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ACIDOSIS RESPIRATORIA ACIDOSIS RESPIRATORIA MARIA F. de LEW MARIA F. de LEW FIN.

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2 ACIDOSIS RESPIRATORIA ACIDOSIS RESPIRATORIA MARIA F. de LEW MARIA F. de LEW FIN

3 ASPECTOS GENERALES ASPECTOS FISIOLOGICOS ORIENTACION DIAGNOSTICA TRATAMIENTO ASPECTOS GENERALES ASPECTOS FISIOLOGICOS ORIENTACION DIAGNOSTICA TRATAMIENTO. MENU GENERAL

4 Se desarrollará la ACIDOSIS RESPIRATORIA de manera secuencial, en sus aspectos fisiológicos y fisiopatológicos básicos y también en su aplicación clínica, aunque algunos temas sean obviamente reiterativos. Es necesario entender que son maneras diferentes de abordar el mismo problema y también la terminología cambia.. 1 de 6 MENU ASPECTOSGENERALESASPECTOSGENERALES

5 Los aspectos fisiológicos y fisiopatológicos básicos se refieren fundamentalmente a la descripción de los fenómenos conceptuales, las variables que deben medirse para explicar las alteraciones fundamentales que se producen en el estado ácido- base. El aspecto fisiopatológico clínico se refiere fundamentalmente al análisis de la variable que es necesario medir para lograr un diagnóstico diferencial y de esa manera enfocar la corrección mas adecuada en relación a las alteraciones presentes.. MENU 2 de 6 ASPECTOSGENERALESASPECTOSGENERALES

6 La ACIDOSIS RESPIRATORIA es un estado caracterizado por la presión parcial de dióxido de carbono ( Pa CO2 ) por encima de 45 mmHg el pH arterial por debajo de 7.35 la concentración de hidrogeniones en sangre arterial por encima de 45 nM /l la concentración de Bicarbonato Real en plasma por encima de 26.mEq/l el Buffer Base medido mayor que el Buffer Base normal Buffer Base normal = bicarbonato + hemoglobinato = 24mEq/l + 26 mEq/l Buffer Base normal = 50 mEq/l el Exceso de Base por encima de + 5 mEq / l (Buffer Base medido – Buffer Base normal = = + 10 mEq/l) el Bicarbonato Estándar ( a P CO2 40 mmHg ) por encima de 24 mEq / l clic Es necesario aclarar que los valores a ser hallados pueden cambiar en función de si las patologías son agudas o crónicas, en relación con la historia clínica del paciente.. MENU 3 de 6 Los rangos de normalidad ofrecidos corresponden a individuos normales a nivel del mar y como cualquier variable fisiológico no representan datos absolutos, sino orientadores. Hay variaciones por edad, sexo, grupo étnico, que deben ser tenidas en cuenta. ASPECTOSGENERALESASPECTOSGENERALES

7 . La acidosis respiratoria pura o primaria se puede identificar por la P CO2 alta, por el pH bajo y por ligeros aumentos de bicarbonato La acidosis crónica o compensada presenta bicarbonatos altos. Puede ser una alteración mixta cuando se asocia a una hipopotasemia, hipercloremia o a una reabsorción anormal de bicarbonato (alcalosis metabólica), es decir, cuando se hallan valores que no corresponden a la compensación fisiológica de esta patología. La única forma de hacer una adecuada interpretación de los datos de laboratorio es considerarlos en conjunto con una apropiada información general del paciente y la consideración de las respuestas compensatorias que normalmente se pueden esperar que estén presentes. MENU 4 de 6 ASPECTOSGENERALESASPECTOSGENERALES

8 La compensación es un problema de mayor interés y también de mayor indeterminación en fisiología y en clínica. La presencia de una acidosis respiratoria con la consiguiente modificación del pH hacia el lado ácido, o con [H + ] aumentada, producirá un estímulo en el ámbito de los quimiorreceptores periféricos y fundamentalmente de los centrales, a veces sin aumento de ventilación. Si la limitación de la ventilación es grande, será solamente el riñón quien a través de un aumento de la reabsorción de bicarbonato restablecerá el pH de la sangre a valores relativamente normales. HCO 3 - P CO MENU 5 de HCO 3 - P CO2 NORMAL ACIDOSIS RESPIRATORIA ASPECTOSGENERALESASPECTOSGENERALES

