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2 CICLO VENTILATORIO Para usar esta clase Los iconos a la derecha parte inferior son para usar MENU y moverse con las flechas. Los números indican la extensión del tema En el MENU está el detalle de los temas y al marcar el botón puede dirigirse al de su preferencia Presione el ratón sobre el botón CLIC para continuar la lectura. Coloque sonido en su equipo para destacar la relación entre figura y texto. Apagarlo si le molesta Para salir de la clase marque en su teclado ESC

3 La curva flujo-volumen también se analiza en su ciclo ventilatorio por la graficación del volumen corriente y su comparación con los valores de inspiración y espiración forzadas. Se usa normalmente como una prueba para cuantificar obstrucción de las vías aéreas por medición de los flujos inspiratorios y espiratorios máximos. OBJETIVOS Se desarrolla la diferencia gráfica entre la forma tradicional de las presiones ventilatorias máximas (Pimax y Pemax), ya que en Fisiología se propone la medición de presión alveolar ( PA ) o en la boca durante reposo ventilatorio en aplicaciones clínicas como el Diagrama de Campbell se utiliza la presión pleural ( Ppl ) por la medición con catéter intraesofágico. La ventilación en reposo se describe como el ciclo ventilatorio y debe entenderse en su forma mas simple, como la relación entre presión pleural (Ppl), presión alveolar (PA) y volumen corriente (Vc ) (V T Tidal volume en inglés) en su relación con el tiempo inspiratorio y espiratorio. Se debe relacionar el conocimiento básico con el ciclo ventilatorio en individuos normales y en pacientes obstructivos en la curva de relajación ventilatoria, conocida como relación presión – volumen del sistema ventilatorio clic..

4 ASPECTOS FISICOS PRESIONES MAXIMAS CURVA FLUJO VOLUMEN PRESIONES MAXIMAS CURVA FLUJO VOLUMEN MENU GENERAL CICLO VENTILATORIO

5 Se realiza un trabajo ventilatorio a fin de ingresar y eliminar el gas en el pulmón. Este trabajo está determinado no sólo por el volumen del gas sino también por las resistencias que se oponen a su movimiento. La resistencia de las vías aéreas o dinámica se analiza en su manera mas simple por la ley de Poiseuille y se considera la variable fundamental en este proceso el radio en su cuarta potencia. La resistencia elástica o la que ofrece el pulmón a su estiramiento está determinada por las características del tejido elástico del intersticio o del alveolo, de la tensión superficial y la acción del surfactante, de la interacción de la estructura elástica de todo el pulmón. La variación de volumen lograda se relaciona con la presión y permite calcular la complacencia. RESISTENCIASRESISTENCIAS MENU 1 de 3 R = P / V R = 8 l / r 4 Esta resistencia es la que se halla aumentada en patologías como asma, bronquitis, enfisema y obstrucción de vías aéreas mayores. C = V / PTP La complacencia disminuida indica una resistencia elástica aumentada y está presente en fibrosis pulmonar, falta de surfactante y otras patologías. clic

6 Cuando se trata de cuantificar las variaciones en un elástico que no es lineal, sino tridimensional, como el pulmón, las modificaciones producidas serán de volumen ( V) y la acción sobre el sistema elástico se producirá por una fuerza sobre la unidad de superficie, es decir una presión. ( P ). La resistencia que el sistema elástico opone al estiramiento se define por la relación entre presión y volumen ( P / V ), que tiene un significado similar al módulo de Hooke. (Vea la clase Presión, volumen, flujo Aspectos Físicos) El problema en Fisiología respiratoria es la medición de las variables adecuadas para la cuantificación del fenómeno elástico producido en el cambio de longitud del sistema (inspiración y espiración ). La diferencia entre estas presiones es la responsable de las modificaciones producidas; existen ciertos problemas para su medición que se unen a otras cuestiones reales de interacción de estructuras, de posición corporal, de la presencia de sustancias que modifican las características elásticas. La medición de los cambios de volumen no ofrecen mayores incon venientes aunque deben incluir sistemas fiables y reproducibles y los valores deben ser normalizados por presión barométrica y temperatura. La medición de la presión responsable del cambio de volumen del pulmón ofrece las dificultades propias de un elástico tridimensional que tiene una presión interna ( Presión alveolar ) y una presión externa ( Presión pleural ). S I S T E M A S E L A S T I C O S clic 2 de 3 MENU clic

