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DR. JUAN CARLOS MOREIRA HOLGUÍN 1. FEMENINO. 22 AÑOS. ORIGINARIA DE MÉXICO DF. RESIDENTE DE MÉXICO DF. CASADA. OCUPACIÓN, ACTRIZ. ESCOLARIDAD, LICENCIATURA.

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1 DR. JUAN CARLOS MOREIRA HOLGUÍN 1

2 FEMENINO. 22 AÑOS. ORIGINARIA DE MÉXICO DF. RESIDENTE DE MÉXICO DF. CASADA. OCUPACIÓN, ACTRIZ. ESCOLARIDAD, LICENCIATURA. HABITA EN CASA PROPIA, CON TODOS LOS SERVICIOS. 2

3 INGESTA, REDUGRASS Y DERMOGRASS DESDE HACE CASI 10 MESES, PARA BAJAR DE PESO. 3 REDUGRASSDEMOGRASS HINOJO GLUCOMANDUN PICOLINATO DE CROMO NOPAL JARCINIA CAMBODIA COLA DE CABALLO RUDA ROMERO CELULOSA MICROCRISTALINA HOJA DE SEN TALCO ESTEREATO DE MAGNESIO DIOXIDO DE SILICIO SECROPIA POSTOSIFOLI BERT PAULINA CAPANA CITUS LIMENTA FICUS INDICA MANOBIUN VULGARI ALISMA PLÁNTAGO AQUÍLEA MELOCOLIUM

4 PADRE VIVO APARENTEMENTE SANO. MADRE CON CRISIS DE POLIARTRITIS INFLAMATORIA HACE 30 AÑOS, SIN LLEGAR A DIAGNÓSTICO Y SIN TRATAMIENTO ESPECÍFICO. ABUELOS MATERNOS CON HAS Y DM2. TIO MATERNO CON CÁNCER DE ESTIRPE NO ESPECIFICADA, VIVO. HERMANAS VIVAS SANAS, SIN DESCENDENCIA. 4

5 GESTAS 0. PARAS 0. ABORTOS 0. FUM: 5 DÍAS ANTES DE SU INGRESO. CICLOS DE 2-4 DÍAS, IRREGULAR, DISMENORREICA. MENARCA A LOS 12 AÑOS DE EDAD. CITOLOGÍA CERVICAL HACE CASI 1 AÑO, NORMAL. CONIZACIÓN HACE 2 AÑOS POR DISPLASIA CERVICO-UTERINA. UN MES PREVIO CON INFECCION VAGINAL TRATADA. USG MAMARIO HACE 1 AÑO, NORMAL. ANTICONCEPTIVOS ORALES. 5

6 ATOPIAS NO ESPECIFICADAS. SALMONELOSIS HACE 1 MES, TRATADA CON ANTIBIÓTICO (CIPROFLOXACINO) POR 8 A 10 DÍAS. PÉRDIDA DE CABELLO INESPECÍFICO. 6

7 PADECIMIENTO INICIA HACE APROXIMADAMENTE 7 DÍAS CON DIARREAS EN OCASIONES SIN MOCO NI SANGRE, QUE SE ACOMPAÑAN DE VÓMITOS GASTROBILIARES EN 12 OCASIONES, POR LO CUAL ACUDE A FACULTATIVO QUIEN DECIDE SU INGRESO (EN OTRO HOSPITAL). SE LE DA TRATAMIENTO DE HIDRATACIÓN INTRAVENOSA Y ANTIBIÓTICO (CIPROFLOXACINO). LUEGO DE 2 DÍAS DE ESTAR HOSPITALIZADA Y CON DESAPARICIÓN DE LOS VÓMITOS Y LAS DIARREAS, PRESENTA DOLOR ABDOMINAL EN HIPOCONDRIO DERECHO TIPO CÓLICO, DE INTENSIDAD MODERADA A SEVERA, QUE SE ACOMPAÑA DE NÁUSEAS. 7

8 SE LE REALIZA USG DE ABDOMEN SUPERIOR QUE REPORTA UNA COLECISTITIS ALITIÁSICA, POR LO QUE SE LE DECIDE REALIZAR UNA COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA ELECTIVA, AL 4° DÍA DE SU INGRESO, LA CUAL SE EJECUTA SIN NOVEDADES. 8