9 Tradicionalmente se aceptaba que se producía una compensación máxima cuando el pH era restituido a sus valores normales o de 7.40 unidades por aumento de bicarbonato. Pero actualmente se sabe que la reabsorción renal de bicarbonato tiene un límite superior que no puede ser superado por lo que el pH será siempre menor de MENU 6 de 6 HCO 3 - P CO2 HCO 3 - P CO2 HCO 3 - P CO2 HCO 3 - P CO ASPECTOSGENERALESASPECTOSGENERALES

10 VENTILACIÓN H+H+ Cuando la ventilación disminuye produciendo una excreción reducida del CO 2 y por lo tanto retención de ácido carbónico, se genera una acidosis respiratoria Hay una disminución de la ventilación alveolar (VA) con la consiguiente disminución en la excreción normal por el pulmón del CO 2. Una VA de 10 l / min asegura la eliminación de 200 cc / min, 12 l/hora y aproximadamente 300 l/día. Como 22.4 litros de un gas contienen 1000 mM los 300 litros eliminados corresponden a mM/día. Son todos valores aproximados Menos de 300 litros / dia Menos de mMol / día de CO 2 clic ASPECTOS FISIOLOGICOSASPECTOS FISIOLOGICOS. 1 de 17 MENU

11 RIÑÓN VENTILACIÓN AMORTIGUADORES H+H+ clic Existirá una fase compensatoria por estímulo ventilatorio por P CO2 aumentada y P O2 disminuida, pero es probable que no sea efectivo por las características propias de la patología o acidosis respiratoria clic La excreción definitiva de ácidos la realiza el riñón en un período de horas o días La primera acción compensatoria es la de los amortiguadores sanguíneos en forma inmediata y los amortiguadores intracelulares en una etapa posterior clic ASPECTOS FISIOLOGICOSASPECTOS FISIOLOGICOS. 2 de 17 MENU

12 El cambio medido con las variables ácido-base será siempre menor que el que se produciría por el ácido carbónico no excretado si el medio no tuviera sustancias amortiguadoras como Pr - Hb - 4 H + + Hb - + Pr - + HCO 3 - = HHb + HPr + H 2 CO 3 4 H+ H+ + Hb - + Pr - + HCO 3 - = HHb + HPr + H 2 CO 3 A título de ejemplo, si se incorporan hidrogeniones en la sangre las formas alcalinas de los amortiguadores fijan hidrogeniones y reducen la acidificación con cambios menores del pH del plasma y del líquido intersticial clic H+H+ AMORTIGUADORES Sangre Célula HCO 3 - / H 2 CO 3 Pr - / Pr H Hb - / HbH H 2 PO 4 - / HPO Pr - / Pr H Al infundir bicarbonato endovenoso aumenta el ácido carbónico que no puede ser excretado como CO 2 por el pulmón. clic El HCO 3 - es un mal amortiguador del ácido carbónico porque desaparece un bicarbonato formando ácido carbónico con los H + presentes pero aparece otro por disociación. HCO H 2 CO 3 = HCO H 2 CO 3. 3 de 17 MENU

13 Cuando la disociación de los amortiguadores no se acompaña con una simultánea producción ácida aumentada o una reabsorción renal de H +, su capacidad para regular el pH estará disminuida. clic Nuevas pérdidas de H + producirán cambios mayores que al comienzo de la alteración ácido-base. HPO / H2PO 4 - Pr- / Pr H Célula En la pantalla anterior se describieron los amortiguadores sanguíneos. También actúan los amortiguadores intracelulares ( fosfatos, proteína tos ) ante la incorporación de ácidos. Es un mecanismo de regulación del pH intracelular 4 H + + HPO Pr - = H 2 PO HPr 4 H+ H+ + HPO Pr - = H 2 PO HPr H+H+ VENTILACIÓN Menos de 300 litros / dia Menos de13000 mMol / día de CO 2 AMORTIGUADORES Sangre HCO 3 - / H 2 CO 3 Pr - / Pr H Hb - / HbH Célula H 2 PO 4 - / HPO Pr - / Pr H Si no se produce la excreción del ácido acumulado por la limitación ventilatoria, los amortiguadores estarán en su forma ácida y perderán capacidad reguladora ante una posterior incorporación de hidrogeniones. clic El riñón es el órgano que puede eliminar de manera definitiva la carga ácida. Se desarrolla en la próxima pantalla ASPECTOS FISIOLOGICOSASPECTOS FISIOLOGICOS. 4 de 17 MENU