7 SIN FRICCIÓN F L F L F L CON FRICCIÓN F L F L F L Cuando se realiza el estiramiento de un elástico que no sufre fricción se produce un alargamiento ( L ) proporcional a la fuerza aplicada ( F ). El trabajo es igual al producto de la fuerza aplicada por el estiramiento producido ( T = F *Δ l ). Se puede definir un área que corresponde a la sumatoria de ese producto en cada punto y corresponde al trabajo elástico. Al realizar el estiramiento del elástico si además de la resistencia interna sufre un roce externo, para la misma fuerza aplicada en cada punto se alcanzará una menor longitud. Se puede hallar un área del nuevo producto entre F y ΔL que define el trabajo resistivo o por fricción o dinámico Hay dos puntos comunes a ambos procesos que corresponden al inicio y al final, donde no hay movimiento. 3 de 3 clic Vea la clase Presión, volumen, flujo. Aspectos Físicos MENU

8 CICLO VENTILATORIO INSPIRACION ESPIRACION RELACION PRESION VOLUMEN CICLO VENTILATORIO INSPIRACION ESPIRACION RELACION PRESION VOLUMEN MENU GENERAL

9 El ciclo ventilatorio es una forma común de describir las variaciones de presión, volumen y numerosas variables que se grafican en ordenadas : C I C L O V E N T I L A T O R I O Inspiración Espiración O PA Ppl V En abscisas se encuentra el tiempo que habitualmente se presenta como la inspiración y la espiración. La presión alveolar la presión pleural y el volumen Se describe el comportamiento de un pulmón monoalveolar u homogéneo y es una herramienta sumamente útil para comprender los movimientos ventilatorios. Puede completarse añadiendo otras variables. La variable que comúnmente se mide en clínica es el volumen. Para medir la presión pleural se debe colocar un balón en esófago en una posición preestablecida en el tórax. Un equivalente de la presión alveolar se puede obtener en la boca con equipos que interrumpen el flujo periódicamente. 1 de 6 clic MENU clic

10 C I C L O V E N T I L A T O R I O En las condiciones de reposo ventilatorio, al inicio de una inspiración la presión en el alveolo es cero, la presión intrapleural es ligeramente subatmosférica y el volumen pulmonar está a nivel de CFR (que suele graficarse como volumen cero). La contracción de los músculos inspiratorios desplaza los sistemas elásticos de su condición inicial y se genera una presión pleural mas subatmosférica, la que se mantiene mientras persista la acción muscular. Si la energía del sistema es suficiente para reducir la presión alveolar se producirá el ingreso de un volumen de gas al pulmón. 2 de 6 Parte de la energía del proceso queda en el sistema como energía elástica, necesaria para cambiar el volumen del pulmón. clic MENU

11 C I C L O V E N T I L A T O R I O La inspiración se realiza con un trabajo ventilatorio que debe vencer la resistencias dinámica y elástica y al generar un gradiente adicional de presión entre el alveolo (PA) y la boca (Pbo) se produce el ingreso de gas. Hay parte del trabajo realizado que no se traduce en movimiento de gas y existe en el pulmón como energía elástica, como se vera en las pantallas siguientes Al producirse la relajación de los músculos inspiratorios se produce en condiciones normales una espiración pasiva o sin contracción de los músculos espiratorios, hasta Capacidad Funcional Residual (CFR). La presión pleural vuelve a los valores subatmosféricos del reposo ventilatorio. 3 de 6 Se genera una presión positiva en el alveolo por la compresión del gas y por la liberación de la energía elástica, acumulada en la inspiración. El gradiente de presión positiva en alveolo y cero en la boca conduce a la eliminación del gas del pulmón. clic Vea la clase Presión, volumen, flujo. Aspectos físicos MENU