9 9

10 REPORTE DE PATOLOGÍA: COLECISTITIS ALITIÁSICA. 10

11 DURANTE SU PRIMER DÍA DE PO INMEDIATO, (EN LA NOCHE) PRESENTA UN CUADRO DE ANSIEDAD, CARACTERIZADO POR ANGUSTIA Y PARESTESIAS GENERALIZADAS, A LO CUAL LE PRECEDE FIEBRE ( °C) Y ESCALOFRIOS; ADEMÁS PRESENTÓ MALESTAR GENERAL, ASTENIA Y DISURIA. UN EGO EN EL 2° DÍA DE PO. REPORTA LEUCOCITURIA, PROTEINURIA, ERITROCITURIA (MENSTRUACIÓN), SE DX IVU, Y SE INICIA TRATAMIENTO CON LEVOFLOXACINO 750 MG IV C/24 H (5 DOSIS) Y CEFTRIAXONA 1 GR/IV C/12H (4 DOSIS). DURANTE LAS ÚLTIMAS 48 HORAS PRESENTA VÓMITOS GASTROALIMENTARIOS QUE PROGRESA A GASTROBILIARES EN 5 OCASIONES Y PRESENTA ICTERICIA. 11

12 LLEGA A URGENCIAS, LUEGO DE 7 DÍAS DE INICIADO EL CUADRO DE SINDROME GASTROENTÉRITIS Y DESPUÉS DE 3 DÍAS DE REALIZADA LA COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA, POR COLECISTITIS ALITIÁSICA, ES TRASLADADA A ESTE HOSPITAL. 12

13 AL EXAMEN FÍSICO, SE OBSERVA ALERTA, ORIENTADA, COLABORADORA, HIDRATADA. ESCLERÓTICAS ICTÉRICAS, PETEQUIAS PALPEBRALES, ÚLCERAS ORALES, PETEQUIAS EN EL PALADAR, DERRAME CONJUNTIVAL IZQUIERDO; ADENOPATIAS CERVICALES. DISMINUCIÓN DEL MURMULLO VESICULAR EN AMBAS BASES PULMONARES. RSCS RÍTMICOS. ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE, NO DISTENDIDO, SIN HIPERALGIAS, DOLOROSO EN HIPOCONDRIO DERECHO, HERIDAS QUIRÚRGICAS SIN SIGNOS DE SANGRADO O INFECCIÓN. SE PALPA BAZO Y LÓBULO DERECHO DEL HÍGADO. SIN SIGNOS DE REBOTE, SIN PETEQUIAS O EQUIMOSIS. 13

14 TA: 114/59 FC: 68 FR: 24 T: 37.2 SAT O2: 88% 14

15 15

16 16 LABORATORIOS AL INGRESO HB 11.4 HCTO 33 VCM 87.9 HCM 30.4 PQT 46 VPM 8.9 LEU 14.5 SEG 87 LIN 87 GLU 99 BUN 9.2 CR 0.6 AU 1.9 A 2.4 FA 203 BIL.T 4.63 BIL.D 4.30 GGT 120 DHL 194 TGP 17 TGO 24.4 Ca 7.4 P 1.9 Na 139 K 2.87 Cl 109 TP 14.4 INR 1.25 TPT 41.5 TT 19.3 HBsAg(-) ANTI-HBs(-) ANTI-Hbe(-) ANTI-HA(-) ANTI-HC(-) T3 T 35.3 T4 L 1.12 T4 9.9 TSH 1.47

17 17 LABORATORIOS AL INGRESO TIEMPO IVY 7.5 FIBRINÓGENO 482 DÍMERO D: MAYOR DE 10MIL PRODUCTO DE DEGRADACIÓN DE LA FIBRINA: 160

18 RX. TORAX PA. COLANGIORRESONANCIA TOMOGRAFIA DE TORAX Y ABDOMEN 18

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23 REPORTE: AUSENCIA DE LA IMAGEN CORRESPONDIENTE A LA VESÍCULA BILIAR EN RELACIÓN AL ANTECEDENTE DE LA PACIENTE. HALLAZGOS SUGESTIVOS DE ISQUEMIA DE PREDOMINIO HACIA YEYUNO A CORRELACIONAR EN EL CONTEXTO CLÍNICO Y SI SE CONSIDERA NECESARIO ESTUDIOS DE EXTENSIÓN. LÍQUIDO LIBRE EN CAVIDAD PERITONEAL. DERRAME PLEURAL BILATERAL ACOMPAÑADO DE ATELECTASIAS BI-BASALES DE PREDOMINO DERECHO. 23

