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Control de Frecuencia y Ritmo en Fibrilacion Auricular DR. CARLOS LABADET.

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Presentación del tema: "Control de Frecuencia y Ritmo en Fibrilacion Auricular DR. CARLOS LABADET."— Transcripción de la presentación:

1 Control de Frecuencia y Ritmo en Fibrilacion Auricular DR. CARLOS LABADET

2 PREVALENCIA DE FA EN DIFERENTES ESTUDIOS

3 INTERNACION POR ARRITMIAS EN LA POBLACION GENERAL 2% FV Baily D. J Am Coll Cardiol. 1992;19(3):41A. 34% FIBRILACION AURICULAR 18% OTRAS 6% TSV 6% EV 4% AA 9% ENS 8% TRAST CONDUCCION 3% MS 10% TV

4 Baine W. J Am Geriatr Soc 2001;49:763 INTERNACION POR ARRITMIAS EN GERONTES

5 PRIMER EPISODIO PAROXISTICA PERSISTENTE PERMANENTE FA: PRESENTACION Y EVOLUCION

6 FA: CLASIFICACION ACTUAL Paroxística: FA que se interrumpe espontáneamente. Habitualmente < 48 hs. Persistente: FA que requiere de la intervención médica para su interrupción. Habitualmente > 7d. Permanente: FA que no es interrumpida espontánea o médicamente. Primer episodio: puede corresponder a cualquiera de los anteriores

7 FIBRILACIÓN AURICULAR: Problemas. Embolismo y Stroke Hospitalización ICC: Falta de Sistole Auricular Cardiomiopatia por taquicardia Dilatación auricular por FA Anticoagulación en ancianos Sintomas crónicos por FA

8 TRIALS EN FA Tratamiento antitrombotico Control de frecuencia vs control del ritmo Ablación por radiofrecuencia Marcapaseo multisitio Cirugia de la Fibrilación Auricular Cardiodesfibriladores auriculares

9 MANTENER EL RITMO SINUSAL EXISTE EVIDENCIA SUFICIENTE ? AUMENTA LA SOBREVIDA NO DISMINUYE ACV NO DISMINUYE LA ICC NO MEJORA LA CALIDAD DE VIDA NO

10 DROGAS PARA CONTROL DE FRECUENCIA EN FA BETA BLOQUEANTES BLOQUEANTES CALCICOS (SIN ICC) DIGITAL COMBINACION DE FARMACOS AMIODARONA ( EN ICC )

11 TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO EN FA DE DIFICIL CONTROL

12 MANTENIMIENTO DEL RITMO SINUSAL EN FA FLECAINIDA O PROPAFENONA EN AUSENCIA DE DISFUNCION VI SOTALOL CON FEVI > 40% BETA BLOQUEANTES AMIODARONA Flecainida (300 mg)o Propafenona (600 mg) para reversión de FA aguda en ausencia de cardiopatia

13 252 p randomizados 125 C Frec 127 C Ritmo Mortalidad 2 2 Calidad vida p: NS Síntomas p: NS Internación 24% p: % 6 m test 520 m p: m Efectos Adv 14% p: % Lancet 2000;356:1789 ESTUDIO PIAF (Pharmacological Intervention In AF)

14 The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) En los 6 meses previos, al menos 6 horas de FA > 65 años < 65 años mas un factor de riesgo Eligibilidad para ambas estrategias

15 Fibrilación Auricular CVE no exitosa Excluido Randomizados 4060 p C Ritmo Aco - CVE > 2 Fármacos C Frecuencia Aco > 2 Fármacos Fracaso terapéutico Terapias innovadoras Fármacos Fármacos Screening AFFIRM 7401 p

16 AFFIRM: Características Basales (n= 4060 p ) EDAD69,7 ± 9.0 años HTA50,8 % ICC23,1 % Valvulopatías5 % FA < 48 hs31 % Primer episodio de FA 35 % FEVI Normal74 %

17 AFFIRM: Resultados S= 3.5 años Mortalidad total 310 / 2027 (15%) 356 / 2033 (17%) ACV Isq Sin ACO INR < 2 FA presente 77 (3.8%) 25 (32%) 27 (35%) 42 (54%) 80 (3.9%) 44 (55%) 17 (21%) 25 (31%) Hospital1220 (73%)1374 (80%) CONTROL CONTROL CONTROL CONTROL FRECUENCIA RITMO P:0.001

18 FIBRILACION AURICULAR (Paroxística asintomática) TROMBO EN AI (Orejuela) Placas en el Arco aortico EnfermedadCarotídea Otras cardiopatias Afección de pequeños Vasos cerebrales STROKE EN FIBRILACION AURICULAR

19 Edad < 65 a Edad > 65 a Hipertensión No Sí Insuf Cardíaca No Sí C Isquemica No Sí Mejor CR Mejor CF AFFIRM- Hazard Ratio y Mortalidad

