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Muerta Súbita en deportistas de alto rendimiento Jorge Toquero Ramos Unidad de Arritmias Servicio de Cardiología Hospital Puerta de Hierro Majadahonda.

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1 Muerta Súbita en deportistas de alto rendimiento Jorge Toquero Ramos Unidad de Arritmias Servicio de Cardiología Hospital Puerta de Hierro Majadahonda Madrid

2 Screening Predeportivo PREVENCIÓN de MUERTE SÚBITA en JÓVENES y DEPORTISTAS

3 ¿Jóvenes-deportistas-competitivos? –<35 años (39 años en EEUU) –Entrenamiento físico regular y/o participa en competiciones atléticas oficiales – Atletas competitivos »Llegar a los límites »Mejorar sus actuaciones Corrado D et al. European Heart Journal 2005; 26:516–524

4 MAGNITUD DEL PROBLEMA y CAUSAS: –En EEUU –En Europa »En Italia »En España PREVENCIÓN de MUERTE SÚBITA en JÓVENES y DEPORTISTAS

5 Minneapolis Heart Institute Registry, 1980–2005 EEUU 1. MCH-HVI 2. Anomalías coronarias Maron BJ et al. JACC 1998;32:1881–1884

6 US National Registry of SD in Athletes, 1980–2006 EEUU Maron BJ et al. Circulation 2009;119: MCH-HVI 2. Anomalías coronarias

7 Corrado et al. New Engl J Med 1998; 339:364–369 Italia Causas muerte súbita en atletas 35 años (Veneto, 1979–1996) 1.DAVD 2.C. isquémica precoz

8 ESTUDIO DE LA MUERTE SÚBITA EN DEPORTISTAS ESPAÑOLES Causas de muerte en 30 años (n=180) Manonelles et al. Investigación Cardiovascular 2006 ;9,1:55-73 No explicada MCH-HVI DAVD Otras Anomalías Coronarias EAo 1.MCH-HVI 2.DAVD España

9 ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN: –Modelo EEUU –Modelo Laussana (COI) –Modelo Europeo PREVENCIÓN de MUERTE SÚBITA en JÓVENES y DEPORTISTAS

10 Historia Médica 1. Dolor torácico al esfuerzo 2. Síncope o presíncope inexplicado 3. Disnea/Fatiga excesiva e inexplicada de esfuerzo 4. Soplo cardíaco 5. TA elevada Historia Familiar 6.Muerte prematura (súbita e inesperada) 50 años debido a enfermedad cardíaca en 1 familiar 7. Invalidez por enfermedad cardíaca en un familiar cercano <50 años 8.Conocimiento de ciertas enfermedades en la familia: MCH, MCD, SQTL u otras canalopatías, Marfan o arritmia clinicamente importantes Examen Físico 9.Soplo cardiaco 10.Pulsos femorales (descartar coartación aórtica) 11.Estigmas físicos del Sd de Marfan 12. TA sentado en ambos brazos Los 12 items de la AHA para el reconocimiento cardiológico preparticipación deportiva Cada 2 años Maron BJ et al. Circulation 2007;115;

11 No recomiendan ECG, es opcional El gran tamaño de población a analizar Baja prevalencia de las enfermedades Recursos limitados Ausencia de cuadro médico preparado Falsos positivos –Ansiedad Maron BJ et al. Circulation 2007;115;

12 Recomendaciones COI (2004) PASO 1 –Historia Personal –Historia Familiar –Examen Físico IOC Medical Commission, International Olympic Committee. Sudden Cardiovascular Death in Sport: Lausanne Recommendations. 2004

13 - Historia Personal Have you ever fainted or passed out when exercising? Do you ever have chest tightness? Does running ever cause chest tightness? Have you ever had chest tightness, cough, wheezing. which made it difficult for you to perform in sports? Have you ever been treated/ hospitalized for asthma? Have you ever had a seizure? Have you ever been told that you have epilepsy? Have you ever been told to give up sports because of health problems? Have you ever been told you have high blood pressure? Have you ever been told you have high cholesterol? Do you have trouble breathing or do you cough during or after activity? Have you ever been dizzy during or after exercise? Have you ever had chest pain during or after exercise? Do you have or have you ever had racing of your heart or skipped heartbeats? Do you get tired more quickly than your friends do during exercise? Have you ever been told you have a heart murmur? Have you ever been told you have a heart arrhythmia? Do you have any other history of heart problems? Have you had a severe viral infection (for example myocarditis or mononucleosis) within the last month? Have you ever been told you had rheumatic fever? Do you have any allergies? Are you taking any medications at the present time? Have you routinely taken any medication in the past two years? IOC Medical Commission, International Olympic Committee. Sudden Cardiovascular Death in Sport: Lausanne Recommendations Recomendaciones COI (2004)

