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INVESTIGACION DEL ACCIDENTE DE TRABAJO DR. ROBERTO CARLOS PALACIO GOMEZ.

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1 INVESTIGACION DEL ACCIDENTE DE TRABAJO DR. ROBERTO CARLOS PALACIO GOMEZ

2 INVESTIGACION INVESTIGACION Proceso que permite identificar las causas inmediatas y básicas que generaron el accidente. Proceso que permite identificar las causas inmediatas y básicas que generaron el accidente. Tiene por objeto establecer medidas de prevención y corrección para evitar la repetición de un acontecimiento similar Tiene por objeto establecer medidas de prevención y corrección para evitar la repetición de un acontecimiento similar INVESTIGACION DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

3 POR QUE LA LEY LO EXIGE RESPONSAB. CIVIL RESPONSAB. PENAL RES. 1016/89 DEC. 1295/94 DEC.1530/96 RES.1401/07 CONSECUENCIA EN LA EMPRESA MPS POR QUE INVESTIGAR LOS ACCIDENTES DE TRABAJO? POR QUE EXISTE LA RESPONSABILIDAD SOCIAL, MORAL Y ETICA DE CONSERVAR Y MANTENER LA SALUD Y LA VIDA COSTOS INDIRECTOS O SIN ASEGURAR INVESTIGACION DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

4 ACCIDENTES DE TRABAJO PARA QUE INVESTIGAR LOS AT INVESTIGAR LOS AT Aprender de lo que sucedió Determinar los riesgos Corregir causas y que no se repitan Prevenir futuros accidentes e incidentes Solucionar problemas antes que resulten en perdidas Determinar las causas reales e las perdidas Definir tendencias de programas preventivos Usted que mas propone?

5 ACCIDENTES DE TRABAJO COMOINVESTIGAR. ESTA PREPARADO. ANALIZAR DATOS RECOLECTANDO UNA METODOLOGIA DE RELACION DE CAUSA. INFORME FINAL RECOLECTAR PRUEBA. VERIFICAR LA EJECUCION Y EFICACIA DE LAS ACCIONES. VERIFICAR CONDICIONES DE SEGURIDAD, PRESTAR P.A, ACORDONAR EL AREA. PLANTEAR RECOMENDACIONES

6 INVESTIGACION DEL ACCIDENTE DE TRABAJO INCIDENTE LABORAL RES. 1401/07 ACCIDENTE DE TRABAJO SUCESO ACAECIDO EN EL CURSO DEL TRABAJO O EN RELACION CON ESTE, QUE TUVO EL POTENCIAL DE SER UN ACCIDENTE Personal Proceso Equipos Herramientas Materiales Materia Prima Procedimientos Entrada Salida Lesiones Muertes Pérdida de producción Costos materiales elevados Daños al medio ambiente Deterioro de imagen Accidente

7 ACCIDENTES DE TRABAJO Todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo, y que produzca en el trabajador una lesión orgánica, una perturbación funcional, una invalidez o muerte. Todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo, y que produzca en el trabajador una lesión orgánica, una perturbación funcional, una invalidez o muerte. Artículo 9 del decreto 1295 de 1994 Artículo 9 del decreto 1295 de 1994

8 :. ACCIDENTES DE TRABAJO SUCESO REPENTINO Acontecimiento cierto y real que se presenta de pronto, instantáneamente, obra durante un periodo breve sobre el organismo. SUCESO REPENTINO Acontecimiento cierto y real que se presenta de pronto, instantáneamente, obra durante un periodo breve sobre el organismo. CAUSA: Relación indirecta con el trabajo. Prestar un servicio, cumplir una orden, ejecutar una actividad. CAUSA: OCASIÓN: Existe una relación directa con el trabajo OCASIÓN:

