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LA PRESTACIÓN DE LA I.T. COMO DERECHO SANITARIO DEL CIUDADANO.

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Presentación del tema: "LA PRESTACIÓN DE LA I.T. COMO DERECHO SANITARIO DEL CIUDADANO."— Transcripción de la presentación:

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2 LA PRESTACIÓN DE LA I.T. COMO DERECHO SANITARIO DEL CIUDADANO

3 REFERENCIAS NORMATIVAS ACTUALES Art. 68 a 76 de la LGSS Art. 68 a 76 de la LGSS RD 1993/1995 colaboración Mutuas AT RD 1993/1995 colaboración Mutuas AT RD 575/1997 y 576/1997 RD 575/1997 y 576/1997 Ley 31/1995 de PRL Ley 31/1995 de PRL RD 39/1997 Servicios de Prevencion RD 39/1997 Servicios de Prevencion OM 22/04/1997- Actividades Preventivas OM 22/04/1997- Actividades Preventivas Estatutos Entidad Estatutos Entidad Nueva Normativa Autónomos Nueva Normativa Autónomos Ley 42/1944 Ley 42/1944

4 ¿Qué es una Mutua de Accidentes de Trabajo? Es una asociación de empresarios, debidamente autorizada por el Mº de Trabajo, y constituida sin ánimo de lucro Colaborar en la Gestión de determinadas prestaciones de SS Prestaciones de SS Profesionales Comunes ATEP E.C.A.N.L. Los empresarios asociados responden mancomunadamente de todas las obligaciones que legal o contractualmente alcancen a la Mutua

5 ¿Qué es una Mutua de Accidentes de Trabajo? Asociación de Empresarios. Asociación de Empresarios. Personalidad Jurídica Propia y gozan de plena capacidad para realizar toda clase de actos y contratos. Personalidad Jurídica Propia y gozan de plena capacidad para realizar toda clase de actos y contratos. Su creación o extinción corresponde a empresarios y no al Estado, a quién sólo compete la autorización de la existencia y control. Su creación o extinción corresponde a empresarios y no al Estado, a quién sólo compete la autorización de la existencia y control. No tienen ánimo de lucro (no beneficios económicos). No tienen ánimo de lucro (no beneficios económicos).

6 ¿Qué es una Mutua de Accidentes de Trabajo? - Repartir entre asociados los costes: De las prestaciones asumidas (IT, IP, Muerte) por AT De las prestaciones asumidas (IT, IP, Muerte) por AT De las prestaciones por E.P. De las prestaciones por E.P. Actividades Preventivas. Actividades Preventivas. Gastos Administración. Gastos Administración. - Exención Tributaria = Entidades Gestoras. - Realizan su actividad en todo el territorio del Estado.

7 ¿Qué es una Mutua de Accidentes de Trabajo? ÓRGANOS DE GOBIERNO Y PARTICIPACIÓN JUNTA DE GOBIERNO: órgano superior de gobierno integrado por todos los asociados. JUNTA DE GOBIERNO: órgano superior de gobierno integrado por todos los asociados. JUNTA DIRECTIVA: gobierno directo de la Mutua y facultad de representación, el número de miembros se recoge en los estatutos sin ser superior a 20 JUNTA DIRECTIVA: gobierno directo de la Mutua y facultad de representación, el número de miembros se recoge en los estatutos sin ser superior a 20 DIRECTOR GERENTE: designado por la J.D. DIRECTOR GERENTE: designado por la J.D.

