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TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EPIDEMIOLOGIA ETIOLOGIA CLINICA DIAGNOSTICO TRATAMIENTO Montserrat Graell Berna Sección de Psiquiatría y Psicología.

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2 TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EPIDEMIOLOGIA ETIOLOGIA CLINICA DIAGNOSTICO TRATAMIENTO Montserrat Graell Berna Sección de Psiquiatría y Psicología Hospital Infantil Universitario Niño Jesús TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA: CONCEPTO EPIDEMIOLOGIA CLINICA DIAGNOSTICO ETIOLOGIA TRATAMIENTO Montserrat Graell Berna

3 CONCEPTO DE TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO Alteración mórbida de la conducta alimentaria dirigida a perder o controlar peso Trastorno endocrino derivado de la desnutrición Psicopatología especifica: miedo a la obesidad Negación por parte de los pacientes del estado de enfermedad

4 La esencia de la Anorexia Nerviosa (Russell, 2003) Amalgama de características clínicas propias y que permiten hacer el diagnóstico. Inmutables a lo largo de la Historia. Primeras descripciones no incluyen preocupación por el tamaño del cuerpo. ¿miedo a la obesidad o fobia al peso es esencial?. Cambios en la psicopatología han ido paralelos a la Cultura del Culto a la Delgadez A través de la patoplastia se modelan las manifestaciones de la anorexia nerviosa y aparece la preocupación por la gordura. Es necesario buscar una fenomenología más permanente

5 CONCEPTO * Espectro de los trastornos del comportamiento alimentario SHISSLAK, 1995 * Población riesgo – subclínica cuadros incompletos - cuadros completos * Conductas extremas de los patrones de control de peso y alimentación KREIPE, 1995 Una alteración del hacer dieta más que del comer * Una alteración del hacer dieta más que del comer BEAUMONT et al, 1993

6 CONCEPTO Modelo bio-psico-social (ENGEL) Trastornos psicosomáticos Paradigma del modelo multifactorial: Factores - Socioculturales - Conductuales - Neuroendocrinos - Emocionales - Cognitivos - Somáticos - Yatrógenos

7 CONCEPTO: SINDROMES CLINICOS * ANOREXIA NERVIOSA * BULIMIA NERVIOSA * CUADROS INCOMPLETOS - E.D.N.O.S. * TRASTORNO POR ATRACON * VOMITOS PSICOGENOS (CIE-10) * RUMIACION o MERICISMO * PICA * ALGUNAS FORMAS DE OBESIDAD

8 EPIDEMIOLOGIA TRASTORNOS ALIMENTACION INCIDENCIA * THEANDER, 1970: · : Incidencia 0,24/ hab · : Incidencia 0,45/ hab * CRISP, 1976: Estudio comunidad. Escuelas edad años · 1 caso nuevo / 250 chicas escuela privada ·1 caso nuevo / 300 chicas escuela pública * JONES, 1980: · Década 60: 0,35/ hab · Década 70: 0,65/ hab años

9 EPIDEMIOLOGIA TRASTORNOS ALIMENTACION PREVALENCIA a lo largo de la vida MUJERES Cualquier TCA 17.9 % Anorexia Nerviosa 0.7 % Bulimia Nerviosa 1.2 % Trastorno de Atracón 1.5 % TCA no especificado 14.6 % HOMBRES Cualquier TCA 6.5 % Anorexia Nerviosa 0.2 % Bulimia Nerviosa 0.4 % Trastorno de Atracón 0.9 % TCA no especificado 5.0 % Kjelsas et al., Eat Behav (N= 1960 adolescents y)

10 EPIDEMIOLOGIA TRASTORNOS ALIMENTACION * DEVAUD, 1995: A.N. (incidencia) 1/ hab/año pobl. general 20-30/ hab/año años-mujeres Revisión años - Hasta década 80: aumento - Desde 1990: Estabilización incidencia y prevalencia: Aumento trastornos atípicos

11 PREVALENCIA EN ESTUDIO DE MOSTOLES (Morandé y cols. 1999) AÑO 1985 ANOREXIA NERVIOSA0.3% BULIMIA NERVIOSA 1.2% RIESGO5% AÑO 1993 ANOREXIA NERVIOSA1.3% BULIMIA NERVIOSA 2.4% RIESGO12%

12 PREVALENCIA EN OTROS ESTUDIOS ESPAÑOLES Toro y cols, 1989 varones mujeres (n= 1.554) años Raich y cols, 1992 (n=3.544) adolescentes Pérez Gaspar y cols, 2000 (n= 2.862) años % A.N. 0.8% B.N. 3.1% EDNOS Rojo y cols, AN; 0.41 BN; 4.71 EDNOS (n=544) años

13 EPIDEMIOLOGIA TRASTORNOS ALIMENTACION * Sexo: 5-10% son hombres (HALMI, 1974; JONES, 1980) * Edad: años (HALMI, 1979) 75% casos antes 25 años (LUCAS, 1991) * Nivel socioeconómico: tendencia homogeneización Presión por alcanzar éxito * Incidencia trans-cultural * Metodología: cuestionarios autoadministrados entrevista criterios diagnósticos

14 EPIDEMIOLOGIA TRASTORNOS ALIMENTACION Continuum Trastornos Comportamiento Alimentario : * Actitudes y conductas alimentación bordean anorexia E.A.T. > pto. corte 22% mujeres 5% hombres (LEICHER, 1986) * Síndromes parciales: prevalencia doble (SHISSLAK, 1995) * Trastorno por atracón: 0,7% comunidad (BASDEVANT et al, 1995)

15 EPIDEMIOLOGIA TRASTORNOS ALIMENTACION * BULIMIA: - Más frecuente que anorexia nerviosa - 1,9% mujeres de la población general (COOPER, 1983) - 2-5% mujeres años (DEVAUD, 1995)

16 REVISION HISTORICA ANOREXIA SIGLO V - XVI: Modelo anoréxico - religioso: apogeo año 1500 Año 895: FRIDERADA von TREUCHTLINGEN (BAVIERA) S. XI: Príncipe Hamadhan - AVICENA S. XIV: SANTA CATALINA DE SIENA Canonización de mujeres en Italia tras presentar comportamiento anoréxico. ASCETISMO COMO MOTIVO PARA AYUNAR ( BELL. HOLY ANOREXIA. CHICAGO PRESS. LTD. LONDON, 1985 )

17 REVISION HISTORICA ANOREXIA SIGLO XVI - XVIII: Descripciones clínicas: ROBINS, 1668: caso Marthe Taylor REYNOLDS, 1669 MORTON, 1689: caso Duke Steel Consunción nerviosa WHYTT, 1764: chico 14 años anorexia + bulimia

18 REVISION HISTORICA ANOREXIA DESPUES DE 2ª MITAD SIGLO XIX: Anorexia nerviosa como entidad clínica * GULL, 1868: Anorexia nerviosa * LASSEGUE, 1873: Anorexia histérica * CHARCOT, 1889: Aislamiento terapéutico * FREUD, 1895: Psiconeurosis de defensa * GILLES DE LA TOURETTE, 1908: Anorexia (primaria y secundaria) * JANET, 1903: Caso Nadia (obsesión de la vergüenza del cuerpo ) 1ª Fase:

19 REVISION HISTORICA ANOREXIA PATOGENIA ENDOCRINA 2ª Fase: * SIMMONDS - Caquexia hipofisaria (1914) * SEECHAN 1938

20 REVISION HISTORICA ANOREXIA CONCEPCION PSICOGENETICA3ª Fase: * Modelo neurosis: ABRAHAM, 1916 HESNARD, 1939 anorexia mental FENICHEL LEBOVICI, 1948 * Enfermedad psicosomática: DELAY, 1949 LOPEZ IBOR, 1950 * Esquizofrenia: BINSWANGER, 1958

21 REVISION HISTORICA ANOREXIA A PARTIR DECADA 60: DIVERSIDAD ABORDAJES 3ª Fase: SIMPOSIUM DE GÖTTINGEN (1965): Investigación pluridisciplinar BRUCH, Alteración imagen corporal y percepción interoceptiva SELVINI, 1963: Psicosis monosintomática CRISP, 1965: Respuesta de evitación conflictivos afectivos. Fobia al peso FEIGHNER, 1973: Criterios diagnósticos DSM-III, 1973: Criterios * ACTUAL: Socio-psicosomática

22 REVISION HISTORICA BULIMIA * GALENO: Enorme apetito + alteraciones emocionales * S. XVIII: JAMES, 1743 Dictionnaire Medical Physical Dictionary de Blankaart, 1708 * S. XIX: New Dictionary of Medical Science Dictionary of Edinburgh, Definición BLACHEZ, Síntoma accesorio HOOPER, Bulimia y anorexia Bulimia como síntoma

23 REVISION HISTORICA BULIMIA * WULFF, Síndrome relacionado con anorexia * STUNKARD, Clasificación obesidad * H. BRUCH, gordos - flacos atracones en sujetos normopeso * RAN Y GREEN, Bulimia: conducta impulsiva * BOSKIND - LODHAL - SIRLIN, Bulimarexia * PALMER, Síndrome del caos alimentario RUSSELL, Definición criterios diagnósticos Bulimia Nerviosa * DSM II, Atracones repetidos, no señala frecuencia. Excluye otros trastornos DSM III R, 1989 – 2 atracones / semana / 3 meses no excluye anorexia

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25 MANIFESTACIONES CLINICAS DE LOS TCA TCA tienen dos componentes 1.- Alteración conductual y psicopatológica asociada con problemas psicológicos e interpersonales 2.- Alteraciones físicas : epifenómenos resultado de la malnutrición y de las conductas patológicas.

