EVC durante el Embarazo, Parto y Puerperio

Presentación del tema: "EVC durante el Embarazo, Parto y Puerperio"— Transcripción de la presentación:

1 EVC durante el Embarazo, Parto y Puerperio
Dr. José Luis Ruiz Sandoval Servicio de Neurología Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde” Febrero 2014

2 EVC durante el Embarazo, Parto y Puerperio
Epidemiología (USA) El riesgo de EVC (IC, HIC y TVC) varía de 3.8 a 29.1/100,000 partos.

3 EVC durante el Embarazo, Parto y Puerperio
Epidemiología (Francia) “The French Stroke in Pregnancy Study Group” Preeclampsia/eclampsia: 47% de infartos cerebrales 44% de hemorragias intracerebrales “Baltimore-Washington Cooperative Young Stroke Study” (USA) Preeclampsia/eclampsia: 24% de infartos cerebrales 14% de hemorragias intracerebrales.

4 EVC durante el Embarazo, Parto y Puerperio
El Embarazo y Puerperio son condiciones que predisponen o incrementan el riesgo de Enfermedad Vascular Cerebral Tiempo Tipo de EVC Mecanismo (s) Pronóstico Infarto cerebral Hemorragia intracerebral Trombosis venosa cerebral ¿? Estasis venosa Hipercoagulabilidad HAS-embarazo pre-eclampsia* eclampsia Diabetes-gestacional Fibrinógeno alto

5 EVC durante el Embarazo, Parto y Puerperio
El Embarazo y Puerperio son condiciones que predisponen o incrementan el riesgo de Enfermedad Vascular Cerebral Infarto cerebral Hemorragia intracerebral Trombosis venosa cerebral Estasis venosa Hipercoagulabilidad HAS-embarazo pre-eclampsia* eclampsia Diabetes-gestacional Fibrinógeno alto * Factor de riesgo independiente para EVC en seguimientos a largo plazo (5 veces +) Condicionantes subyacentes comunes (pre-eclampsia/EVC) * Prevención primaria….

6 EVC durante en Embarazo, Parto y Puerperio
Experiencia en una cohorte mexicana de 240 pacientes (embarazo, parto y puerperio) entre 1988 al año 2005 Tiempo Tipo de EVC Mecanismo (s) Pronóstico

7 EVC durante en Embarazo, Parto y Puerperio (n=240)
Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía ( ) Pacientes consecutivos Estudios de imagen: TAC, IRM , ARM, Veno-IRM, Angiografía Panel antitrombofilia: APP, PC, PS, ATT-III, rPCa, mutación del gen de la protrombina (G20210A) y niveles de homocisteina en pacientes seleccionados. Tipos de EVC: Infarto cerebral (IC), hemorragia intracerebral (HIC) y Trombosis venosa cerebral (TVC).

8 EVC durante en Embarazo, Parto y Puerperio (n=240)
Tiempo del EVC Embarazo 1ro, 2do o 3er Trimestre Parto Primeras 12 horas Puerperio 12 hrs a 5 semanas Evolución del embarazo Interrupción Embarazo interrumpido 48 hrs después del EVC Continuado (no interrumpido)

9 EVC durante en Embarazo, Parto y Puerperio (n=240)
Pronóstico (materno) al alta Recuperación excelente Rankin 0-1 Incapacidad leve Rankin 2 Incapacidad moderada/severa Rankin 3-5 Muerte Rankin 6 Pre-eclampsia/eclampsia Davey DA. The classification and definition of the hypertensive disorders of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1988; 158: 892–898.

10 27% % 57%

11 153 (64%) 72 (30%) 15 (6%) Tiempo del EVC y tipo de EVC

12 Tipo de EVC según tiempo de embarazo, parto o puerperio

13 Tipo de EVC según tiempo de embarazo, parto o puerperio

14 Tipo de EVC según tiempo de embarazo, parto o puerperio

15 Tipo de EVC según tiempo de embarazo, parto o puerperio

16 Trombosis venosa cerebral 136/240 (57%)
1.- Principal tipo de EVC en el embarazo y puerperio 2.- Primer trimestre 3.- PUERPERIO

17 Trombosis venosa cerebral 136/240 (57%)
1.- Principal tipo de EVC en el embarazo y puerperio 2.- Primer trimestre 3.- PUERPERIO