8 ¿Qué es una Mutua de Accidentes de Trabajo? PRINCIPIO BASE Prohibición de reparto de beneficios económicos entre asociados Ingresos procedentes de cuotas de SS, así como bienes muebles o inmuebles en que puedan invertirse esos ingresos y las rentas y rendimientos de esos. Ingresos procedentes de cuotas de SS, así como bienes muebles o inmuebles en que puedan invertirse esos ingresos y las rentas y rendimientos de esos. Forman parte del Patrimonio de la SS y están afectos al cumplimiento de las funciones de ésta. PATRIMONIO DE LAS MUTUAS: Dos tipos de recursos: Patrimonio Histórico: afectado al fin social de la Entidad (antes de 1967 ó hasta 1975 siempre que provenga del 20% del exceso de excedentes) Patrimonio Histórico: afectado al fin social de la Entidad (antes de 1967 ó hasta 1975 siempre que provenga del 20% del exceso de excedentes)

9 PRESTACIONES REGLAMENTARIAS GESTIÓN DE LAS PRESTACIONES:GESTIÓN DE LAS PRESTACIONES: Realización de Actividades de prevención y recuperación Realización de Actividades de prevención y recuperación Colaboración en la Gestión de la prestación económica de IT derivada de CC Colaboración en la Gestión de la prestación económica de IT derivada de CC Las demás actividades, prestaciones y servicios de S.S. Que les sean atribuidas legalmente. Las demás actividades, prestaciones y servicios de S.S. Que les sean atribuidas legalmente. Colaboración en la Gestión de contingencias de AT y EP Colaboración en la Gestión de contingencias de AT y EP

10 CONTROL PÚBLICO SOBRE ACTIVIDAD

11 L.G.S.S. ATRIBUYE COMPETENCIAS AL MINISTERIO DE TRABAJO. CONTROLCONTROL GARANTÍAGARANTÍA SEGUIMIENTOSEGUIMIENTO EFICACIA DE LA GESTIÓNEFICACIA DE LA GESTIÓN A) CONTROL INICIAL O PREVIO AL INICIO ACTIVIDADES. JUSTIFICACIÓN INTERES PÚBLICO ACTIVIDAD Autorización de estatutos y constitución y actuaciónAutorización de estatutos y constitución y actuación Control sobre cese o extinción de la MutuaControl sobre cese o extinción de la Mutua Inscripción RegistroInscripción Registro Prestar fianza reglamentaria (no inferior a 18303,63 )Prestar fianza reglamentaria (no inferior a 18303,63 ) 50 empresarios y trabajadores50 empresarios y trabajadores

12 ¿ QUÉ ES A.MA.T. ? ASOCIACIÓN DE LAS MUTUAS DE ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES. ASOCIACIÓN PROFESIONAL DE LA LEY 19/1977 AMAT - ANDALUCÍA SE CONSTITUYE EN EL AÑO 1997 ENTIDAD CON PERSONALIDAD JURÍDICA PROPIA COMPUESTA POR 17 MUTUAS (CON ACTUACIÓN EN ANDALUCIA AUNQUE CON AMBITO NACIONAL) DE LAS 29 EXISTENTES ACTUALMENTE ESTABLECER UNA COORDINACIÓN EN LAS ACTIVIDADES PROPIAS DE LAS MUTUAS Y REPRESENTACIÓN DE LAS MISMAS ANTE LOS ORGANISMOS INTERVINIENTES

13 Contingencias Profesionales Afiliación C.A. a Junio de 2003 Contingencias Profesionales AFILIACIÓN DEL SISTEMA AFILIACIÓN A MUTUAS Nº Empresas:: Nº Trabajadores: Nº Empresas: Nº Trabajadores: (81%)

14 Contingencias Comunes Afiliación C.A. a Junio de 2003 Contingencias Comunes AFILIACIÓN DEL SISTEMA AFILIACIÓN A MUTUAS Nº Empresas: Nº Trabajadores: Nº Autónomos: Nº Agr. Propia: Nº Empresas: Nº Autónomos: Nº Agr. Propia: Nº Trabajadores: (52 %)

