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COQUELUCHE Bioq. Mariela L. Bayón - JR Bioq. Karina Simonte - R1 Bioq. María Inés Urteneche - R1 Octubre 2010.

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1 COQUELUCHE Bioq. Mariela L. Bayón - JR Bioq. Karina Simonte - R1 Bioq. María Inés Urteneche - R1 Octubre 2010

2 COQUELUCHE Enfermedad respiratoria aguda altamente contagiosa causada por la bacteria Bordetella pertussis Caracterizada por : – ataques de tos – estridor inspiratorio – vómitos post- tusivos – apneas y cianosis Afecta principalmente a niños < 1 año Constituye una de las 10 principales causas de muerte en niños en el mundo

3 SÍNDROME COQUELUCHOIDE Bordetella parapertussis Bordetella bronchiseptica Micoplasma pneumoniae Chlamydia trachomatis Chlamydophila pneumoniae Virus sincicial respiratorio Adenovirus

4 Bordetella pertussis Coco-bacilo gram negativo, aerobio estricto Inmóvil, de crecimiento lento Su cultivo exige condiciones especiales Patógeno humano obligado Sintetiza múltiples toxinas, responsables de los síntomas y signos de la enfermedad y de la inducción de una respuesta inmune protectora

5 ETIOPATOGENIA 1.Fijación de la bacteria al epitelio respiratorio 2.Evasión de los mecanismos de defensa del huésped 3.Daño local 4.Enfermedad sistémica mediada por toxinas

6 FACTORES DE VIRULENCIA ADHESIÓN A CELULAS CILIADAS: Hemaglutinina filamentosa (HAF) Pertactina (PRN) DIFICULTAN LA ELIMINACIÓN DEL MICROORGANISMO: Toxina pertussis (TP) Citotoxina traqueal (CTT) Adenilatociclasa (AC) DAÑO EPITELIAL LOCAL Factor dermonecrótico CTT AC SÍNTOMAS SISTÉMICOS Toxina pertussis

7 Toxina pertussis o pertusinógeno Causa linfocitosis, hipoglucemia, sensibilización a la histamina Inhibe funciones de leucocitos quimiotaxis fagocitosis estallido respiratorio Oligopéptido: Fracción tóxica A, causa principal de la tos anormal Fracción atóxica B que contribuye a la fijación de la bacteria

8 CARACTERISTICAS CLINICAS Se transmite de persona a persona a partir de aerosoles o gotas de secreción del individuo infectado Período de incubación : entre 6 y 21 días La evolución clínica se divide en 3 etapas: – Fase catarral período de máximo contagio – Fase paroxística – Fase de convalecencia

9 FASECATARRALPAROXÍSTICA DE CONVALECENCIA Duración1-2 semanas3-6 semanas3-16 semanas SíntomasRinitis Tos Estornudos Paroxismos Estridor inspiratorio Vómitos post-tusivos Cianosis Apneas Muerte súbita Leucocitosis a predominio linfocitario Van decreciendo en severidad Múltiples factores modifican las manifestaciones clínicas: Edad del paciente Estado de vacunación Antecedentes de infección previa

10 COMPLICACIONES Neumonía Hipertensión pulmonar (HTP) Otitis media Atelectasias o rotura alveolar (con enfisema o neumotórax) Alteraciones del sueño o la nutrición Deshidratación Alcalosis metabólica Hemorragias (epistaxis, melena, hematoma subdural) Convulsiones Encefalopatía Coma Muerte

11 Determinación de la respuesta inmune específica Métodos diagnósticos Directos Indirectos Aislamiento de la bacteria Detección de alguno de sus componentes

12 Cultivo Metodología de referencia Alta especificidad Baja sensibilidad Características de la bacteria Crecimiento lento Sensible a la inhibición por sustancias presentes en los medios de cultivo Requerimientos Glutamato y/o prolina Ácido nicotínico o nicotinamida Glutation o cisteína Medio de transporte Regan-Lowe modificado Nunca Stuart Nunca congelar la muestra Medios de cultivo de rutina Agar Bordet-Gengou ó Agar Regan Lowe suplementado con sangre

13 Tipo de muestra Aspirado nasofaríngeoMejor tipo de muestra Mayor rendimiento Hisopado nasofaríngeoHisopo de dacrón o alginato cálcico Hisopos de Algodón o Rayón inhiben el cultivo EsputoAceptable sólo en adultos Tiempo entre toma de muestra y cultivo Requiere siembra inmediata

