Las tecnologías y los programas de tamización Evidencia en tamización

Presentación del tema: "Las tecnologías y los programas de tamización Evidencia en tamización"— Transcripción de la presentación:

1 Las tecnologías y los programas de tamización Evidencia en tamización
Carolina Wiesner C., MD., MsC. Cátedra de Prevención 20 de Mayo de 2014

2 Conceptos La detección temprana: La tamización:
Identificar y atender población sintomática o que presentan signos incipientes de la enfermedad. La tamización: Práctica rutinaria de exámenes en población asintomática definida de acuerdo con el perfil de riesgo. Base poblacional en donde se pretende alcanzar a toda la población objeto. Base institucional (oportunista) en donde se vincula al programa únicamente personas que entran en contacto con los servicios de salud de forma espontánea. Plan Decenal para el control del cáncer, 2012.

3 Objetivos Identificar lesiones pre-neoplásicas para realizar el tratamiento: prevención secundaria del cáncer. Reducir el estado clínico en el momento del diagnóstico para lograr: Mayor tasa de curación. Reducción en la mortalidad por cáncer.

4 Distribución de factores contribuyentes a las tendencias en mortalidad por cáncer de colon – Estados Unidos; 1975–2000 NCI Annual report to the Nation on the status of cancer Special feature on colorrectal cancer

5 Diagnóstico, detección temprana y tamización de cáncer
World Cancer Report, 2014.

6 Problemas El cáncer es una enfermedad neoplásica de curso letal, heterogénea con múltiples rutas. Cánceres indolentes-definición estadística. El tamizaje es nocivo. La tamización y la detección temprana tienen siempre beneficios. ¿Ca de pulmón? Desarrollo tecnológico: Tensión arterial Mamografía Test genéticos y biomarcadores. Detección temprana con tamización y la mirada molecular desdibuja los límites entre lo normal y lo patológico.

7 Heterogeneidad en el proceso del cáncer
Heterogeneity of cancer progression. The arrow labeled “fast” represents a fast-growing cancer, one that quickly leads to symptoms and to death. The arrow labeled “slow” represents a slow-growing cancer, one that leads to symptoms and death but only after many years. The arrow labeled “very slow” represents a cancer that never causes problems because the patient will die of some other cause before the cancer is large enough to produce symptoms. The arrow labeled “nonprogressive” represents cellular abnormalities that meet the pathological definition of cancer but never grow to cause symptoms—Alternatively, they may grow and then regress (dotted line). (Figure 1 was previously supplied by the authors to Wikipedia.)‏ Welch H G , and Black W C JNCI J Natl Cancer Inst 2010;102: Published by Oxford University Press 2010.

8 Enfermedad adecuada Problema de salud pública
Prevalencia, incidencia, mortalidad. Conocimiento de la historia natural. Fase pre clínica detectable. No necesariamente precursores. Cáncer de rápido crecimiento: el tamizaje es pobremente efectivo. Pulmón. Crecimiento lento con largo periodo de latencia con lesión pre-neoplásica el tamizaje es efectivo Cuello uterino. Frecuencia en la tamización podría ser baja. Colón. Beneficios del tratamiento temprano The principle

9 Prostate cancer reservoir in men dying from causes other than prostate cancer (and who were not known to have prostate cancer during life). Prostate cancer reservoir in men dying from causes other than prostate cancer (and who were not known to have prostate cancer during life). Welch H G , and Black W C JNCI J Natl Cancer Inst 2010;102: Published by Oxford University Press 2010.

10 Enfermedades candidatas
¿Prueba adecuada? Estómago Cuello uterino Mama Colón y recto Próstata Leucemias Análisis de la evidencia GUÍAS DE ATENCIÓN INTEGRAL Ministerio de Salud y Protección Social- Colciencias. Convocatoria 500/2009. Instituto Nacional de Cancerología ESE y Fedesalud. GAI 2013

11 Análisis de la Prueba adecuada
Válida Sensibilidad-especificidad Falsos positivos- Evaluación: estadio -supervivencia Evaluación de sesgos Evaluación: mortalidad Segura Beneficios superan los daños potenciales Aceptable Factible Técnico Financiero Sensibilidad Capacidad de la prueba de detectar los verdaderamente enfermos. Especificidad Capacidad de la prueba de detectar los verdaderamente sanos

12 ¿ Quienes se benefician de un programa de tamizaje?
No es posible conocer la sensibilidad de las pruebas si no se realizan estudios especiales Int J Cancer, 2009.