15 GRAFICOS DE AFILIACIÓN -JUNIO 2003-

16 GESTIÓN DE LA IT DERIVADA DE CONTINGENCIAS COMUNES POR LAS MUTUAS DE ACCIDENTE Fecha Clave:

17 PRESTACIONES REGLAMENTARIAS Aquella situación en la que se produce una disminución o pérdida de la capacidad laboral, originada por una alteración de la salud, independientemente del origen de la misma, que supone la imposibilidad meramente transitoria para el desarrollo de la prestación laboral. Aquella situación en la que se produce una disminución o pérdida de la capacidad laboral, originada por una alteración de la salud, independientemente del origen de la misma, que supone la imposibilidad meramente transitoria para el desarrollo de la prestación laboral. 3 Elementos: - Alteración de la salud - Impedimento para trabajar - Prescripción de la asistencia sanitaria · I.T. · I.T.

18 GESTIÓN DE LA IT DERIVADA DE CONTINGENCIAS COMUNES POR LAS MUTUAS DE ACCIDENTE Se puede padecer una enfermedad pero no ser esta incompatible con el puesto de trabajo a desarrollar FALSA CREENCIA NECESIDAD ASIST. SANITARIA = BAJA MÉDICA

19 PRESTACIONES QUE SE GENERAN EN LOS PROCESOS DE ITCC PRESTACIONES SANITARIAS PRESTACIONESECONÓMICAS Servicios de Salud de las CC.AA. (SAS,...) Servicios de Salud de las CC.AA. (SAS,...) La propia Empresa, cuando esté autorizada en la gestión de SS La propia Empresa, cuando esté autorizada en la gestión de SS INSS INSS ISM ISM Mutua en caso de que la empresa ejercite la opción. Mutua en caso de que la empresa ejercite la opción. La propia empresa en caso de estar autorizada La propia empresa en caso de estar autorizada

20 DICOTOMIA ESCISIÓN

21 FUNCIONES DE LAS MUTUAS EN LA GESTIÓN DE LA IT DERIVADA DE CONTINGENCIAS COMUNES A PARTIR DE LA LEY 42/1994, SE PERMITE QUE EL EMPRESARIO QUE HAYA OPTADO POR FORMALIZAR LA PROTECCIÓN RESPECTO A LAS CONTINGENCIAS PROFESIONALES CON UNA MUTUA, PUEDA OPTAR ASIMISMO, PORQUE LA COBERTURA DE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA POR INCAPACIDAD TEMPORAL DERIVADA DE CC, SE LLEVE A EFECTOS POR LA MISMA MUTUA PARA REALIZAR ESTAS ACTUACIONES CONTAMOS CON LAS SIGUIENTES COMPETENCIAS:

22 COMPETENCIAS DE LAS MUTUAS EN LA I.T. C.C. DECLARACIÓN, DENEGACIÓN, SUSPENSIÓN Y ANULACIÓN DEL DERECHO A LA PRESTACIÓN ECONÓMICA DE AQUELLOS TRABAJADORES QUE TENGAN CUBIERTA CON UNA MUTUA LA CONTINGENCIA QUE DA LUGAR A DICHA PRESTACIÓN, SIN PERJUICIO DE QUE LA BAJA MÉDICA SEA EXPEDIDA POR EL SERVICIO PÚBLICO DE SALUD

23 COMPETENCIAS DE LAS MUTUAS EN LA I.T. C.C. DECLARACIÓN, DENEGACIÓN, SUSPENSIÓN Y ANULACIÓN DEL DERECHO A LA PRESTACIÓN ECONÓMICA DE AQUELLOS TRABAJADORES QUE TENGAN CUBIERTA CON UNA MUTUA LA CONTINGENCIA QUE DA LUGAR A DICHA PRESTACIÓN, SIN PERJUICIO DE QUE LA BAJA MÉDICA SEA EXPEDIDA POR EL SERVICIO PÚBLICO DE SALUD DERECHO A REALIZAR ACTOS DE COMPROBACIÓN DE LA IT Y VERIFICACIÓN DE LOS HECHOS QUE ORIGINAN LA PRESTACIÓN ASÍ COMO LOS REC. MÉDICOS DE CONTROL A LOS TRABAJADORES EN SITUACIÓN DE IT. PUDIENDO ACCEDER LOS SERVICIOS MÉDICOS DE LA MUTUA A LOS INFORMES Y DIAGNÓSTICOS RELATIVOS A LOS PROCESOS DE IT, CON RESPETO A LA CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS MÉDICOS