9 FUENTES DE PÉRDIDAS Y DE CONTROL GEMA

10 INCLUYE: Administradores, empleados, contratistas, clientes, visitantes, proveedores, público INCLUYE: Administradores, empleados, contratistas, clientes, visitantes, proveedores, público EVALUACIÓN: EVALUACIÓN: Qué hace la Gente? Qué hace la Gente? Es crítico, peligroso, difícil, complejo? Es crítico, peligroso, difícil, complejo? Cómo interactúan con el Ambiente y las operaciones Cómo interactúan con el Ambiente y las operaciones

11 FUENTES DE PÉRDIDAS Y DE CONTROL G E M A INCLUYE: Maquinas, herramientas, equipo protector, vehículos, etc. INCLUYE: Maquinas, herramientas, equipo protector, vehículos, etc. EVALUACIÓN: EVALUACIÓN: Dañará el Equipo a la Gente? Dañará el Equipo a la Gente? Dañará ó contaminará el Equipo al Ambiente? Dañará ó contaminará el Equipo al Ambiente? Dañará el Ambiente al Equipo? Dañará el Ambiente al Equipo? Cuáles son los riesgos relacionados con la interacción en este Ambiente de Gente- Equipos Cuáles son los riesgos relacionados con la interacción en este Ambiente de Gente- Equipos

12 FUENTES DE PÉRDIDAS Y DE CONTROL G E M A INCLUYE: Materias primas, sustancias, químicos, etc. EVALUACIÓN: INCLUYE: Materias primas, sustancias, químicos, etc. EVALUACIÓN: Dañarán estos Materiales a la Gente? Dañarán estos Materiales a la Gente? Dañarán ó contaminarán estos Materiales al Ambiente? Dañarán ó contaminarán estos Materiales al Ambiente? Cómo interactúan los Materiales con el Equipo? Cómo interactúan los Materiales con el Equipo? Cómo interactúan los Materiales con otros Materiales? Cómo interactúan los Materiales con otros Materiales? Cuáles son los riesgos inherentes a los Materiales para la Gente y Equipos en este Ambiente? Cuáles son los riesgos inherentes a los Materiales para la Gente y Equipos en este Ambiente?

13 FUENTES DE PÉRDIDAS Y DE CONTROL G E M A INCLUYE: INCLUYE: Edificios, recintos que rodean a la Gente Edificios, recintos que rodean a la Gente Los fluidos y aire que rodea a los otros componentes Los fluidos y aire que rodea a los otros componentes Los peligros químicos, biológicos, físicos Los peligros químicos, biológicos, físicos Los fenómenos atmosféricos y meteorológicos Los fenómenos atmosféricos y meteorológicos

14 EL MODELO DE Causalidad de Perdidas del ILCI (International Loss Control Institute) contiene los puntos clave necesarios que permiten comprender y recordar los hechos críticos de importancia para el control de la accidentalidad. En él considera el accidente o la pérdida como una secuencia de eventos en cadena, tal como sucede con las fichas de dominó colocadas en serie, tal como se observa en la siguiente figura: ?POR QUE CREE USTED QUE PUEDE CAER LA PRIMERA FICHA DEL DOMINO INICIANDO LA SECUENCIA DE ACONTECIMIENT O HACIA EL ACCIDENTE.?

15 CAUSAS BASICAS CAPACIDAD FISICA / FISIOLOGICA INADECUADA: CAPACIDAD FISICA / FISIOLOGICA INADECUADA: Altura, peso, Talla Altura, peso, Talla Sensibilidad sustancias Sensibilidad sustancias Visión / audición defectuosa Visión / audición defectuosa CAPACIDAD MENTAL INADECUADA: CAPACIDAD MENTAL INADECUADA: Temores y fóbias Temores y fóbias Enfermedad mental Enfermedad mental Nivel de inteligencia Nivel de inteligencia TENSION FISICA O FISIOLOGICA: TENSION FISICA O FISIOLOGICA: Rutina, monotonía Rutina, monotonía Sobrecarga emocional Sobrecarga emocional Ordenes confusas. Ordenes confusas. FALTA DE CONOCIMIENTO: FALTA DE CONOCIMIENTO: Falta de experiencia Falta de experiencia Entrenamiento inadecuado Entrenamiento inadecuado Ordenes mal interpretadas Ordenes mal interpretadas FALTA DE HABILIDAD FALTA DE HABILIDAD Instrucción insuficiente Instrucción insuficiente Práctica insuficiente Práctica insuficiente Falta de preparación Falta de preparación MOTIVACIÓN DEFICIENTE MOTIVACIÓN DEFICIENTE Falta de incentivos Falta de incentivos Ejemplo deficiente de la supervisión Ejemplo deficiente de la supervisión Falta de desafíos Falta de desafíos FACTORES PERSONALES

