primario a los servicios del POS se hará en forma directa a través de urgencias o la consulta médica y odontológica . Los menores de 18 años o mujeres en estado de embarazo podrán acceder en forma directa a la consulta especializada pediátrica, obstétrica sin requerir remisión por parte del médico general .

16 ACCESO A SERVICIOS ESPECIALIZADOS DE SALUD
Es indispensable la remisión por medicina general, odontología general o por cualquiera de las especialidades definidas como puerta de entrada al sistema (consulta especializada pediátrica, obstétrica). Si el caso amerita interconsulta al especialista, el usuario debe continuar siendo atendido por el profesional general, a menos que el especialista recomiende lo contrario en su respuesta. Cuando la persona ha sido diagnosticada y requiere periódicamente de servicios especializados, puede acceder directamente a dicha consulta especializada sin necesidad de remisión por el médico u odontólogo general.

17 COBERTURA DEL POS

18 PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD
El POS cubre todas las actividades o tecnologías encaminadas a : Protección específica y detección temprana. Prevención de la enfermedad. Condón masculino de látex para la prevención de infecciones de transmisión sexual -ITS-, VIH/SIDA y planificación familiar. Los procedimientos de aplicación de los biológicos del PAI(plan inmunización) La fórmula láctea para niños lactantes menores de seis (6) meses, hijos de mujeres VIH positivas.

19 RECUPERACIÓN DE LA SALUD
Cubre las tecnologías en salud para el diagnóstico, tratamiento, rehabilitación de todas las enfermedades de los afiliados de cualquier edad. Atención Inicial de Urgencias. 2. Atención ambulatoria. 3. Atención con internación. El POS en habitación compartida, salvo que se indique el aislamiento.

20 RECUPERACIÓN DE LA SALUD
No existen limitaciones ni restricciones en cuanto al periodo de permanencia en internación, salvo la cobertura de internación para salud mental. El POS cubre la internación en UCI, intermedios (UCE) y de quemados

21 RECUPERACIÓN DE LA SALUD
Atención Inicial de Urgencias La cobertura está dada sólo para el ámbito de la salud y no abarca recursos humanos con finalidad de asistencia o protección social, como es el caso de cuidadores. las EPS garantizaran las condiciones en el domicilio , es decir si esto implica la necesidad de enseres, camas especiales o adecuaciones del domicilio, su financiación será con cargo a la UPC , siempre que el costo sea igual o menor a la atención con internación hospitalaria.

22 RECUPERACIÓN DE LA SALUD
Proceso gestación, parto y puerperio: Por la especialidad médica que sea necesaria. Medicina y terapias alternativas y complementarias Siempre y cuando éstas se encuentren autorizadas y reglamentadas debidamente para su ejercicio

23 PROCEDIMIENTOS ANALGESIA, ANESTESIA y SEDACIÓN. queda incluida además la atención del parto. COMBINACIONES DE PROCEDIMIENTOS. TRASPLANTES. Comprende lo relacionado con los diferentes momentos del trasplante. INJERTOS. Es un procedimiento quirúrgico para trasladar tejido de una parte del cuerpo a otra, o de una persona a otra

24 PROCEDIMIENTOS INJERTOS: Autoinjerto o injerto autólogo: es la intervención quirúrgica en la que el receptor y el donante son el mismo individuoEs el material más biocompatible que existe. Injerto homólogo, Alogénico o Aloinjerto: procedente de otro individuo de la misma especie. Requiere procesado para eliminar su capacidad antigénica. Ej. Hueso de banco, liofilizado y desmineralizado. Heterólogo o Xenoinjerto: su fuente es de un animal de otra especie, por ejemplo el hueso bovino. Sintético o Alosplástico: es un material inerte que se utiliza básicamente para proporcionar una matriz que permita el crecimiento óseo.

25 SUMINISTRO DE SANGRE TOTAL O DE PRODUCTOS HEMODERIVADOS.
PROCEDIMIENTOS SUMINISTRO DE SANGRE TOTAL O DE PRODUCTOS HEMODERIVADOS. ATENCIÓN EN SALUD ORAL. PRÓTESIS DENTALES. Cubre las prótesis dentales mucosoportadas totales, de acuerdo con la indicación clínica determinada por el odontólogo tratante.

26 PROCEDIMIENTOS TRATAMIENTOS RECONSTRUCTIVOS. (funcional).
REINTERVENCIONES: Cubre segunda cirugia que este relacionada con la primera.

27 MEDICAMENTOS COBERTURA. Deben coincidir todas estas condiciones según como se encuentren descritas en el listado. Listado Anexo N°1

28 MEDICAMENTOS INDICACIONES AUTORIZADAS. Los medicamentos descritos en el Anexo 01, es para las indicaciones autorizadas por el INVIMA. PRESENTACIONES COMERCIALES Y EQUIVALENCIAS. La cobertura es independiente de la forma de comercialización, empaque, envase o presentación comercial del medicamento.