14 el rendimiento el tratamiento con macrólidos Tiempo de evolución de la enfermedad Administración previa de ATB Final del periodo de incubación y durante la fase catarral Sensibilidad si la muestra es tomada después de las 2 semanas de la aparición de tos

15 Resultado positivo confirma el diagnóstico Resultado negativo no descarta la infección

16 PCR Especificidad : 97-98% Sensibilidad : 97% Sensibilidad Tiempo de evolución de la enfermedad Vacunación Tiempo de tratamiento ATB Edad del paciente

17 Aspirado nasofaríngeo Hisopado con hisopo de dacrón - alginato cálcico inhibe la PCR - Menos estrictos que el cultivo No requiere medio de transporte Muestra refrigerada a 4ºC Tipo de muestra Requerimientos de transporte y preservación

18 Región promotora del gen que codifica a TP Secuencia repetida de inserción 481 (IS481) Gen de la adenilato ciclasa, porina y flagelina Dianas de amplificación

19 PositivoNegativo Control de inhibición Confirmación mediante una segunda PCR β-actina β-globina PCR

20 VentajasDesventajas Espécimen más fácil de transportar Los resultados pueden estar rápidamente Útil en infantes Falta de estandarización inter- laboratorios Contaminación de la muestra durante la toma o en el laboratorio Presencia de Bordetella holmesii - coloniza el tracto superior-

21 AnticuerposCaracterísticas IgMBaja especificidad No se recomienda como elemento diagnóstico IgGSe usa como elemento diagnóstico IgARaramente aparece luego de la vacunación Se considera marcador de infección No es útil en niños < de 2 años Serología Evidencia indirecta de la infección Útil en jóvenes y adultos: retraso en la presentación de los síntomas la sensibilidad de otras metodologías

22 EnsayosCaracterísticasInconvenientes Seroconversión entre dos muestras pareadas Requiere una muestra de fase aguda y una en fase de convalecencia Positiva: Variación de al menos 2 títulos entre ellas Diagnóstico no es temprano. sensibilidad: - Obtención de la 2º M luego del tratamiento - Demora en la obtención de la 1º M - Vacunación Anticuerpos IgG anti PT para muestras únicas Sensibilidad del 76 % Útil en personas con más de 3 años desde la última vacunación Punto de corte continua en estudio No es útil en niños

23 Sensibilidad de los métodos diagnóstico de Laboratorio según la fase de la enfermedad CatarralParoxísticaConvaleciente Serología-/+++ PCR++ +/- Cultivo ++-/+-

24 COQUELUCHE - Algoritmo de diagnóstico por laboratorio y notificación a través del SIVILA Elaborado en consenso con los Laboratorios Nacionales de Referencia de FCE-UNLP y INEI ANLIS Dr. Carlos G. Malbrán, el Programa Nacional de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles y el Área de Vigilancia de la Dirección de Epidemiología del Ministerio de Salud de la Nación

25 Colocar como resultado de laboratorio No conclusivo PCR Resultado Positivo Resultado Negativo Clínica incompleta o datos insuficientes, consignar como resultado de laboratorio Probable COQUELUCHE (Bordetella o B.pertussis o parapertussis) + Clínica compatible, consignar como resultado de laboratorio Confirmado COQUELUCHE (Bordetella o pertussis o B.parapertussis) B.holmesii B.bronchiseptica

26 COQUELUCHE - Algoritmo de diagnóstico por laboratorio y notificación a través del SIVILA Elaborado en consenso con los Laboratorios Nacionales de Referencia de FCE-UNLP y INEI ANLIS Dr. Carlos G. Malbrán, el Programa Nacional de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles y el Área de Vigilancia de la Dirección de Epidemiología del Ministerio de Salud de la Nación

27 A los fines de la notificación se deberá conservar el resultado de laboratorio obtenido en PCR Sin aparición de colonias sospechosas antes de los 10 días Confirmado COQUELUCHE (Bordetella o B.pertussis o B.parapertussis) Tipificación mediante pruebas bioquímicas CULTIVO ó, B.bronchiseptica, ó, B.holmesii Aparición de colonias sospechosas antes de 10 días de incubación PCR POSITIVO

28 COQUELUCHE - Algoritmo de diagnóstico por laboratorio y notificación a través del SIVILA Elaborado en consenso con los Laboratorios Nacionales de Referencia de FCE-UNLP y INEI ANLIS Dr. Carlos G. Malbrán, el Programa Nacional de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles y el Área de Vigilancia de la Dirección de Epidemiología del Ministerio de Salud de la Nación