18 Trombosis venosa cerebral 136/240 (57%)
1.- Principal tipo de EVC en el embarazo y puerperio 2.- Primer trimestre 3.- PUERPERIO

19 Trombosis venosa cerebral 136/240 (57%)
1.- Principal tipo de EVC en el embarazo y puerperio 2.- Primer trimestre 3.- PUERPERIO

20 Trombosis venosa cerebral 136/240 (57%)
1.- Principal tipo de EVC en el embarazo y puerperio 2.- Primer trimestre 3.- PUERPERIO

21 Trombosis venosa cerebral 136/240 (57%)
Pre-eclampsia/eclampsia 9.6% Anemia % Trombofilia: 60/136 (58% anormalidades) rPC a SAPP Hiperhomocistinemia 9 Deficiencias PS 2 Deficiencias PC 2 Deficiencias ATT-III 1

22 Stroke 2004;35;

23 ISCVT n=624 20.1 Stroke 2004;35;

24 N= 2000 pacientes, de los cuales 59 fueron TVC (3%)

25 45% asociadas a embarazo y puerperio

26 Manejo del cráneo hipertensivo Evacuación del hematoma
Tratamiento de TVC Medidas generales Manejo del cráneo hipertensivo Evacuación del hematoma Craniectomía descompresiva Anticoagulación: Heparinas de bajo peso molecular (embarazo) Heparina (puerperio) Warfarina/acenocumarina (puerperio) (mínimo 6 meses) (indefinida: estado protrombótico) Nuevos anticoagulantes orales ?????

27 Recurrencia de TVC en próximos
embarazos Riesgo es de % Es mayor en estados protrombótico Vigilancia estrecha en subsiguientes embarazos (no se contraindica embarazo) Heparinas de bajo peso molecular??

28 Infarto cerebral en el embarazo, parto y puerperio
64/240 (27%) Mecanismo del IC Asociado a Pre-eclampsia/eclampsia (36%) Indeterminado (31%) Cardioembolismo* (17%) 5 valvulopatía mitral 5 foramen oval permeable 27/64 estudio trombofilia (17%) SAPP 9, Deficiencia PC 1, LES 1 Angiopatia puerperal Disección arterial * Ningún caso asociado a cardiomiopatía dilatada

29 Infarto cerebral en el embarazo, parto y puerperio
64/240 (27%)

30 Infarto cerebral en el embarazo, parto y puerperio
64/240 (27%) Medidas generales Trombólisis intravenosa (poca experiencia) Manejo del cráneo hipertensivo Craniectomía descompresiva Heparina a dósis profiláctica Antiagregantes plaquetarios Anticoagulantes (cardioembolismo, estado protrombótico)

31 Hemorragias intracerebrales durante el embarazo,
parto y pueperio n=40 (17%)

32 Hemorragias intracerebrales durante el embarazo,
parto y pueperio n=40 (17%)

33 Manejo del cráneo hipertensivo Evacuación del hematoma
Tratamiento de la Hemorragia intracerebral Medidas generales Manejo del cráneo hipertensivo Evacuación del hematoma Abordaje de etiología (exéresis de MAV)

34 Evolución del embarazo n=64/72
72 (30%) Continuado: 34 ( 53% ) Interrumpido: 30 (47%) (70% en el tercer trimestre) HIC: 53% IC : 33% TVC: 13% Pre-eclampsia/eclampsia 17 casos El propio EVC casos 15 (6%)

35 Condición al egreso hospitalario

36 Encefalopatía posterior reversible (PRES)
Pre-ecampsia/eclampsia Cefalea Síntomas visuales Crisis convuslivas Confusión

37 Síndrome de vasoconstricción cerebral reversible
Cefalea Confusión Crisis convuslivas Déficits motor/sensitivo

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39 Signos de alarma 1.- Nulo control pre-natal 2.- Anemia 3.- Hipertensión 4.- Pre-eclampsia 5.- Eclampsia 6.- Cefalea 7.- Síntomas visuales 8.- Crisis convulsivas 9.- Déficit motor o sensitivo 10.- Afasia/disartria 11.- Confusión 12.- Alteración del estado de conciencia 13.- Signos meníngeos 14.- Papiledema

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