12 C I C L O V E N T I L A T O R I O O PA Ppl Inspiración Espiración V O PA Ppl Inspiración Espiración V Es necesario analizar el ciclo ventilatorio a fin de entender la importancia del trabajo ventilatorio necesario para incorporar los volúmenes de gas exigidos por una actividad metabólica normal o incrementada. Se ha definido trabajo como la sumatoria del producto de presión por volumen en cada uno de los puntos que comprende la inspiración; lo mismo es válido para la espiración. Existe un trabajo ventilatorio necesario para lograr el estiramiento del pulmón desde el comienzo hasta el fin de la inspiración, lo que significa vencer la resistencia elástica del sistema. Para que se produzca el ingreso del gas es necesario que se genere una presión adicional, a fin de vencer la resistencia de las vías al desplazamiento del gas. La energía aportada para este proceso no se traduce en ingreso de gas y es responsable de la retracción elástica pulmonar durante la espiración. 4 de 6 clic MENU

13 O PA Ppl Inspiración Espiración V 5 de 6 Hay patologías como enfisema, estado de mal asmático, obstrucción de vías aéreas superiores, que aumentan la resistencia de las vías aéreas al desplazamiento del gas. La resistencia elástica puede ser normal o estar disminuida (complacencia aumentada). Se debe entregar una cantidad adicional de energía a este proceso si se desea mantener el volumen de gas incorporado y por su intermedio el mantenimiento de la actividad metabólica del organismo. El aumento del trabajo ventilatorio en las patologías mencionadas es fundamentalmente resistivo, lo que hace necesario un mayor aumento de la presión intrapleural subatmosférica, a fin de compensar la pérdida de energía en los fenómenos de incorporación de gas al pulmón. El trabajo elástico puede estar normal o aún disminuido, debido a la alteración de la estructura elástica en las patologías mencionadas.. La complacencia aumentada determina que es menor la energía necesaria para aumentar el volumen pulmonar. C I C L O V E N T I L A T O R I O clic MENU

14 O PA Ppl Inspiración Espiración V O PA Ppl Inspiración Espiración O PA Ppl Inspiración Espiración V O PA Ppl Inspiración Espiración 6 de 6 Se ha mostrado el comportamiento de un pulmón normal. En patologías como la fibrosis pulmonar, la disminución de la producción de surfactante o sustancias tensioactivas, disminución de la complacencia pulmonar estática, hay un aumento de la resistencia elástica y también del trabajo elástico realizado. Para mover el mismo volumen de gas es necesario aumentar la presión pleural, ya que se necesita mayor energía para el estiramiento del pulmón a igual volumen. C I C L O V E N T I L A T O R I O NORMALFIBROSIS clic MENU

15 PRESION DE RELAJACION VOLUMEN CORRIENTE NORMAL JOVEN NORMAL ANCIANO RELACION P-V PRESION DE RELAJACION VOLUMEN CORRIENTE NORMAL JOVEN NORMAL ANCIANO RELACION P-V MENU GENERAL

16 % Capacidad Vital Presión Existe otra manera de graficar el ciclo ventilatorio con la relación entre volumen en ordenadas y presión en abcisas La presión inspiratoria a partir de cero llega a –5 cmH 2 0 La distancia exis tente entre las presiones en inspiración normal y la curva de Pimax indica la reserva del individuo para realizar mayores esfuerzos inspiratorios, voluntarios o por requerimientos metabólicos. La relajación de los músculos inspi ratorios y la libera ción de la energía elástica pulmonar generan las pre siones positivas o supraatmosféricas, que conducen a la eliminación de gas La diferencia con la Pemax indica la reserva para reali zar espiraciones activas. ( individuo joven ) La presión espira toria positiva llega a de 3 clic VER la clase Relación Presión Volumen en esta hoja web El volumen se incrementa desde el 25 al 60% de su CV. MENU