13 Sensibilidad de la citología para NIC 2
Cusick et al IJC, 2006

14 La citología de cuello uterino en Colombia -Análisis variabilidad interobservador-
Murillo R, Wiesner C, salud pública de méxico 2011

15 Sesgos en la detección temprana y tamización de cáncer
Sesgo de muestreo según crecimiento tumor Los tumores de crecimiento rápido se detectan clínicamente, los lentos por tamización. Anticipación Los tumores detectados por tamización tendrán una mayor supervivencia. Participación Las personas que participan en la tamización se preocupan mas por la salud que aquellos que no participan Sobre-diagnóstico En la tamización se identifica con frecuencias mas cánceres indolentes World Cancer Report, 2014.

16 Mortalidad por cáncer de mama en distintos países, 1950-1999
Miller A; 2004

17 Modelación hipotética acerca de las tasas de mortalidad por cáncer de mama con el uso de mamografía y el tratamiento Berry D et al. NEJM; 2005

18 Ensayo de tamización en Canadá
Miller, A. BMJ, 2014.

19 Tamización con mamografía vs examen clínico, 25 años de seguimiento
Supervivencia Momento del diagnóstico a muerte por cáncer de mama, por otra causa. Análisis estratificado Tumores palpables: Mamografía ,3% Examen Clínico ,8% Tamaño de tumor Tumor < 1cm: % Tumor >2 cm: % Intervención Mamografía: 70,6% Control: 62,8% Sobre diagnóstico mamografía 22% de todos los casos de cáncer detectados

20 Mortalidad por cáncer de mama en el grupo mamografía y control
). Fig 3 Breast cancer specific mortality, by assignment to mammography or control arms (all participants)‏ Miller A B et al. BMJ 2014;348:bmj.g366 ©2014 by British Medical Journal Publishing Group

21 Mortalidad por cáncer de mama en distintos países, 1950-1999
Miller A; 2004

22 Modelación hipotética acerca de las tasas de mortalidad por cáncer de mama con el uso de mamografía y el tratamiento Berry D et al. NEJM; 2005

23 Dos patrones de evidencia del incremento en la tasa de diagnóstico
Two distinct patterns of rapid rises in the rate of diagnosis. A) Population data that suggest a true increase in the amount of cancer; B) population data that suggest overdiagnosis of cancer. Welch H G , and Black W C JNCI J Natl Cancer Inst 2010;102: Published by Oxford University Press 2010.

24 Trends in Cancer Incidence and Death Rates by Sex, United States, 1975 to 2010.
Cancer Statistics, CA CANCER J CLIN 2014

25 Incidencia y mortalidad observada por edad y raza USA, 1975-2007

26 Incidencia cáncer de cuello uterino diferentes países, 1980-2005

27 Cáncer de Cuello uterino Metas
Mortalidad por cáncer de cuello uterino, Colombia, Reducir la tasa de mortalidad por cáncer de cuello uterino: a 5.5 por mujeres en 2021. *TAE por mujeres Fuente: DANE- INC Grupo vigilancia epidemiológica

28 Tamización cáncer de cuello uterino
Nuevas estrategias de tamización Guía basada en la evidencia,2007. CRES Acuerdo 029 de 2011 Estrategias alternativas a la citología: VPH Biología molecular. Alta sensibilidad Triage con citología No de visitas Ver y tratar. Sensibilidad mayor a la citología. Operador dependiente Enfermeras- poca infraestructura Control de calidad VPH Ver y tratar Citología en los otros departamentos Murillo R, et al , 2012

29 Incidencia acumulada de NIC3+ después de 6 años de seguimiento
Incidencia acumulada de NIC3+ después de 6 años de seguimiento. Estudios Europeos Fig 2 Kaplan-Meier plots of cumulative incidence rate for CIN3+ for women according to baseline test results in first 72 months of follow-up, excluding Denmark and Tubingen Dillner, J. et al. BMJ 2008;337:a1754 Copyright ©2008 BMJ Publishing Group Ltd.

