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INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS FRINE SAMALVIDES. MD MgEC PROYECTO VIGIA – MINISTERIO DE SALUD.

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1 INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS FRINE SAMALVIDES. MD MgEC PROYECTO VIGIA – MINISTERIO DE SALUD

2 Infecciones Intrahospitalarias See-Saw model from Fox JP, Hall CE. Epidemiology. Men and Disease 1970:35 Triangle model and Wheel model fron Mausner JS, Kramer S. Epidemiology. An Introductory Text. 1985;33,36 AgenteAgenteAmbienteAmbiente HuéspedHuésped HuéspedHuéspedAgenteAgente AmbienteAmbiente Ambiente Físico Ambiente Biológico Ambiente Social Núcleo Genético Huésped

3 Infecciones Intrahospitalarias Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21(2): 77 Dinámica de Transmisión Reingresos Transferencias Personal al cuidado de pacientes en hogares PACIENTE Salas hospitalarias Contaminación Ambiental Alimentos Incremento del pH gástrico Tubo Endotraqueal y Sonda Nasogástrica Catéter Vesical Infección urinaria Neumonías Antibióticos e Infecciones por dispositivos BacteremiaInfección de Herida Cirugía Líneasvasculares Flora Exógena Flora Endógena ICEBERG

4 Hoeprich PD, ed. Infectious Diseases. 1972;40 Diagrama de Venn Infecciones Intrahospitalarias Huésped Colonización Subclínico Sintomático Parásito

5 DECISIONES BASADAS EN EVIDENCIAS Uso: Sensato Explícito Concienzudo La mejor evidencia Toma de decisiones Paciente individual Integración: Pericia clínica individual Evidencia clínica externa disponible

6 NATURALEZA DE LA EVIDENCIA Observación Experiencia clínica Sujeto a sesgos: Causa-efecto Vivencias Muestra Investigación fisiológica Sistemática-generalización peligrosa No tiene experiencia clínica

7 JERARQUIAS DE LA EVIDENCIA Revision sistemática / Meta-análisis de ensayos clínicos. Revision sistemática / Meta-análisis de ensayos clínicos. Ensayos clínicos aleatorizados y controlados Ensayos clínicos aleatorizados y controlados Revisión sistemática / Meta-análisis de estudios de cohortes. Revisión sistemática / Meta-análisis de estudios de cohortes. Estudios de Cohortes Estudios de Cohortes Estudios de casos y controles Estudios de casos y controles Serie de casos Serie de casos Reporte de casos Reporte de casos Opinión de expertos Opinión de expertos

8 De la Ciencia a la Práctica INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS De la Ciencia a la Práctica Categorías Categorías Fuertemente recomendada por la evidencia científicaFuertemente recomendada por la evidencia científica Recomendada por consenso o fuerte racionalidadRecomendada por consenso o fuerte racionalidad Existe algo de evidencia o racionalidad pero los estudios no son concluyentesExiste algo de evidencia o racionalidad pero los estudios no son concluyentes No recomendado o no resuelto : Evidencia insuficiente para demostrar impactoNo recomendado o no resuelto : Evidencia insuficiente para demostrar impacto Impacto en los Hospitales Impacto en los Hospitales EconómicoEconómico SocialSocial PolíticoPolítico MorbilidadMorbilidad MortalidadMortalidad

9 CDC definitions of Nosocomial infections – Manuales OGE VIGIA Hospital epidemiology and infection control C. Glen Mayhall 1999 Vigilancia INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS Vigilancia Medidas inefectivas Medidas inefectivas Medidas basadas en la evidencia : Medidas basadas en la evidencia : Médico a cargo del programaMédico a cargo del programa Enfermera a dedicación exclusivaEnfermera a dedicación exclusiva Vigilancia activa selectivaVigilancia activa selectiva Programas por localizacionesProgramas por localizaciones Retroalimentación a usuarios internosRetroalimentación a usuarios internos Eliminar medidas inefectivasEliminar medidas inefectivas

10 Am J Infect Control 1985;13:78-79 Am J Med 1981; 70: Am J Epidemiol 1985; 212: Objetivos de la Vigilancia INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS Objetivos de la Vigilancia Conocer la morbilidad y mortalidad Conocer la morbilidad y mortalidad Determinar los factores de riesgo Determinar los factores de riesgo Detectar epidemias Detectar epidemias Obtener información para intervenir Obtener información para intervenir