14 RIÑÓN Reabsorción deHCO 3 - > 4500 mEq / dia Excreción Acida Neta Acidez titulable > 30 mEq / día NH 4 + >10 mEq / día La reabsorción de bicarbonato debe estar aumentada y la Excreción Acida Neta aumentada a fin de generar una compensación de la acidosis respiratoria. Los dos mecanismos fundamentales para producir una corrección y lograr una excreción ácida son : clic Reabsorción de bicarbonato aumentada Excreción ácida neta aumentada acidez titulable amonio H+H+ VENTILACIÓN AMORTIGUADORES SangreCélula Menos de 300 litros / dia Menos de mMol / día de CO 2 HCO 3 - / H 2 CO 3 Pr - / Pr H Hb - / HbH H 2 PO 4 - / HPO Pr - / Pr H El riñón es el órgano regulador del estado ácido-base por excelencia ASPECTOS FISIOLOGICOSASPECTOS FISIOLOGICOS. 5 de 17 MENU

15 [H + ] (nM/l) BICARBONATO (mEq/l) pH (Unidades) 7,007,107,807,207,307,407,507,607, mmHgP CO2 : 40 mmHg Es equivalente a una titulación de la sangre con ácido carbónico (H 2 CO 3 ) normal. Se simulan las alteraciones respiratorias al aumentar su valor. Si una sangre cuyo estado ácido- base es normal se equilibra con un gas de P CO2 de 40 mmHg, se sabe que el pH será de 7,4 y [HCO 3 - ] de 24 mEq/l. NORMALIDAD RESPIRATORIA. Con la isobara de P CO2 de 40 mmHg, se identifica la serie de puntos que permiten calcular el valor de [HCO 3 - ] o el del pH, con NORMALIDAD RESPIRATORIA. Si la misma sangre se equilibra a P CO2 de 60 mmHg, experimentalmente se halla que el pH es de 7,29 y [HCO 3 - ] de 28 mEq/l y simula una ACIDOSIS RESPIRATORIA. clic. 6 de 17 MENU Vea la hojaWeb

16 [H + ] (nM/l) BICARBONATO (mEq/l) pH (Unidades) 7,007,107,807,207,307,407,507,607, mmHg 80 mmHg Se han identificado así los valores normales de pH y de [HCO 3 - ] a valores de P CO2 aumentados. En las pantallas anteriores se han descrito las equilibraciones o titulaciones de sangre con P CO2 de 40 y 60 mmHg. El pH de 7,4 y [HCO 3 - ] de 24 mEq/l, pueden aceptarse como normales solamente a P CO2 de 40 mmHg o normal. Al equilibrarla con P CO2 de 80 mmHg, se hallan los valores de pH de 7,20 y [HCO 3 - ] de 31 mEq/l. Al equilibrarla con P CO2 de 100 mmHg, se hallan los valores de pH de 7,15 y [HCO 3 - ] de 33 mEq/l. 60 mmHgP CO2 : 40 mmHg clic. 7 de 17 MENU

17 Cuando la sangre normal se titula con ácido carbónico (H 2 CO 3 ) o se aumenta la P CO2 de manera experimental, se usa medir el pH y luego calcular la [HCO 3 - ]. CURVA AMORTIGUADORA NORMAL ACIDOSIS RESPIRATORIA PURA. Con los valores se puede graficar la CURVA AMORTIGUADORA NORMAL en acidosis respiratoria. Ello indica que los puntos representan una ACIDOSIS RESPIRATORIA PURA. Es una relación que depende de muchas variables, por lo que cada sangre u organismo tendrá pendientes diferentes. Debe entenderse lo que conceptualmente significa: Cada organismo tiene un valor normal de concentración de bicarbonato, según la P CO2 presente, siempre por encima de 24 mEq/l. [H + ] (nM/l) BICARBONATO (mEq/l) pH (Unidades) 7,007,107,807,207,307,407,507,607,70 0 P CO2 : 40 mmHg60 mmHg80 mmHg 100 mmHg CURVA AMORTIGUADORA NORMAL ACIDOSIS RESPIRATORIA PURA clic. 8 de 17 MENU