29 MEDICAMENTOS ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS. Está incluida toda forma de administración de los mismos conforme con la prescripción del médico tratante: Infusión, Enteral, Parenteral, jeringas. Cubre todo equipo o dispositivo médico para toda forma de administración.

30 DISPOSITIVOS MÉDICOS DISPOSITIVOS MÉDICOS. Cubre los insumos, suministros y materiales, incluyendo el material de sutura, osteosíntesis y de curación, y en general, los dispositivos médicos o quirúrgicos, sin excepción.

31 DISPOSITIVOS MÉDICOS LENTES EXTERNOS. Cubre los lentes correctores externos, en vidrio o plástico, para el R. Contributivo: 1 vez cada año los de 12 o menores y cada 5 años para los mayores de 12, para el R. Subsidiado: para menores de 21 años y mayores de 60 años, se cubren una vez al año; entre 21 y 60, se cubren 1 vez cada 5 años. La cobertura incluye la adaptación del lente formulado a la montura, cuyo valor corre a cargo del usuario.

32 DISPOSITIVOS MÉDICOS KIT DE GLUCOMETRIA: El automonitoreo de la glucosa con kit para la glucomentría (lanceta, tirillas y glucómetro). Consiste en obtener una pequeña muestra de sangre, mediante una lanceta, aplicarla a una tira reactiva , par así determinar la concentración de glucosa en sangre. Se utiliza en pacientes diagnosticados con diabetes mellitus tipo I y II, especialmente aquellos q requieran insulina.

33 DISPOSITIVOS MÉDICOS KIT DE OSTOMIA: Son los elementos usados para el cuidados de enterostomias, contiene los siguientes elementos: Sistema de barrera: evitan el contacto directo de las heces u liquido intestinal u orina. Cemento: rellena las superficies que quedan entre la barrera y la piel, así evitar filtraciones. Bolsa: recolecta heces y liquido.

34 DISPOSITIVOS MÉDICOS AYUDAS TECNICAS
Prótesis ortopédicas internas (endoprótesis) para los procedimientos quirúrgicos incluidos en el POS. Prótesis ortopédicas externas (exoprótesis) para miembros inferiores y superiores, incluyendo su adaptación, así como el recambio por desgaste normal, crecimiento o modificaciones morfológicas.

35 DISPOSITIVOS MÉDICOS Prótesis de otros tipos para los procedimientos incluidos en el POS (válvulas, lentes intraoculares, audífonos, entre otros). Órtesis ortopédicas Están cubiertas las siguientes estructuras: muletas, caminadores y bastones, las cuales se darán en calidad de préstamo. COBERTURA DE STENT CORONARIO. Cubre tanto el stent coronario convencional o no recubierto.

36 SALUD MENTAL ATENCIÓN DE URGENCIAS EN SALUD MENTAL
PSICOTERAPIA AMBULATORIA (INDIVIDUAL O GRUPAL 30 AL AÑO)PARA LA POBLACIÓN GENERAL Y ATENCION CON INTERNACION. PSICOTERAPIA AMBULATORIA PARA LAS MUJERRES VICTIMAS DE LA VIOLENCIA: 60 AL AÑO Y ATENCION CON INTERNACION

37 ATENCIÓN PALIATIVA Cubre la atención ambulatoria o con internación de toda enfermedad en su fase terminal o cuando no haya posibilidades de recuperación, mediante terapia paliativa para el dolor y la disfuncionalidad, terapia de mantenimiento y soporte psicológico.

38 COBERTURAS PREFERENTES Y DIFERENCIALES AGRUPADAS POR CICLOS VITALES PARA PERSONAS MENORES DE 18 AÑOS

39 Cobertura diferencial agrupadas por ciclos vitales para menores de 18
MENORES DE 6 AÑOS Atención prenatal Programa de detección temprana Programa de detección especifica Atención a enfermedades de interés en salud publica Atención de la morbilidad neonatal Atención a hijos de madres VIH positivas DE 6 AÑOS A MENORES DE 14 AÑOS Y DE 14 AÑOS A MENORES DE 18 AÑOS Atención de urgencias Atención para la recuperación de la salud

40 Cobertura diferencial agrupadas por ciclos vitales para menores de 18
MENORES DE 6 AÑOS Complementos nutricionales Atención de urgencias Atención para la recuperación de la salud Atención a victimas de violencias intrafamiliar o abuso sexual o con trastornos alimentarios Atención a menores con discapacidad DE 6 AÑOS A MENORES DE 14 AÑOS Y DE 14 AÑOS A MENORES DE 18 AÑOS Atención del embarazo Atención a personas con VIH positivo Cobertura de lentes y monturas

41 Cobertura diferencial agrupadas por ciclos vitales para menores de 18
MENORES DE 6 AÑOS Cobertura de implante coclear Cobertura de lentes externos y monturas Atención en Cáncer Cariotipo Atención en salud mental Psicoterapia ambulatoria Atención con internación en salud mental DE 6 AÑOS A MENORES DE 14 AÑOS Y DE 14 AÑOS A MENORES DE 18 AÑOS Atención en cáncer

42 TRANSPORTE Y TASLADO DE PACIENTES
El POS cubre traslado acuático, aéreo y terrestre (Ambulancia básica y medicalizada) en los siguientes casos: Movilización de paciente con patología de urgencias desde el sitio de la ocurrencia hasta la IPS, incluye servicio prehospitalario y apoyo terapéutico en la unidad móvil. Movilización entre IPS´s dentro del país de pacientes remitidos de acuerdo a la limitación de servicios de la IPS remisora. Aplica también en caso de contrarreferencia.