14 - Historia Familiar Has anyone in your family 50 years old: Died suddenly and unexpectedly? Been treated for recurrent fainting? Had unexplained seizure problems? Had unexplained drowning while swimming? Had unexplained car accident? Had heart transplantation? Had pacemaker or defibrillator implanted? Been treated for irregular heart beat? Had heart surgery? Has anyone in your family experienced sudden infant death (cot death)? Has anyone in your family been told they have Marfan syndrome? - Examen Físico: General: - Radial and femoral pulses - Marfan stigmata Cardiac auscultation: - Rate / rhythm Murmur: systolic / diastolic - Systolic click Blood pressure IOC Medical Commission, International Olympic Committee. Sudden Cardiovascular Death in Sport: Lausanne Recommendations Recomendaciones COI (2004)

15 PASO 1 –Historia Personal –Historia Familiar –Examen Físico –Test diagnósticos: ECG PASO 2: – Remitir a cardiólogo especializado Deben repetirse cada 2 años IOC Medical Commission, International Olympic Committee. Sudden Cardiovascular Death in Sport: Lausanne Recommendations Recomendaciones COI (2004)

16 Corrado D et al. European Heart Journal (2005) 26, 516–524

17 Papel fundamental del ECG –Historia Personal y familiar –Examen Físico –ECG

18 Corrado D et al. European Heart Journal (2005) 26, 516–524 Historia Personal y familiar: FAMILIAR : –MS <55a en varones o <65a en mujeres –Hª de miocardiopatías, Marfan, LQT, Brugada, arritmias severas, CAD u otras cardiopatías severas PERSONAL: –Dolor Tx de esfuerzo, síncope o presíncope, palpitaciones, disnea desproporcionada al grado de esfuerzo,… Examen Físico Signos musculoesqueléticos y oculares de Marfan, y retraso de pulsos femorales, click meso o telesistólicos, separación fija 2ºR, soplos sistólicos o diastólicos >2/6, ritmo irregular, TA>140/90

19 Corrado D et al. European Heart Journal (2005) 26, 516–524

20 Exploración física. ECG Test 3 minutos. < 40 años ECG post TE. > 40 años ECG durante TE convencional. Veneto Nacional 1982 Corrado D et al. JACC 2008;52:1981–9 Responsabilidad Legal club/Federación

21 MODELO ITALIANO ( ) deportistas 35 años 3016 (8.9%) no aptos 621 (1.8%) Anomalías Cardiovasculares Alt. ritmo-conducción (38%) HTA (27%) Valvulopatías (21%) MCH (3.6%) MCD Pericarditis, … Exploración ECG Corrado D et al. NEJM 1998;339:364

22 Corrado D et al. European Heart Journal , 516–524 Maron BJ et al. Circulation 1995;92: deportistas 35 años MCH 22 deportistas (0.07%) 82% Alteraciones En ECG 23% Historia Familiar y/o soplo ¿Por qué un ECG?

23 Corrado D et al. European Heart Journal , 516–524 Maron BJ et al. Circulation 1995;92: ¿Por qué un ECG? Detección de Enfermedaes Arrítmicas: - DAVD. - Sd Brugada. - QT Largo. - QT Corto - WPW

24 Corrado D et al. European Heart Journal (2005) 26, 516–524

25 Corrado D et al. JACC 2008;52:1981–9

26 Atleta Su equipo Si es <18 años, lo cubre el Sistema Nacional de Salud (Italia) Médicos entrenados Médicos y cardiólogos especializados en deporte (Italia) (4 años especialidad). ¿Quién realiza el reconocimiento? ¿Quién paga el reconocimiento? (30) Corrado D et al. JACC 2008;52:1981–9

27 RECONOCIMIENTOS PREDEPORTIVOS No existe obligatoriedad de realizar ECG

28 825 futbolistas federados Anamnesis y exploración ECG Alterado (61) 7% ECO Martin M et al Rev Esp Cardiol. 2008;61(4):426-9

29 ECG Alterado (61) 7% ECO HVI (7) –MCH (1) Mutación MYBPC3(Arg495Yrp) –Madre y abuelo –Corazón de deportista (1) –Zona gris (5) Sd. WPW (4) Posible QT largo (1) Martin M et al Rev Esp Cardiol. 2008;61(4):426-9

30 ¿Deberiamos adoptar el modelo de screening italiano?