26 MANIFESTACIONES CLINICAS CONDUCTUALES COGNITIVOS PSICOPATOLOGICOS BIOLOGICOS

27 SINTOMAS DE TCA CONDUCTUALES-I –Comportamiento alimentario Dieta restrictiva Episodios bulímicos Vómitos autoprovocados Uso de laxantes y diuréticos Estilo de ingesta Atracones

28 SINTOMAS DE TCA CONDUCTUALES-II Hiperactividad Excesiva dedicación al estudio Reducción de horas del sueño Rituales y obsesividad Perfeccionismo Sensación de control

29 SINTOMAS DE TCA CONDUCTUALES-III Comportamiento familiar Aislamiento social Disminución del interés sexual Promiscuidad: BN SINTOMAS DE ANOREXIA NERVIOSA –COGNITIVOS-I Distorsiones cognitivas –Abstracción selectiva Solo me controlo a través de la comida –Generalización Cuando comía dulces estaba gorda; por tanto debo evitarlos para no estarlo –Pensamiento dicotómico Si no me controlo del todo, no me controlo nada –Pensamiento mágico Si como dulce se convertirá en seguida en grasa

30 SINTOMAS DE TCA COGNITIVOS-I –Distorsiones cognitivas: comida, peso y figura Abstracción selectiva Solo me controlo a través de la comida Generalización Cuando comía dulces estaba gorda; por tanto debo evitarlos para no estarlo Pensamiento dicotómico Si no me controlo del todo, no me controlo nada Pensamiento mágico Si como dulce se convertirá en seguida en grasa

31 SINTOMAS DE TCA PSICOPATOLOGICOS –Miedo morboso a aumentar peso –Alteraciones de la imagen corporal Sobre-estimación del tamaño corporal –Alteraciones interoceptivas Distintas interpretaciones de las señales corporales: hambre, sed, frío

32 SINTOMAS DE TCA PSICOPATOLOGICOS –Disminución de la atención y concentración –Pensamiento concreto: alteración de la abstracción –Falta de conciencia de enfermedad –Aislamiento social –Baja autoestima –Obsesividad y rituales –Ideación de suicidio –Autolesiones

33 SINTOMAS DE TCA EMOCIONALES Ansiedad y ansiedad fóbica: – Cuerpo, peso, comida Depresión: tristeza, irritabilidad

34 SINTOMAS DE TCA BIOLOGICOS: MALNUTRICIÓN -ANAMNESIS –EXPLORACION FISICA –COMPLICACIONES MEDICAS

35 ANAMNESIS EN ANOREXIA Y BULIMIA SINTOMACAUSA PROBABLE - Cansancio, anergiaDesnutrición - Debilidad muscular calambres, tetania Alteraciones electrolíticas Vómitos - Digestiones lentas y molestasRetraso del vaciado gástrico y ritmo intestinal - EstreñimientoDesnutrición, K+ bajo - MareosHipotensión, hipoglucemia - FríoDesnutrición - Amenorrea Desnutrición

36 EXPLORACION FISICA GENERAL -I Ayuda a la conciencia de enfermedad. Obligatoria - Disminución de peso: más del 25% del peso previo. Indice de Masa Corporal < 17.5 Kg/m2 Mayores de 16 años: IMC = Kg/m2 Menores de 16 años: Tablas pediátricas - Disminución de grasa subcutánea - Disminución de la masa muscular - Piel seca y descamada - Carotinemia

37 EXPLORACION FISICA- II -Caida exagerada del pelo - Uñas quebradizas. - Ojos hundidos - Lanugo - Fragilidad capilar y hematomas - Acrocianosis. Hipotermia - Bradicardia. Hipotensión - Dientes erosionados. Signo de Russell - Escaso desarrollo de caracteres sexuales.

38 COMPLICACIONES MEDICAS -Derivadas de la malnutrición (adaptación) Ej: Amenorrea. Infertilidad anovulatoria Hipotiroidismo funcional Aumento de la hormona de crecimiento Retraso del crecimiento. Osteoporosis -Derivadas de la alteración conductual Ej: Deshidratación Alteración electrolítica

39 COMPLICACIONES MEDICAS Sistema cardiovascular - Bradicardia. Hipotension - Disminución del tamaño cardíaco - Prolapso de la vávula mitral - Derrame pericárdico - QT alargado: evitar fármacos que empeoran. Gastrointestinal - Erosiones dentales. Gingivitis - Parotiditis - Esofagitis/ Gastritis. Hemorragias - Estreñimiento. Impactación fecal - Dilatación gástrica y obstrucción intestinal - Prolapso rectal - Retención de liquidos y sodio con edema por interrupción brusca de laxantes.

40 COMPLICACIONES MEDICAS Sistema neurológico - Delirium, convulsiones, ataxia por intoxicación acuosa. - Miopatía (fatiga) o Neuropatía - Compresión nerviosa periférica por pérdida de grasa subcutanea (nervio peroneal) - Neuropatias por deficits vitamínicos. Metabolismo - Hipopotasemia.Hipofosfatemia (laxantes) - Hipercolesterolemia - Hipoglucemia. Elevación enzimas hepáticas.

41 COMPLICACIONES MEDICAS - Hematológicas - Leucopenia (más frecuente). Linfocitosis relativa - Anemia normocítica - Trombocitopenia - Disminución de proteinas plasmáticas - Endocrinológicas: - Retraso del crecimiento y desarrollo puberal - Amenorrea: disminución de gonadotropinas, estrógenos, testosterona. - Síndrome hipotiroideo funcional - Aumento del cortisol - Aumento de la hormona de crecimiento

42 No debe hacer descartar anorexia nerviosa Sexo masculino, edad < 12 años - Negativa a deseo de perder peso o verse obeso - Alteraciones analíticas de malnutrición - Sintomatología depresiva - Trastorno orgánico o estrés al inicio de la pérdida de peso - No dieta, pero presencia de ejercicio exagerado o compulsivo (incluidos profesionales)

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44 TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA (CIE-10: F50) F50.0 ANOREXIA NERVIOSA F50.1 ANOREXIA NERVIOSA ATIPICA F50.2 BULIMIA NERVIOSA F50.3 BULIMIA NERVIOSA ATIPICA F50.4 HIPERFAGIA EN OTRAS ALTERACIONES PSICOLOGICAS F50.5 VOMITOS EN OTRAS ALTERACIONES PSICOLOGICAS F50.8 OTROS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA F50.9 TRASTORNO DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA SIN ESPECIFICAR

45 TRASTORNOS DE ALIMENTACION (DSM IV) ANOREXIA NERVIOSA Subtipos: RESTRICTIVA PURGATIVA BULIMIA NERVIOSA Subtipos: PURGATIVA NO PURGATIVA TRASTORNO DE ALIMENTACION NO ESPECIFICADO TRASTORNO POR COMIDA COMPULSIVA (APENDICE B)

46 TRASTORNOS DE ALIMENTACION TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA DE LA INFANCIA CIE-10: F98.2 TRASTORNO DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA DE LA INFANCIA F98.3 PICA EN LA INFANCIA DSM IV: PICA TRASTORNO POR RUMIACION TRASTORNO DE ALIMENTACION DE LA INFANCIA

47 CRITERIOS DE RUSSELL ANOREXIA NERVIOSA (1970) 1.-Conducta destinada a producir una marcada disminución de peso. 2.- La psicopatología principal es el miedo a engordar. 3.- Alteración endocrina: en mujeres amenorrea y en hombres pérdida de interés y potencia sexual.

