PRUEBAS TELEMANDADAS CALIDAD Y SEGURIDAD EN RADIOLOGIA.

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1 PRUEBAS TELEMANDADAS CALIDAD Y SEGURIDAD EN RADIOLOGIA

2 PRUEBAS TELEMANDADAS 1.ASPECTOS GENERALES 2. RADIOPROTECCION 3. OTRAS MEDIDAS DE SEGURIDAD. 4.CALIDAD DE LA IMAGEN.

3 PRUEBAS TELEMANDADAS ASPECTOS GENERALES

4 PRUEBAS TELEMANDADAS Concepto de calidad(OMS): « Asegurar que cada paciente reciba el conjunto de servicios diagnósticos y terapéuticos más adecuados para conseguir una atención sanitaria óptima teniendo en cuenta todos los factores y conocimientos del paciente y del servicio médico, y lograr el mejor resultado con el mínimo riesgo de efectos iatrogénicos y la máxima satisfacción del paciente con el proceso».

5 PRUEBAS TELEMANDADAS 1.Programas de garantía de calidad para la mejora continua de la calidad. 2. Los procesos para mejorar el personal y la seguridad del paciente. 3.Los procedimientos para mejorar la clínica, técnica, y rendimiento diagnóstico de todo el personal.

6 PRUEBAS TELEMANDADAS En la actividad radiológica pueden ocurrir dos cosas: Atención deseada y esperada, un buen servicio. Atención no deseada o no esperada: Efecto adverso. Efecto adverso: todo acontecimiento no intencionado, ni deseado, que produce una lesión (daño) al paciente, medible en forma de incapacidad, muerte o prolongación de la estancia, relacionado con el proceso asistencial radiológico (interacción entre la actividad humana, tecnológica y del entorno) y no con la enfermedad base del paciente.

7 PRUEBAS TELEMANDADAS El estudio de los efectos adversos, permite identificar cuatro categorías principales de riesgos significativos en radiología: Las contingencias originadas por un funcionamiento incorrecto de la organización, de los sistemas de información y comunicación: 9%. La omisión de prescripción: 19%. Los efectos adversos generados durante el proceso de realización de la prueba radiológica: 27%. El error diagnóstico: 45%

8 PRUEBAS TELEMANDADAS Aumentar la seguridad de los pacientes y prevenir la aparición de efectos adversos que generen daños a los enfermos, debe ser un objetivo prioritario de los servicios de radiología. La máxima seguridad del paciente se consigue con un conocimiento adecuado de los riesgos, la eliminación de los innecesarios y, la prevención y protección de aquellos que hay que asumir de forma inevitable. Implantar medidas de Gestión de Riesgos podrían evitar más del 50% de los efectosadversos en los pacientes. No hay datos sobre que % de efectos adversos es imputable directamente a radiología. Se conoce que los Servicios de Radiología, presentan el 3% de todas las demandas por responsabilidad en España.

9 PRUEBAS TELEMANDADAS Todos los miembros del servicio de radiología deben familiarizarse con las herramientas básicas y metodología de mejora de la calidad para lograr estos objetivos y deben participar activamente en ayudar a lograrlo.

10 PRUEBAS TELEMANDADAS ¿Qué expectativas tiene el paciente de la radiología? Comunicación e información adecuada y comprensible, respeto y trato amable, participación en las decisiones que le afectan, rapidez en la cita, en la realización de la prueba y en la comunicación de los resultados, emplear la técnica idónea, garantizarle la seguridad y realizar en diagnóstico correcto.

11 PRUEBAS TELEMANDADAS TER Enfermero Radiologo

12 PRUEBAS TELEMANDADAS Estudios Gastroduodenales, tránsito intestinal y enema opaco, fistulografía… Cistouretrografia miccional, Histerosalpingografía, urografía intravenosa. -CIV. -Contraste oral. Radiaciones ionizantes

13 PRUEBAS TELEMANDADAS RADIOPROTECCION

14 PRUEBAS TELEMANDADAS Radiaciones ionizantes: En el año 2004, Lee et al publicaron un trabajo en el que se estudiaba qué conocimiento tenían los médicos de urgencia y los radiólogos sobre los riesgos de las radiaciones, y qué información transmitían a los pacientes. La población general esta expuesta a radiaciones ionizante. Hay múltiples fuentes de radiaciones ionizantes: naturales, existen radiaciones de origen humano, industriales y médicas. Estas últimas van cobrando cada vez más importancia. En la actualidad hay una radiación media unas siete veces superior a la de la década de los 1980. Este aumento se debe fundamentalmente a las dosis por los actos médicos. Todo esto hace que la preocupación por las radiaciones de origen médico sea cada vez mayor, y que haya que tener un gran cuidado con las pruebas radiológicas.