31 1.MCH (36%) 2.Anomalías coronarias (17%) 3.HVI-posible MCH (8%) 4.Miocarditis (6%) 5.DAVD (4%) 1. DAVD (23%) 2. Cardiopatía isquémica (18%) 3. Anomalías coronaras (16%) 4. MCH (2%)

32 Corrado D et al. JACC 2008;52:1981–9

33 Incidencia prescreening muy alta. Críticas a screening italiano Corrado D et al. JAMA 2006;296:1593 Thompson PD. Circ 2009;119:1072

34 Corrado D et al. JACC 2008;52:1981–9 Demasiado alta!!

35 Incidencia prescreening muy alta. Estudio Observacional. No estudia efectos de diversas estrategias. Incidencia alcanzada es similar a la observada en USA (0.4 vs 0.61 / ). Enfermos supervivientes post- screning son de bajo riesgo y sobrevivirían igualmente? Críticas a screening italiano Corrado D et al. JAMA 2006;296:1593 Thompson PD. Circ 2009;119: MCH ninguna muerte pero sólo 3 recibieron B-Bloq o AMD.

36 Incidencia prescreening muy alta. Estudio Observacional. No estudia efectos de diversas estrategias. Incidencia alcanzada es similar a la observada en USA (0.4 vs 0.61 / ). Enfermos supervivientes post- screning son de bajo riesgo y sobrevivirían igualmente? Deberiamos hacer screening a todos los jóvenes no solo a los que hagan deporte? Críticas a screening italiano Corrado D et al. JAMA 2006;296:1593 Thompson PD. Circ 2009;119:1072

37 CARDIOPATÍAS y DEPORTE

38 Pregunta frecuente, con implicaciones normalmente limitadas pero importantes. Especialmente relevante en jóvenes y niños. Clave si deporte puede ser forma de vida. Legislación local/particular.

39 DEPORTE RECREACIONAL: - AHA 2004 DEPORTE COMPETITIVO: - AHA 1985, 1994, ESC CARDIOPATÍAS y DEPORTE

40 DEPORTE RECREACIONAL Definición: - Contrario a competitivo: Requiere entrenamiento Competición contra otros Tiene objetivos importantes / Buscan excelencia El esfuerzo es al límite Suele implicar esfuerzos muy prolongados

41 Clasificación intensidad del deporte: - Baja (<4 METS) - Media (4-6 METS) - Alta (>6 METS) Recomendación (0-5): No recomendado/Desaconsejado Intermedias (individualizar) Probablemente permitidas. Maron BJ et al. Circulation 2004;109:2807 DEPORTE RECREACIONAL

42 Maron BJ et al. Circulation 2004;109:2807

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44 DEPORTE COMPETITIVO -Descalificación influenciada por: - Factores socio-culturales. - Económicos. - Legales (legislaciones diferentes en diferentes paises)

45 DEPORTE COMPETITIVO -MCH: NO salvo deportes estáticos de baja intensidad (Incluso si bajo riesgo) -QTL: NO salvo deportes estáticos de baja intensidad. (QTL1 y natación) -Brugada: NO. Riesgo Hipertermia. -Marfan: seguimiento cada 6m. -AHA: Deportes baja intensidad si Ao <40 mm, no historia familiar MS, no IM. -ESC: NO si dx fenotipo/genet. -S. WPW: EEF

46 DEPORTE COMPETITIVO Pelliccia A et al. JACC 2008;52:1990

47 ESTUDIOS GENÉTICOS

48 No deben ser la primera opción –Falsos negativos –Correlaciones genotipo-fenotipo En casos de duda ayudan al diagnóstico. –Permiten el diagnóstico familiar y el consejo genético familiar. –Muy útiles en niños previo a dedicación profesional.

49 Gracias por su atención

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