17 Presión % Capacidad Vital Muchas diferencias se pueden observar en el comportamiento del sistema elástico de un individuo normal anciano con respecto a uno joven. La Pimax a VR parte de valores mayores y alcanza presiones subatmosféricas menores que en un joven. La Pimax a CPT presenta valores menos subatmosfé ricos pero con poca diferencia. Se puede concluir que los músculos inspiratorios en el anciano tienen menor capacidad de retracción elástica. La curva de relajación del sistema ventilatorio (condición de equilibrio entre pulmón y caja torácica o presión cero) indica la presencia de una CFR a un volumen pulmonar mayor (60% de CV en lugar de 35% ) La menor pendiente de la relación presión volumen indica la presencia de una mayor resistencia elástica o una complacencia menor del sistema ventilatorio. Lo desarrollado corresponde al sistema ventilatorio estático, que se diferencia del proceso dinámico con ingreso y ………………………….. egreso de gas en forma secuencial. 2 de 3 clic MENU

18 Presión alveolar % Capacidad Vital El Volumen corriente ( Vc ) se genera en condiciones de reposo entre una inspiración y una espiración normal, las que se repiten y se suceden en el tiempo. La distancia existente entre las presiones en inspiración normal y la curva de Pimax indica que la reserva del individuo anciano normal para realizar mayores esfuerzos inspiratorios está disminuida con respecto al joven. La relajación de los músculos inspi ratorios y la liberación de la energía elástica pulmonar generan las presiones positivas o supra atmosféricas, que conducen a la eliminación de gas. La presión Inspiratoria es mayor que en el joven (-9 y -5) y se logra incorporar un volumen menor (20 a 35% de la CV). y el volumen se incrementa desde el 60 al 80% de su CV. La presión inspiratoria a partir de cero llega a -9 El mayor trabajo ventilatorio puede estar generado por una complacencia menor del sistema ventilatorio o porque la ventilación se produce a volúmenes intrapulmonares altos o cercanos a la CPT. La espiración no presenta mayores diferencias, salvo un área menor. 3 de 3 clic MENU

19 % Capacidad Vital Presión Alveolar Caja torácica Pulmón Relación presión-volumen estática Sistema ventilatorio Condición de reposo Caja torácica Pulmón Sistema ventilatorio La relación presión volumen del siste ma ventilatorio en relajación, está determinada por la caja torácica y el pulmón. Son dos sistemas elásticos que pueden presentar patologías que se necesita a veces explorar por sepa rado para proceder a interpretar y usar el diagrama de Campbell. 1 de 3 clic MENU VER las clases Relación Presión Volumen Diagrama de Campbell

20 % Capacidad Vital Presión Alveolar Todo lo descrito hasta aquí corresponde a la medición habitual en la época en que se describieron estos fenómenos : la presión en la boca ( Pbo ), que en condiciones de reposo y relajación muscular se correspondería a la presión alveolar ( PA ) Se hace evidente que las relaciones descritas en la relajación del sistema ventilatorio son iguales para una modificación por acción de los músculos respira torios que generan una presión sub atmosférica Pero solo es posible conocer la relación del sistema completo, constituido por la caja torácica y el pulmón en conjunto. Para conocer las modificaciones del pulmón es necesaria la medición de la PTP ( PA – Ppl ) tema que se desarrollará mas adelante. o de un equipo capaz de generar presiones positivas externas. PA + 2 de 3 cl i c MENU

21 Se modifica la graficación de la complacencia estática pulmonar al medir la presión pleural (Ppl) por medio de un balón intraesofágico ( o uso de la presión transpulmonar). Pbo % Capacidad Vital Ppl Se realiza normal mente en un individuo con relajación muscular voluntaria o curari zado; en ambos casos se usa, presión positiva externa La complacencia estática de la caja torácica tiene igual forma gráfi ca cuando se cambia su volu men por presión positiva externa (midiendo Pbo o PA) ) o por inspira ción espontánea (midiendo Ppl) clic 3 de 3 ENTENDER ESTO ES NECESARIO PARA ABORDAR EL DIAGRAMA DE CAMPBELL MENU