11 Am J Infect Control 1985;13:78-79 Am J Med 1981; 70: Am J Epidemiol 1985; 212: Objetivos de la Vigilancia INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS Objetivos de la Vigilancia Obtener información para investigar Obtener información para investigar Evaluar el impacto de las medidas Evaluar el impacto de las medidas Aportar información para comparar hospitales Aportar información para comparar hospitales Satisfacer las regulaciones Satisfacer las regulaciones

12 Vigilancia Epidemiológica INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS Vigilancia Epidemiológica Observación en el tiempo de una enfermedad y sus factores predisponentes Observación en el tiempo de una enfermedad y sus factores predisponentes Observación en el tiempo de los factores de riesgo Observación en el tiempo de los factores de riesgo Observación en el tiempo de factores que pueden contribuir a una mejor calidad de vida Observación en el tiempo de factores que pueden contribuir a una mejor calidad de vida

13 Indicadores INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS Indicadores Pertinencia Pertinencia Facilidad de obtener y analizar Facilidad de obtener y analizar Nivel de calidad Nivel de calidad Aspectos relevantes Aspectos relevantes FrecuenciaFrecuencia SeveridadSeveridad Problemas especialesProblemas especiales

14 Am J Infect Control 1985; 13:78-79 Hospital Infections: Haley RW. 1992:103 Vigilar Acción INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS Vigilar Acción Etapas de la vigilancia Etapas de la vigilancia Definir los hechos que se vigilaranDefinir los hechos que se vigilaran Recolección de datosRecolección de datos Consolidación y análisis de datosConsolidación y análisis de datos Divulgación de ResultadosDivulgación de Resultados Vigilancia activa selectiva Vigilancia activa selectiva

15 CDC definitions of Nosocomial infections – Manuales OGE VIGIA Hospital epidemiology and infection control C. Glen Mayhall 1999 Indicadores para la Vigilancia INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS Indicadores para la Vigilancia Infección del tracto urinario (catéter urinario permanente) Infección del tracto urinario (catéter urinario permanente) Infecciones del aparato respiratorio bajo (ventilación mecánica) Infecciones del aparato respiratorio bajo (ventilación mecánica) Endometrítis puerperal (parto vaginal, cesárea) Endometrítis puerperal (parto vaginal, cesárea)

16 CDC definitions of Nosocomial infections – Manuales OGE VIGIA Hospital epidemiology and infection control C. Glen Mayhall 1999 Indicadores para la Vigilancia INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS Indicadores para la Vigilancia Infección del torrente sanguíneo (catéter venoso central, catéter umbilical, nutrición parenteral, neutropenia) Infección del torrente sanguíneo (catéter venoso central, catéter umbilical, nutrición parenteral, neutropenia) Infecciones intestinales (días hospitalización, nutrición enteral) Infecciones intestinales (días hospitalización, nutrición enteral)

17 CDC definitions of Nosocomial infections – Manuales OGE VIGIA Hospital epidemiology and infection control C. Glen Mayhall 1999 Indicadores para la Vigilancia INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS Indicadores para la Vigilancia Infecciones de herida operatoria (Colecistectomía, hernia inguinal, cesareas, cirugía torax, neurocirugía, by pass coronario) Infecciones de herida operatoria (Colecistectomía, hernia inguinal, cesareas, cirugía torax, neurocirugía, by pass coronario) Salud del personal (Accidentes corto punzantes, tuberculosis) Salud del personal (Accidentes corto punzantes, tuberculosis)

18 CDC definitions of Nosocomial infections – Manuales OGE VIGIA Hospital epidemiology and infection control C. Glen Mayhall 1999 INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS Programa de prevención y control Definición de: Definición de:PropósitosObjetivosMetas PrioridadesEstrategias Definición de la forma de integración Definición de la forma de integración

19 CDC definitions of Nosocomial infections – Manuales OGE VIGIA Hospital epidemiology and infection control C. Glen Mayhall 1999 Programa de prevención y control INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS Programa de prevención y control OBJETIVOS Prevenir las Infecciones – Disminución del impacto Prevenir las Infecciones – Disminución del impacto Prevenir las Infecciones asociadas a procedimientos invasivos Prevenir las Infecciones asociadas a procedimientos invasivos Prevenir los brotes epidémicos Prevenir los brotes epidémicos Prevenir las Infecciones que se transmiten entre pacientes y personal Prevenir las Infecciones que se transmiten entre pacientes y personal Prevenir las exposiciones laborales Prevenir las exposiciones laborales