16 CAUSAS BASICAS SUPERVISIÓN Y LIDERAZGO DEFICIENTE: – Relaciones jerarquicas conflictivas o sin claridad – Identificación y evaluación deficiente de exposición a perdidas – Programación o planificación insuficiente del trabajo INGENIERÍA INADECUADA: – Evaluación deficiente de las condiciones de operación – Estandares, especificaciones y/o criterios de diseño inadecuados ABUSO O MALTRATO – Permitidas por la supervisión – No permitidos por la supervisión FACTORES DEL TRABAJO DEFICIENCIAS EN ADQUISICIONES: – Especificaciones deficientes en cuanto a requerimientos – Inspecciones de recepción y aceptación deficiente MANTENCION DEFICIENTE Aspectos preventivos inadecuados Aspectos correctivos inapropiados HERRAMIENTAS Y EQUIPOS INADECUADOS Ajustes, reparación, mantención Sistema deficiente de reparación y recuperación de materiales ESTANDARES DEFICIENTES DE TRABAJO Desarrollo inadecuado de normas Comunicación inadecuada de la norma USO Y DESGASTE Prolongación dela vida útil Sobrecarga o uso excesivo

17 CAUSAS INMEDIATAS Operar equipos sin autorización Operar equipos sin autorización Eliminar dispositivos de seguridad Eliminar dispositivos de seguridad Almacenar de manera incorrecta Almacenar de manera incorrecta Instalar carga de manera incorrecta Instalar carga de manera incorrecta Trabajar bajo influencia de alcohol y/o drogas. Trabajar bajo influencia de alcohol y/o drogas. En la clasificación del acto inseguro se identifica la violación de un procedimiento seguro comúnmente aceptado, el cual permitió u ocasionó directamente la ocurrencia del tipo de accidente previamente escogido ACTOS SUBESTANDARES (Comportamiento del Individuo)

18 CAUSAS INMEDIATAS Protección y resguardos inadecuados Herramientas, equipos o, materiales defectuosos Espacio limitado para desenvolverse Exposición a ruido, radiaciones, temperaturas, químicos Orden y limpieza deficiente CONDICIONES SUBESTANDARES (Circunstancias del Ambiente) Es la situación en la que existe riesgos por las instalaciones de trabajo y Puede provocar un accidente de trabajo. piso resbaloso o con desniveles, iluminación deficiente, inadecuado almacenamiento de elementos. piso resbaloso o con desniveles, iluminación deficiente, inadecuado almacenamiento de elementos.

19 CATEGORIAS ANALITICAS: NATURALEZA O TIPO DE LA LESION En la clasificación de naturaleza de la lesión se denomina a ésta por sus principales características físicas: Herida, quemadura, fractura, golpe (contusión), amputación, envenenamiento … En la clasificación de naturaleza de la lesión se denomina a ésta por sus principales características físicas: Herida, quemadura, fractura, golpe (contusión), amputación, envenenamiento …

20 PARTE DEL CUERPO AFECTADA En la clasificación de la parte del cuerpo afectada se indica aquella que resultó afectada directamente por la lesión previamente identificada En la clasificación de la parte del cuerpo afectada se indica aquella que resultó afectada directamente por la lesión previamente identificada