22 CURVA FLUJO VOLUMEN NORMAL JOVEN ANCIANO OBSTRUCTIVO MENU GENERAL

23 V4 V Flujo Flujo + V3 V2 - 3' 4' Flujo + Flujo ' ' ' 4' 3' 2' Presión 4 2' Curva Flujo-Volumen individuo joven normal las relaciones flujo-presión a isovolumen demuestran que las vías aéreas en cada volumen pulmonar explorado, alcanza un flujo máximo que no puede ser sobrepasado. Ello permite graficar la curva flujo-volumen sin necesidad de poner las presiones. Una vez alcanzado el punto de igual presión entre la vía aérea en espiración y la Ppl, el aumento de presión o esfuerzo espiratorio no genera un flujo adicional. Curva flujo-presión Curva flujo-volumen Lo mas común es analizar la curva en espiración forzada para detectar problemas de obstrucción de las vías aéreas. Hay dos soportes físicos teóricos y experimentales 1 de 1 (Ver y clic MENU Fry y Haytt (J. Appl. Physiol. 1958, 13, 331) desarrollaron una técnica de estudio de la relación en pulmón entre presión (P), flujo ( V litro/min ) y volumen ( V litro), conocida como Curva Flujo-Volumen. Los fundamentos teóricos desarrollados son realmente firmes y novedosos.. clic

24 Existen diferencias entre el volumen corriente y la curva de esfuerzo ventilatorio máximo, cuyo valor indica las reservas inspiratorias y espiratorias para generar ventilaciones mayores De esta manera se describe el ciclo respiratorio de la manera clásica, con presiones intrapleurales subatmosféricas tanto en inspiración como en espiración. El ingreso de gas se genera por la contracción de los músculos inspiratorios y por las presiones intraalveolares subatmosféricas. Ver Ventilación en reposo Los flujos oscilan entre -0.5 y +0.5 l / s, los volúmenes pulmonares entre 2.2 y 2.7 litros ( 60 y 70% de la CV ) Es interesante analizar las relaciones de V, V y P durante la ventilación en reposo o lo que es lo mismo, durante el desplazamiento inspiratorio y espiratorio del volumen corriente. Se refiere a individuo joven normal. La eliminación del gas del pulmón se produce de manera pasiva, por la presión intraalveolar supraatmosférica generada por la retracción elástica pulmonar. y las presiones intrapleurales varían entre 0 y -5 mmHg. 1 e 3 clic MENU

25 La Ventilación Voluntaria Máxima se logra a través de un patrón espontáneo o prefijado, que supone el aumento máximo del volumen y de la frecuencia ventilatoria, maniobra por la que el paciente produce variaciones de volumen entre el 30 y el 50% de la CV. Ventilación Voluntaria Máxima (VVM) Las presiones dependen en parte del esfuerzo realizado y en parte de las características elásticas del sistema y en el gráfico presentado varían entre - 60 y +20 mmHg. No podrá normalmente alcanzar los valores de flujos máximos, tanto inspiratorios como espiratorios, por la condicionante del aumento simultáneo de frecuencia respiratoria. Es obvio que cuando los valores del flujo espiratorio e inspiratorio están disminuidos por obstrucción de las vías aéreas, la VVM tiene un valor menor al normal o de predicción del individuo; por ello se ha utilizado durante mucho tiempo esta prueba como un índice orientador de limitación ventilatoria en patología; muestra una gran variabilidad inter e intraindividual, por lo que su validez ha sido cuestionada. 2 de 3 clic Se desarrollará más adelante la diferencia hallada entre el aumento de ventilación por un esfuerzo ventilatorio voluntario y el logrado por un aumento de esfuerzos físicos en individuos normales y obstructivos.. clic 2 MENU