20 CDC definitions of Nosocomial infections – Manuales OGE VIGIA Hospital epidemiology and infection control C. Glen Mayhall 1999 INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS Programa de prevención y control ESTRATEGIAS Concentración de los esfuerzos en infecciones asociadas a procedimientos invasivos Concentración de los esfuerzos en infecciones asociadas a procedimientos invasivos Acciones localizadas en base a situaciones epidemiológicas Acciones localizadas en base a situaciones epidemiológicas Modificación de las prácticas de atención Modificación de las prácticas de atención Utilización de la medicina basada en evidencias Utilización de la medicina basada en evidencias

21 Informe del Análisis Situacional en el Área de Infecciones Intrahospitalarias MINSA - Proyecto Vigía Junio, 2004

22 La comunicación entre los socios y la identificación de los logros y las dificultades. El intercambio de los recursos y la asistencia técnica de manera sistemática y organizada. La identificación de características claves para definir los indicadores de vigilancia y prevención y control. Proporcionar información básica necesaria, sobre el desarrollo de las actividades programadas

23 ANÁLISIS SITUACIONAL DE LAS IIH (Logros, dificultades, limitaciones) Ordenamiento del marco lógico Información de procesos clave Corrección y ajustes GUÍAS Verificación de procesos en campo Monitoreo de planes Seguimiento del plan operativo Sistema de Intervención

24 Setenta Hospitales aplican procedimientos, para vigilar y controlar las Infecciones Intrahospitalarias (IIH) 35 hospitales disminuyen la prevalencia de IIH 70 hospitales aplican planes de prevención y control de IIH 35 hospitales disminuyen la tasa de incidencia de IIH

25 FIN MEJORAR LA CALIDAD DE ATENCIÓN EN LOS HOSPITALES DEL MINSA Fortalecer el sistema de Prevención y Control de IIH PLAN DE CONTROL DE IIH

26 Desarrollo de normas Actividades de capacitación Apoyo en el desarrollo de planes locales Equipamiento de las unidades de epidemiología y laboratorios PLAN DE CONTROL DE IIH OBJETIVOS FORTALECER LA EPIDEMIOLOGÍA HOSPITALARIA LAS ACCIONES DE PREVENCIÓN Y CONTROL AUMENTAR LA CAPACIDAD DE LOS LABORATORIOS

27 Organización Aislamiento Hospitalario Desinfección y Esterilización Uso Racional de Antimicrobianos Prevención y Control de IIH Manejo de Residuos Sólidos Hospitalarios Uso Racional de Desinfectantes y Antisépticos Manejo de Brotes Epidémicos PROCESO RESPUESTA DE LOS SERVICIOS

28 PREVALENCIA Hospitales que han reportado indicadores

29 Distribución según Localización IHO 24% ITU 10% UPD 10% BRO 7%IRA3% NIH 25% ITS 21% INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS ESTUDIO DE PREVALENCIA

30 Departamento de Cirugía Cuidados intensivos Cirugía B Traumatología Cirugía A Departamento de Pediatría Neonatología Pediatría Hidratación Cuidados intensivos Departamento de Medicina Cuidados intensivos Medicina A Medicina B Medicina T Ginecoobstetricia Emergencia Departamento de Cirugía Cuidados intensivos Cirugía B Traumatología Cirugía A Departamento de Pediatría Neonatología Pediatría Hidratación Cuidados intensivos Departamento de Medicina Cuidados intensivos Medicina A Medicina B Medicina T Ginecoobstetricia Emergencia FrecuenciaFrecuenciaPrevalenciaPrevalencia Departamento / Servicio Prevalencia de IIH % (Media 13%) Prevalencia de IIH por Servicio Prevalencia de IIH % (Media 13%) Prevalencia de IIH por Servicio

31 25 de 70 hospitales reportan datos. INFECCIONES CON MAYOR FRECUENCIA: Infección de Herida operatoria Neumonías Infección del Tracto urinario Infección del Torrente sanguíneo (No hay corroboración microbiológica de las infecciones) (*) En su gran mayoría, en post cesárea

32 PLANES (Lavado de manos) 40 de 70 hospitales han remitido planes generales, sólo 25, planes específicos. 5 hospitales han remitido planes sin tener la medición de sus indicadores de prevalencia e incidencia. En la mayoría de casos no se identifican responsables de las actividades.

33 CONCLUSIONES Desde el año 2000 los reportes sobre estudios de prevalencia han disminuido ostensiblemente. La magnitud de las IIH es crítica Sólo 59% de hospitales han presentado planes generales de lavado de manos. No se conoce el aislamiento microbiológico de las infecciones.