21 AGENTE DE LA LESION En la clasificación del agente de la lesión se señala el objeto, sustancia, exposición o movimiento del cuerpo que produjo o inflingió directamente la lesión identificada previamente En la clasificación del agente de la lesión se señala el objeto, sustancia, exposición o movimiento del cuerpo que produjo o inflingió directamente la lesión identificada previamente

22 TIPO DE ACCIDENTE (MECANISMO O FORMA EL ACCIDENTE) En la clasificación del tipo de accidente se designa el suceso que directamente produjo la lesión: golpeado por, caída de nivel superior, golpeado contra, cogido por, entre, debajo de algo, contacto con, circunstancia violenta.

23 CONDICION AMBIENTAL PELIGROSA En la clasificación de la condición ambiental peligrosa determina el factor físico o circunstancia que permitió u ocasionó la ocurrencia del tipo de accidente previamente designado.(falta de protección, violencia, equipos defectuosos, iluminación ventilación deficientes..) En la clasificación de la condición ambiental peligrosa determina el factor físico o circunstancia que permitió u ocasionó la ocurrencia del tipo de accidente previamente designado.(falta de protección, violencia, equipos defectuosos, iluminación ventilación deficientes..)

24 QUE ACCIDENTES DEBEMOS INVESTIGAR Todos deberían ser investigados. Todos deberían ser investigados. Los de más de 10 días de incapacidad. Los de más de 10 días de incapacidad. Los repetitivos. Los repetitivos. Mortales. Mortales. A criterio de la empresa. A criterio de la empresa.

25 CUANDO DEBEN SER INVESTIGADOS LOS ACCIDENTES? CUANDO DEBEN SER INVESTIGADOS LOS ACCIDENTES? Lo antes posible: Evitando el olvido de detalles importantes.Dentro de los 5 días siguiente al evento si es mortal y 15 días siguiente para el resto de los eventos. Lo antes posible: Evitando el olvido de detalles importantes.Dentro de los 5 días siguiente al evento si es mortal y 15 días siguiente para el resto de los eventos. QUIEN INVESTIGA LOS ACCIDENTES? QUIEN INVESTIGA LOS ACCIDENTES? El supervisor de área o departamento. El supervisor de área o departamento. Responsable en seguridad e higiene. Responsable en seguridad e higiene. Comité Paritario de Salud Ocupacional. Comité Paritario de Salud Ocupacional. INVESTIGACION DE ACCIDENTES DE TRABAJO

26 La investigación se desarrolla en TRES ETAPAS: La investigación se desarrolla en TRES ETAPAS: 1ª RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN: 1ª RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN: 2ª DETECCIÓN DE LAS CAUSAS 2ª DETECCIÓN DE LAS CAUSAS 3ª MEDIDAS A ADOPTAR. 3ª MEDIDAS A ADOPTAR. INVESTIGACION DE ACCIDENTES DE TRABAJO

27 RECOLECCION DE LA INFORMACIÓN: RECOLECCION DE LA INFORMACIÓN: Toma de datos" exhaustiva y correcta nos dará respuesta a las preguntas: ¿Qué sucedió? y ¿Cómo ocurrió? Toma de datos" exhaustiva y correcta nos dará respuesta a las preguntas: ¿Qué sucedió? y ¿Cómo ocurrió? Evitar la búsqueda de responsabilidades. Una investigación técnica del accidente persigue identificar "causas", nunca responsables. Evitar la búsqueda de responsabilidades. Una investigación técnica del accidente persigue identificar "causas", nunca responsables. INVESTIGACION DE ACCIDENTES DE TRABAJO