24 REPORTE: DERRAME PLEURAL BILATERAL DEPREDOMINIO DERECHO, CON MÍNIMA ZONA DE CONSOLIDACIÓN ADYACENTE Y PEQUEÑAS ATELECTASIAS LAMINARES BASALES BILATERALES. HÍGADO AUMENTADO DE TAMAÑO, DENSIDAD HOMOGÉNEA Y CONSERVADA. LÍQUIDO LIBRE PERIHEPÁTICO. AUSENCIA QUIRÚRGICA DE VÍA BILIAR, EN EL LECHO SE OBSERVAN GRAPAS QUIRÚRGICAS. VÍAS INTRA Y EXTRAHEPÁTICAS NORMALES. PANCREAS NORMAL Y EL BAZO SE ENCUENTRA AUMENTADO DE TAMAÑO (17 CM), HOMOGÉNEO. AUMENTO DE LA DENSIDAD DE LA GRASA MESENTÉRICA Y HUECO PÉLVICO CON PRESENCIA DE LÍQUIDO LIBRE DE PREDOMINIO EN CORREDERA PARIETOCÓLICA DERECHA Y HUECO PÉLVICO. 24

25 ICTERICIA CONJUGADA SIN ALTERACIÓN DE VÍAS BILIARES. TROMBOCITOPENIA CON COAGULOPATÍA. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO 1. NEUMONITIS INTERSTICIAL Y DERRAME PLEURAL BILATERAL. SINDROME HEPATOESPLENOMEGALIA. 25

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29 BORDE INFERIOR DEL HÍGADO SE EXTIENDE 3-4 CM POR DEBAJO DEL REBORDE COSTAL. ECOGENICIDAD HOMOGÉNEA. VESÍCULA BILIAR NO SE IDENTIFICA. LAS VÍAS BILIARES NO ESTÁN DILATADAS. LAS VENAS PORTA Y SUPRAHEPÁTICAS SON DE DIÁMETRO Y TRAYECTOS NORMALES. CON LA APLICACIÓN DEL DOPPLER COLOR SE DEMOSTRÓ PERMEABILIDAD DE LA VENA PORTA ASÍ COMO FLUJO HEPATOPORTAL. LAS VENAS SUPRAHEPÁTICAS Y ESPLÉNICAS ESTÁN PERMEABLES, SUS FLUJOS SON DE CARACTERÍSTICAS NORMALES. LA ARTERIA HEPÁTICA MUESTRA ESPECTRO BIFÁSICO DE BAJA RESISTENCIA (ÍNDICE DE RESISTENCIA DE 0.7). SE SEÑALA LA OCUPACIÓN LÍQUIDA DEL ESPACIO PLEURAL BILATERAL ASÍ COMO EL HUECO PÉLVICO Y CORREDERAS PARIETOCÓLICAS. 29

30 30 ORINA CREATININA AL AZAR121 SODIO AL AZAR103.4 POTASIO AL AZAR39.8 PH6.0 DENSIDAD1020 UROBILÓGENONEG PROTEÍNASNEG CETONASNEG BILIRRUBINANEG CRISTALESURATO AMORFO ESCASO CILINDROS12-18 RESTONORMAL

31 31

32 32

33 33 COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA VÍA BILIAR INTRA Y EXTRA HEPÁTICAS SIN FUGAS NI LESIONES ESFINTOROTOMÍA SIN COMPLICIONES.

