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Hipovitaminosis D Implicación en la práctica clínica Marta Ferrer Royo R3 MFyC Antonio Tramontano R2 MFyC CS RAFALAFENA Marzo 2011.

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1 Hipovitaminosis D Implicación en la práctica clínica Marta Ferrer Royo R3 MFyC Antonio Tramontano R2 MFyC CS RAFALAFENA Marzo 2011

2 ¿Cuál es la función de la vit D? Aumenta la absorción de calcio y fósforo para mineralizar el esqueleto. En el déficit de vitamina D, la matriz ósea recién formada no se mineraliza adecuadamente y se producen enfermedades óseas.

3 Epidemiología

4 ¿CÓMO SE OBTIENE LA VITAMINA D? La vitamina D es adquirida naturalmente por la síntesis endógena posterior a la exposición solar o por la ingesta dietaria. La vitamina D exógena es disponible como suplemento dietario de dos formas: Ergocalciferol o vitamina D2 derivada de la irradiación del ergosterol en las levaduras y puede tener una vida media de 7 – 15 días Colecalciferol o vitamina D3 proviene de fuentes animales y puede tener una vida media de 15 – 21 días.

5 VITAMINA D A TRAVÉS DE LA EXPOSICIÓN SOLAR

6 FACTORES QUE LLEVAN A LA DEFICIENCIA DE VITAMINA D Estación del año y latitud Cristal,ropa,los pigmentos cutáneos y los protectores solares interfieren con la sintesis de vitamina D. La eficiencia de la producción de la vitamina D por la piel disminuye con la edad. Tanto la absorción intestinal como la hidroxilación hepatica son adecuadas. La actividad de la 1-α –hidroxilasa renal suele disminuir con la edad de forma paralela al descenso de la función renal

7 La exposición solar es la fuente más eficaz de vitamina D

8 Fuentes Dietéticas

9 ¿Cuánta vitamina D necesitamos? El diagnóstico de deficiencia de vitamina D se realiza con la medición de 25 OH vitamina D total que se compone de 25 OH vitamina D2 y 25 OH vitamina D3. Por encima de 150 ng/ml es tóxico ng/ml es óptimo ng/ml es suficiente 7-19 ng/ml déficit leve (raquitismo, mayor riesgo de cáncer, fallos en las respuestas antimicrobianas) <7ng/ml déficit grave

10 Factores de riesgo Pacientes hospitalizados Ancianos que viven en residencias Inmovilización prolongada Cáncer o otras enfermedades cutaneas que no deben exponerse al sol Malabsorción intestinal Mujeres embarazadas Osteoporosis Enfermedades autoinmunes

11 Clínica La imagen clásica de la deficiencia de la vitamina D está estrechamente ligada al raquitismo, la cual se considera una enfermedad extinguida principalmente en los países desarrollados. Sin embargo, hoy conocemos que no son las únicas manifestaciones de la deficiencia de vitamina D. La hipovitaminosis está relacionada también con enfermedades autoinmunes (DM-2,enf cardiovasculares, cáncer, etc)

12 Osteomalacia Los síntomas de osteomalacia suelen ser muy inespecíficos. Suele cursar con dolor sordo. Agrava con la actividad y al cargar pesos y a veces aumenta con la palpación. Sobre todo a nivel de columna inferior,pelvis y extremidades inferiores. Es típica la dificultad para subir y bajar escaleras o al levantarse de una silla sin usar los brazos.

13 Diagnóstico de Osteomalacia Los niveles de calcio y fósforo suelen ser normales hasta estadíos avanzados de osteomalacia Histología ósea(el diagnóstico de osteomalacia necesita biopsia de un hueso previamente marcado con tetraciclinas para determinra la tasa de mineralización) Densitometría osea(puede aparecer osteopenia pero los cambios no son especificos)

14 Radiografía en osteomalacia En RX: – Zonas de Looser o pseudofracturas:líneas radiolucentes delgadas que cruzan los márgenes del hueso. – Aparecen en escápula, costillas inferiores, ramas pubianas y el cuello femoral.