28 RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN: RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN: Aceptar solamente hechos probados. Se deben recoger hechos concretos y objetivos, nunca suposiciones ni interpretaciones. Aceptar solamente hechos probados. Se deben recoger hechos concretos y objetivos, nunca suposiciones ni interpretaciones. Evitar hacer juicios de valor durante la "toma de datos". Los mismos serían prematuros y podrían condicionar desfavorablemente el desarrollo de la investigación. Evitar hacer juicios de valor durante la "toma de datos". Los mismos serían prematuros y podrían condicionar desfavorablemente el desarrollo de la investigación. INVESTIGACION DE ACCIDENTES DE TRABAJO

29 RECOLECCION DE LA INFORMACIÓN: RECOLECCION DE LA INFORMACIÓN: Realizar la investigación lo más inmediatamente posible al acontecimiento. Ello garantizará que los datos obtenidos se ajusten con más fidelidad a la situación existente en el momento del accidente. Realizar la investigación lo más inmediatamente posible al acontecimiento. Ello garantizará que los datos obtenidos se ajusten con más fidelidad a la situación existente en el momento del accidente. Entrevistar, siempre que sea posible, al accidentado. Es la persona que podrá facilitar la información más fiel y real sobre el accidente. Entrevistar, siempre que sea posible, al accidentado. Es la persona que podrá facilitar la información más fiel y real sobre el accidente. Entrevistar asimismo a los testigos directos, mandos y cuantas personas puedan aportar datos del accidente. Entrevistar asimismo a los testigos directos, mandos y cuantas personas puedan aportar datos del accidente. INVESTIGACION DE ACCIDENTES DE TRABAJO

30 Realizar las entrevistas individualizadamente. Se deben evitar influencias entre los distintos entrevistados. En una fase avanzada de la investigación puede ser útil reunir a estas personas cuando se precise clarificar versiones. Realizar la investigación del accidente siempre En el sitio". Para un perfecto conocimiento de lo ocurrido es importante y, en muchas ocasiones imprescindible, conocer la disposición de los lugares, la organización del espacio de trabajo y el estado del entorno físico y medioambiental.

31 Preocuparse de todos los aspectos que hayan podido intervenir. Analizar cuestiones relativas tanto a las condiciones, materiales de trabajo (instalaciones, equipos, medios de trabajo,...), como organizativas (métodos y procedimientos de trabajo,...), del comportamiento humano (cualificación profesional, actitud,...) y del entorno físico y medioambiental (limpieza, iluminación,... ). INVESTIGACION DE ACCIDENTES DE TRABAJO

32 INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO DETECCIÓN DE CAUSAS: Permite diseñar e implementar medidas correctivas para su control. Se busca tener respuesta a la pregunta ¿por qué ocurrió? En la determinación de causas se deben considerar los siguientes criterios: DETECCIÓN DE CAUSAS: Permite diseñar e implementar medidas correctivas para su control. Se busca tener respuesta a la pregunta ¿por qué ocurrió? En la determinación de causas se deben considerar los siguientes criterios: Las causas deben ser siempre agentes, hechos o circunstancias realmente existentes en el acontecimiento y nunca los que se supone que debían o podían haber existido. Las causas deben ser siempre agentes, hechos o circunstancias realmente existentes en el acontecimiento y nunca los que se supone que debían o podían haber existido.

33 Aceptar como causas las que se deducen de hechos probados y nunca las que se apoyan en solo suposiciones. De lo contrario, no se puede garantizar la eficacia de las medidas preventivas que se implanten. Aceptar como causas las que se deducen de hechos probados y nunca las que se apoyan en solo suposiciones. De lo contrario, no se puede garantizar la eficacia de las medidas preventivas que se implanten. Identificar las "causas principales". Aquellas que han tenido una participación decisiva en la aparición del accidente y cuya eliminación proporciona unas garantías amplias de no repetición de otro idéntico o similar. Identificar las "causas principales". Aquellas que han tenido una participación decisiva en la aparición del accidente y cuya eliminación proporciona unas garantías amplias de no repetición de otro idéntico o similar. INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO

34 MEDIDAS A ADOPTAR : MEDIDAS A ADOPTAR : El objetivo último de toda investigación de accidentes es "diseñar e implementar medidas" para eliminar las causas que lo propiciaron o posibilitaron, a fin de evitar su repetición.