34 ESÓFAGO Y ESTÓMAGO NORMALES. COLOCACIÓN DE SONDA NASOYEYUNAL SIN COMPLICACIONES. 34

35 4 ML DE LÍQUIDO AMARILLO BRILLANTE Y SE ELABORAN 2 FROTIS QUE TIÑEN CON HEMATOXIFILINA EOSINA. SOBRE UN FONDO FIBRINOIDE, SE OBSERVAN NEUTRÓFILOS, MACRÓFAGOS, CÉLULAS MESOTELIALES REACTIVAS. DX: CITOLOGÍA NEGATIVA. 35

36 36

37 SEGUIMIENTO DE DERRAME PLEURAL CON INFILTRADO INTERSTICIAL. EN COMPARACIÓN CON EL ESTUDIO DEL PRIMER DÍA, PERSISTE EL DERRAME PLEURAL BILATERAL EL CUAL HA INCREMENTADO EN CANTIDAD. HAY IMAGEN EN VIDRIO DESLUSTRADO GENERALIZADO CON PREDOMINIO HACIA LÓBULOS SUPERIORES, CON PATRÓN INTERSTICIAL. 37

38 38 PRUEBA RÁPIDA DE INFLUENZA TIPO A--NEG TIPO B--NEG PRUEBAS SEROLÓGICAS VIH--NEG HEMOCULT--NEG UROCULTIV-NEG

39 39 PRUEBAS REUMATOLÓGICAS VSG20 C359.1 C416.4 PCR(+) 1:40 FRNEG ANANEG ANTI-DNANEG ANCANEG ANTI-RoNEG ANTI-LaNEG ANTI-SmNEG ANTI-Scl-70NEG ANTI-JoNEG ANTICUERPOS PROTEINASA ANTICOAGULANTE LUPICO1.24

40 40 OTRAS PRUEBAS ANTI-DENGUE IGGNEG ANTI-DENGUE IGMNEG ANTI-EPSTEIN BARRNEG

41 41 ORINA DE 24 HORAS (5° DÍA DE HOSPITALIZACIÓN) DEPURACIÓN DE CREATININA130 VOLUMEN2900 CREATININA SÉRICA319 CREATININA URINARIA11.3 PROTEÍNAS TOTALES EN ORINA PERIÓDICA PROTEÍNAS TOTALES EN ORINA8.8

42 42 BIOMETRÍA HEMÁTICA COMPLETA HB HCTO PQT LEU SEG LINF

43 43

44 44 BIOQUÍMICA GLU BUN CR AU A BIL.T BIL.D FA GGT DHL TGP TGO

45 45 ELECTROLITOS SÉRICOS Ca P Na K Cl

46 46 TIEMPOS DE COAGULACIÓN TP INR TPT TT IVY FIBRIN D-D+10MIL PDF ANTITROMBINA III FUNCIONAL LISIS DE EUGLOBINAS--NEG---

47 47 CITOQUÍMICO DE LÍQUIDO PLEURAL DÍA 3 COLORAMARILLO ASPECTOLIGERAMENTE TURBIO COAGULACIÓNNEGATIVO LEUCOCITOS250 ERITROCITOS2960 POLIMORFONUCLEARES85 MONONUCLEARES15 PROTEÍNAS TOTALES1400 CLORUROS PH8.0 GLUCOSA121 DHL69

48 48 CULTIVO DE LÍQUIDO PLEURAL DÍA 3 VARIOSSIN CRECIMIENTO TINCIÓN DE GRAMNO SE OBSERVAN ANAEROBIOSSIN CRECIMIENTO PARA HONGOSSIN CRECIMIENTO

49 49 GASOMETRIA DÍA 3 PH7.46 PCO229.7 HCO321.2 LACTATO1.2 BE-1.4 ANION GAP10.7

50 50 TERAPÉUTICA INVANZ OME FIRAC NEOM INVANZ OME FIRAC NEOM KCL MERREN AMIKA LOSEC FIRAC TAMIFLU1KCL ALB CLEXANE SOLUMEDROL MERREN AMIKA LOSEC FIRAC TAMIFLU1KCL ALB CLEXANE SOLUMEDROL MERREN AMIKA LOSEC FIRAC TAMIFLU1KCL ALB CLEXANE METICORTEN ETC 2PQT1 PQT TORAOCENT ESIS CVC SNY CPRE RETIRAR SNY DERRAMES CONJUNTIVA LES Y PETEQUIS EN PÁRPADOS O2 TERRES O2 TERRES