15 Rx

16 ¿Qué vitamina debería preferirse: ergocalciferol o colecalciferol? Durante mucho tiempo se usó casi exclusivamente el ergocalciferol (vitamina D2) como suplemento o tratamiento de estados carenciales. Más recientemente se ha introducido el colecalciferol (vitamina D3), e inevitablemente se plantea la cuestión de cuál es el isómero más efectivo y conveniente. Hace más de una década Trang y col. sugirieron que a la misma dosis (4.000 UI/día durante 2 semanas) el colecalciferol aumenta más el nivel de calcidiol sérico que el ergocalciferol (22% versus 14% en promedio). Datos más recientes obtenidos en voluntarios sanos que recibieron dosis únicas de UI de uno y otro isómero corroboraron este concepto. Los autores concluyeron que D3 tiene vida media más larga, y una biodisponibilidad distinta; además calculan que la potencia es por lo menos tres veces mayor que la de D2. Otros expertos han expresado que D2 no debería ser considerada equivalente a D3 por sus diferencias en elevar los niveles de 25OHD, menor unión a su proteína fijadora plasmática, metabolismo no fisiológico, y menor vida de estante.

17 Beneficios del tratamiento con vitamina D en pacientes con osteoporosis. Asegura la máxima absorción de calcio Ayuda a obtener una mejor densidad mineral ósea. Corrige el hiperparatiroidismo secundario y la osteomalacia, evitando la pérdida ósea Reduce el riesgo de caídas Junto al calcio, disminuye el riesgo de fracturas en población de alto riesgo

18 Revisiones bibliográficas Déficit de vitamina D en la fractura osteoporótica de cadera y factores asociados. Med Clin (Barc) El objetivo de este trabajo ha sido determinar la prevalencia de hipovitaminosis D en los pacientes con fractura osteoporótica de cadera y analizar los posibles factores que favorecen dicho déficit. -Concluyen que la prevalencia de hipovitaminosis D en los individuos mayores de 65 años con fractura osteoporótica de cadera es alta (67%). Los factores que de forma independiente se asocian con la presencia de este déficit vitamínico son la exposición solar, el estado nutricional y la discapacidad física.

19 Holick MF. Medical Progress: Vitamin D Deficiency. N Engl J Med 2007; 357: Metabolismo fosfocálcico y hueso. En algunos estudios, la administración de suplementos de calcio y vitamina D produjo una reducción de las fracturas no vertebrales a largo plazo. Un metaanálisis no encontró ninguna reducción del riesgo de fractura con dosis de 400 UI/d, pero sí si eran de UI/d. Fuerza muscular y caídas. Los niveles bajos de vitamina D se asocian a una disminución de la fuerza muscular. Los suplementos de vitamina D se asocian a una reducción del riesgo de caídas, sobre todo si se administraban a dosis de 800 UI/d y con calcio. Cáncer. Los niveles bajos de vitamina D se asocian a un mayor riesgo de desarrollar un cáncer de colon, de próstata o de mama y de morir por estas causas. Enfermedades autoinmunes. El riesgo de esclerosis múltiple, AR disminuye en las personas con niveles más elevados de vitamina D. La suplementación de vitamina D durante la primera infancia se asocia a un menor riesgo de desarrollar diabetes tipo 1 y los niveles bajos de la misma aumentan el riesgo de presentar la enfermedad. Efectos metabólicos y sobre las enfermedades cardiovasculares. En un estudio, la administración de calcio y vitamina D disminuyó el riesgo de desarrollar una diabetes tipo 2. En un estudio, la exposición a rayos UV tipo B en pacientes hipertensos contribuyó a normalizar sus cifras de PA. Los niveles bajos de vitamina D se asocian a un mayor riesgo de desarrollar una insuficiencia cardíaca. Enfermedades psiquiátricas. Los niveles bajos de vitamina D se han asociado a un mayor riesgo de desarrollar esquizofrenia y depresión. Respiración. Las personas con niveles de vitamina D más altos presentan valores más altos de VEMS. En un estudio, los niños nacidos de madres con niveles bajos de vitamina D durante el embarazo presentaron mayor incidencia de sibilantes.