29 Se procesan las dos muestras de suero al mismo momento y en forma paralela + Clínica incompleta o datos insuficientes consignar como resultado de laboratorio: Probable COQUELUCHE (Bordetella) SEROLOGIA Resultado Positivo Resultado Negativo + Clínica compatible, consignar como resultado de laboratorio: Confirmado COQUELUCHE (Bordetella) En caso de que hubiera resultados previos por cultivo o PCR, deberá conservarse el resultado obtenido por dichas técnicas. En caso de que No hubiera resultados previos deberá consignarse como resultado de laboratorio: No conclusivo

30 Definiciones clínicas de caso Normativa para la Vigilancia a través del Sistema Nacional de Vigilancia Laboratorial SIVILA. Ministerio de Salud de la Nación. Septiembre 2010 Mayores de 11 años: Tos persistente de 14 o más días de duración, sin otra sintomatología acompañante. En situaciones de brote se ajustará la definición de caso Menores de 6 meses: Toda infección respiratoria aguda, con al menos uno de los siguientes síntomas: apnea, cianosis, estridor inspiratorio, vómitos después de toser o tos paroxística. Mayores de 6 meses hasta 11 años: Tos de 14 o más días de duración acompañado de uno o más de los siguientes síntomas: tos paroxística, estridor inspiratorio o vómitos después de la tos, sin otra causa aparente.

31 Clasificación de caso Caso descartado Clínica incompleta o datos insuficientes, resultados de laboratorio negativo y sin nexo epidemiológico con un caso confirmado. Caso confirmado Paciente con infección respiratoria que presenta tos de cualquier duración y con cultivo positivo para el agente causal. Paciente que cumple la definición clínica de caso y es confirmado en el laboratorio mediante un ensayo de PCR específico. Paciente que cumple la definición clínica de caso y es confirmado en el laboratorio mediante ensayo serológico específico. Paciente que cumple la definición clínica de caso y es nexo epidemiológico con caso confirmado por laboratorio. Caso probable Paciente con clínica compatible con la definición de caso pero sin confirmación en el laboratorio. Paciente con clínica incompleta o datos insuficientes y con resultado positivo por PCR o por seroconversión.

32 Vacunas VACUNAS CELULARESVACUNAS ACELULARES Componentes Células enteras de B. pertussis muertas por calor y detoxificadas Purificados de B. pertussis: TP, PRN, HAF, aglutinógenos de dos tipos de fimbrias. Presentación Triple bacteriana (difteria, pertussis, tétanos) Cuádruple bacteriana (DPT mas H. influenzae tipo b) Pentavalente con Hepatitis B. Combinada con componentes de tétanos y difteria. DestinatariosMenores de 7 añosMayores de 7 años Duración de la protecciòn 4-14 años5-10 años Reacciones adversas Eritema e induración local, dolor, inflamación, fiebre, malestar, escalofríos, irritabilidad, llanto persistente, somnolencia, inapetencia, vómitos. Dolor, fiebre, eritema, cansancio, cefaleas, nauseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea.

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34 Incidencia de Pertussis cada habitantes en Argentina. Período D.Hozbor, F. Mooi, D. Flores, G. Weltman, D. Bottero, S. Fossati, et al.Pertussis epidemiology in Argentina: trends over Journal of Infection (2009) 59, Incidencia de Coqueluche Re-emergencia

35 Reporte semestral: Coqueluche LNR: INEI Anlis Malbrán-IBBM FCE UNLP

36 Casos confirmados Htal. Elizalde / CABA AñoHtal. Elizalde CABA * Datos hasta 1º de Octubre de *1885

37 Hipótesis de la Re-Emergencia Corta duración de la inmunidad post-vacunación Baja efectividad de la vacuna (70% con la 3° dosis) Cobertura de vacunación sub-óptima Circulación de cepas antigénicamente diferentes a las cepas vacunales que harían disminuir la efectividad de la vacuna Cambios en la edad de afectación de los casos Mejora en el diagnóstico y vigilancia Deficiencias en el control de focos y tratamiento de contactos

38 ESTRATEGIAS PARA LA PREVENCION DE LA TRANSMISIÓN Vacunación universal de adultos y adolescentes con la triple acelular Vacunación del equipo de salud Protección indirecta de niños a través de la vacunación parental cercana al momento del nacimiento o el posparto inmediato

39 Caso Clínico

40 Edad al ingreso: 3 meses Peso: 4,500 kg Motivo de consulta : catarro de vías aéreas superiores y dificultad respiratoria de tres semanas de duración con tratamiento ambulatorio Antecedentes perinatológicos: RNT, PAEG, embarazo controlado. Primera internación: a los 25 días de vida por 48 h con diagnóstico de Bronquiolitis sin requerimientos de oxígeno Vacunas: 1 dosis pentavalente Se constata tos quintosa y cianosis HMG: GB 32600/ mm 3, Hb 11.5 g/dl, Hto 37%, %L:48.2, plaquetas / mm 3

