Dra. Lydiana Ávila Neumóloga Pediatra Proyecto Genética del Asma

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1 Dra. Lydiana Ávila Neumóloga Pediatra Proyecto Genética del Asma
Tuberculosis Dra. Lydiana Ávila Neumóloga Pediatra Proyecto Genética del Asma

2 Historia Ha sido una enfermedad que ha atacado durante milenios a la humanidad A mediados del siglo XIX se creía que era una enfermedad hereditaria Antes de 1940 no existía cura En 1865 Jean Antoine Villemin pensó que tal vez era contagiosa

3 Historia 1882 Robert Koch descubrió la bacteria que causa la tuberculosis. 1943 Selman Waksman descubrió una droga que podía matar la bacteria de la Tb Entre dos medicamentos más se descubrieron En los años 70 los sanatorios para Tb se cerraron

4 Elizabeth Olds (1896-1991) Tuberculosis Test for Children, 1934

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7 Epidemiología Se estima a nivel mundial cerca de 1,3 millones de casos anuales muertes anuales en niños África y países en vía de desarrollo

8 Lancet 2006;367:938–940

9 Tuberculosis Es causada por el bacilo Mycobacterium tuberculosis
Mycobacterias: M. tuberculosis M. bovis M. africanum M. microti M. canetti Se propaga de persona a persona a través del aire

10 Mycobacterium tuberculosis
Bacilo ácido alcohol resistente Crecimiento lento Puede tomar de 2 a 8 semanas su crecimiento

11 Reservorio Principalmente es el hombre. En algunas zonas:
el ganado vacuno enfermo en raras ocasiones los primates los tejones u otros mamíferos

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13 Tuberculosis Transmisión depende de tres factores:
Que tan contagioso es el paciente En que ambiente ocurrió la exposición Cuanto tiempo estuvo expuesto

14 Transmisión Depende de: número de bacilos expulsado su virulencia
la suficiencia de la ventilación la exposición de los bacilos al sol o a la luz ultravioleta las oportunidades para dispersarse en aerosol por tos, estornudos, habla o canto.

15 Periodo de incubación Desde el momento de la infección hasta que aparece la lesión primaria o una reacción tuberculínica significativa, de 4 a 12 semanas El riesgo posterior de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar progresiva es mayor durante uno o dos años después de la infección Puede persistir durante toda la vida en forma de infección latente.

16 Patogénesis Diseminación sanguínea Persona infectada tose estornuda
Bacterias en el aire Bacteria ingresa Al pulmón Respiran personas No infectadas Multiplicación en alveolo cerebro hueso pulmón Diseminación sanguínea riñón

17 Infiltrado de macrófagos Se forma el tubérculo 2-10 semanas
Si no se rompe la bacteria se contiene Si hay ruptura el bacilo se disemina Inicio de la enfermedad Caseoso Calcifica

18 Infección latente Estas personas Bacterias permanecen vivas
No tienen síntomas No se sienten enfermas No contagian a otros PPD positiva Pueden desarrollar la enfermedad si no reciben terapia preventiva Bacterias permanecen vivas

19 Riesgo de pasar de infección latente a enfermedad
Ausencia de tratamiento: Adulto 5-10% en los siguientes 2 a 3 años 43% niños menores de 1 año 24% niños de 1 a 5 años 15% adolescentes de 11 a 15 años

20 Factores de riego Para desarrollar enfermedad: Drogadicción Diabetes
Silicosis Cáncer Leucemia o enfermad de Hodkin Bebés y menores de 3 años Tratamiento con corticoides o transplantados Enfermedades inmunológicas HIV/SIDA

21 Factores de Riesgo Factores genéticos Nutrición Varicela, sarampión
HLA DW2, BW5 Cromosoma 2, gen BCG Nutrición Varicela, sarampión Personas procedentes de países con alta prevalencia Indígenas, pobreza Trabajadores de salud Niños en contacto con adultos enfermos

22 Enfermedad por Tuberculosis
El tubérculo se rompe El 85% de los casos afecta el pulmón Los síntomas dependen del lugar de la infección Pulmón: Perdida de peso Falta de apetito Fiebre Sibilancias Radiografía anormal PPD generalmente positiva Pocos síntomas

23 Enfermedad por TB Tuberculosis pulmonar Tuberculosis extrapulmonar
Tuberculosis Miliar

24 Tuberculosis pulmonar
Cerca del 85% de los casos son de origen pulmonar Los pacientes se pueden presentar con tos y con radiografía anormal Niños menos de la mitad presentan fiebre, perdida de peso y anorexia Algunos pueden presentar sibilancias