20 Kulie T, Groff A, Redmer J, Hounshell J, Schrager S. Vitamin D: An Evidence-Based Review. J Am Board Fam Med 2009; 22: En esta publicación se revisa la relación de la vitamina D con aproximadamente los mismos trastornos que la anterior y con otros como el dolor crónico inespecífico y el deterioro cognitivo. Sin embargo, destacan que para la mayor parte de estos trastornos no se dispone de ensayos clínicos que hayan demostrado la eficacia de los suplementos de vitamina D para tratarlas o prevenirlas. Tal vez por este motivo, existen importantes divergencias en cuanto a qué poblaciones diana se deben cribar o tratar y con qué dosis de vitamina, que oscilan según los autores entre 400 y UI/d de vitamina D para la población adulta.

21 Chung M, Balk EM, Brendel M, Ip S, Lau J, Lee J et al. Vitamin D and Calcium. A Systematic. Review of Health Outcomes. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US) Crecimiento: 2 de 9 estudios encontraron una relación entre la exposición a la vitamina D y el crecimiento en niños. Los autores concluyen que no se pueden extraer conclusiones globales. Enfermedades Cardiovasculares: En estudios observacionales se ha encontrado una relación inversa entre los niveles séricos de vitamina D y la probabilidad de sufrir un evento cardiovascular. En el único estudio de intervención disponible no se ha encontrado ninguna relación entre los suplementos de vitamina D y los eventos cardiovasculares posteriores. Peso corporal: En 3 estudios de intervención, los suplementos de vitamina D no se asociaron a cambios en el peso corporal. Cáncer: Ninguno de los 2 ensayos clínicos publicados demostró una reducción del riesgo de cáncer en pacientes tratados con vitamina D. Cáncer de próstata: En 2 de 10 estudios observacionales se encontró una relación entre los niveles de vitamina D y el cáncer de próstata. Cáncer colorrectal: En 3 de 6 estudios observacionales se detectó una relación inversa entre los niveles de vitamina D y la probabilidad de desarrollar un cáncer colorrectal. En un estudio de casos y controles no se encontró relación entre los niveles de vitamina D y el desarrollo de adenomas. Cáncer de mama: En 1 de 3 estudios observacionales se detectó un incremento de riesgo de cáncer de mama en relación con niveles bajos de vitamina D. Cáncer de páncreas: En un estudio de casos y controles, los niveles elevados de vitamina D se asociaron a un incremento del riesgo de cáncer de páncreas. En otro no se detectó un exceso de riesgo global, pero sí en los pacientes ancianos que vivían en áreas con baja exposición a los rayos UV B.

22 Enf infecciosas: En un estudio de cohortes no se encontró relación entre los niveles de vitamina D y la mortalidad por enfermedades infecciosas. Preclampsia:En un único estudio de casos y controles se detectó una relación entre los niveles bajos de vitamina D y el riesgo de preeclampsia. Raquitismo:En una revisión sistemática no se encontró ninguna relación entre el raquitismo confirmado y los niveles bajos de vitamina D y no se pudo determinar un umbral de vitamina D por encima del cual no se de la enfermedad. Fracturas, caídas,funcionalidad: En una revisión sistemática sobre el tema se concluyó que los resultados de los estudios sobre la relación entre los niveles de vitamina D y el riesgo de fracturas, caídas y las medidas de funcionalidad son inconsistentes. Los resultados de 3 ensayos clínicos posteriores tampoco demostraron que los suplementos de vitamina D redujesen las fracturas o las caídas en ancianos. Mortalidad por todas las causas: En un metaanálisis de 4 ensayos clínicos en los que se estudió el efecto de los suplementos de vitamina D sobre la mortalidad no se encontró que su utilización tuviese ningún efecto sobre la mortalidad total. En un estudio de cohortes se encontró una relación inversa entre los niveles de vitamina D y la mortalidad total que no se confirmaron en otros 3 estudios. HTA:En dos estudios de cohortes, los niveles iniciales bajos de vitamina D se asociaron a un mayor riesgo de desarrollar HTA. Los estudios de intervención que analizaron los efectos sobre las cifras de PA mostraron resultados inconsistentes. DMO:En estudios observacionales se ha encontrado una relación directa entre los niveles de vitamina D y la DMO en niños y adolescentes. Sin embargo, estos resultados no se han confirmado en estudios de intervención en los que se ha analizado el efecto de los suplementos de vitamina D sobre la DMO en niños y adultos.