18 [H + ] (nM/l) BICARBONATO (mEq/l) pH (Unidades) 7,007,107,807,207,307,407,507,607,70 0 PCO 2 ACIDOSIS RESPIRATORIA La parte del gráfico ubicada a la izquierda de la isobara de P CO2 de 40 mmHg, está formada por puntos que tienen P CO2 aumentada ( ACIDOSIS RESPIRATORIA ). Es necesario destacar, que hay acidosis con pH mayor que el normal de 7,4 y con [HCO 3 - ] mayor de 24 mEq/l. La P CO2 aumentada por encima de 40 mmHg es la condición principal, en este caso, para hablar de acidosis respiratoria. No son los valores del pH y de [HCO 3 - ] los que están definiendo la condición de acidosis respiratoria. P CO2 : 40 mmHg NORMALIDAD RESPIRATORIA ACIDOSIS RESPIRATORIA clic. 9 de 17 MENU

19 La disminución de la ventilación alveolar (VA) conduce a un aumento de la P CO2 o del ácido carbónico (H 2 CO 3 ) y, por tratarse de un fenómeno acidificante, es un mecanismo de retroalimentación negativa que se ve muy a menudo en fisiología. Una vez iniciada, la misma compensación se autolimita por el aumento de la ventilación alveolar, disminución de la P CO2 y aumento de la P O2. + H +HCO 3 - El aumento de la P CO2 conduce a un aumento de la concentración de hidrogeniones y una disminución del pH. H 2 CO 3 CO 2 H2OH2O + clic. H 2 CO 3 HCO H + ASPECTOS FISIOLOGICOSASPECTOS FISIOLOGICOS. 10 de 17 MENU

20 + H +HCO 3 - H 2 CO 3 CO 2 H2OH2O + Esto determina que la acidosis respiratoria causa una disminución del pH sanguíneo, por la generación de un bicarbonato y un hidrogenión por cada molécula de ácido carbónico disociado, como se ha graficado en esta pantalla Como lo antes descrito suele ofrecer dificultades para su interpretación, se desarrollan conceptos fundamentales en la próxima pantalla. 11de 17 MENU ASPECTOS FISIOLOGICOSASPECTOS FISIOLOGICOS

21 24 El HCO 3 - producto del aumento de la P CO2 y de la disociación del H 2 CO 3 se incorpora a un pool de 24 mEq/l. En razón de la acción de los amortiguadores la modificación en el sentido alcalino es menos destacado, con aumentos de 7 mEq/l ( 7 / 24 = 0.29 o 29 %) para incrementos de P CO2 de 40 a 80 mmHg en un individuo normal. 29% clic 7 ASPECTOS FISIOLOGICOSASPECTOS FISIOLOGICOS. 12 de 17 MENU

22 El hidrogenión que aparece como elemento de la disociación del ácido carbónico se incorpora a un pool de 40 nM / l o 0,00004 mEq / l. 50% En razón de la acción de los amortiguadores se produce una modificación en el sentido ácido,de 40 a 60 nM / l en un individuo normal con el incremento de la P CO2 de 40 a 80 mmHg. Porcentualmente el cambio producido es muy significativo (50% ). El pH se reduce de 7.4 a 7.1 unidades P CO2 acidosis clic 40 Por esta razón a pesar del aumento de HCO ASPECTOS FISIOLOGICOSASPECTOS FISIOLOGICOS. 13 de 17 MENU

23 En la acidosis respiratoria aguda, la modificación principal es el aumento de la P CO2. La mayoría de las obstrucciones de las vías aéreas son crónicas, con largos años de evolución. La principal compensación se produce a través del riñón, que conduce a una reabsorción del bicarbonato y a una excreción ácida aumentada a través de fosfatos y amonio. En los niveles máximos de P CO2 hay un aplanamiento pues la compensación máxima tiene un límite. [H + ] (nM/l) BICARBONATO (mEq/l) pH (Unidades) 7,007,107,807,207,307,407,507,607,70 0 P CO2 : 40 mmHg60 mmHg80 mmHg 100 mmHg clic Diagrama de Davenport. Vea la hojaWeb 14 de 17 MENU

