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QUIMIOTERAPIA Y TRASPLANTE AUTÓLOGO EN LEUCEMIA MIELOBLÁSTICA AGUDA Mónica Romero Riquelme Valencia, 8 de mayo 2008 Jornadas de actualización en LMA.

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1 QUIMIOTERAPIA Y TRASPLANTE AUTÓLOGO EN LEUCEMIA MIELOBLÁSTICA AGUDA Mónica Romero Riquelme Valencia, 8 de mayo 2008 Jornadas de actualización en LMA

2 Introducción Leucemia mieloblástica aguda(LMA): enfermedad heterogénea. Objetivo terapéutico: lograr la RC. Tasas de RC: 50-80%. Tasas de recaídas de hasta 70%. Sólo 15-25% de sobrevida a los 10 años. Importancia de las terapias de consolidación. Mejoría de DFS/ 5 años de 11% en 1970 a 37% en el año 2000 ( principalmente en < 55 años). Importancia en identificar los distintos grupos de riesgo.

3 Temario 1. Quimioterapia 1.a LMA de novo en < 60 años en RC1 1.b LMA de novo en > 60 años en RC1 1.c LMA en recaída 1.d LMA secundarias Jornadas de actualización en LMA

4 Temario 2. Autotrasplante de progenitores hematopoyéticos 2.a LMA de novo en < de 60 años en RC1 2.b LMA de novo en > de 60 años en RC1 2.c LMA de novo en recaída-RC2 2.d LMA de novo en RC1 y grupos de riesgo 2.e LMA secundarias 2.f progenitores de sangre periférica versus médula ósea 2.g purging versus non purging 2.h regímenes de acondicionamiento

5 LMA < 60 años Esquema clásico 3+7: citarabina 100 mg/m2/día iV por 7 días + daunorrubina mg/m2 / día IV por 3 días. Tasas de remisión completa: 60-70%. Quimioterapia inducción Mayer, New Engl Journal Med 1994

6 LMA < 60 años Citarabina en altas dosis: rol en inducción.. Bishop, Blood 1996 Mayer, NEJM 1994 Kern, Cancer 2006

7 LMA < 60 años Antracicilinas : ¿cuál es mejor? Daunorrubicina: eficacia equivalente a doxorrubicina, menor toxicidad. Idarrubicina: mayor toxicidad que daunorrubina contra células leucémicas que expresan el fenotipo MDR. Mitoxantrona: análogo sintético de antraciclina. AML Collaborative Group, Br J Haem DFSOS Idarrubicina versus Daunorrubicina CRR 62 vs 53% 5 y survival 13 versus 9%

8 LMA < 60 años Inducción: FLAI versus ICE, impacto en OS y RFS Ruso, Br J Haem 2005 Fludarabina: efecto tóxico en células con MDR, aumenta la citotoxicidad de Ara-C incrementando su concentración celular e inhibiendo la reparación del ADN.

9 LMA < 60 años Doble inducción: esquema TAD-TAD versus TAD – HAM.German AML Cooperative Group, Blood 1999.

10 Doble inducción versus un ciclo de inducción :ALFA 900 study,Blood LMA < 60 años

11 Consolidación: rol de citarabina OpciónDroga y dosiscomentarios Consolidación a altas dosis Citarabina 2-3 g/m2 cada 12 horas por 12 dosis o cada 12 horas los días 1,3 y 5 Administrado mensualmente. Toxicidad elevada en >60 años. Consolidación a dosis estandard Citarabina 100 mg/m2 cada 12 horas + 6-tioguanina 100 mg/m2cada 12 horas hasta hipoplasia severa Menos toxicidad, especialmente pacientes mayores, rápida recuperación medular.Tratamiento continuo por 3 años. Up to date 2008

12 LMA < 60 años Consolidación: rol pretrasplante Tallman, Biol Blood Bone Marrow Transpl 2006

13 LMA < 60 años Rol de los factores de crecimiento ( GM-CSF/ G-CSF) Inducción: modesta disminución en la duración de la neutropenia, duración de la hospitalización e infección severa. No impacto favorable en CRR y OS y duración de la CR. Pacientes > 55 años, podrían beneficiarse del uso de CSF. Consolidación: al terminar la QT. Disminuye la incidencia de infecciones, la estancia hospitalaria, duración de la neutropenia. No efecto en duración de la CR y OS. No se recomienda el uso de formas pegiladas fuera de ensayos clínicos. Priming: no se recomienda el uso de CSF para este efecto. Lowemberg, NEJM 2003

14 LMA > 60 años Inducción y priming Rowe, Blood 2004

15 LMA > 60 años Consolidación

16 LMA > 60 años Soporte Watch and Wait: 4-8 meses de DFS. Considerar las dosis bajas sc de citarabina. Apoyo transfusional – uso de CSF. Considerar los ensayos clínicos.