34 RECOMENDACIONES Ordenar las actividades que se desarrollan en estructura, procesos y resultados. Verificar la situación actual de las IIH en los 70 hospitales, a través, de un recojo de información in situ en coordinación con el MINSA. Urgencia en tomar contacto con capacitadores y verificar la operatividad de los Comités de Vigilancia, Prevención y Control de las IIH Necesidad de organizar un sistema de monitoreo permanente.

35 INFORMACION HOSPITALES:Nacional Dos de Mayo Nacional Hipólito Unanue Casimiro Ulloa Santa Rosa Yarinacocha INSTITUTOS:Nacional de Enfermedades Neoplásicas Salud del Niño Nacional de Oftalmología

36 EXISTENCIA, DIFUSIÓN, UBICACIÓN DE DOCUMENTOS DE GESTIÓN Protocolos90 % Software50 % Manuales80 % Difusión90 % LocalizaciónUnidades de Epidemiología RESPUESTA DE LOS SERVICIOS Resolución Directoral 90 % CAPACITACIÓN Recibidas 50 %

37 SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Personal asignado90 % Exposición laboral 90 % (accidentes punzo cortantes, contacto confluídos) PREVENCIÓN Y CONTROL Planes Generales y Específicos 67 % Planes integrados al Plan Operativo38 % Implementación de la Técnica de lavado de manos80%

38 SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA Diagnóstico situacional 90 % Indicador de gestiónInicio RESPUESTA DE USUARIOS Conocimientos Definición57 % Relación causal Lavado de manos 100 %

39 EL IMPACTO DE LAS NEUMONIAS INTRAHOSPITALARIAS EN LOS DIAS DE HOSPITALIZACION Y COSTOS EN EL SERVICIO DE MEDICINA EN UN HOSPITAL NACIONAL DEL MINISTERIO DE SALUD Estancia en UCI: 23 días extra atribuíbles Estancia en UCI: 23 días extra atribuíbles Intervenciones, cultivos, radiografías, GA, consumo de oxígeno Intervenciones, cultivos, radiografías, GA, consumo de oxígeno Exceso atribuíble costos: S/ (240,431) Exceso atribuíble costos: S/ (240,431) INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS COSTOS

40 EL IMPACTO DE LAS INFECCIONES DE SITIO QUIRÚRGICO POST APENDICECTOMIA EN EL INCREMENTO DE LA ESTANCIA HOSPITALARIA Y DE LOS COSTOS DIRECTOS DE HOSPITALIZACION Exceso tiempo de hospitalización: 11 días Exceso tiempo de hospitalización: 11 días Exceso atribuíble de costos: S/ (67,294) Exceso atribuíble de costos: S/ (67,294) INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS COSTOS

41 SALT LAKE CITY, UTAH. UNIVERSITY OF UTAH EVALUACION DEL EFECTO DE LOS EVENTOS ADVERSOS HOSPITALARIOS SOBRE LOS COSTOS DE HOSPITALIZACIÓN La diferencia de la media atribuíble en la prolongación de la estancia atribuíble: 4-30 días. La diferencia de la media atribuíble en la prolongación de la estancia atribuíble: 4-30 días. Incremento de los costos: $ 3803 Incremento de los costos: $ 3803 INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS COSTOS

42 INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS Neumonia Cultivos rutinarios de pacientes o equipos Cultivos rutinarios de pacientes o equipos Esterilización o desinfección de circuitos internos del respirador Esterilización o desinfección de circuitos internos del respirador Cambio de circuitos en períodos menores de 48 horas Cambio de circuitos en períodos menores de 48 horas Uso de filtros en circuitos Uso de filtros en circuitos Profilaxis antibiótica Profilaxis antibiótica Medidas Efectivas Medidas Inefectivas Infect Dis Clin North Am 1993; 7:295 Infect Control Hosp Epidemiol 1994; 15:587 Técnica aséptica en la instalación y uso de material estéril Técnica aséptica en la instalación y uso de material estéril Cambio de circuitos entre pacientes Cambio de circuitos entre pacientes Lavado de manos si se ha tenido contacto con secreciones Lavado de manos si se ha tenido contacto con secreciones Uso de guantes para manipular secreciones Uso de guantes para manipular secreciones Educación al personal Educación al personal Disminuir el tiempo de ventilación mecánica Disminuir el tiempo de ventilación mecánica Am J Respir Crit Care Med 1995;152:241