51 CUADRO CLÍNICO DE 8 DÍAS DE EVOLUCIÓN QUE DEBUTA CON EVACUACIONES DIARREICAS Y EMESIS, PROGRESANDO EN 48 HORAS, CON DOLOR ABDOMINAL INTERPRETADO COMO COLECISTITIS ALITIÁSICA POR LO CUAL SE REALIZA COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA EN EL CUAL SE DESCRIBE COMO HALLAZGO INTRAOPERATORIO LÍQUIDO LIBRE EN CAVIDAD, EVOLUCIONA CON FIEBRE, LEUCOCITOSIS, ANEMIA NORMOCÍTICA NORMOCRÓMICA, TROMBOCITOPENIA E HIPERBILIRRUBINEMIA DIRECTA, SE DESCARTA LESIÓN DE VÍA BILIAR O LITO RESIDUAL Y SE DX SEPSIS, SIN EMBARGO EN FORMA PARALELA SE ENCUENTRA NEUMONITIS INTERSTICIAL CON DERRAME PLEURAL QUE PROGRESAN RÁPIDAMENTE EN 48 HORAS, HEPATO-ESPLENOMEGALIA CON LÍQUIDO LIBRE EN HUECO PÉLVICO, DATOS INTERPRETADO COMO POLISEROSITIS, ELEVACIÓN DE DÍMERO D Y PDF SIN ALTERACION EN T.COAG. O CONSUMO DE FIBRINÓGENO, LO CUAL SE SOLICITAN ESTUDIOS INMUNOLÓGICOS Y SE INICIO METILPREDNISOLONA EN BOLO IV. SE HARA PUNCIÓN PLEURAL PARA DRENAJE Y TOMA DE MUESTRA DE LÍQUIDO, ESPERANDO ADEMÁS MEJORAR LA RELACIÓN V/P, CON ESTA MEDIDA. ACTUALMENTE SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, ESTABLE HEMODINÁMICAMENTE SIN SOPORTE VASOACTIVO SIN SIGNOS DE PERFUSIÓN TISULAR, SE MANTENDRÁ VIGILANCIA ESTRECHA EN CASO DE REQUERIR SOPORTE AVANZADO O COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS. CURSA CON BUENA EVOLUCIÓN EN LA UTI MOTIVO X EL CUAL SE DECIDE SU EGRESO. 51

52 SINDROME DIARREICO AGUDO. COLECISTITIS ALITIÁSICA. IVU. SINDROME ICTÉRICO (HIPERBILIRRUBINEMIA DIRECTA). ANEMIA NORMOCÍTICA NORMOCRÓMICA. TROMBOCITOPENIA. HEPATOESPLENOMEGALIA. DERRAME PLEURAL DERECHO. NEUMONITIS INTERSTICIAL. 52

53 REVISIÓN 53

54 ES UN IMPEDIMIENTO TOTAL O PARCIAL PARA LA LLEGADA DE BILIS AL DUODENO. PUEDE CLASIFICARSE SEGÚN LA LOCALIZACIÓN DE LA ALTERACIÓN DEL FLUJO BILIAR EN INTRAHEPÁTICAS (CON O SIN EVIDENCIA DE OBSTRUCCIÓN DE PEQUEÑAS VÍAS BILIARES) O EXTRAHEPÁTICAS. 54 KADOKAWA Y., OMAGARI K.,OHBA K. ET AL. DOES THE DIAGNOSIS OF PRIMARY BILIARY CIRRHOSIS OR AUTOIMMUNE CHOLANGITIS DEPEND ON THE PHASE OF THE DISEASE? LIVER INTERNATIONAL 2005; 25:

55 55 HC + LAB AUMENTO DE BILIRRUBINA AISLADA INDIRECTA RIFAMPICINA Y PROFENID SX. GILBERT Y S. CRIGLER-NAJAR TRAST. HEMOLÍTICOS Y ERITROPOYESIS INEFICAZ DIRECTA SX. DUBIN JOHNSON SX DE ROTOR AUMENTO DE BILIRRUBINA + OTROS PARÁMETROS HEPÁTICOS PERFIL HEPATOCELULAR PHV ESTUDIOS TOXICOLÓGICOS CERULOPLASMINA ANA-SMA-LKM-SPEP DNA-CMV ANTG. DE CÁPSIDE EBV ANTI-HEP D Y E BIIOPSIA HEPÁTICA PERFIL COLESTÁSICO USG

56 56 PERFIL COLESTÁSICO NIVEL DE FOSFATASA ALCALINA QUE NO GUARDA PROPORCIÓN CON ALT/AST USG CONDUCTOS DILATADOS COLESTASIS EXTRAHEPÁTICA TC/CPRE