15 PRUEBAS TELEMANDADAS El objetivo principal de la protección radiológica es asegurar un nivel apropiado de protección al hombre y al medio ambiente sin limitar de forma indebida las prácticas beneficiosas de la exposición a las radiaciones.

16 PRUEBAS TELEMANDADAS Todo trabajador de la instalación : Los límites de dosis. Los riesgos radiológicos y los efectos que pueden producir las radiaciones ionizantes. El reglamento de funcionamiento y el plan de emergencia de la instalación. Normas de utilización de los dosímetros personales usados para la vigilancia individual. El personal debe estar suficientemente capacitado y entrenado en el desarrollo de sus tareas para que de él se derive la mínima exposición posible a la radiación. La manipulación de los equipos la realiza personal con acreditación para operar/dirigir equipos de rayos X con fines médicos. Tanto el personal que dirija el funcionamiento de la instalación como el que opere los equipos existentes en la misma, deberá tener los conocimientos adecuados sobre el diseño y uso de los equipos, sobre el riesgo radiológico asociado y los medios de seguridad y protección radiológica que deben adoptarse y estar acreditado al efecto por el Consejo de Seguridad Nuclear

17 PRUEBAS TELEMANDADAS La radiación que se produce en los aparatos de rayos: es radiación ionizante (rayos X). Cuando los rayos X interaccionan con el individuo, generan información que, cuando llega a los detectores específicos, produce la imagen radiológica. Sin embargo, esta interacción también genera fenómenos a nivel celular y subcelular, con los efectos secundarios que éstos pueden acarrear. En las instalaciones de radiodiagnóstico las fuentes de radiación las constituyen los equipos dotados de un tubo de rayos X cuando este está en funcionamiento. Durante el tiempo de no funcionamiento, se puede asumir que estas instalaciones no son radiactivas.

18 PRUEBAS TELEMANDADAS Los efectos adversos de las radiaciones ionizantes se clasifican en: Los efectos deterministas (reacciones tisulares nocivas). Los efectos estocásticos. Los efectos estocásticos no dependen directamente de la dosis. RIESGO RADIOLÓGICO El riesgo radiológico en las instalaciones de radiodiagnóstico es el de “irradiación externa” sólo cuando el equipo está en funcionamiento para el personal que maneja los equipos.

19 PRUEBAS TELEMANDADAS ¿Qué dosis es normal? 6,2 mSv, es la dosis anual media a la que está expuesta la población general. Cualquier valor de dosis que usemos se puede comparar con este dato, lo que nos permitirá estimar si se trata de una dosis mínima o importante.

20 PRUEBAS TELEMANDADAS ¿Qué dosis SON PELIGROSAS? Independientemente de la dosis, hay que tener en cuenta dos conceptos básicos: La práctica médica conlleva el uso de radiaciones ionizantes. No existe radiación segura. Si bien los efectos siempre se relacionan con la dosis, dados los efectos estocásticos de las radiaciones una dosis pequeña puede tener un efecto lesivo (carcinogénesis o alteraciones genéticas. Una revisión reciente publicada en la revista Radiology recuerda que: Con dosis inferiores a 100 mSv (recordar que la basal es de 6,2 mSv anuales) no se ha demostrado que aparezcan efectos adversos. Estas son las dosis que se suelen usar en las técnicas de imagen.

21 PRUEBAS TELEMANDADAS Conclusión: La radiación que producen las técnicas de imagen diagnóstica son bajas, y en la edad adulta, no se pueden considerar que tengan riesgo significativo. Esto no evita el posible riesgo que puede tener toda radiación ionizante y que justifica el resto del tema, es decir, que no se usen radiaciones ionizantes si no son necesarias y que la población trabajadora se exponga lo menos posible a las radiaciones.