23 CONCLUSIONES: Perspectivas actuales del papel de la vit D. Discusión de expertos Madrid. Salud ósea: UI/dia para alcanzar los niveles adecuados de 25(OH)2D3. Se desconocen la dosis necesaria para mantener una óptima concentración de calcidiol. La corrección del déficit de vit D disminuye el riesgo de caída (dosis mínima de 800UI/dia). Las guias sobre el tto de la osteoporosis recomiendan suplementación de calcio y vit D. Las dosis adecuadas de vit D son – 800IU/dia: adultos sanos. Niveles de – 1000IU/dia: osteoporosis (DMO<25) ng/ml Hace falta un esfuerzo multidisciplinar para precisar las dosis y niveles de vit D para disminuir el riesgo de padecer las enfermedades vinculadas a las acciones no calcémicas de la vit D.

24 Nuestras conclusiones En los últimos años se ha renovado el interés y se han publicado numerosos artículos sobre la la vitamina D desconocemos por ahora a qué se debe tanto revuelo. En múltiples estudios, han encontrado una relación entre el consumo de vitamina D y sus niveles plasmáticos y determinadas enfermedades. Sin embargo, en una revisión sistemática publicada recientemente por la Agency for Healthcare Research and Quality no ha confirmado la mayor parte de esas asociaciones. En numerosos estudios se ha detectado que la mayoría de la población presentaba una deficiencia de vitamina D. Es difícil establecer el significado clínico de esa deficiencia. No están claros los valores de hipovitaminosis D a partir de los cuales se debería intervenir. Habrá que esperar a disponer de estudios de intervención que nos lo aclare.

25 Dudas que se nos quedan: ¿A quienes le damos vit D a parte de a los pacientes con osteoporosis? ¿Cuándo y a qué pacientes pedimos niveles de calcidiol? ¿Por qué tantos artículos acerca de la hipovitaminosis D?

26 Bibliografía Vitamin D deficiency and secondary hyperparathyroidism in the elderly: consequences for bone loss and fractures and therapeutic implications. Lips P. Department of Endocrinology, Institute for Endocrinology, Reproduction and Metabolism, EVM-Institute, Vrije Universiteit Medical Center, 2007 MB Amsterdam, The Netherlands. Vitamin D deficiency.N Eng J Med.2007,357: Hickey L, Gordon CM. Vitamin D deficiency: new perspectives on an old disease. Curr Opin Endocrinol Diabetes 2004;11:18–25. Autier P, Gandini S. Vitamin D supplementation and total mortality. Arch Intern Med 2007;167:1730–7. Déficit de vitamina D en la fractura osteoporótica de cadera y factores asociados. Med Clin (Barc). 2008; 130(1):6-9. Marta Larrosa, Enrique Casado, Antonio Gómez, Mireia Moreno,Eugenio Berlanga, Jordi Ramón y Jordi Gratacós. Kulie T, Groff A, Redmer J, Hounshell J, Schrager S. Vitamin D: An Evidence- Based Review. J Am Board Fam Med 2009; 22: Revisión Osteoporosis Metab Miner 2010,2;2: Documentos especiales. Actualización vit D. A.Sanchez. Centro de Endocrinología, Rosario. Revisión médica, Rosario 76: 70-87, 2010 Blog Medicina general y familiar: Vit D y estado de salud. Déficit de vit D. Manual del residente de endocrinología y nutrición. SEEN


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