48 CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE ANOREXIA NERVIOSA (CIE-10) El diagnóstico debe realizarse de forma estricta, deben estar presentes todas las alteraciones siguientes a)Pérdida significativa de peso (Indice de masa corporal o de Quetelet de menos de 17.5). Los enfermos prepúberes pueden no experimentar la ganancia de peso propia del período de crecimiento b) La pérdida de peso está originada por el propio enfermo, a través de: 1. Evitación de consumo de alimentos que engordan y por uno o más de uno de los síntomas siguientes: * Vómitos autoprovocados * Purgas intestinales provocadas * Ejercicio excesivo * Consumo de fármacos anorexígenos o diuréticos

49 CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE ANOREXIA NERVIOSA (CIE-10) c) Distorsión de la imagen corporal, en forma de idea sobrevalorada intrusa de miedo intenso y persistente a la gordura o la flaccidez de las formas corporales, de tal manera que el enfermo se impone permanecer por debajo de un límite máximo de peso corporal

50 d) Trastorno endocrinológico generalizado que afecta al eje hipotálamo-hipofisario-gonadal manifestándose en la mujer como amenorrea y en el varón como una pérdida del interés y de la potencia sexuales (excepción en la mujer: píldoras anticon- ceptivas). También puede presentarse: concentraciones altas de hormona del crecimiento y cortisol, alteraciones del metabolismo periférico de la hormona tiroidea y anomalías de la secreción de insulina. CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE ANOREXIA NERVIOSA (CIE-10)

51 CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE ANOREXIA NERVIOSA (DSM IV) A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo considerando edad y talla (p.ej., pérdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85% del peso esperable, o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el período de crecimiento, dando como resultado un peso corporal inferior al 85% del peso esperable )

52 CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE ANOREXIA NERVIOSA (DSM IV) B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal C. Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal D. En las mujeres postpuberales, presencia de amenorrea (ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos)

53 CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE ANOREXIA NERVIOSA (DSM IV) TIPOS: * Restrictivo: Durante el episodio de A.N., el individuo NO recurre regularmente a atracones o purgas (p.ej., vómito autoprovocado, laxantes, diuréticos) * Compulsivo/Purgativo: Durante el episodio de A.N. el individuo recurre regularmente a atracones o purgas

54 CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE BULIMIA NERVIOSA (CIE-10) Deben estar presentes todas las alteraciones que se refieren a) Preocupación continua por la comida, con deseos irresistibles de comer, el enfermo presenta episodios de polifagia (atracones) durante los cuales consume grandes cantidades de comida en períodos cortos de tiempo

55 CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE BULIMIA NERVIOSA (CIE-10) b) El enfermo intenta contrarrestar el aumento de peso que se produciría mediante uno o más de los siguientes métodos: * Vómitos autoprovocados * Abuso de laxantes * Períodos de ayuno * Consumo de anorexígenos, diuréticos o laxantes * En enfermo diabético: abandonar el tratamiento de insulina

56 CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE BULIMIA NERVIOSA (CIE-10) c) Miedo a engordar. El enfermo se fija un peso máximo muy por debajo del que tenía antes de la enfermedad o al de su peso ideal o sano Con frecuencia hay antecedentes de anorexia nerviosa (años o meses de intervalo). Este episodio anterior puede ser florido o larvado (moderada pérdida de peso o amenorrea transitoria)

57 CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE BULIMIA NERVIOSA (DSM IV) A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por: (1) Ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (p.ej. 2 h.) en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período de tiempo similar y en las mismas circunstancias (2) Sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento (p.ej. no poder parar de comer, o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida)

58 CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE BULIMIA NERVIOSA (DSM IV) B. Conductas compensatorias inapropiadas, repetidas, con el fin de no ganar peso: vómitos autoprovocados, uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos; ayuno y ejercicio excesivo C. Los atracones y conductas compensatorias inapropiadas se dan, en promedio, al menos dos veces a la semana durante un período de tres meses

59 CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE BULIMIA NERVIOSA (DSM IV) D. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta E. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa

60 CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE BULIMIA NERVIOSA (DSM IV) TIPOS: * Purgativo: Durante el episodio de B.N., el individuo se provoca regularmente el vómito o usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso * No purgativo: Se emplean otras conductas compensatorias inapropiadas como ayuno o ejercicio intenso pero no recurre regularmente a provocarse el vómito ni usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso

61 CRITERIOS DIAGNOSTICOS DEL TRASTORNO DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA NO ESPECIFICADO (DSM IV) No cumplen criterios para ningún trastorno de la conducta alimentarios específicos Ejemplos: 1. Criterios de anorexia nerviosa pero menstruación regular 2. Criterios de anorexia nerviosa excepto pérdida de peso significativa ya que el peso del individuo se encuentra dentro de los límites de la normalidad 3. Se cumplen criterios de bulimia nerviosa excepto el de frecuencia

62 CRITERIOS DIAGNOSTICOS DEL TRASTORNO DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA NO ESPECIFICADO (DSM IV) 4. Conductas compensatorias inapropiadas después de ingerir pequeñas cantidades de comida en un individuo con peso normal 5. Masticar y expulsar, pero no tragar, cantidades importantes de comida 6. Trastorno compulsivo: atracones recurrentes en ausencia de conducta compensatoria inapropiada típica de la bulimia

63 CRITERIOS DIAGNOSTICOS DEL TRASTORNO DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA NO ESPECIFICADO (DSM IV) Casos de comienzo entre 7 y 12 años: - Más depresión - Más conductas obsesivas - Mayor presencia de síntomas digestivos al comienzo: * Nauseas, plenitud y dolor abdominal * Dificultad para tragar - Más osteoporosis - Retraso crecimiento - Más frecuente en niños que en edad adolescente

64 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE ANOREXIA NERVIOSA TRASTORNOS SOMATICOS : los que producen pérdida de peso o síntomas gastro-intestinales · Tumores del SNC · Hipopituitarismo · Diabetes mellitus · Enfermedad de Addison · Malabsorción intestinal · Enfermedad de Crohn · Enfermedad celíaca · Ulcera gástrica. Síndrome de arteria mesentérica superior · Hipertiroidismo

65 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE ANOREXIA NERVIOSA * TRASTORNOS MENTALES: · Depresión · Trastornos de conversión (vómitos) · Esquizofrenia (rechazo a la comida - ideación delirante) · Bulimia nerviosa · Trastorno obsesivo - compulsivo · Trastorno Dismórfico corporal

66 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE BULIMIA NERVIOSA * TRASTORNOS SOMATICOS : · Tumores, traumatismos, cirugía S.N.C. (hipotalámicos, frontales, parietales) · Epilepsia lóbulo temporal · Síndrome de Kluver - Bucy · Síndrome de Klein - Levin · Síndrome de Prader - Willi

67 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE BULIMIA NERVIOSA * TRASTORNOS MENTALES: · Trastornos de personalidad que cursan con multi-impulsividad: bulimia, dependencia tóxicos. Síndrome premenstrual · Depresión · Esquizofrenia · Manía · Trastornos conversivos

68 DIFICULTADES CLASIFICACIONES * Es un diagnóstico transversal * Criterios arbitrarios de distinción * No hay referencia a la multiimpulsividad * No hay referencia a la rapidez de la pérdida de peso

69 TRASTORNO DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN LA INFANCIA (DSM IV) A. Dificultad persistente para comer adecuadamente con incapacidad para aumentar peso o con pérdidas significativas de peso durante 1 mes B. Ausencia de enfermedad orgánica C. Ausencia de trastorno mental o disponibilidad de alimento D. Inicio anterior a 6 años

70 ANOREXIA INFANTIL CRITERIOS DIAGNOSTICOS (Chatoor, 1998) 1.- Comienzo entre los 6 meses y 3 años (pico entre los 9-18 meses) 2.- Rechazo a los alimentos al menos durante 1 mes 3.- Malnutrición aguda y/o crónica. 4.- Preocupación paterna y ansiedad ante el rechazo de alimentos en el niño. 5.- relaciones conflictivas padres-niño durante la comida Descartada organicidad o experiencias traumáticas de la orofaringe

71 TRASTORNO DE RUMIACION (DSM IV) A. Regurgitaciones y nuevas masticaciones repetidas de alimento durante por lo menos 1 mes, después de funcionamiento normal B. No hay enfermedad orgánica C. No aparece exclusivamente en el transcurso de una anorexia, bulimia nerviosa, retraso mental o trastorno generalizado del desarrollo

72 PICA (DSM IV) A. Ingestión persistente de sustancias no nutritivas durante al menos 1 mes B. La ingestión de sustancias no nutritivas es inapropiada para el nivel de desarrollo C. La conducta ingestiva no forma parte de prácticas sancionadas culturalmente D. No aparece en otro trastorno mental grave