22 PRUEBAS TELEMANDADAS Evitar la irradiación innecesaria a los pacientes: Hay que tener en cuenta tres medidas fundamentales: Justificación de la prueba. Que las pruebas se hagan con unas condiciones técnicas óptimas. Dosis optimizada. I.No irradiarás al paciente, excepto cuando sea necesario. II.Cuando esté justificado, irradiarás lo menos posible. III.Medirás la dosis y la compararás con valores de referencia.

23 PRUEBAS TELEMANDADAS JUSTIFICACION DE LA PRUEBA Es el más importante de los pilares de radioprotección. No hay radiación más perjudicial que la que no sirve para nada. El primer gran error de la radiología es realizar una exploración no justificada. Justificación de la prueba:

24 PRUEBAS TELEMANDADAS Justificación de la Prueba: El Real Decreto 815/2001, de 13 de julio, establece que: Todas las pruebas con radiaciones ionizantes deben suponer un beneficio neto suficiente para el paciente. Se considerará la eficacia, los beneficios y los riesgos de otras técnicas alternativas. Se prestará especial atención a la justificación cuando no haya un beneficio directo para la salud de la persona que se somete a la exposición médica y especialmente para las exposiciones por razones médico- legales.

25 PRUEBAS TELEMANDADAS Justificación de la prueba: Revisar todas las peticiones. Información clínica. Prueba solicitada es la indicada para el paciente. Recoger un resumen de los antecedentes más importantes del paciente, tanto de la evolución de su patología, los hallazgos en la exploración clínica y otros estudios realizados, y los hallazgos en estos, con el objetivo de dirigir el estudio y que le permitan un adecuado abordaje del paciente. Intercosulta clínico-radiólogo.

26 PRUEBAS TELEMANDADAS Guías radiológicas en España: Se han desarrollado muchas guías de indicaciones de pruebas radiológicas por Sociedades Científicas, Comunidades Autónomas o Agencias de Evaluación de Tecnologías, casi siempre siguiendo el modelo de la Guía del RCR. La estructura de estas guías es muy similar ante una “Sospecha Diagnóstica”, se propone el “Procedimiento Diagnóstico” recomendado, con su “Grado de Recomendación” con las observaciones necesarias y el “Nivel de Radiación” de la prueba. Por lo tanto lo más importante es el principio del proceso, que el médico prescriptor tenga una sospecha diagnóstica.

27 PRUEBAS TELEMANDADAS ¿ Por qué no se usan? El grado de implantación en la práctica diaria es muy bajo en nuestro medio, a diferencia de otros países donde son de obligado como en los Estados Unidos. Más allá de la guías, las iniciativas “NO HACER”: dar una mayor dimensión al uso de las guías de recomendaciones, y lograr que se materialicen en la práctica clínica diaria, utilizando una amplia difusión e información a paciente y médico.

28 PRUEBAS TELEMANDADAS Principales errores que encontramos en las pruebas telemandadas: Repetir una exploración. Pruebas no indicadas: Carcinoma de colon Error en la elección de la prueba: Diferencia entre tránsito intestinal y EGD: Diarreas: EGD Valorar ciego: TI Disfagia: TI Urografía intravenosa vs CUMS: Estenosis uretral: UIV. Evaluación de pruebas antes de citación, ya sea de forma total, parcial, de una forma sistemática o ocasional, por pruebas, peticionarios… Posibilidad de cambio razonado de la prueba solicitada con información automática a paciente y médico prescriptor. Sistema automatizado de devolución e informe al médico peticionario. Mecanismos de comunicación y feedback con los prescriptores.

29 PRUEBAS TELEMANDADAS Condiciones técnicas óptimas: Debemos asegurar que las condiciones técnicas del equipamiento son las idóneas. Programa de Garantía de Calidad: A la hora de adquirir el equipamiento, adecuar las características técnicas a los parámetros relacionados con la radioprotección y exigir su cumplimiento. Asegurar que el equipo adquirido cumple las características propuestas. Realizar las llamadas pruebas de aceptación, de estado y de constancia. Ante cualquier reparación o intervención en los equipos que pueda repercutir en la calidad de la imagen o en la dosis al paciente se debe hacer una verificación de los parámetros técnicos.