24 [H + ] (nM/l) BICARBONATO (mEq/l) pH (Unidades) 7,007,107,807,207,307,407,507,607,70 0 Diagrama de Davenport ACIDOSIS RESPIRATORIA AGUDA ACIDOSIS RESPIRATORIA AGUDA (salvo otra apreciación clínica): Se trata de un desarrollo muy elemental que puede sufrir interferencias por acción de numerosas variables no consideradas aquí. 317,20 80 [HCO 3 - ] mEq/lpHP CO2 (mmHg) ACIDOSIS RESPIRATORIA COMPENSADAO CRÓNICA ACIDOSIS RESPIRATORIA COMPENSADA : O CRÓNICA 387,30 80 [HCO 3 - ] mEq/lpHP CO2 (mmHg) ACIDOSIS RESPIRATORIA P CO2 : 40 mmHg60 mmHg80 mmHg 100 mmHg ACIDOSIS RESPIRATORIA AGUDA ACIDOSIS RESPIRATORIA COMPENSADA clic ACIDOSIS RESPIRATORIA clic. 15 de 17 MENU

25 Hay varias ecuaciones con las que se ha intentado cuantificar la acción de la P CO2, del pH y del bicarbonato sobre la ventilación. Se vio en las pantallas anteriores el diagrama de Davenport que es el que se usa generalmente en fisiología para analizar procesos básicos. Se presenta el diagrama de compensación de Cohen con los valores de predicción para alteraciones crónicas o compensadas para orientación clínica terapéutica (ver programa CO 2 -Acido-Base). Teniendo en cuenta la complejidad que presenta la regulación de la ventilación, es fácil entender la falta de acuerdo existente en cuando a los valores de P CO2, pH y HCO 3 - que deben considerarse como los normales en una acidosis respiratoria compensada o crónica. clic [HCO 3 - ] mEq / l pH Diagrama J.J.Cohen P CO2 Acidosis Respiratoria Aguda Acidosis Respiratoria Crónica clic ASPECTOS FISIOLOGICOSASPECTOS FISIOLOGICOS. 16 de 17 MENU

26 85 BICARBONATO (mMol / l) EXCESO DE BASE (mmol/l) DEFICIT DE BASE Hidrogenión nM / l pH Unidad NORMAL HIPERCAPNIA AGUDA CRONICA HIPERCAPNIA (Kpa) pCO 2 arterial (mm Hg) Scand.J.Clin.Investig.37,suppl. 1146,1976. En el diagrama de Siggaard- Andersen con los siguientes datos de laboratorio pH 7.32 HCO mEq/l P CO2 77 mmHg, 10kP Exceso de Base +14 mEq/l Se caracteriza una Acidosis respiratoria compensada o hiper capnia crónica clic. 17 de 17 MENU

27 ORIENTACION DIAGNOSTICA. HIPOVENTILACION CENTRAL INSUFICIENCIA VENTILATORIA MUSCULOS RESPIRATORIOS HIPOVENTILACION CENTRAL INSUFICIENCIA VENTILATORIA MUSCULOS RESPIRATORIOS MENU GENERAL

28 La orientación diagnóstica para identificar una acidosis respiratoria suele iniciarse con los valores de P CO2 y de pH en sangre arterial. pH < 7.35P CO2 > 45 mmHg ACIDOSIS RESPIRATORIA La condición acido- base con un pH disminuido y una P CO2 aumentada define una acidosis respiratoria.. 1 de 5 MENU Los factores que dan origen a una acidosis respiratoria terminan en una hipo ventilación alveolar, aunque sus orígenes sean diferentes Hipoventilación central Insuficiencia ventilatoria Patología de músculos respiratorios Esta caracterización, que es absolutamente indispensable en las etapas iniciales, es insuficiente para asegurar un diagnóstico diferencial que conduzca a un enfoque terapéutico realmente efectivo para corregir la alteración ácido-base. clic

29 pH < 7.35P CO2 > 45 mmHg ACIDOSIS RESPIRATORIA clic Hipoventilación Central Alcalosis metabólica grave Antidepresores Apnea del sueño Lesión del Sistema Nervioso central médula alta poliradiconeuritis Oxigenoterapia Uso de Miorelajantes. A fin de proceder a la corrección de una acidosis respiratoria es necesario identificar las causas que la originan. La HIPOVENTILACION CENTRAL tiene su origen en la señal neuronal que controla la respuesta respiratoria, la que debe ser adecuada para diferentes actividades metabólicas. Dada la complejidad del control ventilatorio no es fácil hacer diagnósticos diferenciales. Es posible elaborar hipótesis y utilizar baterías de pruebas clínicas y de laboratorio que estudien la función ventilatoria, la actividad muscular, inclusive la señal neuronal de manera específica en laboratorios de investigación avanzada. El análisis de la historia clínica del paciente es fundamental. clic 2 de 5 MENU