73 EVALUACION DIAGNOSTICA 1.- HISTORIA CLINICA -Actitud el clínico: receptiva, no crítica, escucha. - Información específica - Inicio y desarrollo del problema y desencadenantes - Historia de peso - Historia dietética - Métodos para perder peso - Presencia de atracones - Historia menstrual - Historia psicosocial - Repercusión social - Historia médica y psiquiátrica

74 EVALUACION DIAGNOSTICA 1.- HISTORIA CLINICA - Conducta del paciente: - Ante la comida: * Restrictiva: selección, ritualización * Bulímica: atracones, líquidos, vómitos, laxantes, diuréticos, anorexígenos - Ante el peso: * Negación de la enfermedad * Grado de preocupación - Otras conductas asociadas - Hiperactividad, ejercicio compulsivo - Obsesivo-compulsivo - Conducta impulsiva

75 EVALUACION DIAGNOSTICA 1.- HISTORIA CLINICA - Exploración psicopatológica - Psicopatología específica - Comorbilidad 2.- EXPLORACIÓN FISICA - Examen físico completo - Antropometría

76 EVALUACION DIAGNOSTICA 3.- EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS 3.a.-PSICOLOGICAS E.A.T. E.D.I.-II B.I.T.E. B.S.Q. A.B.O.S. SCL-90R C.D.I. B.D.I. M.M.P.I.

77 EVALUACION DIAGNOSTICA 3.- EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS 3.b.- MEDICAS INICIALES: Hemograma Bioquímica general con iones Proteinas totales, albúmina, proteína transportadora del retinol Hierro, transferrina, ferritina Mantoux EKG INDIVIDUALIZADAS: Densitometría, edad ósea T3, T4, TSH Ecografía digestiva y pélvica TAC craneal

78 COMORBILIDAD AL INGRESO EN TCA ADOLESCENTES N= 110 TRASTORNO AFECTIVO % Depresión mayor % Distimia 4 3.6% Tra. Depresivo no especif 3 2.7% Tr. Bipolar 1 0.9% COMORBILIDAD AL AÑO DE SEGUIMIENTO EN TCA ADOLESCENTES N= 108 TRASTORNO AFECTIVO % Depresión mayor % Distimia 1 0.9% Tr. Depresivo no especif 2 1.8% Tr. Bipolar 1 0.9%

79 COMORBILIDAD AL INGRESO EN TCA ADOLESCENTES N=110 TRASTORNOS DE ANSIEDAD 3330% TR. OBSESIVO-COMPULSIVO % TR. ANSIEDAD GENERALIZADA 7 6.3% TR. CRISIS DE PANICO 5 4.5% TR. SOMATIZACION 3 2.7% TR. DISOCIATIVO 3 2.7% FOBIA SOCIAL 3 2.7% COMORBILIDAD AL AÑO DE SEGUIMIENTO EN TCA ADOLESCENTES N=108 TRASTORNOS DE ANSIEDAD 23 21% TR. OBSESIVO-COMPULSIVO % TR. ANSIEDAD GENERALIZADA 6 5.5% TR. CRISIS DE PANICO 2 1.8% TR. SOMATIZACION 3 2.7% TR. DISOCIATIVO 2 1.8%

80 ETIOLOGIA DE LOS TCA MULTICAUSAL: Factores interactuando BIOLOGICOS PSICOLOGICOS FAMILIARES SOCIOCULTURALES Factores: PREDISPONENTES PRECIPITANTES MANTENEDORES

81 FACTORES PREDISPONENTES - Genéticos - Edad puberal - Sexo - Dietas -Insatisfacción general con la vida y el yo -Baja Auto-estima - Experiencias de presión y evaluación del error. - Ansiedad de separación - Tendencia al perfeccionismo - Experiencias sexuales adversas - Factores familiares: Psicopatología, estructura - Valores estéticos : Cultura de la Delgadez - Profesiones o deportes de riesgo

82 FACTORES PRECIPITANTES Determinan el momento de inicio de la enfermedad - Comentarios sobre el cuerpo y figura - Dieta en grupo de pares - Separaciones o pérdidas - Contactos sexuales - Enfermedad adelgazante - Cambios corporales de la adolescencia - Cambios psicológicos de la adolescencia (autonomía) - Incremento de la actividad física Amenaza de pérdida de auto-control y/o amenaza de pérdida de auto-valía Garner

83 FACTORES DE MANTENIMIENTO * Síntomas orgánicos de desnutrición * Aislamiento social y abandono de intereses y actividades - ánimo depresivo- baja autoestima- más control del peso * Cambios internos Control de peso como reforzador y sensación de éxito y poder interno. * Interacción familiar TCA como distractor de problemas familiares Aspectos familiares de adaptación a la enfermedad que son mantenedores. Ej: mayor atención del padre.

84 ETIOLOGIA DE LOS TCA MULTICAUSAL: Factores interactuandoBIOLOGICOS PSICOLOGICOS FAMILIARES SOCIOCULTURALES

85 1.- Genéticos 2.- Modelo de malnutrición 3.- Alteración del vaciado gástrico 4.-Modelos biológicos de los TCA

86 FACTORES GENETICOS – I Contribuyen a más del 50 % de la varianza. Agregación familiar - Incidencia de AN en hermanas es del 6% (Theander, 1970) - Incidencia mayor en familiares de 1er grado mujeres es 8 veces mayor (Strober, 1990) Estudios de gemelos - Concordancia monocigotos es 56% - Concordancia en dicigotos es 5% (Holland, 1988; Bulik 2000)

87 FACTORES GENETICOS – II Estudios de Asociación: Comparación de frecuencia de alelos (formas alternativas de un gen) o genotipos en dos grupos. Mayor o menor frecuencia de un alelo o un genotipo en pacientes con AN puede sugerir que el gen está asociado al trastorno. Estudios de Linkage: Examina el numero de marcadores geneticos anónimos en todo el genoma por tanto examina si alguno de estos marcadores está ligado a AN. Precisa familias con más de un afectado. Klump K. & Gobrogge K.: A review and primer of molecular genetic studies of Anorexia Nervosa. Int J Eat Disord S43-48.

88 FACTORES GENETICOS – III Estudios de Asociación: Sistema de las momoaminas - Gen receptor de 5-HT 2a alelo -1438/A y genotipo AA. Relacionado con la energía ingerida en forma de grasa en niños y adolescentes (B. Herbet et al. Am J. Clin Nutr Aug; 82(2): ) - Gen receptor de 5-HT 2c - Gen receptor Dopamina D2 (DRD2) (Bergen A. et al: Neuropsychopharmacology 2005 Sep; 30 (9): ) Factores Neurotróficos - BDNF (Regulación de conducta alimentaria: incremento produce ayuno) (Ribases M. et al: Mol Psychiatry 2005 Sep 10(9): )

89 FACTORES GENETICOS – IV Estudios de Asociación: Sistemas de Regulación de comida y gasto energético - Neuropéptidos.Leptina.Grelina.Adiponectina - Endocannabinoides

90 FACTORES GENETICOS – IV Estudios de Asociación: Hormonas - Estrógenos: efecto anorexígeno. Gen del rcp beta (ERbeta) en cromosoma 14.Mediación en la expresión de 5-HT2a. Pubertad puede activar la influencia genética en ANpor. 1.- Activando genes estrogénicos (gen del rcpERbeta) 2.- Incremento de estrógenos puede influir en la transcripción del gen del rcp 5-HT2a 3.- Combinación de ambos

91 FACTORES GENETICOS- V ¿Qué se transmite? - Insatisfacción corporal (Wade, 2000) - Perfeccionismo (presente en gemelos no afectos y familiares de primer grado) - Preocupación por el cuerpo - Comportamiento alimentario alterado (Klump, 2000) Estudios de Linkage: Fenotipos homogéneos: Cromosoma 1, 2,4, 10 y 13 Asociación TCA-otra psicopatología BN x 3 o 4 la prevalencia de T. Afectivos en familias AN + T. Afectivo: T. Afectivo en familia de AN = Probandos T.Afectivo AN no T. Afectivo: T. Afectivo en familia = control AN no comparte labilidad genética con T. Afectivo BN puede compartir labilidad genética con T. Afectivo

92 1.- Genéticos 2.- Modelo de malnutrición 3.- Alteración del vaciado gástrico 4.-Modelos biológicos de los TCA