30 PRUEBAS TELEMANDADAS Optimización de la dosis: La exposición de los rayos X necesaria para producir una imagen fluoroscópica es baja (en comparación con la de una radiografía). Los niveles de exposición de los pacientes pueden ser altos por la duración de las series de imágenes que habitualmente se toman en las exploraciones de fluoroscopia. Por lo tanto, el tiempo total de fluoroscopia es uno de los factores más importantes de la exposición del paciente en esta técnica. Disminuir el tiempo de exploración. Menor número de radiografía.

31 PRUEBAS TELEMANDADAS Haz de rayos X se desplaza por diferentes zonas del cuerpo durante un estudio. Zona más expuesta por el haz Energía total de radiación. Necesidad de reducir al mínimo la dosis Dosis efectiva. a los órganos sensibles. Cancer radioinducido. Haz incida sobre una zona determinada de piel.

32 PRUEBAS TELEMANDADAS PREGUNTAS FRECUENTES: 1.¿ Afecta el valor de kV que yo selecciono en fluoroscopia a la dosis absorbida en los tejidos del paciente? Si Aumentar el KV Disminuye dosis absorbida Reducir el KV Aumenta contraste de la imagen

33 PRUEBAS TELEMANDADAS 2. ¿ Cuál es la medida más importante que puedo adoptar para reducir la exposición de mis pacientes a los rayos X durante la fluoroscopia? El tiempo. Una buena práctica es utilizar el tiempo de fluoroscopia más breve que permita cubrir las necesidades clínicas del examen. Es de gran ayuda conocer el tiempo de exposición de cada estudio y llevar un registro del mismo.

34 PRUEBAS TELEMANDADAS 3.¿ Me asegura el uso del control automático de brillo (ABC) que estoy exponiendo a mis pacientes lo menos posible? N o en todos los casos. Mientras que el ABC es útil para ajustar la exposición de manera que se obtengan buenas imágenes de pacientes de diferentes espesores y densidades, la exposición real depende del nivel del ABC determinado por el fabricante o por el ingeniero que realiza el mantenimiento del equipo.

35 PRUEBAS TELEMANDADAS 4. Cambiar la selección del tamaño del campo de visión o del modo de magnificación ¿afecta a la exposición del paciente? Sí, en cuanto a la dosis. Cuando se cambia de un campo de visión más grande a uno de mayor magnificación el tubo intensificador de imagen necesita una mayor exposición. Por lo tanto, la dosis absorbida en los tejidos que se encuentran dentro del haz también es mayor.

36 PRUEBAS TELEMANDADAS 5. Desplazar al haz de rayos X por diferentes zonas del cuerpo del paciente ¿afecta a la exposición del mismo? Sí. El número de fotones que inciden en la misma zona de la piel influye en la dosis absorbida en ese tejido en concreto. Los valores de dosis absorbida en un tejido específico son mayores cuando el haz de rayos X no cambia de posición, sino que permanece en el mismo lugar del cuerpo del paciente durante el examen. Es necesario tomar especial precaución de no solapar zonas de imagen en proyecciones con ángulos del haz de rayos X relativamente pequeños (muy oblicuos, como por ejemplo con proyecciones cráneo-caudales o caudo-craneales). En resumen, el movimiento del haz puede ayudar a evitar radiolesiones en la piel.

37 PRUEBAS TELEMANDADAS 6.Además del tiempo de exposición, ¿hay otros aspectos que puedan reducir la exposición de los pacientes? Sí. Disminuir número de imágenes. Pulsos. Colimar. Aumentar a distancia entre el haz y el paciente /disminuir la distancia entre el haz y el receptor.

38 PRUEBAS TELEMANDADAS 8. ¿Cuáles son las medidas adecuadas que se pueden adoptar en un centro médico para evitar la exposición innecesaria del paciente en la fluoroscopia? Hay dos fuentes principales de exposición innecesaria, las deficiencias en los equipos y las deficiencias operativas. Los físicos pueden detectar deficiencias en el diseño y en el comportamiento del equipo. Los médicos pueden t influir en la exposición del paciente, ya que hay muchas variables del procedimiento que están bajo su control: Valores de kV, del campo de visualización. Tiempo de fluoroscopia. Colimación del haz, y el uso de modos de imagen específicos.

39 PRUEBAS TELEMANDADAS Las puertas de acceso a la sala permanecerán cerradas durante el tiempo que dure la exploración. En todas las instalaciones de radiodiagnóstico se dispondrá de las prendas plomadas para proteger tanto al paciente como al personal profesionalmente expuesto (protectores de tiroides, delantales plomados, etc.).

