REGISTROS DE ENFERMERIA Alex Muñòz Alejandro Sabando.

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1 REGISTROS DE ENFERMERIA Alex Muñòz Alejandro Sabando

2 ¿DONDE REGISTRO ? FICHA CLINICA

3 LEY NÚM. 20.584  REGULA LOS DERECHOS Y DEBERES QUE TIENEN LAS PERSONAS EN RELACIÓN CON ACCIONES VINCULADAS A SU ATENCIÓN EN SALUD

4 LEY NÚM. 20.584  Artículo 2º.- Toda persona tiene derecho, cualquiera que sea el prestador que ejecute las acciones de promoción, protección y recuperación de su salud y de su rehabilitación, a que ellas sean dadas oportunamente y sin discriminación arbitraria, en las formas y condiciones que determinan la Constitución y las leyes.

5 LEY NÚM. 20.584  Artículo 3º.- Se entiende por prestador de salud, en adelante el prestador, toda persona, natural o jurídica, pública o privada, cuya actividad sea el otorgamiento de atenciones de salud.

6 LEY NÚM. 20.584  Los prestadores son de dos categorías: institucionales e individuales.

7 De la seguridad en la atención de salud  Artículo 4º.- Toda persona tiene derecho a que los prestadores institucionales o individuales cumplan las normas vigentes en el país, referentes a materias tales como infecciones intrahospitalarias, identificación y accidentabilidad de los pacientes, errores en la atención de salud y, en general, todos aquellos eventos adversos evitables

8 LEY NÚM. 20.584  Artículo 5º.- En su atención de salud, las personas tienen derecho a recibir un trato digno y respetuoso

9 LEY NÚM. 20.584  Artículo 6º.- Toda persona tiene derecho a que los prestadores le faciliten la compañía de familiares y amigos cercanos durante su hospitalización y con ocasión de prestaciones ambulatorias

10 LEY NÚM. 20.584  Artículo 8º.- Toda persona tiene derecho a que el prestador institucional le proporcione información suficiente, oportuna, veraz y comprensible, sea en forma visual, verbal o por escrito,

11 Artículo 10.- Toda persona tiene derecho a ser informada,, por parte del médico u otro profesional tratante, acerca de:  El estado de su salud,  posible diagnóstico de su enfermedad,  las alternativas de tratamiento disponibles para su recuperación y  los riesgos que ello pueda representar,

12 De la reserva de la información contenida en la ficha clínica ( LEY NÚM. 20.584)  Artículo 12.- La ficha clínica es el instrumento obligatorio en el que se registra el conjunto de antecedentes relativos a las diferentes áreas relacionadas con la salud de las personas,

13 Ficha clínica  Podrá configurarse de manera electrónica, en papel o en cualquier otro soporte, siempre que los registros sean completos y se asegure el oportuno acceso, conservación y confidencialidad de los datos, así como la autenticidad de su contenido y de los cambios efectuados en ella

14 Ficha clínica  Toda la información que surja, tanto de la ficha clínica como de los estudios y demás documentos donde se registren procedimientos y tratamientos a los que fueron sometidas las personas, será considerada como dato sensible, de conformidad con lo dispuesto en la letra g) del artículo 2º de la ley Nº 19.628.

15 ley Nº 19.628  Tipo Norma :Ley 19628  Fecha Publicación :28-08-1999  Fecha Promulgación :18-08-1999  Organismo :MINISTERIO SECRETARIA GENERAL DE LA PRESIDENCIA  Título :SOBRE PROTECCION DE LA VIDA PRIVADA

16 ley Nº 19.628  Artículo 1º.- El tratamiento de los datos de carácter personal en registros o bancos de datos por organismos públicos o por particulares se sujetará a las disposiciones de esta ley

17 Artículo 2°.- Para los efectos de esta ley se entenderá por:  g) Datos sensibles, aquellos datos personales que se refieren a 1. las características físicas o morales de las personas 2. hechos o circunstancias de su vida privada o intimidad, tales como los hábitos personales, el origen racial, las ideologías y opiniones políticas, las creencias o convicciones religiosas, 3. los estados de salud físicos o psíquicos y la vida sexual.

18 ley Nº 19.628  Los terceros que no estén directamente relacionados con la atención de salud de la persona no tendrán acceso a la información contenida en la respectiva ficha clínica.  Ello incluye al personal de salud y administrativo del mismo prestador, no vinculado a la atención de la persona.

19 COPIAS DE LA FICHA CLINICA LEY NÚM. 20.584  La información contenida en la ficha, copia de la misma o parte de ella, será entregada, total o parcialmente, a solicitud expresa de las personas y organismos que se indican a continuación:

20 LEY NÚM. 20.584 1. Al titular de la ficha clínica, a su representante legal o, en caso de fallecimiento del titular, a sus herederos.

21 LEY NÚM. 20.584 2. A un tercero debidamente autorizado por el titular, mediante poder simple otorgado ante notario.

22 LEY NÚM. 20.584 3. A los tribunales de justicia, siempre que la información contenida en la ficha clínica se relacione con las causas que estuvieren conociendo.