30 Insuficiencia Ventilatoria pH < 7.35P CO2 > 45 mmHg ACIDOSIS RESPIRATORIA Hipoventilación Central Alcalosis metabólica grave Antidepresores Apnea del sueño Lesión del Sistema Nervioso central médula alta poliradiconeuritis Oxigenoterapia Uso de Miorelajantes Cuerpos extraños Edema pulmonar Laringoespasmo Obstrucción Asma Enfisema Restricción Obesidad Derrame pleural Fibrosis pulmonar Patología intersticial. 3 de 5 Cuando a pesar de señales neuronales centrales adecuadas se encuentra una acidosis respiratoria, se analiza la presencia de alteraciones a nivel del pulmón, de las vías aéreas, de las características del tejido pulmonar, de la circulación de sangre, linfa. clic Las formas patológicas descritas son un resumen de las alteraciones funcionales pulmonares mas comunes. Existen pruebas que se realizan en laboratorios de complejidad media, que permiten hacer un diagnóstico diferencial y establecer formas terapéuticas adecuadas. clic MENU

31 clic Músculos respiratorios pH < 7.35P CO2 > 45 mmHg ACIDOSIS RESPIRATORIA Hipoventilación Central Insuficiencia Ventilatoria Alcalosis metabólica grave Antidepresores Apnea del sueño Lesión Sistema Nervioso central médula alta poliradiconeuritis Oxigenoterapia Uso de Miorelajantes Cuerpos extraños Edema pulmonar Laringoespasmo Obstrucción Asma Enfisema Restricción Obesidad Derrame pleural Fibrosis pulmonar Patología intersticial Botulismo Curarizantes Distrofia muscular Fatiga diafragmática Miastenia, Poliomielitis Miopatía hipopotasémica Parálisis muscular Síndrome de Gillet-Barré Tétanos. 4 de 5 Los músculos respiratorios son la maquinaría que puede concretar la respuesta a la señal neuronal central y asegurar un intercambio adecuado de gases. MENU

32 pH < 7.35P CO2 > 45 mmHg ACIDOSIS RESPIRATORIA Hipoventilación Central Insuficiencia Ventilatoria Músculos respiratorios Alcalosis metabólica grave Antidepresores Apneas del sueño Lesión Sistema Nervioso central médula alta poliradiconeuritis Oxigenoterapia Uso de Miorelajantes Cuerpos extraños Edema pulmonar Laringoespasmo Obstrucción Asma Enfisema Restricción Obesidad Derrame pleural Fibrosis pulmonar Patología intersticial Botulismo Curarizantes Distrofia muscular Fatiga diafragmática Miastenia, Poliomielitis Botulismo Miopatía hipopotasémica Parálisis muscular Síndrome de Gillet-Barré Tétanos. 5 de 5 La dificultad de un diagnóstico diferen cial en acidosis respiratoria se evidencia en este complejo gráfico, que es sólo una referencia parcial. clic MENU clic

33 Oxigenoterapia adaptada a la patología presente Ventilación mecánica Soporte vasoactivo en caso de colapso cardiopulmonar Como enfoque práctico adicional Quinesioterapia Analéptico respiratorio Prohibición de todo sedante Tratamiento de una insuficiencia ventricular derecha Tratamiento de infecciones Oxigenoterapia prudente; ventilación asistida si es necesario Tratamiento en diferentes causas según su especificidad 2 de 9 MENU TRATAMIENTO La mejor manera de encarar un tratamiento es seguir el organigrama Orientación Diagnóstica que explora las posibilidades patológicas de manera extensa aunque no completa. La hipótesis elegida debe compararse con la historia clínica del paciente FIN DEL PROGRAMA 1 de 1

34 Ha llegado al fin del programa ACIDOSIS RESPIRATORIA Ha llegado al fin del programa ACIDOSIS RESPIRATORIA FIN


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