93 MODULACION NEUROQUIMICA DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO Sensación de hambre: glucemia y tasa de oxidación de glúcidos Quimiorreceptores del Area hipotalámica ventral medial - Noradrenalina, GABA, Neuropéptido Y - Opioides endógenos Sensación de saciedad: distintos mecanismos (HIPOTALAMO LATERAL) a) La que induce el final de la comida - Colecistocinina - Hidratos de carbono b) La que mantiene el sujeto sin comer en fase post-absortiva - Insulina - Cuerpos cetónicos - Glucagon - Leptina: mesajero hormonal del estado de reservas energética lipídicas.En obesidad: resistencia a la leptina

94 MODULACION NEUROQUIMICA DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO COMPARTIMENTOS: - OROSENSORIAL - Propiedades organolépticas - GASTROINTESTINAL - Distensión y vaciamiento gástrico - Secreción de CCK - hígado: sensor glicémico - FACTORES CIRCULANTES - Proteinas, glúcidos, Lípidos - Glucagon, Insulina, Leptina,ghrelina, resistina, adiponectina. -METABOLISMO ENERGETICO: núcleo arcuato y ventromediales - Oxidación de lípidos y glúcidos - Recambio de adenosintrifosfato

95 MODULACION NEUROQUIMICA DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO NEUROPEPTIDOS Y NEUROAMINAS IMPLICADOS EN LA REGULACION DE LA INGESTA OREXIGENOSANOREXIGENOS NPYALFA-MSH AgRPCRH MCHCART Orexina A Y BGLP-1 GalaninaUrocortina ProlactinaNeurotensina GHRHOxitocina EndorfinasDopamina Noradrenalina Serotonina

96 MODELO DE MALNUTRICION-I - Tanner: primer experimento de malnutrición en sí mismo. - Carnegie Nutrition Laboratory Fasting Experiment Benedict, Minnesota Experiment Keys, 1950: Primeros en describir cambios psicológicos. - Alteraciones hormonales en AN y BN: Hipótesis 1: Hipotalámicas y primarias Hipótesis 2: Hipotalámicas y NT y secundarias MODELO DE MALNUTRICION

97 MODELO DE MALNUTRICION- II Modelo Animal: el AYUNO produce - Alteración del Eje Hipotálamo-Hipofisario -Gonadal a nivel hipotalámico. - Aumento de la actividad suprarrenal: estimula la gluconeogénesis - Disminución de la actividad noradrenérgica central y periférica - Disminución de la actividad dopaminérgica - Aumento del turnover serotoninérgico - HIPERACTIVIDAD:Aumento de actividad adrenal - Disminución de T3 - Desaparece menstruación más rápido

98 MODELO DE MALNUTRICION-III Estudio longitudinal: Fase Aguda---- Recuperación AN: - Hipercortisolismo - Alteración en la supresión de cortisol por dexametasona - Disminución del metabolismo cortisol en hígado - Disminución de FSH y LH - Disminución de T3 con TSH normal - Disminución de Prolactina nocturna - Aumento de GH Con NORMALIZACION AL 10% DE AUMENTO DE PESO. (Fichter) BN: - Disminución de FSH, LH, Estradiol y Progesterona - Ciclos anovulatorios

99 1.- Genéticos 2.- Modelo de malnutrición 3.- Alteración del vaciado gástrico 4.-Modelos biológicos de los TCA

100 ALTERACION DEL VACIADO GASTRICO-I Factor de mantenimiento conducta alimentaria anoréxica. -La tasa de vaciado gástrico es un importante modulador del ingreso calórico -Colecistoquina (CCK) es un modulador del ingreso calórico y del vaciado gástrico a nivel periférico y central. *Hay retraso en vaciado gástrico de AN que restringen su dieta. * Niveles de CCK en AN son diferentes de controles *Las tasas de saciedad están elevadas en AN tanto si hay retraso en vaciado gástrico como no. *CCK actúa en segmento gástrico que aparece muy temprano en el desarrollo.

101 ALTERACION DEL VACIADO GASTRICO-II - Vaciado gástrico lento es una respuesta al reducido llenado por malnutrición. Respuesta fisiológica para mejorar la eficacia en la absorción de nutrientes. - Sensación de llenado persiste incluso cuando el vaciado gástrico ha vuelto a la normalidad: anormalidad en la INTEROCEPCIÓN Sensación de llenado: 1.- Inhibe de comer 2.- Señal condicionada al peso: Seguir con el ayuno 3.- Evocan miedo a engordar o depresión en estos individuos entregados a controlar su peso.

102 MODELOS BIOLOGICOS DE LOS TCA MODELO SEROTONINERGICO: –Bajos 5-HT: Impulsividad (BN) –Altos 5-HT: tendencia a rigidez y constricción (AN) MODELO DE ESTRÉS DURANTE EL NEURODESARROLLO (J. Treassure)

103 ETIOLOGIA DE LOS TCA MULTICAUSAL: Factores interactuando BIOLOGICOSPSICOLOGICOS FAMILIARES SOCIOCULTURALES

104 MODELO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE ANOREXIA Modelos Básicos: - Conducta APRENDIDA mantenida por REFUERZO POSITIVO y NEGATIVO (Social) (Evitar sobrepeso, crítica) - La conducta de restringir comida es reforzada por la ATENCION (Allyon, Osmond) - Los refuerzos positivos provienen del ENTORNO (Bachrach) - La restricción se mantiene para evitar la ansiedad asociada a comer y ganar peso: Mecanismo de REFUERZO NEGATIVO (Leitenberg, Agras)

105 MODELO COGNITIVO-CONDUCTUAL EN ANOREXIA - Ayuno es respuesta aprendida generadora de PLACER (Gilbert) - AN es trastorno por DEPENDENCIA DEL AYUNO (Szmukler and Tantam) AN como complejo condicionamiento OPERANTE: Ayuno evita sobrepeso (estímulo ansiogéno) y percepción de fallo social y está reforzado por la delgadez y el sentimiento de control (Wyrwicka)

106 MODELO COGNITIVO-CONDUCTUAL EN ANOREXIA Modelo de Slade: Modelo conductual más versatil Problemas Familiares Problemas Interpersonales Insatisfacción + Tendencia al Perfeccionismo Necesidad control Inicio de Dieta Comentario de pares Acontecimientos vitales Refuerzo negativo: Miedo a engordar Evitar estresores Refuerzo positivo: sentimiento de éxito

107 1.-Modelo Cognitivo-Conductual 2.- Modelo Psicodinámico

108 COGNICIONES EN TCA (Modelo Cognitivo-Conductual) Alteración Psicopatológica: DISTORSION COGNITIVA acerca del peso, la imagen, comida, control. ABSTRACCION SELECTIVA Selección de partes de la situación ignorando otras. PENSAMIENTO DICOTOMICO Pensar en términos absolutos. SOBREGENERALIZACIÓN Derivar una regla de un hecho y aplicarla a otras situaciones MAGNIFICACION Exageración significado de hechos PENSAMIENTO SUPERSTICIOSO Asumir relaciones causales entre cosas no relacionadas. PERSONALIZACION Interpretación auto-referencial

109 MODELO COGNITIVO-CONDUCTUAL (Williamson) Pensamientos distorsionados acerca de imagen y peso ANSIEDAD Reducción de ansiedad por métodos de reducción de peso Características centrales del trastorno: - Alteración de la imagen - Miedo a ganar peso - Preocupación por el peso y tamaño corporal

110 MODELO COGNITIVO-CONDUCTUAL EN BULIMIA NERVIOSA 1.- Conducta de PURGA/VOMITO como reductor de ANSIEDAD: Modelo de Reducción de Ansiedad (Rosen) Explica el mantenimiento. No factores psicosociales, cognitivos 2.- Modelo de REDUCCION DE ANSIEDAD MODIFICADO (Williamson) Factores antecedentes del ciclo atracón/vómito: Psicopatología,Alteración de imagen corporal Problemas interpersonales,Ayuno Factores cognitivos: Miedo a ganar peso, Preocupación por la imagen Reglas rígidas acerca de la comida

111 MODELO COGNITIVO (Fairburn, Wilson) Baja Autoestima Excesiva preocupación por figura y peso Dietas extremas Atracones Conductas purgativas compensatorias

112 MODELO DE APRENDIZAJE COGNITIVO-SOCIAL (Wilson) COGNICIONES: Actitudes disfuncionales MIEDO: ganar peso, ser obeso DIETAS: restricción, ejercicio, pildoras ATRACONES: facilitados por disforia, estrés, violación de la dieta. PURGACION: vómitos, laxantes EFECTOS PSICOLOGICOS Reducción de ansiedad y alivio físico Culpa, depresión, baja autoestima

113 1.-Modelo Cognitivo-Conductual 2.- Modelo Psicodinámico

114 FACTORES PSICODINAMICOS - I 1.- Síntoma como símbolo del trauma 2.- Expresión de un conflicto intrapsíquico a través de la vía oro-alimentaria. 3.- Freud la describe como neurosis asociándola a la melancolía y la histeria. 4.- Lucha entre la incorporación y el rechazo. El comer implica la asimilación y la destrucción simultaneamente (Ajuriaguerra,1976) 5.-Anorexia incluida en las reacciones psicofisiológicas que traducen palabras del sistema nervioso vegetativo, reacción de conversión de Freud.