43 INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS Infección del Tracto Urinario Cultivos rutinarios Cultivos rutinarios Aislamiento de pacientes Aislamiento de pacientes Medidas con el ambiente Medidas con el ambiente Irrigación contínua con antimicrobianos Irrigación contínua con antimicrobianos Profilaxis en catéter urinario permanente Profilaxis en catéter urinario permanente Medidas Efectivas Medidas Inefectivas Antimicr Agents and Chemother 1993; 37:2033 British J Urol 1997; 80:915 Evitar cateterismo Evitar cateterismo Disminuir la duración del cateterismo Disminuir la duración del cateterismo Técnicas estériles de inserción Técnicas estériles de inserción Mantener circuito cerrado Mantener circuito cerrado Evitar el llenado de la bolsa recolectora Evitar el llenado de la bolsa recolectora Fijación apropiada del catéter Fijación apropiada del catéter Personal capacitado Personal capacitado

44 INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS Infección de Herida Operatoria Uso de cubrecalzados Uso de cubrecalzados Procedimientos especiales para cirugía contaminada Procedimientos especiales para cirugía contaminada Uso de escobillas para lavado quirúrgico Uso de escobillas para lavado quirúrgico Uso de mascarilla para circular en los pasillos Uso de mascarilla para circular en los pasillos Cultivos rutinarios Cultivos rutinarios Alfombras con desinfectantes Alfombras con desinfectantes Medidas Efectivas Medidas Inefectivas Am J Med 1991; 188:249 Can J Surg 1995; 38:149 Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20:247 Disminución de la estadía preoperatoria Disminución de la estadía preoperatoria Tratamiento de focos distales Tratamiento de focos distales Eliminación del rasurado Eliminación del rasurado Profilaxis antibiótica Profilaxis antibiótica Disminución del tiempo operatorio Disminución del tiempo operatorio Técnica aséptica Técnica aséptica

45 INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS Riesgo Laboral : Exposición a Material Cortopunzante MMWR 1989; 38:1 MMWR 1990; 39 New England J Med 1992; 326:1399 Epidemiología de las infecciones por agentes virales Epidemiología de las infecciones por agentes virales Hepatitis BHepatitis B Hepatitis CHepatitis C Virus de Inmunodeficiencia HumanaVirus de Inmunodeficiencia Humana Medidas Efectivas Programas de vigilancia y prevención y control Programas de vigilancia y prevención y control Implementación de precauciones estándar Implementación de precauciones estándar Capacitar al personal en medidas de bioseguridad Capacitar al personal en medidas de bioseguridad Programa de inmunizaciones Programa de inmunizaciones Implementar elementos para desecho de material Implementar elementos para desecho de material

46 INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS Tendencia en Problemas de Resistencia de Antimicrobianos Estafilococo resistente a penicilina Estafilococo resistente a penicilina Estafilococo meticilino resistente Estafilococo meticilino resistente Bacilos gram (-) resistentes a aminoglucosidos Presente Estafilococo meticilino resistente Presente Estafilococo meticilino resistente Bacilos gram (-) con resistencia múltiple Enterococo resistente a Vancomicina TBC resistente a múltiples drogas Virus resistentes Hongos resistentes Estafilococo resistente a vancomicina Enterococo con resistencia múltiple

47 INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS Rol de los Antimicrobianos Inicio de tratamiento sin solicitar cultivos Inicio de tratamiento sin solicitar cultivos No utilización de resultados microbiológicos ó epidemiológicos locales No utilización de resultados microbiológicos ó epidemiológicos locales Uso innecesario de asociaciones Uso innecesario de asociaciones Uso innecesario de antimicrobianas de amplio espectro ó de ultima generación Uso innecesario de antimicrobianas de amplio espectro ó de ultima generación Uso innecesario de la vía parenteral Uso innecesario de la vía parenteral No ajustar la dosis de acuerdo a las características de los pacientes No ajustar la dosis de acuerdo a las características de los pacientes Tratamientos demasiado cortos o demasiado largos Tratamientos demasiado cortos o demasiado largos Falta de llegada al territorio blanco Falta de llegada al territorio blanco Uso No Racional

48 INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS Rol de los Antimicrobianos Quimioprofilaxis Consecuencias del uso no racional Resistencia bacteriana Sobreinfección Aumento de los costos

49 INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS Rol de los Antimicrobianos Modelo de racionalización Control de uso Control de duración Restricción de asociaciones Guías de quimioprofilaxis Guías de uso empírico Restricción de información de sensibilidad Evaluación de su uso

50 En la era actual de magnificencia en los avances biotecnológicos, deberíamos ser capaces de resolver el aparentemente simple pero muy importante problema del drenaje de la vejiga sin producir infección Calvin Kunin. NEJM 1988; 319:

51 Yu, te voy a decir qué es conocer, decir que sabes cuando sabes y decir que no cuando no sabes, eso es conocimiento Confucio, Libro 2, 17 (DC)


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