40 PRUEBAS TELEMANDADAS Durante la exposición, el personal debe permanecer detrás del blindaje estructural del puesto de control. Ningún otro paciente o familiar permanecerá en la sala mientras dure la exploración. Inmovilización del paciente. Todas las personas que intervengan en la inmovilización, estarán siempre en el menor número posible, procurarán en todo momento no quedar expuestos al haz directo y deberán ir provistas de guantes y delantal plomado.

41 PRUEBAS TELEMANDADAS «Reducir el campo»

42 PRUEBAS TELEMANDADAS OTRAS MEDIDAS DE SEGURIDAD.

43 PRUEBAS TELEMANDADAS TER: Llamará la paciente por su nombre y apellidos, y comprobará con el carnet de identidad que los datos son correctos. Será recepcionado correctamente. Los datos del paciente recepcionado se corresponden con la petición. se correspoFijarnos en la información clínica y exploración a realizar.

44 PRUEBAS TELEMANDADAS Preguntar al paciente si ha realizado la preparación adecuada: EGD o TRANSITO: Ayuno de solido y agua de 6 a 8 h y si es posible una dieta blanda día anterior pobre en grasas. Enema: Enema de limpieza Consentimiento informado: CIV. Alergias. Creatinina: CIV.

45 PRUEBAS TELEMANDADAS Valorar la preparación del paciente. Si no esta bien preparado se reprograma el estudio.

46 PRUEBAS TELEMANDADAS Le indicará la paciente que se desvista y se quite objetos metálicos que pueden artefactar el estudio y van detrimento de la calidad de la imagen: -Pendientes, sujetador, cinturón……

47 PRUEBAS TELEMANDADAS Se le indica al paciente que se suba en la mesa del telemando: Personas mayores, problemas de movilidad……

48 PRUEBAS TELEMANDADAS Preparación con Bario: Diluir con 150 ml agua. Perforación: contraste hidrosoluble. Dificultades para tragar: Atragantar Broncoaspiración.

49 PRUEBAS TELEMANDADAS Enema opaco: El enfermo permanece apoyado sobre un costado, con las extremidades extendidas. El miembro superior correspondiente al lado sobre el que se halla recostado el paciente esta por delante del cuerpo. Lubricar la sonda. La sonda va conectada a una bolsa que almacena líquido que contiene sulfato de bario. Se puede inflar un pequeño globo ubicado en la punta de la sonda del enema para ayudar a mantener el bario dentro del colon.

50 PRUEBAS TELEMANDADAS Enema opaco: Compresor.

51 PRUEBAS TELEMANDADAS Comunicar los hallazgos significativos (graves) e inesperados a los sericios clínicos. Carcinoma (colon, esógafo….) Perforación colon, esófago.

52 PRUEBAS TELEMANDADAS Una vez terminado el estudio: Pasa al vestidor a colocarse su ropa. Se le dan instrucciones para que recoja su estudio en 48h o en su próxima visita medica. Se le indica que tome abundantes líquido para evitar la impactación del bario. Se mandan las imágenes al PACS y se realiza el informe.

53 PRUEBAS TELEMANDADAS Antecedentes de alergia, anamnesis. Tener preprarado el material en caso de reacciones alérgicas. Consentimiento informado. Complicaciones: Reacción al contraste. Infección. Espasmo Extravasación de contraste. Se canaliza una vía venosa periférica. CIV 1-2ml/Kg..

54 PRUEBAS TELEMANDADAS Las consecuencias de las extravasaciones varían desde reacciones cutáneas leves a lesiones más graves con necrosis y úlceras cutáneas y síndrome compartimental. La tranquilidad del paciente desempeña un papel importante en la prevención de las extravasaciones del contraste: Enrojecimiento Calor leve en el sitio de la inyección que se propaga por todo el cuerpo y puede ser especialmente intenso en el periné el sabor metálico que desaparecen rápidamente

55 PRUEBAS TELEMANDADAS Siempre que sea posible, deben utilizarse contraste yodado de baja osmolalidad no iónicos. Cuando se utilizan inyectores automáticos, la vena debe canularse con una aguja de plástico flexible. Probar la vía con una solución salina para comprobar que no ofrece resistencia a la inyección. La velocidad del flujo debe ser apropiada para el calibre de la aguja utilizada. No deben utilizarse catéteres venosos periféricos canulados durante más de 24 h. Es preferible canular una nueva vena cuando el paciente llega al servicio de radiología.