115 FACTORES PSICODINAMICOS- II - Alteración del vínculo madre-hijo: la hija no discrimina adecuadamente sus sensaciones internas y su capacidad de ser cuidada: No distingue hambre de otros estados corporales o emocionales - Niño responde para satisfacer a la madre. - Al crecer no puede alcanzar su independencia y Desarrolla un paralizante sentido de inefectividad (H. Bruch, 1978) - Emociones expresadas como sensaciones físicas (Edelstein, 1989) -Miedo a ganar peso expresa una evitación del desarrollo físico asociado a la pubertad. (Crisp, 1983)

116 ETIOLOGIA DE LOS TCA MULTICAUSAL: Factores interactuando BIOLOGICOS PSICOLOGICOSFAMILIARES SOCIOCULTURALES

117 FACTORES FAMILIARES -Primeros modelos: Fallo de parentalidad -En 1970: Terapia de familia Rechazo alimentario como síntoma de la patología de la interacción familiar. -No hay teoría familiar que explique totalmente el TCA -No hay factor familiar que explique el TCA -Interacción familiar: causa o consecuencia de TCA

118 Evidencia Empírica de los FACTORES FAMILIARES que intervienen en el origen de TCA: 1.- Características sociodemográficas familiares 2.- Acontecimientos adversos en la familia 3.- Personalidad parental y actitudes 4.- Características específicas de la relación padres-hijos 5.- Familia como sistema social

119 Factores sociodemograficos - Clase social - Orden fratria, composición y tamaño familiar - Edad de los padres Acontecimientos adversos en la familia - Muerte padres - Divorcio - Abuso físico/sexual - Emigración - Paro - Enfermedad Inespecífico Más en bulímicas

120 Patrones de relación Padres-Hijos - Alteración de la relación temprana madre-hijo. No hay respuesta adecuada de la madre a las necesidades del niño. Madre actúa según su propia necesidad de control (Bruch) - Niño responde para cumplir con lo que cree que son las necesidades de la madre (Gordon, Herzog) - En adolescencia no se pueden afrontar las demandas para la individuación y separación (Bruch) - Percepción de cuidados parentales: PBI, EMBU Puntuaciones bajas en escala de cuidados Iguales puntuaciones en escalas de protección

121 Sistemas familiares -I - Familia como el CONTEXTO (no causa) del trastorno. - Características comunes a distintos autores: * Familia cerrada * Escasas fronteras intergeneracionales * Evitación de conflicto o desacuerdo - Modelo psicosomático de Minuchin (1975) 1.- Niño vulnerable fisiologicamente 2.- Características familiares * Enredo * Sobreprotección * Rigidez * Pérdida de resolución de conflictos 3.- Niño enfermo tiene un papel en la evitación de conflictos

122 Sistemas Familiares- II - Modelo de Selvini-Palazzoli (1974) - Necesidad del niño perfecto - AN como conflicto de lealtad entre la familia actual y la familia de origen. - Modelos según estudios de cuestionarios (FES, FACE, FACES) - Percepción de menor nivel de cohesión que el deseado - Restricción de la comunicación y expresión afectiva - Mayor nivel de conclictos en bulímicas - Estudios Observacionales Tres estilos: Enredado: Familia centrípeta Desorganizado: Familia centrífuga Mixto: Buen estilo (Rorjen, 1993)

123 Estudios de Emoción Expresada en TCA Comentarios críticos - Comentarios críticos - Hostilidad - Sobreimplicación emocional - Calidez - Señalamientos positivos EE predice la respuesta a tratamiento y curso de la enfermedad (Szmuckler, 1985, Van Furth, 1991) AN : EE reducida( baja sobreimplicación, calidez y señalamiento positivo) BN: Alto criticismo

124 Conclusiones de los Modelos Familiares 1.- No existe un tipo particular de familia invariablemente asociado con TCA. 2.- En muestras comunitarias menos características diferenciadoras. 3.- Características halladas pueden significar un proceso de adaptación a una enfermedad o proceso de desarrollo. 4.- TCA se desarrolla en el CONTEXTO de un sistema.

125 Conclusiones de los Modelos Familiares 5.- Características familiares previas pueden agudizarse ante la enfermedad. 6.- Mejor investigar COMO las familias pueden afrontar los problemas que no intentar QUÉ funciona mal en la familia. 7.- Preguntarse por qué algunas familias afrontan el problema mejor que otras.

126 ETIOLOGIA DE LOS TCA MULTICAUSAL: Factores interactuando BIOLOGICOS PSICOLOGICOS FAMILIARESSOCIOCULTURALES

127 FACTORES SOCIO-CULTURALES - I * Mayor incidencia en mujeres de sociedades occidentalizadas: - Cultura de la delgadez - Tendencia a la perfección/autonomía - Profesiones de riesgo - Practicar dieta: Alto riesgo de TCA si hay disforia o sufre un acontecimiento vital. * Motivos para ayunar: PATOPLASTIA - Ascetismo: Edad Media - Síntomas físicos: Siglo XIX - Defensa de la sexualidad: Principios S.XX - Miedo a engordar: desde los ´60

128 FACTORES SOCIO-CULTURALES -II Anorexia en otras culturas: -Etnias que emigran adoptan la incidencia de los paises receptores -Adopción de la expresión del distrés. - Rara en paises no occidentales, los síntomas son expresados en forma de síntomas físicos. Ej: dolor abdominal. Caso en estudios transculturales: Sujetos que resultan emanciados por dieta restrictiva por la razón que sea, la restricción es deliberada y el estado resultante es positivo para el sujeto

129 GENES TEMPERAMENTO Y PERSONALIDAD SUSTRATO BIOLOGICO VULNERABILIDAD FACTORES SOCIOCULTURALES TRASTORNO DE ALIMENTACION ESTRESORES PUBERTAD FAMILIA DESARROLLO DE UN TRASTORNO DE ALIMENTACION

130 NIÑO VULNERABLE SENSACION DE ERROR BAJA AUTO-ESTIMA SENTIDO DE PÉRDIDA DE CONTROL NECESIDAD DE RECUPERAR EL CONTROL DIETA SENTIDO DE LOGRO INCREMENTO DE LA CONDUCTA DE DIETA ANOREXIA NERVIOSA ESTRESORES

131 TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE ALIMENTACION

132 BASES DEL TRATAMIENTO Tratamiento efectivo atiende a: - Estado Físico - Estado Psicológico Alimentación Peso Estado metabólico y cardiológico Cogniciones Emociones Relaciones Sociales

133 BASES DEL TRATAMIENTO Intervención psiquiátrica es la base del tratamiento: - Establecer y mantener vínculo terapéutico - Coordinar con otros especialistas - Evaluar y registrar síntomas y conductas - Evaluar y registrar el estado médico - Evaluar y registrar el estado psiquiátrico y su seguridad. - Evaluación y asesoramiento familiar - Tratamiento farmacológico Rehabilitación nutricional Psicoterapia: individual, grupal, pareja, familiar

134 BASES DEL TRATAMIENTO Objetivos de tratamiento en Anorexia Nerviosa: - Restablecer el peso saludable -menstruación y ovulación normal -impulso sexual y niveles hormonales normales -Crecimiento y desarrrollo físicos y sexuales normales en niños y adolescentes. - Tratar las complicaciones físicas - Incrementar la motivación

135 BASES DEL TRATAMIENTO Objetivos de tratamiento en Anorexia Nerviosa: - Suministrar información nutricional - Tratar ideas, actitudes y sentimientos disfuncionales relacionados con el trastorno. - Tratar la comorbilidad asociada - Proporcionar apoyo familiar, asesoramiento y terapia familiar apropiados - Prevenir recaidas

136 BASES DEL TRATAMIENTO Objetivo principal del tratamiento: Recuperación nutricional Desnutrición Alteraciones Físicas Psicológicas Sociales ProlongadaCurso crónico