23 LEY NÚM. 20.584 4. A los fiscales del Ministerio Público y a los abogados, previa autorización del juez competente, cuando la información se vincule directamente con las investigaciones o defensas que tengan a su cargo.

24 LEY NÚM. 20.584 CONSENTIMIENTO INFORMADO  Artículo 14.- Toda persona tiene derecho a otorgar o denegar su voluntad para someterse a cualquier procedimiento o tratamiento vinculado a su atención de salud,

25 LEY NÚM. 20.584  Este proceso se efectuará en forma verbal, pero deberá constar por escrito en el caso de: a) intervenciones quirúrgicas, b) procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos y, en general, c) para la aplicación de procedimientos que conlleven un riesgo relevante y conocido para la salud del afectado.

26 LEY NÚM. 20.584  La aceptación o el rechazo deberán constar por escrito en la ficha clínica del paciente

27 LEY NÚM. 20.584  Se presume que la persona ha recibido la información pertinente para la manifestación de su consentimiento, cuando hay constancia de su firma en el documento explicativo del procedimiento o tratamiento al cual deba someterse.

28 ¿ Y EN LA FICHA DIGITAL ?  SOLUCION : 1. CONSENTIMIENTO INFORMADO EN PAPEL CON UNA COPIA QUE SE DEJA A RESGUARDO Y CON REGISTRO EN FICHA CLINICA DEL LUGAR DE RESGUARDO DEL DOCUMENTO RESPALDATORIO. 2. FOTOCOPIA ESCANEADA DE CONSENTIMIENTO FIRMADO?

29 FICHA CLINICA 1. TRADICIONAL O PAPEL 2. ELECTRONICA O DIGITAL

30 FICHA CLINICA DE PAPEL  Instrumento que aparece junto a la necesidad de registrar las atenciones realizadas en a) Hospitales b) Consultorios c) Clínicas d) Consulta privada

31 FICHA CLINICA DE PAPEL  Por muchos años sólo para registro médico Los registros de enfermería se realizaban en hojas de enfermería y estaban adjuntos a los controles de temperatura y control de la administración de medicamentos. ERAN CONSIDERADOS REGISTROS NO LEGALES

32 FICHA CLINICA DE PAPEL  Inicio de registros de enfermería en ficha clínica aparecen relacionados con la atención del niño sano y atenciones de enfermería en servicios críticos UCI – UTI - NC

33 FICHA CLINICA DE PAPEL 1. INVIOLABILIDAD : Aparentemente no eran muy seguras, mas bien vulnerables fácilmente. Famosos juicios se diluyeron por extravío de la hoja precisa o de la ficha entera (sin dejar rastro alguno)

34 FICHA CLINICA DE PAPEL 2. SECRETO DE CONTENIDO: Aparentemente no son muy seguras, algunas de ellas muestran en su caratula palabras como: TBC+++, VIH+++, VIF++, EQZ, PACIENTE DEPENDIENTE, VDM etc.

35 FICHA CLINICA DE PAPEL 3. REGISTROS ADECUADOS: Todos quienes hemos trabajado con ficha de papel sabemos que los registros son absolutamente deficientes (independiente de la causa )

36 FICHA CLINICA DE PAPEL 4. REGISTROS RAPIDOS se utiliza para ello el apoyo de timbres que permiten rellenar los espacios en blanco solamente (de uso muy extendido en enfermería.

37 FICHA ELECTRONICA O DIGITAL

38  INVIOLABILIDAD Todo indica que su violación podría ocurrir pero existen medidas de seguridad que impiden esta intervención por cualquier persona.

39 FICHA ELECTRONICA O DIGITAL  Todo registro que se guarda en ficha digital no se puede eliminar.  Puede dejar constancia que un registro no corresponde para efectos legales pero no puede eliminar el error.

40 FICHA ELECTRONICA O DIGITAL  SECRETO DE CONTENIDO: al igual que la ficha de papel, todo el contenido queda expuesto a toda persona que tenga acceso a la ficha, con registros detallados de quien, a que hora y en que fecha ingreso a la ficha.  Ingreso por usuario y contraseña

41 FICHA ELECTRONICA O DIGITAL  3. REGISTROS ADECUADOS Presenta un esquema de registro ordenado por hojas. Puede verse el historial completo de registros  Por profesión  por diagnóstico,  por prescripción,  por receta

42 FICHA ELECTRONICA O DIGITAL  REGISTROS RAPIDOS Hay evidencias de copiar y pegar

43 REGISTROS DE ENFERMERIA EN FICHA ELECTRONICA  Existen hojas digitales para registro general Anamnesis es una hoja que permite registros de enfermería lo suficientemente extensos para permitir una visión de enfermería del paciente.

44 DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA EN FICHA DIGITAL  NO ESTAN INCORPORADOS LOS DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA EN LAS FICHAS DIGITALES DE LOS PROGRAMAS QUE ESTAN EN USO EN NUESTRA ZONA  (sólo diagnósticos médicos) CIE

45 Próxima tarea de enfermería  Lograr la incorporación del diagnóstico de enfermería en la ficha clínica

46 GRACIAS