43 TRANSPORTE DEL PACIENTE AMBULATORIO
Cubre el servicio de transporte en medio diferente a ambulancia para acceder a una atención incluida en el POS, no disponible en el municipio de residencia del afiliado.

44 EVENTOS Y SERVICIOS DE ALTO COSTO
ALTO COSTO. Sin implicar modificaciones en la cobertura del Plan Obligatorio de Salud, entiéndase para efectos del cobro de copago los siguientes eventos y servicios como de alto costo.

45 EVENTOS Y SERVICIOS DE ALTO COSTO
Patologías Régimen contributivo Régimen subsidiado 1. Trasplante renal, corazón, hígado, médula ósea y córnea. 2. Manejo Qx de enfermedades del corazón Manejo Qx de enfermedades cardiacas, incluye las tecnologías en salud de cardiología y hemodinamia para Dx, control y Tto. En casos de Infarto Agudo al miocardio 3. Manejo Qx de enfermedades del SNC Manejo de afecciones del SNC, Cx plástica en cráneo necesarias, las tecnologías de medicina física y rehabilitación, también en trauma de columna vertebral y/o canal raquídeo que involucren daño de medula y requieran manejo Qx.

46 EVENTOS Y SERVICIOS DE ALTO COSTO
Patologías Régimen contributivo Régimen subsidiado 4. Reemplazos Articulares 5. Manejo médico Qx del paciente quemado Atención integral al gran quemado, incluye Cx. Plástica, reconstructiva o funcional para Tto. En secuelas, internación fisiatría y terapia física 6. Manejo del trauma mayor 7. Diagnóstico y manejo del paciente infectado por VIH Atención a pacientes infectados con VIH/SIDA

47 EVENTOS Y SERVICIOS DE ALTO COSTO
Patologías Régimen contributivo Régimen subsidiado 8. Quimioterapia y radioterapia del cáncer Atención a pacientes con cáncer 9. Manejo de pacientes en UCI Internación en Unidad de Cuidados Intensivos 10. Manejo de enfermedades congénitas 11. Diálisis peritoneal y hemodiálisis Atención de insuficiencia renal aguda o crónica, en atención hospitalaria o ambulatoria 12. Corrección Qx. de la hernia de núcleo pulposo, incluye medicina física y rehabilitación No aplica

48 Concepto: GRAN QUEMADO
Quemaduras de 2º y 3º grado en mas del 20% del cuerpo. Quemaduras de grosor total o profundo, en cualquier extensión, que afecten manos, cara, ojos, oídos, pies y perineo. Quemaduras complicadas por lesión por aspiración. Quemaduras profundas y de mucosas, eléctricas y químicas. Quemaduras complicadas con fracturas y traumatismos importantes. Quemaduras en pacientes de alto riesgo: menores de 5 y mayores de 60.

49 Concepto: TRAUMA MAYOR
El caso del paciente con lesión o lesiones graves provocadas por violencia exterior, que para su manejo medico-quirúrgico requiera la realización de procedimientos e intervenciones múltiples y que cualquiera de ellos se efectúe en un servicio de alto nivel de complejidad.

50 EXCLUSIONES GENERALES
EXCLUSIONES DEL POS Se excluyen las siguientes tecnologías en salud: EXCLUSIONES GENERALES 1. Cosméticas, estéticas, suntuarias o embellecimiento, así como sus complicaciones, salvo la AIU. 2. Carácter experimental o que no tengan evidencia científica de seguridad o efectividad o que no sean reconocidas por las autoridades competentes. 3. Que se usen con fines educativos, instructivos o capacitación durante el proceso de rehabilitación social o laboral. 4. Que tengan alertas de seguridad o falta de efectividad que recomienden su retiro del mercado, de acuerdo con la normatividad vigente. 5. Cuya finalidad no sea la promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación o paliación de la enfermedad. 6. Bienes y servicios que no correspondan al ámbito de la salud.

51 DISPOSICIONES VARIAS Cobertura especiales para comunidades indígenas: Hogares de paso y guía bilingüe. Reconocimiento de Tecnologías no incluidas POS( si el costo es menor o igual al de lo incluido en el POS) Cobertura de Servicios POS ordenados por fuera de la red Concurrencia de otros Planes de Beneficio.