56 PRUEBAS TELEMANDADAS Terminada la prueba: Cuando los equipos estén fuera de funcionamiento, deberán permanecer en condiciones de seguridad, de modo que no puedan ser puestos en marcha ni manipulados por personal ajeno a la instalación.

57 PRUEBAS TELEMANDADAS CALIDAD DE LA IMAGEN

58 PRUEBAS TELEMANDADAS Imagen: Rx simple abdomen en decúbito supino: Los brazos a lo largo del cuerpo. El centrado se realiza a la altura de las crestas ilíacas, con el rayo centrado perpendicular;. La colimación debe permitir iluminar ligeramente la mesa a ambos lados del paciente e incluirá la sínfisis pubiana. Se realiza la proyección en apnea después de inspiración. Los tiempos empleados serán los más cortos posibles, para evitar la borrosidad cinética. El miliamperaje ha de ser alto, y el kilovoltaje a partir de 60-70 kV y adecuado al tamaño y grosor del paciente, de manera que permita obtener una adecuada gama de grises.

59 PRUEBAS TELEMANDADAS CRITERIOS DE REALIZACIÓN CORRECTA. Deben incluirse la totalidad del abdomen desde la sínfisis pubiana. La columna vertebral ha de permanecer recta y en el centro de la placa. Las apófisis espinosas han de superponerse al centro de los cuerpos vertebrales y estar alineadas y equidistantes de los pedículos. Las espinas isquiáticas y las alas ilíacas simétricas demuestran la ausencia de rotación del paciente. La gama de grises debe permitir valorar las capas de grises de las paredes laterales del abdomen, los contornos renales, el contorno del músculo psoas y las apófisis tranversas lumbares. La identificación ha de ser la correcta, incluyendo la fecha de la exploración y los datos de identificación del paciente.

60 PRUEBAS TELEMANDADAS Estudio gastroduodenal y tránsito intestinal Posicion del Paciente en la mesa: EGD: (oblicua postero anterior derecha): Cara anterior del paciente mirando a la placa, lado de derecho en contacto con ella, y e izquierdo separado.

61 PRUEBAS TELEMANDADAS EGD: Vaciamiento gástrico y llenado del marco duodenal. Parte anterior del paciente de cara a la placa, lado izquierdo en contacto con ella, lado derecho separado.

62 PRUEBAS TELEMANDADAS Radiografía decubito prono: Abdomen y toráx sobre la mesa con cabeza inclinada hacia un lado. Almohadas o rodillos pequeños en el abdomen a nivel del diafragma, para dar compensación a la curvadura lumbar. Mujer: almohada pequeña debajo de cada hombro.

63 PRUEBAS TELEMANDADAS Bibliografía: Hendee W, O’Connor M. Radiation risks of medical imaging: separating fact from fantasy. Radiology. 2012 Agosto;264(2):312–21. International Commission on Radiological Protection Protection of the Patient inDiagnostic Radiology. Besthesda, Md: Publication 34; 1982..Directiva 2013/59 EURATOM DEL CONSEJO DE 5 DE DICIEMBRE DE 2013,por la que se establecen normas de seguridad básicas para la protección contra los peligros derivados de las radiaciones ionizantes. Aranaz JM. Monográfico sobre Seguridad Clínica y Gestión de riesgos. Rev Calidad Asistencial. 2005; 20: 49 -116. Aranaz JM, Aibar C, Vitaller J, Ruiz P. Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos ligados a la Hospitalización. ENEAS 2005, Informe Febrero 2006. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2006. European Society of Radiology (ESR). Risk management in radiology in europe ESR. December 05 – March 07 (Reissued from November 2004). http://www.myesr.org/html/img/pool/ESR_2006_IV_Riskmanagement_Web.pdf http://www.myesr.org/html/img/pool/ESR_2006_IV_Riskmanagement_Web.pdf Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To err is human. Building a Safer Heath System. Washington DC: National Academy Press; 1999. 5. Morales A. La gestión del riesgo en el ámbito de la radiología. En: Del Cura JL, Pedraza S, Gayete A, editores. Radiología Esencial. 1ª ed. Madrid: Panamericana; 2010. p.1848 - 59.