137 BASES DEL TRATAMIENTO Establecer cumplimiento del Plan de Vida ALIANZA TERAPEUTICA TECNICAS CONDUCTUALES Características terapeuta Características psicológicas paciente Planes de refuerzo Programa de extinción Aprendizaje gradual motivacion

138 BASES DEL TRATAMIENTO PLAN DE VIDA Indicaciones médico-conductuales de : - Alimentación - Reposo, actividad física y sueño - Actividades sociales - Actividades escolares - Medicación BASADAS EN LA EXPLORACION FISICA Y PSICOPATOLOGICA

139 BASES DEL TRATAMIENTO Intervenciones terapéuticas TECNICAS COGNITIVAS TRABAJO CON FAMILIA Reestructuración Cognitiva Autoestima Imagen corporal Consejo Terapia familiar

140 BASES DEL TRATAMIENTO Intervenciones terapéuticas TRABAJO DE ENFERMERIA FARMACOLOGIA Re-aprendizaje de conducta alimentaria Monitorización peso Antidepresivos Neurolépticos Benzodiacepinas

141 TRATAMIENTO DE TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO EVALUACION ¿Desnutrición severa: IMC<17,5? ¿Pérdida rápida de peso: >1Kgr/sem? SI NO PREPARACION INGRESOCUIDADOS PREVIOS ¿IMC<15 Kg/m 2 ? ¿Escasa motivación? ¿Familia en crisis? ¿Complicación médica grave? ¿Comorbilidad grave? ¿Atracón-purgación grave? ¿Escasa motivación? ¿Crisis familiar? ¿Fracasos previos? ¿Comorbilidad grave? NO SI HOSPITALIZACION CASA HOSPITALIZACION POSTALTA TRATAMIENTO AMBULATORIO HOSPITAL DE DIA SI NO SEGUIMIENTO

142 HOSPITALIZACION DOMICILIARIA: CRITERIOS DE INCLUSION Primer orden: Pacientes con AN: primer episodio Pérdida progresiva de peso IMC > 15 Kg/m² Fracaso en Tratamiento ambulatorio Familia capaz de ser organizada y disponible Motivación del paciente

143 HOSPITALIZACION DOMICILIARIA: CRITERIOS DE INCLUSION Segundo orden: Preparación para ingreso hospitalario Reagudización de síntomas en pacientes ambulatorios

144 HOSPITALIZACION DOMICILIARIA: CRITERIOS DE EXCLUSION Complicaciones médicas y riesgo vital Complicaciones psiquiátricas y riesgo autolítico Familias sin posibilidad de cuidar al paciente.

145 CRITERIOS DE INGRESO EN ANOREXIA NERVIOSA Pérdida de peso persistente (25-30% peso inicial o I.M.C. < 17.5 kg/m2 sin criterios de hospitalización en casa) en menos de tres meses o porcentaje mayor en forma progresiva. 2.- Indice de Masa Corporal < 14 Kg/m² 3.- Alteraciones biológicas: - Trastornos hidroelectrolíticos (Ej: K< 3 mEq/l) - Arritmias cardíacas: bradicardia (F.C. < 45) - Inestabilidad fisiológica: hipotermia, hipotensión 4.- Rechazo manifiesto a alimentarse

146 CRITERIOS DE INGRESO EN ANOREXIA NERVIOSA Fallo de tratamiento ambulatorio/ hospitalización en casa 6.- Conflictividad familiar manifiesta ante un cuadro en evolución. 7.- Intervenciones en crisis y descompensaciones. 8.- Trastorno psiquiátrico que requiere ingreso (Depresión mayor con riesgo suicidio, psicosis agudas)

147 ATENCION MEDICA URGENTE EN ANOREXIA NERVIOSA - Pérdida de peso superior al 50% - Alteración de la conciencia, convulsiones - Rechazo absoluto a la ingesta de alimentos o agua - Alteración hepática o renal severa - Potasio < 3 mEq/l - Bradicardia severa (F.C.< 45)

148 CRITERIOS DE INGRESO EN BULIMIA NERVIOSA - Atracones y vómitos incontrolables en tratamiento ambulatorio. - Complicaciones médicas de malnutrición: hipopotasemia, hiponatremia, deshidratación, alteraciones digestivas o cardíacas. - Conflictividad familiar manifiesta. - Transtornos psiquiátricos que requieren ingreso ( Depresión mayor con riesgo suicida, impulsividad, psicosis aguda)

149 OBJETIVOS DEL INGRESO EN ANOREXIA NERVIOSA REDUCCION FACTORES DE MANTENIMIENTO MEDICOS: - TRATAMIENTO COMPLICACIONES MEDICAS - RENUTRICION

150 OBJETIVOS DEL INGRESO EN ANOREXIA NERVIOSA REDUCCION FACTORES DE MANTENIMIENTO PSICOLOGICOS: - APRENDIZAJE DE CONDUCTA ALIMENTARIA ADECUADA. - EJERCICIO APROPIADO Y MODERADO - MOTIVACION AL TRATAMIENTO - INICIO RESOLUCION DE DISTORSIONES COGNITIVAS MAYORES ( peso, imagen corporal, autoestima) - MEJORIA INTERACCION FAMILIAR/ SOCIAL - TRATAMIENTO DE LA COMORBILIDAD - PREVENCION DE RECAIDAS

151 PREPARACION PARA EL INGRESO - CONFIRMAR EL DIAGNOSTICO - DESCRIPCION DEL PROGRAMA - COMENTAR MIEDOS, FANTASIAS, AMBIVALENCIA - CONTRATO TERAPEUTICO - DESCRIPCION DE OBJETIVOS - INICIO DE PSICOEDUCACION - PRESENTACION DEL EQUIPO

152 CONTRATO de HOSPITALIZACION PARA ADOLESCENTES T.C.A. - INGRESO EN COMPAÑÍA DE UN FAMILIAR - LA REALIMENTACION ES OBLIGATORIA - LA RECUPERACION DE PESO ES INEVITABLE - TRATAMIENTO PSICOLOGICO - DURACION MEDIA DE 4 SEMANAS - CON OTRAS PACIENTES CON T.C.A.

153 ESTRUCTURA DE LA UNIDAD DE HOSPITALIZACION Equipo de tratamiento multidisciplinar coordinado: - Psiquiatras, Psicólogos - Enfermería - Trabajador social - Terapeuta ocupacional - Interconsultores del equipo: pediatras, rehabilitadores, endocrinólogos. - Profesores - Voluntarios Acompañamiento familiar 24 horas

154 INTERVENCION en HOSPITALIZACION Estabilización médica Nutricional Fisioterapia Psicoeducativas Modificación de conducta Relajación Farmacológicas Técnicas de enfermería Trabajo con familias Técnicas cognitivas Escuela en Hospital Taller de Pintura Taller de Teatro

155 ESTABILIZACION MEDICA - SIGNOS Y SINTOMAS DE DESNUTRICION: Adaptación vs. riesgo vital /atípicos -Tratamiento de DESHIDRATACION -Presencia de EDEMAS -BRADICARDIA -HIPOTERMIA - Reposición IONES

156 PROGRAMA DE RECUPERACION DE PESO - RENUTRICION - MODIFICACION DE CONDUCTA

157 RENUTRICION -Alcanzar y mantener peso mínimo para tratamiento ambulatorio >14 años: IMC Kg/m2 <14 años: consultar tablas percentiles PRESCRIPCION CALORICA GRADUAL: 1500 cal. hasta 3500 cal.Incremento de 500 cal. cada 3-4 días Evaluación de intolerancias y alergias documentadas Suplementos (batidos): prescripción individual SONDA NASOGASTRICA: Negativa a alimentarse AGUA: 1.500cc cc /día AUMENTO DE PESO MEDIO SEMANAL: Kg

158 PROGRAMA DE MODIFICACION DE CONDUCTA CONDICIONAMIENTO OPERANTE -Refuerzo positivo -Coste de respuesta:pérdida de cosas de valor -Refuerzo negativo -Extinción Principal conducta reforzada: incremento de peso APROXIMACIONES SUCESIVAS EXPOSICION IN VIVO CON PREVENCION DE RESPUESTA El programa de modificación de conducta está contraindicado en Depresión mayor.