20 AFFIRM: Drogas antiarritmicas RS a 1 año (%) Efectos Adversos (%) AMIODARONA SOTALOL DROGAS IC NASPE 2002 P<0.001

21 Rate Control versus Electrical Cardioversion for Persistent AF Study Group (RACE) Fibrilación auricular o Aleteo auricular persistente recurrente Cardioversión eléctrica ( hasta en 2 ocasiones) durante los dos años previos Duración de la arritmia hasta un año

22 RACE N= 522 total Control Frecuencia Control Ritmo Edad68,968,8 Duración FA 337 días 309 días Insuf.Card.51 %49 % Valvulares18 %16 %

23 AFFIRMRACE N Engl J Med 2002;347:1825 N Engl J Med 2002;347:1834

24 Estrategias terapeuticas en FA STAF ( Strategies of Treatment in Atrial Fibrillation): FA > 1 mes, AI > 45mm, IC CFII, FEVI 1 CVE con recurrencia. Presentado en ACC/NASPE 2001: 200p S= 19 m : Mortalidad: 3,7%/a Stroke: 1.8%/a. Sin diferencias en ambas estrategias 19 p con eventos: 1 En RS y 18 en FA (p<0.05)

25 ESTRATEGIA MUY EFICAZ VS ESTRATEGIA MUY INEFICAZ CONTROL DE LA FRECUENCIA VS CONTROL DEL RITMO

26 AFFIRM y RACE Conclusiones: estrategiasactual Los estudios muestran que no hay diferencias en mortalidad, entre ambas estrategias en el manejo actual de la FA Sin embargo, esto no significa que la FA carece de importancia pronostica. El CF sería eficaz para controlar la taquicardia y el embolismo Según AFFIRM, los objetivos del tratamiento en FA parecen ser, especialmente en añosos y sin IC, mejorar los síntomas.

27 CONTROL DE LA FRECUENCIA: EL PRONOSTICO REAL ES SIMILAR AL DE LOS ENSAYOS RANDOMIZADOS?

28 JAMA 2003

29 Pronostico de la Fibrilación Auricular Crónica. Seguimiento a 2 años Analisis de Sobrevida Area de Investigacion SAC Dres. Labadet C, Di Toro D, Cragnolino R, Ferreiros E, Hadid C, Ruiz N, Ciruzzi M.

30 STROKE / MORTALIDAD EN FA- (sin anticoagulantes) AREA DE INVESTIGACION SAC: FA crónica 17 % por año (95%CI, ) SEGUIMIENTO FRAMINGHAM: FA reciente 13.4 % por año (95%CI, )

31 Curva de Sobrevida según anticoagulación 12 meses24 meses ACO0,91(0,87-0,94)0,82(0,77-0,86) NO ACO0,83(0,78-0,86)0,71 (0,65-0,76) Long Rank test =35,19 P= 0,0004 ACO NO ACO

32 CONTROL DEL RITMO: El ritmo sinusal es perjudicial? o los métodos para mantenerlo son ineficazes y peligrosos?

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34 ABLACION DE FA RECURRENCIAS Pappone et al J Am Coll Cardiol 2003;42:185–97)

35 ABLACION DE FA PRONOSTICO Pappone et al J Am Coll Cardiol 2003;42:185– 97 ABL no ABL

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37 CONTROL DEL RITMO A QUIENES? Primer episodio de FA, especialmente en < 75 años FA persistente que clinicamente no es bien tolerada FA <48 hs mal tolerada, especialmente < 75 años FA sin factores de riesgo para stroke FA provocada por aleteo auricular

38 AFFIRM: detalles Los BB se usaron el doble en el grupo control de frecuencia Drogas IA en el 20% del C del ritmo 1% / año Stroke en C de frecuencia Sesgo de selección ( los ptes mas severos quizás no se incluyeron) Los ptes con recurrencias no siempre se consideraron fracasos.

39 Selección de pacientes. Aquellos con mayor necesidad de seguir con RS, el médico podría no incluirlos. Inclusión de formas paróxisticas La FA agrava el pronostico por el fenomeno embolico y la disfunción ventricular inducida por taquicardia. Ambas se controlan con la estrategia de control de frecuencia.

40 META-ANALYSIS OF RANDOMIZED TRIAL IN AF

41 OR (IC 95%) p Disfunción ventricular 5,17 (2,9-9,1)<0,001 Antecedentes de stroke 5,03 (2,0-12,5)<0,001 Mayor de 70 años 1,94 (1,2-3,0) 0,004 Anticoagulación 0,47 (0,31-0,73) <0,001 Análisis de Regresión Logística Múltiple mortalidad en pacientes con FA sin contraindicaciones para anticoagulación mortalidad en pacientes con FA sin contraindicaciones para anticoagulación Deviance 536,15 p valor 0,70 grados de libertad 555

42 SotalolFlecaAmio Mean dose, mg213 ± ± ± 60 Patients, n Patients with side effects, n (%)38 (21%) 24 (26%) 37 (46%) Discontinuation because of side effects, n (%) 18 (47%) 18 (75%) 19 (51%) Patients in SR at end of study after discontinuation, n (%) 4 (22%) 6 (33%) 2 (11%) RACE-CONTROL DEL RITMO Y DROGAS Eur Congress of Cardiology2003


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