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26 Tuberculosis miliar Es el resultado de la diseminación vía hematógena
Síntomas aparecen rápido Cursa con un deterioro rápido del paciente

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28 TB extrapulmonar Cuando ocurre en otros sitios Laringe
Nódulos linfáticos (escrófula) Pleura Pericarditis (rara) Cerebro (TB meníngea) Riñón Hueso y articulaciones (Mal de Pott)

29 Pericarditis

30 Clasificación

31 Clase Tipo Descripción
No expuesto No infectado No historia de exposición PPD negativa 1 Expuesto a TB No evidencia de infección Historia de exposición PPD negativa después de 10 semanas de exposición 2 Infección por TB No enfermedad PPD positiva Cultivos negativos No hay evidencia clínica ni radiológica 3 Enfermedad por TB Cultivo positivo Evidencia clínica y radiológica 4 Enfermedad previa de TB Antecedentes de Tb 5 Sospecha de Tb Signos y síntomas de TB pero la evaluación no se ha completado

32 Diagnóstico clinico Historia médica Examen físico Historia familiar
Síntomas del paciente Examen físico Falla para progresar o perdida de peso Fiebre de 38.5 C Signos de compresión traqueóbronquial

33 Diagnóstico Epidemiológico: Existe un adulto contacto (combe +)
Caso fuente Niño es caso centinela

34 Diagnóstico Radiológico Rx tórax, Tomografía, Resonancia Consolidación
Cavitaciones Aumento de mediastino Atelectasias Derrame pleural

35 Radiología Se puede observar aumento de los ganglios del mediastino
Consolidaciones más común en lóbulos superiores Cavidades Infiltrado diseminados TB es una gran imitadora

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38 Infiltrado pulmonar y adenopatía perihiliar

39 Adenopatías paratraqueales

40 Adenopatías

41 Complejo de Ghon

42 Necrosis y cavitaciones

43 Atlas de Tuberculosis: www.iuatld.org/pdf/iuatld_atlas.pdf

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46 http://www. med. univ-rennes1

47 http://www. med. univ-rennes1

48 Tomado: CDC

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50 Diagnóstico Microbiológico Examen directo y cultivo
Tinciones de auramina, rodamina y Ziehl Neesel Reacción de cadena de polimerasa con amplificación de ADN Intradermoreacción Detección de antígenos

51 Obtención de la muestra
Esputo inducido con salina No se puede hacer en niños pequeños Tose el individuo y se toma la muestra Jugos gástricos SNG se toma la muestra en la mañana en ayunas, se toman tres muestras Broncoscopía

52 Sistema nervioso central
Sitio Evaluación Hallazgos Pulmonar Esputo Aspirado gástrico Broncoscopia Frotis o cultivo positivo Sistema nervioso central Punción lumbar Linfocitosis, glucosa baja, proteínas altas Frotis puede ser negativo Cultivo puede ser positivo Pleura Pericardio Peritoneo Líquido Adenosina desaminasa puede elevarse Riñón Muestras de orina Frotis usualmente negativo Adenitis Biopsia Granulomas caseosos

53 Revisión de la muestra

54 Cultivo de la muestra

55 Sensibilidad

56 Intradermorreacción Reacción de Mantoux
Inyección intracutanea de 0.1 ml de 5 U de tuberculina, derivado de proteína purificado (PPD) del bacilo La reacción se debe medir a las 72 horas Se mide la induración Es barato, seguro y efectivo

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59 PPD Permite: Identificar individuos infectados por M tuberculosis
Sirve de prueba para identificar a personas con TB latente Mide la prevalencia de la infección

60 PPD Desventajas El antígeno no es especifico solo para M tuberculosis
Su interpretación varia si se ha aplicado BCG Errores técnicos en su interpretación

61 Tipo de reacción Causa posible Personas en riesgo Acción a tomar Falso positivo Micobacteria no tuberculosa Vacuna de BCG Personas infectada por no tuberculosas Personas vacunadas con BCG Evaluar TB si la persona tiene síntomas Falso negativo Anergia Infección por TB reciente Menor de edad HIV Infección menor de 10 semanas 6 meses Desnutridos Inmundeficiencia Realizar examen de anergia PPD 10 semanas después de exposición