41 Se interna en UTI y comienza tratamiento con claritromicina. Estudios de laboratorio microbiológico: Virológico de ANF (IFI para RSV, Influenza A y B, Parainfluenza, adenovirus): negativo PCR para Bordetella pertussis: positiva Diagnóstico definitivo: Coqueluche Diagnóstico: Síndrome Coqueluchoide

42 Comienza con mayor dificultad respiratoria Requiere oxígeno y asistencia respiratoria mecánica (ARM) Se presenta febril de forma persistente Se asume Neumonía intra-hospitalaria asociada a respirador

43 Laboratorio Microbiológico 16/07HMC x 2: negativoceftriaxona 100 mg/k/día. 19/07HMC x 1: negativo 20/07AT: negativopiperacilina-tazobactam y amikacina 23/07HMC x 2: negativo Punta de catéter: negativo AT: negativo Meropenem 60 mg/k/dia y Vancomicina 40 mg/k/dia 29/07HMC x 2: negativos Retrocultivo: negativo Minibal: negativo (muestra representativa) Cultivo de lisis centrifugación: negativo Meropenem 60 mg/k/dia y Vancomicina 40 mg/k/dia colistín 5 mg/k/dia 6/08HMC x 2: negativo URC: positivo Candida tropicalis sensible a fluconazol y anfotericina ciprofloxacina 20 mg/k/dia 9/08HMC x 2: negativos14 días de ciprofloxacina, 7 de vancomicina y 14 de fluconazol 10 mg/k/dia.

44 INTERCONSULTAS Cardiología Inmunología Infectología HTP leve Síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) secundario a neumonía asociada a ARM Se realiza traqueotomía por permanecer por más de 4 semanas en ARM Luego del último tratamiento antibiótico permanece afebril y se la traslada a Sala.

45 Diagnóstico Actual Enfermedad pulmonar crónica post-coqueluche HTP leve Pendientes: -Test de sudor - Videodeglución -Estimulación temprana - Servicio Social (O2 domiciliario y construcción de vivienda)

46 CONCLUSIONES

47 Continúa siendo un problema de Salud Pública porque a pesar de tratarse de una enfermedad inmunoprevenible ha re- emergido. El aumento de la incidencia y las modificaciones en el perfil epidemiológico llevan a un replanteo de las estrategias y herramientas de prevención. Los niños menores de 1 año continúan siendo el grupo de riesgo que presenta mayor incidencia y morbi- mortalidad. Destacamos la importancia de la vigilancia, siendo imprescindible el trabajo interdisciplinario entre epidemiología, clínica y laboratorio. La PCR es una de las metodologías más utilizadas en la actualidad, debido a su rapidez, especificidad y alta sensibilidad. El cultivo cobra vital importancia en la vigilancia epidemiológica permitiendo identificar y obtener las cepas circulantes. COQUELUCHE

48 Muchas gracias

49 Dra. Ángela Gentile Infección por Bordetella pertussis Bordetella pertussis infection.Arch Argent Pediatr 2010;108(1):78-81 / 78

50 BIBLIOGRAFÍA Cherry et al. Defining Pertussis Epidemiology Clinical, Microbiologic and Serologic Perspectives. Pediatr Infect Dis J. 2005;24: S25–S34 Mattoo S, Cherry J. Molecular Pathogenesis, Epidemiology, and Clinical Manifestations of Respiratory Infections Due to Bordetella pertussis and Other Bordetella Subspecies. Clinical Microbiology Reviews. 2005; (18): 326–382 Actualización De Algoritmos Empleados en el Diagnóstico De Coqueluche. IBBM-FCE-UNLP INEI- ANLIS Dr. Carlos G. Malbrán Wood N, McIntyre P. Pertussis: review of epidemiology, diagnosis, management and prevention. Paediatric Respiratory Reviews (9): 201–212 Donoso A. et al. Coqueluche grave: Puesta al día. Immunological Basis for Immunization / Module 4: Pertussis. WHO/EPI/GEN/93.14 D.Hozbor, F. Mooi, D. Flores, G. Weltman, D. Bottero, S. Fossati, et al.Pertussis epidemiology in Argentina: trends over Journal of Infection (59): Gentile, A. Infección por Bordetella pertussis. Bordetella pertussis infection. Arch Argent Pediatr. 2010;108(1):78-81 / 78


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