17 LMA recaída Craddock,Br J Haem 2005

18 LMA recaída Craddock,Br J Haem 2005

19 LMA secundaria FLAGIDA- HULF De la Rubia, Leuk Res 2002

20 FLAGIDA- (H. La Fe) LMA secundaria/recaída

21 P= <55 years 53% >55 years 0% RFS según edad OS, RFS y DFS global RFS = 15% DFS = 9% OS = 10% FLAGIDA- HULF Montesinos y cols, ASH 2007 N= 158; edad x 60 años; LMA en recaída y t-LMA o LMAs a SMD. CR 53% PR 12% Muerte ind 15% (>infecciones)

22 Auto-TPH en LMA Comentarios Efecto antileucémico del Auto-TPH Estudios muy diversos-intención de tratar Alrededor de un 20-40% de los pacientes reciben el esquema terapéutico al que han sido asignados Randomización genética-donor versus non donor TRM actual???

23 LMA< 60 años Oliansky,DM.Biol Blood Bone Marrow Transplant 2008 Auto-TPH versus quimioterapia

24 LMA< 60 años Oliansky,DM.Biol Blood Bone Marrow Transplant 2008 Auto-TPH versus no tratamiento

25 LMA< 60 años Oliansky,DM.Biol Blood Bone Marrow Transplant 2008 Auto-TPH versus consolidación

26 LMA< 60 años Oliansky,DM.Biol Blood Bone Marrow Transplant 2008 Auto-TPH versus trasplante alogénico

27 LMA< 60 años Auto-TPH versus trasplante alogénico Suciu,Blood 2003

28 LMA< 60 años Oliansky,DM.Biol Blood Bone Marrow Transplant 2008 Auto-TPH versus trasplante alogénico

29 LMA< 60 años Nathan,Journal Natl Cancer Inst 2004

30 LMA< 60 años Levi, Leuk Res 2004

31 LMA< 60 años

32 DFS

33 LMA< 60 años OS

34 Breems and Lowemberg, Sem in hematol 2007 Auto-TPH y grupos de riesgo

35 LMA > 60 años Haematologica 2007

36 LMA recaída

37 LMA secundarias De Witte et al: 1997 N= 79 pacientes: 19 MDS;29 sAML; 21trAML; edad X 39 años. Comparado con una serie de 110 pacientes con AML de novo, trasplantados en RC1.

38 Kroger et al:2006 N= 65 pacientes ( registro del EBMT); edad x 39 años. TRM/ 2 años= 12%; DFS/3 años 32% y OS/ 3 años 35%; incidencia acumulada de recaída 58%. LMA secundarias

39

40 Fuente de progenitores Oliansky,DM.Biol Blood Bone Marrow Transplant 2008 Sangre periférica versus médula ósea

41 Oliansky,DM.Biol Blood Bone Marrow Transplant 2008 purging/ non purging

42 Regímenes de acondicionamientos Oliansky,DM.Biol Blood Bone Marrow Transplant 2008

43 Auto-TPH en HULF SLR 30% Montesinos, AEHH 2007 P favorable desfavorable intermedio > 60 años años años P 0.63 N= 92, No M3 Sometidos a ATPH en RC1 (n=86) o RC1 tras rescate (n=6) BuCy 78%; PBSC en 85 ; X edad 48 años; 12% LMAs 7% TRM – 50% infecciones Recaídas= 56 pac. ( meses)

44 CONCLUSIÓN 1- Quimioterapia y autólogo = mismo principio (intensificación) 2- Beneficio de QT/Auto = LMA quimiosensible 3- Beneficio de QT/Auto = Paciente quimiorresistente 4- Todavía necesario buscar nuevas terapias para la mayoría de las LMA

45 Agradecimientos


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