62 Interpretación positiva
> = 5 mm > = 10 mm > = 15 mm Contacto cercano Alteraciones radiológicas Evidencia clínica Inmunosuprimido Uso de drogas < 4 años Factores de riesgo Diabetes Insuficiencia renal Desnutrición Cualquier niño estén o no presentes factores de riesgo Recomendaciones aún con BCG

63 Diagnóstico Histopatológico
En la biopsia de las lesiones se observan granulomas caseificantes, planteando el diagnóstico diferencial con otras entidades

64 Diagnóstico La reacción encadena de la polimerasa (PCR) permite la detección directa del MT. Juega un papel limitado en el diagnóstico de TBC ya que un resultado negativo no excluye el diagnóstico y un resultado positivo no significa necesariamente el estado de enfermedad tuberculosa

65 Determinación de ADA Es una enzima presente en los linfocitos. Ha mostrado utilidad en TBC de las serosas. Niveles superiores a 32 UI para el caso del líquido pleural y 5 UI para el LCR son sugestivos de TBC.     Kuyucu N et al. Adenosine deaminase in childhood pulmonary tuberculosis: diagnostic value in serum J. Trop. Ped. 1999; 45(4):

66 T-SPOT.TB y Quanti FERON-TB gold
Detectan la generación del gamma interferon Producida por células T en respuesta al M. tuberculosis Diagnóstico de tuberculosis latente

67 BCG Cuando se vacuna al nacer la respuesta a la PPD puede ser de menos de 10 mm en el año siguiente La respuesta a PPD va desapareciendo a los 3-4 años No se recomienda en HIV, inmunodeficientes, embarazadas

68 Prueba de punción múltiple
La dosis de Ag de PPD no está estandarizada.    Si es considerado positivo se debe realizar una prueba de Mantoux. Sensibilidad del 68-97%, especificidad del 40-90%, y VPP del 8%, cuando se correlacionan con el prueba de Mantoux de 10 o más mm. Hay mayor posibilidad de falsos positivos y negativos Una induración de 2 mm o más es considerada (+).

69 Tratamiento de TB

70 Exposición sin evidencia (Clase 1)
Se debe asumir que están infectados en lactantes Se da tx preventivo y se realiza PPD a las 8 sem. Si es negativa se suspende Infección (Clase 2) Monoterapia Isoniazida por 6 a meses Reduce el riesgo a TB en un 90% Enfermedad (Clase 3) Dos meses de isoniazida, rifampicina y pirazinamida Cuatro meses de isoniazida y rifampicina Resistencia se agrega: etambutol (toxica en nervio óptico) o estreptomicina (toxica en 8 par)

71 Casos especiales HIV: se recomienda una terapia por 9 meses Embarazo:
No se debe usar estreptomicina ni pirazinamida Se debe dar tratamiento a los lactantes en forma de preventiva (clase 1) Tuberculosis miliar, meníngea, ósea el tratamiento es por 12 meses

72 Medicamentos Droga Dosis mg/kg Isoniazida (INH) 10-15mg (300 mg) vo
Rifampicina (Rif) 10-20mg (600mg) vo Pirazinamida (PZA) 15-30mg (2g) vo Etambutol (EMB) * 15-25 mg vo Estreptomicina (SM) * 20-40 mg (1g) IM *En casos excepcionales

73 Indicaciones al paciente
La rifampicina tiñe la orina y lágrimas de anaranjado La rifampicina puede hacerlo sensible al sol Disminuye efectividad de anticonceptivos

74 Corticoesteroides Meningitis tuberculosa Pericarditis tuberculosa
Obstrucción de la vía aérea Tuberculosis laringea Efusión pleural Otras Prednisona a 2 mg/kg

75 Tratamiento acortado estrictamente supervisado
DOTS Tratamiento acortado estrictamente supervisado

76 DOTS Identificar los casos positivos con cultivos
Pacientes deben tener el tratamiento supervisado El tratamiento debe se completo Cursos cortos Políticas de soporte

77 Tratamiento pediátrico acortado
Fase inicial 2 meses INH+RIF+PZA lunes a sábado El sábado se autoadministra Fase de continuación 4 meses INH+RIF lunes, miércoles y viernes

78 DOTS Un compromiso institucional Dedicación del personal
El medicamento es entregado al personal de salud o al líder Modificaciones deben ser supervisadas por el neumólogo, infectólogo o internista.

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80 Tasa de incidencia en Costa Rica

81 Costa Rica

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