24 COMPETENCIAS DE LAS MUTUAS EN LA I.T. C.C. DECLARACIÓN, DENEGACIÓN, SUSPENSIÓN Y ANULACIÓN DEL DERECHO A LA PRESTACIÓN ECONÓMICA DE AQUELLOS TRABAJADORES QUE TENGAN CUBIERTA CON UNA MUTUA LA CONTINGENCIA QUE DA LUGAR A DICHA PRESTACIÓN, SIN PERJUICIO DE QUE LA BAJA MÉDICA SEA EXPEDIDA POR EL SERVICIO PÚBLICO DE SALUD DERECHO A REALIZAR ACTOS DE COMPROBACIÓN DE LA IT Y VERIFICACIÓN DE LOS HECHOS QUE ORIGINAN LA PRESTACIÓN ASÍ COMO LOS REC. MÉDICOS DE CONTROL A LOS TRABAJADORES EN SITUACIÓN DE IT. PUDIENDO ACCEDER LOS SERVICIOS MÉDICOS DE LA MUTUA A LOS INFORMES Y DIAGNÓSTICOS RELATIVOS A LOS PROCESOS DE IT, CON RESPETO A LA CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS MÉDICOS LEGITIMIDAD PARA EFECTUAR PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Y/O TERAPEÚTICAS, PREVIO CONSENTIMIENTO DEL TRABAJADOR Y AUTORIZACIÓN DE SERVICIO PÚBLICO DE SALUD.

25 COMPETENCIAS DE LAS MUTUAS EN LA I.T. C.C. DECLARACIÓN, DENEGACIÓN, SUSPENSIÓN Y ANULACIÓN DEL DERECHO A LA PRESTACIÓN ECONÓMICA DE AQUELLOS TRABAJADORES QUE TENGAN CUBIERTA CON UNA MUTUA LA CONTINGENCIA QUE DA LUGAR A DICHA PRESTACIÓN, SIN PERJUICIO DE QUE LA BAJA MÉDICA SEA EXPEDIDA POR EL SERVICIO PÚBLICO DE SALUD DERECHO A REALIZAR ACTOS DE COMPROBACIÓN DE LA IT Y VERIFICACIÓN DE LOS HECHOS QUE ORIGINAN LA PRESTACIÓN ASÍ COMO LOS REC. MÉDICOS DE CONTROL A LOS TRABAJADORES EN SITUACIÓN DE IT. PUDIENDO ACCEDER LOS SERVICIOS MÉDICOS DE LA MUTUA A LOS INFORMES Y DIAGNÓSTICOS RELATIVOS A LOS PROCESOS DE IT, CON RESPETO A LA CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS MÉDICOS LEGITIMIDAD PARA EFECTUAR PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Y/O TERAPEÚTICAS, PREVIO CONSENTIMIENTO DEL TRABAJADOR Y AUTORIZACIÓN DE SERVICIO PÚBLICO DE SALUD. LEGITIMIDAD PARA EMITIR PROPUESTAS DE ALTA MÉDICA DIRIGIDAS AL SERVICIO PÚBLICO DE SALUD (ALTA O INCAPACIDAD PERMANENTE).

26 ESQUEMA GENERAL DE ACTUACIÓN EN LA IT CC BAJA MÉDICA APOYO EN ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS APOYO EN TRATAMIENTO PROPUESTA MOTIVADA DE ALTA PROP. DE ALTA POR INFORME PROPUESTA ALTA MÉDICA RECONOCIMIENTO DEL ESTADO DE SALUD (CONTROL)

27 Baja médica CONTROL INSP. MÉDICA ALTA MÉDICA DEBE CONTINU AR EN BAJA APOYO ESTUDIOS COMP APOYO EN TTO. MED. A.P. ¿CONFORME? DEBE CONTINU AR EN BAJA PROP. DE ALTA PROP. I.P. CONTROL INSP. MED CONTROL MUTUA PROP. ALTA CITACIÓN POR INSP. MED PARA DECIDIR PROP I.P.