57 HEPÁTICA O POST-HEPÁTICA? LA COLESTASIS INTRAHEPÁTICA TIENE UN CUADRO MUY SIMILAR A LA ICTERICIA OBSTRUCTIVA, ES CAUSADA POR DISFUNCIÓN DEL CANALÍCULO BILIAR, POR SEPSIS, HIPERSENSIBILIDAD A DROGAS, NPT, ETC. 57 KRAWITT E. AUTOINMMUNE HEPATITIS. N. ENGL. J. MED. 2006; 354: 54-66

58 58 COLESTASIS INTRAHEPÁTICA SIN OBSTRUCCIÓN MECÁNICA DEMOSTRABLE COLESTASIS POR FÁRMACOS CLORPROMACINA Y OTRAS FENOTIAZINAS. ERITROMICINA, FENILBUTAZONA Y OTROS. ANTIINFLAMATORIOS, ANOVULATORIOS, SULFONILUREAS,ANDRÓGENOS. HEPATITIS (VÍRICA O ALCOHOLICA). CRISIS HEMOLÍTICAS ANEMIA DE CÉLULAS FALCIFORMES SEPSIS BACTERIANA COLESTASIS BENIGNA RECURRENTE DEL EMBARAZO COLESTAIS BEINGNA RECURRENTE IDIOPÁTICA NUTRICIÓN PARENTERAL ENF. DE HODGKIN HIPERNEFROMA NO METASTÁSICO INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA AMILOIDOSIS PROTOPORFIRIA DÉFICIT DE ALFAA 1 ANTITRIPINA HIPERTIROIDISMO FALTA DE PREERVACIÓN DEL INJERTO HEPÁTICO SX. DE AEGUENAE SX. DE ZELLWEGER ENF. DE BYLER

59 59 COLESTASIS INTRAHEPÁTICA COLESTASIS OBSTRUCTIVA INTRAHEPÁTICA CIRROSIS BILIAR PRIMARIA COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA COLANGITIS ESCLEROSANTE SECUNDARIA TUMORES INTRAHEPÁTICOS (COLANGIOCARCINOMA, HEPATOCARCINOMA, OTROS TUMORES HEPÁTICOS PRIMARIOS, METÁSTASIS) ENF. POLIQUÍSTICA HEPÁTICA FIBROSIS QUÍSTICA ENF. DE CAROLI ENF- DE ALAGILLE ENF. DEL INJERTO CONTRA EL HUESPED RECHAZO DEL INJERTO HEPÁTICO SARCOIDOSIS GRANULOMATOSIS LESIONES HEPÁTICA OCUPACIONALES

60 60 HEPATOCELULAR (ELEVACIÓN DEL TGO) MIXTA (ELEVACIÓN DEL TGO Y LA FA) COLESTÁSICA (ELEVACIÓN DE LA FA Y LA BT) ACARBOSA. ACETAMINOFEN. ALOPURINOL. AMIODARONA. BACLOFEN. BUPROPION. FLUOXETINA. TERAPIA ANTIRETROVIRAL ALTAMENTE ACTIVA. HIERBAS: KAVA-KAVA. ISONIAZIDA KETOCONAZOL LISINPRIL LOSARTÁN METOTREXATE AINE OMEPRAZOLE PAROXETINA PYRAZINAMIDE RIFAMPIN RISPERIDONA SERTRALINE ESTATINAS TETRACICLINAS TRAZODONE TROVAFLOXACINA ÁCIDO VALPROICO AMITRIPTILINA AZATIOPRINA CAPTOPRIL CARBAMAZEPINA CLINDAMICINA CIPROHEPTADINA ENALAPRIL FLUTAMIDE NITROURANTOINA FENOBARBITAL FENITOÍNA SULFONAMIDAS TRAZODONE TRIMETOPRIM/SULFAMETOXAZOL VERAPAMILO AMOXICILINA/AC. CLAVULÁMICO ESTEROIDES ANABÓLICOS CLORPROMAZINA ANTICONCEPTIVOS ORALES ERITROMICINA ESTRÓGENOS IRBESARTAN MIRTAZAPINA FENOTIAZINAS TERBINAFINA TRICÍCLICOS

61 61 GRACIAS


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