159 INTERVENCIONES TERAPEUTICAS Entrevista Individual, Grupo Psicoterapia, DIARIO - Motivación al tratamiento - Establecer relación terapéutica - Principios de psico-educación nutricional - Técnicas de apoyo - Técnicas de Relajación-Respiración - Técnicas cognitivas: inicio - Distorsiones cognitivas - Pensamientos automáticos - Técnicas de prevención de recaídas - Manejo de situaciones -Auto-instrucciones

160 INTERVENCIONES TERAPEUTICAS TRABAJO CON FAMILIA: GRUPO DE PADRES / ENTREVISTAS : * Comprensión de la enfermedad y tratamiento. * Reducción de ansiedad y culpa ante la enfermedad * Información sobre tratamiento y evolución * Reconocimiento, aprendizaje y entrenamiento en resolución de problemas y situaciones * Cooperación en tratamiento. * Reajuste de interacción familiar TERAPIA DE FAMILIA * Indicación individualizada

161 FARMACOLOGIA - Psicopatología específica de la anorexia nerviosa es refractaria a los fármacos. - Psicopatología específica de la bulimia nerviosa es sensible a los ISRS - Tratamiento de la comorbilidad: - Trastornos ansiedad, - Trastorno afectivo - Trastorno Obsesivo Compulsivo - Adicciones

162 FARMACOLOGIA EN TRASTORNOS DE ALIMENTACIÓN trastorno característicasrecomendació n AN Bajo peso. Inicio ttoEvitar fármaco AN Bajo peso.Resistente a tratamiento ISRS Olanzapina AN DepresiónISRS AN TOCISRS + Olanzapina/ risperidona AN Resistente a ttoISRS mantenimiento BN Peso normalISRS BED Atracón/reducir peso ISRS Sibutramina

163 E INTERVENCION DE ENFERMERIA - Toma de Constantes y peso diario - Administración de refuerzos del Programa Modificación de Conducta. - Técnicas de Observación de conducta y expresión emocional - Terapia de apoyo. - Grupos de Nutrición

164 INTERVENCION DE ENFERMERIA - Trabajo en comedor: enseñanza de patrón de comida adecuado * Comer toda la comida * Comer en espacio de tiempo determinado * Seguir orden de platos * Participar en la conversación durante la comida * Estilo de comida adecuado: no esconder, trocear en exceso, no escurrir, no tirar comida fuera, uso correcto de los cubiertos. - Toma de constantes, control de diuresis, y peso diario - Control de acceso al baño - Revisión del reposo post-comidas.

165 PROTOCOLO DE HOSPITALIZACION ETAPA I: Primera semana - RUPTURA DE LA ESCALADA ANOREXICA - ESTABILIZACION MEDICA - INICIO DE LA RECUPERACION NUTRICIONAL ETAPA II: Segunda y Tercera semana - RECUPERACION NUTRICIONAL - AMPLIACION DE ACTIVIDADES - PROGRAMA DE EJERCICIO ETAPA III: Cuarta y Quinta semana. - RECUPERACION Y MANTENIMIENTO NUTRICIONAL - TRANSICION A CASA Y AL COLEGIO

166 ETAPA I: 1ª semana de hospitalización - Evaluación y estabilización médica - Reposo en cama 24h durante 2 días. Comidas en comedor - Inicio de Diario del paciente: leído y comentado por psicólogo. - PROGRAMA DE RECUPERACION DE PESO: - Realimentación progresiva: 2500 cal. al final de etapa I - Inicio del Programa de Modificación de conducta: *Privilegio 0durante 48 horas *Administración de Privilegios: música, T.V., lectura,juegos, si buena evolución (incremento peso, comida adecuada) *Se retira privilegio si mala evolución.

167 ETAPA I: 1ª semana de hospitalización -Desde 3er día Reposos según programa diario. Actividades sentado. -Participación en grupo de psicoterapia -Aprendizaje de respiración-relajación -Entrevistas individuales: técnicas de apoyo - Acompañado por familiar 24 horas.

168 ETATA II: 2ª y 3ª semana de hospitalización - Realimentación progresiva: máximo 3500cal.+ suplementos - Reposos - Programa de Modificación de conducta: Administración de refuerzos: paseos hospital, talleres Retirada refuerzos si descenso de >300gr/día: reposo - Programa de Ejercicio: Servicio de Rehabilitación - Entrenamiento en Relajación - Aula del hospital - Generalización de conducta alimentaria: comidas en habitación con familia, meriendas fuera del hospital. - Visitas de amigos - Desensibilización al incremento de peso: ropa, paseos, comentarios.

169 ETAPA III: 4ª y 5ª semana de hospitalización - Realimentación y mantenimiento nutricional: cal. - Reposos - Comidas en habitación con padres - Técnicas de prevención de recaídas y desensibilización: Permisos de fin de semana: Plan de vida Incorporación parcial escolar - Técnicas cognitivas - Programa de ejercicio y relajación para casa - Entrevista familiar: paciente y padres. - Contacto con tutor escolar: objetivos académicos e integración con los compañeros.

170 CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA -IMC > 18.5 Kg /m² - Generalización de conducta alimentaria en casa - Mejoría psicopatológica - No riesgo de autolesión - Incorporación escolar

171 CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA e ingreso en Hospital de Día - IMC < 18.5 Kg /m² - No generalización de conducta alimentaria en casa - Escasa contención familiar - Fracaso previo de tratamiento Post-alta - Historia de ingresos múltiples -Psicopatología comórbida severa: TOC, Tr. Personalidad

172 HOSPITALIZACION EN CASA - Plan de vida - T.conductual y cognitiva - Trabajo con familia HOSPITALIZACION - Programa recuperación de peso - Inicio T. cognitivo - Trabajo con familia IMC> 18.5Kg/m2 Patrón adecuado comidas No conductas compensatorias Mejoría psicopatológica IMC> 18.5 Kg/m2. Normalidad biológica Patrón adecuado de comidas No conductas compensatorias Mejoría de distorsiones cognitivas Remisión parcial/total comorbilidad Mejoría interacción familiar POST-ALTA Plan de vida. Familia T. cognitivo-conductual HOSPITAL DE DIA - Plan de vida - Programa conductual - Terapia Cognitiva - Terapia con familia IMC >17.5 Kg/m2 No patrón comida adecuado Problemas interacción familiar Fobia peso intensa Comorbilidad Hospitalización previa IMC =19 Kg/m2 Patrón adecuado comidas Ausencia compensación Contención familiar Escasa comorbilidad Fobia peso moderada TRATAMIENTO AMBULATORIO Grupal - Plan de vida - Psicoterapia - Trabajo con familia Criterios de ingreso SEGUIMIENT SEGUIMIENTO

173 TRATAMIENTO EN HOSPITAL DE DIA OBJETIVOS: INDICACIONES: CONTRAINDICACIONES: TRABAJO TERAPEUTICO:

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186 TRATAMIENTO AMBULATORIO Modulos de Atención Grupal (MAG) PLAN DE VIDA PSICOTERAPIA GRUPAL TRABAJO CON FAMILIAS

187 PLAN DE VIDA Aproximación pisocosomática Evaluación física Evaluación psicopatológica Indicaciones médico-conductuales

188 PSICOTERAPIA GRUPAL SESIONES SEMANALES DE 9-12 MESES DE DURACIÓN 90 MIN DE DURACIÓN PACIENTES CONTENIDO Psicoeducativa Cognitivo-conductual: distorsiones cognitivas Autoestima Imagen corporal Habilidades sociales Prevención de recaidas

189 GRUPO DE APOYO Y ORIENTACION PARA FAMILIARES - Información : trastorno, tratamiento y evolución - Disminuir la ansiedad y culpa en familias - Estimular la cooperación en tratamiento - Recuperar el sentido de competencia y eficacia en el cuidado del hijo. - Estimular cambios en el sistema familiar - Mejorar comunicación - Redefinir fronteras familiares - Promover autonomía según edad - Estimular el auto-cuidado de los padres

190 EVOLUCION Y PRONOSTICO Evolución en ciclos de 2-4 años de media Gravedad variable Recuperación: Completa: 47% Mejoría: 33% Cronificación: 21% Mortalidad bruta: 5% (20% a 20 años) (Steinhausen, 2002)

191 EVOLUCION Y PRONOSTICO FACTORES DE BUEN PRONOSTICO - EDAD TEMPRANA DE INICIO - MENOR MORTALIDAD Y CRONICIDAD - ESCASA DURACION DE PERIODO SINTOMATICO ANTES DE TRATAMIENTO - RELACION SATISFACTORIA PADRES-HIJOS - TRASTORNO DE PERSONALIDAD HISTRIONICO

192 EVOLUCION Y PRONOSTICO FACTORES DE MAL PRONOSTICO - CONDUCTAS PURGATIVAS - LARGA EVOLUCION RESISTENTE A TRATAMIENTO - MINIMO PESO ALCANZADO MUY BAJO - TRASTORNO DE PERSONALIDAD OBSESIVO- COMPULSIVO - RELACION FAMILIAR MUY PATOLOGICA - COMORBILIDAD


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