26 Ver 3 de 3 2 La Ventilación Voluntaria Máxima es una medida muy común para poder estimar la capacidad ventilatoria en un esfuerzo máximo, en cuanto a volumen y frecuencia ventilatoria. Ha sido una estimación muy criticada por la variabilidad individual o de grupos de predicción. En un individuo normal se observa que ni la VVM ni las variaciones producidas durante esfuerzos físicos sobrepasan los flujos máximos de la Curva Flujo-Volumen. clic MENU

27 Se deben conocer las características clínicas de cualquier paciente para interpretar los datos obtenidos de una Curva Flujo Volumen como normales o patológicos Individuo Normal Anciano ANCIANO La línea azul del gráfico que se ha analizado en pantallas anteriores corresponde a un individuo joven normal. La línea roja corresponde a un individuo normal de mas de 50 años. A título ilustrativo se presentan las ecuaciones para una correlación múltiple ofrecidas por Knudson y col (. Am. Rev. Resp. Dis. 1983, 127, 727 ) y son los valores que se aceptan como normales o de predicción para individuos de ambos sexos con las variables de altura (A ) y de edad (E). Adulto sexo femenino de menos de 20 años FEP= * A * E FEP = 7.6 l s FEM25= * A FEM25 = 3.2 l/s Se observa en el individuo anciano una disminución moderada del Flujo Espiratorio Máximo. o Pico (FEP ) La disminución observada es mayor en el Flujo Máximo a 50% de CV intrapulmonar (FEM 50 ) y en el Flujo Máximo a 25% de CV intrapulmonar (FEM 25 ) 1 de 1 clic MENU

28 1 de 2 Individuo Obstructivo Capacidad Vital (litros) Flujo (l/s) e i i Se presenta la Curva Flujo Volumen de un individuo normal, como se vió en pantallas anteriores en el trazado con una línea azul, su volumen corriente y la reserva inspiratoria y espiratoria. clic El individuo con obstrucción de las vías aéreas menores tiene una disminución severa de todos los flujos en el ejemplo mostrado por la línea roja del gráfico. Su Capacidad Vital forzada esta disminuida. El volumen corriente graficado se encuentra modificado en el individuo obstructivo. Se muestra la ausencia de una reserva espiratoria y una reserva inspiratoria mucho menor que lo normal clic. Ver Capitulo Curva Flujo Volumen. MENU

29 de 2 2 Se mostró en las pantallas anteriores que el individuo obstructivo presenta flujos espiratorios máximos dismi nuídos, el volumen corriente aumentado y VVM disminuida. Los flujos máximos durante un esfuerzo superan los de la VVM lo que indica que se presentara una limitación importante, aun desde cargas bajas. A pesar de su importancia diagnóstica no es habitual hacer registros de Curvas Flujo Volumen durante pruebas de esfuerzo. clic Ver Capitulo Curva Flujo Volumen MENU conclusiones

30 CONCLUSIONES FIN Es necesario reforzar los conocimientos básicos que durante mucho tiempo solo fueron descritos en Fisiología y Fisiología básicas, y cuyas variables se median solo en laboratorios de alto nivel de desarrollo tecnológico. Con el paso del tiempo se ha producido una gran capacidad de difusión de equipos para mediciones rutinarias en servicios de complejidad media. Además la atención de los pacientes en Unidades de Cuidado Intensivo con una tecnología cada vez mas avanzada genera la necesidad de abordar conceptos cada vez mas complejos. Graficaciones como el Ciclo Ventilatorio, las Curvas Flujo Volumen, las relaciones Presión Volumen deben ser cabalmente comprendidas no solo en cuanto a conocer los valores a los que se puede acceder, sino en la elaboración de propuestas diagnósticas, cada vez mas fiables. El retraso que muchas veces se encuentra en la aplicación de técnicas novedosas tiene que ver con una separación en los aspectos docentes de Fisiología y Clínica.


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