28 RECONOCIMIENTOS MÉDICOS DE CONTROL Y SEGUIMIENTO. Art. 4.1 R.D. 575/1997 Las Entidades Gestoras o las Mutuas de Accidentes de Trabajo Y EP de la SS, según corresponda, ejercerán el control y seguimiento de la prestación económica de incapacidad temporal objeto de cobertura, pudiendo realizar a tal efecto aquellas actividades que tengan por objeto comprobar el mantenimiento de los hechos y de la situación que originaron el derecho al subsidio... Art. 6.1 R.D. 575/1997 Las Entidades Gestoras de la SS podrán disponer que los trabajadores que se encuentren en situación de IT sean reconocidos por los médicos adscritos a las mismas. Igual facultad corresponderá a las Mutuas ¡LEGITIMIDAD !

29 RECONOCIMIENTOS MÉDICOS DE CONTROL Y SEGUIMIENTO. Art. 6.3 R.D. 575/1997 La negatividad infundada a someterse a tales reconocimientos dará lugar a la expedición de la propuesta de alta... Modificaciones introducidas por la Ley de Medidas Fiscales, Administrativas y del Ordén Social, Ley 24/2001, de 27 de Diciembre ART. 34.1º.- ART. 34.1º.- Modificación del art b) de la Ley 5/2000 sobre Infracciones y Sanciones en el Orden Social. ART ART Se modifica el apartado 1 del artículo 131 bis de la LGSS. ¡OBLIGATORIEDAD !

30 RECONOCIMIENTOS MÉDICOS DE CONTROL Y SEGUIMIENTO. De acuerdo con los art. 3 y 6 del R.D. 575/1997, los reconocimientos médicos de control de los pacientes en IT CC se llevarán a cabo con respeto al derecho a la intimidad y a la dignidad de los trabajadores, así como garantizando la confidencialidad de las informaciones referentes a su estado sanitario ¡CONFIDENCIALIDAD!

31 APOYO AL SERVICIO PÚBLICO DE SALUD Estudios Complementarios y Tratamientos. Los estudios complementarios y apoyos en tratamientos siempre se realizarán con...

32 PROPUESTA DE ALTA MÉDICA MOTIVAD A LA MUTUA PODRÁ FORMULAR, A TRAVÉS DE SUS SERVICIOS MÉDICOS, PROPUESTA DE ALTA MÉDICA (ARTÍCULO 5, R.D. 575/1997)

33 MOTIVACIÓN DE ALTA MÉDICA (I) Estudio pormenorizado del paciente. Estudio pormenorizado del paciente. Interconsultas con especialistas Interconsultas con especialistas Estudios complementarios Estudios complementarios Análisis situación socio-laboral Análisis situación socio-laboral Análisis del puesto de trabajo Análisis del puesto de trabajo Posibilidades de incorporación Posibilidades de incorporación

34 OBJETIVOS DE LA GESTIÓN Gestionar ágilmente las prestaciones económicas, médicas y asistenciales de los trabajadores. Coadyuvar en la mejora de indices de prevalencía y D.M.B. Reducción tiempos de espera en pruebas diagnósticas.

35 COOPERACION Y COORDINACIÓN ART. 8 DEL R.D. 575/1997

36 COOPERACION Y COORDINACIÓN

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38 PROPUESTA ACUERDO DE COOPERACIÓN ENTRE CONSEJERIA DE SALUD Y AMAT. FORMALIZAR Y ELEVAR A UN MAYOR RANGO INSTITUCIONAL LOS CRITERIOS ESTABLECIDOS.


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