35 INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO MEDIDAS A ADOPTAR: ESTABILIDAD DE LA MEDIDA. Sus efectos no deben desaparecer ni disminuir con el paso del tiempo. MEDIDAS A ADOPTAR: ESTABILIDAD DE LA MEDIDA. Sus efectos no deben desaparecer ni disminuir con el paso del tiempo. NO DESPLAZAMIENTO DEL RIESGO. La supresión de un riesgo en un puesto de trabajo no debe crear otros riesgos en ese o en otros puestos. NO DESPLAZAMIENTO DEL RIESGO. La supresión de un riesgo en un puesto de trabajo no debe crear otros riesgos en ese o en otros puestos.

36 INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO MEDIDAS A ADOPTAR: MEDIDAS A ADOPTAR: ALCANCE. ALCANCE. Se debe buscar que la medida resuelva el mayor número de problemas presentes y, a su vez, que su implementación beneficie al mayor número de trabajadores potencialmente afectados.

37 DISEÑO DE FORMATO PARA INVESTIGACIÓN INTERNA: DISEÑO DE FORMATO PARA INVESTIGACIÓN INTERNA: Formato propio de la empresa. Formato propio de la empresa. INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO

38 PROCEDIMIENTOS DE ANALISIS.- Tipo de accidente y condición ambiental peligrosa Tipo de accidente y condición ambiental peligrosa Identifican los sucesos que necesitan ser prevenidos y las correlaciones con la condiciones físicas y ambiental que conducen a su ocurrencia. Identifican los sucesos que necesitan ser prevenidos y las correlaciones con la condiciones físicas y ambiental que conducen a su ocurrencia. Tipo de accidente, agente de la lesión y condición ambiental peligrosa Tipo de accidente, agente de la lesión y condición ambiental peligrosa cuando volumen de casos es grande. Específicamente, ayudará al ingeniero de seguridad a decidir cual será el mejor conjunto de medidas para su programa de prevención de accidentes. cuando volumen de casos es grande. Específicamente, ayudará al ingeniero de seguridad a decidir cual será el mejor conjunto de medidas para su programa de prevención de accidentes.

39 PROCEDIMIENTOS DE ANALISIS.- Condición ambiental peligrosa y agente del accidente Condición ambiental peligrosa y agente del accidente suministra la información preventiva más importante obtenible de los informes de accidente. Indica las causas físicas básicas de los accidentes e identifica los objetos o sustancias con los cuales están asociados tales causas. Por deducción dice lo que necesita hacer, pero no como debe hacerse. suministra la información preventiva más importante obtenible de los informes de accidente. Indica las causas físicas básicas de los accidentes e identifica los objetos o sustancias con los cuales están asociados tales causas. Por deducción dice lo que necesita hacer, pero no como debe hacerse.

40 PROCEDIMIENTOS DE ANALISIS.- Tipo de accidente y acto inseguro Correlaciona los sucesos productores de lesiones, con las acciones personales inseguras que llevan a su ocurrencia. Para cualquier clase particular de accidentes, indica la clase de actos inseguros que deben eliminarse para evitarlos. Suministra datos persuasivos para obtener la participación del trabajador en los programas de seguridad, justificar el adiestramiento en seguridad de los mismos y puntualizar los temas que deben ser relevados en los programas de entrenamiento Correlaciona los sucesos productores de lesiones, con las acciones personales inseguras que llevan a su ocurrencia. Para cualquier clase particular de accidentes, indica la clase de actos inseguros que deben eliminarse para evitarlos. Suministra datos persuasivos para obtener la participación del trabajador en los programas de seguridad, justificar el adiestramiento en seguridad de los mismos y puntualizar los temas que deben ser relevados en los programas de entrenamiento

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