30 Metanálisis de sensibilidad HC2 en tamizaje primario en países en desarrollo y desarrollados (49 e)
Arbyn M Ronco G, et a Vaccine Volume 30, Supplement F89l

31 Meta análisis de la sensibilidad para detectar NIC3+ en tamización primaria utilizando otras pruebas diferentes a CH2 Diferentes pruebas tamizaje primario Meta análisis de sensibilidad NIC3+ en tamizaje primario diferentes pruebas HC2 (DNA, whole genome, non amplified, 13 types) COBAS (DNA, RT-PCR 14 types) Abbott (DNA, RT-PCR, GP5 GP6, 14 types) Cervista (DNA, 14 types) Aptima (RNA, reverse transcription 14 types) Arbyn M Ronco G, et a Vaccine Volume 30, Supplement F89l

32 Comparación de diferentes estrategias de tamización
El numero total de colposcopias para detectar un NIC2+ es un indicador de daño psicológico, físico: sobre-tratamiento y efectos a largo plazo. ACS/ASCCP/ASCP) Cox J, Castle P; AJOG, 2013

33 Estudio piloto para la introducción de programas de tmización de cáncer de cuello uterino basados en las pruebas de VPH Diseño del estudio Ensayo comunitario 6 municipios aleatorizados Brazo control mujeres a reclutar Brazo intervención mujeres a reclutar Consentimiento informado Entrenamiento en citologia Entrenamiento en VPH y citología Pruebas y programa Tamización con citología Tamización con VPH (CH2) Invitación, registro, seguimiento, QC, etc. Colposcopia - Tratamiento Triage – Colposcopia Tratamiento Seguimiento 3 años Seguimiento 3 años Incidencia cáncer Incidencia NIC2+ Comparación de resultados In situ/invasor Efectos secundarios

34 Tamización con VPH en Colombia
Basado en datos preliminares No publicado Tamaño de muestra= 40,000 Reclutamiento Agosto/2013 = (62.6%) Citología 11887 (47.5%) VPH 13159 (52.5%) Mujeres tamizadas 11872 (99.9%) Mujeres tamizadas 13140 (99.9%) Citología + 571 (4.8%)/(4.8%) Citología - 10956 (92.3%) VPH+ 1264 (9.6%) VPH- 9485 (72.1%) Citología + 513 (44.0%)/(3.9%) Citología - 653 (56.0%) Atrofia (69) Colposcopia 466 (81.6%) Colposcopia 346 (67.4%) Seguimiento 18 m 89 (13.6%) Biopsias 345 Biopsias 475 VPH+ 40 (44.9%) VPH- 49 (55.1%) NIC2+ 56 NIC2+ 80

35 Técnicas de inspección visual

36 VIA-VILI in Colombia Procedencia, edad y antecedente de citología, entre mujeres tamizadas con VIA-VILI, Colombia

37 Recomendaciones para tamización en cáncer
INC, Minsalud, Colciencias, GAI, 2013.

38 Organización de un programa de tamización
1. Política explícita, con edades, métodos e intervalos 2. Población objeto definida 3. Infraestructura para diagnóstico y tratamiento 5. Estructura aseguramiento calidad 6. Métodos para identificar la ocurrencia de la enfermedad. 7. Equipo responsable de implementación Fuente: IARC, Cervix Cancer Screening, 2005

39 Conclusiones El impacto de la tamización no se evalúa en termino de incremento en al tasa de detección de la enfermedad en estadios temprano ni en la supervivencia sino en la reducción de la mortalidad. La tamización en cáncer genera beneficios; es necesario establecer estrategias y estudios que permitan medir los daños por falsos positivos y negativos, cánceres indolentes, sobre tratamiento y los costos sociales y económicos. Las nuevas alternativas para tamización en cáncer de cuello uterino abren nuevas perspectivas para el incremento en la reducción de la mortalidad por cáncer de cuello uterino. Un elemento central en la tamización es la organización de los programas de tamización, coordinación entre actores, cultura de trabajo en equipo y la generación de conocimiento.

40 ¡ Muchas gracias !