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Intervenció psiquiátrica i psicológica en dones víctimes duna agressió sexual LLuïsa Garcia Esteve Psiquiatria denllaç Institut CLINIC Psiquiatria i Psicologia.

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1 Intervenció psiquiátrica i psicológica en dones víctimes duna agressió sexual LLuïsa Garcia Esteve Psiquiatria denllaç Institut CLINIC Psiquiatria i Psicologia

2 Comissió de violència intrafamiliar i de génere del Hospital Clínic Barcelona J. Millà J. Millà M. Santiña M. Santiña Ll. Garcia Ll. Garcia B. Martinez B. Martinez T.Echeverria T.Echeverria J.M. Salmerón J.M. Salmerón U.Farras U.Farras C. Salanova C. Salanova S. Prat. S. Prat. D. Rodríguez D. Rodríguez T. Gahete. T. Gahete. A. Pericot A. Pericot J. Fuster J. Fuster

3 Impacto de la agresión sexual sobre la salud de la víctima Salud física Salud física Posibilidad embarazo Posibilidad embarazo Contagio hepatitis B Contagio hepatitis B Contagio HIV Contagio HIV Enfermedades de trasmisión sexual Enfermedades de trasmisión sexual Tétanos Tétanos Lesiones y traumatismos Lesiones y traumatismos Salud psíquica Salud psíquica Reacción por estrés agudo Reacción por estrés agudo Trastorno por estrés postraumático (al mes) Trastorno por estrés postraumático (al mes) Disfunciones sexuales Disfunciones sexuales Trastornos depresivos Trastornos depresivos Otros trastornos por angustia Otros trastornos por angustia Tentativas autolíticas Tentativas autolíticas Consumo de tóxicos Consumo de tóxicos

4 GUIA DATENCIÓ DE LES AGRESSIONS SEXUALS EN DONES SERVEI DURGÈNCIES COMPLIMENTACIÓ DE LA GUIA DACTUACIÓ I DE DOCUMENTS: INFORME ASSISTENCIAL/COMUNICAT JUDICIAL/FULL INFERMERIA 1. INFERMER/A UCIES 2. GINECÒLEG/A DE GUÀRDIA 3. PSIQUIATRE/A 4. VISITA CONJUNTA 5. ALTA DE LA PACIENT Acolliment i suport emocional Avís a Ginecòleg/a de guàrdia (13-147) Avís a daltres especialistes, si és necessari (COT,CIG,..) Contacte amb Treball Social dUrgències (13-334) Valora la gravetat de lagressió Contacte amb el Jutjat de Guàrdia ( ) Notifica de lexistència de lagressió a la Policia (091) Avisa al Infectòleg/a de guàrdia (13-184) Avisa al Psiquiatre/a de guàrdia (13-149) ext Avalua lestat emocional Aplica el protocol de reacció per estrès agut en agressions sexuals Forense, Ginecòleg/a, Infectòleg/a, i Infermer/a (anamnesis única) Recollida de mostres biològiques i físiques Tractament terapèutic i profilàctic, dacord amb el protocol El Ginecòleg/a realitza el comunicat judicial El Ginecòleg/a lliura linforme assistencial LInfermer/a lliura el full informatiu de latenció realitzada Treball social registra la intervenció feta El/la psiquiatr/a ofereix contacte amb Psiquiatria denllaç ÀREA DE GINECOLOGIA CODI ICD9 – CM MALTRACTAMENTS INESPECÍFICS ABÚS FÍSIC ABÚS EMOCIONAL O PSICOLÒGIC VIOLACIÓ NEGLIGÈNCIA NUTRICIONAL ALTRE ABÚS O NEGLIGÈNCIA DALTRES FORMES DE MALTRACTAMENTS (ABÚS SEXUAL) QUAN HI HA DENÙNCIA

5 ¿Qué es el trastorno de estrés postraumático? (DSM-IV,1994) Es un trastorno psiquiátrico serio y permanente que afecta al 8% de la población, y que puede presentarse tras la exposición a traumas extremos con respuestas intensas de miedo, indefensión u horror. Tres aspectos nucleares: Es un trastorno psiquiátrico serio y permanente que afecta al 8% de la población, y que puede presentarse tras la exposición a traumas extremos con respuestas intensas de miedo, indefensión u horror. Tres aspectos nucleares: Reexperimentación del suceso Evitación de estímulos asociados al trauma Hiperactivación fisiológica persistente TEPT AGUDO - duración entre 1-3 meses TEPT CRONICO- duranción TEPT demorado – si el incio es despues de meses o años del trauma

6 Síntomas básicos del TEPT REEXPERIMENTACIÓN DEL TRAUMA EVITACIÓN ESTIMULOS ASOCIADOS AL TRAUMA Y EMBOTAMIENTO HIPERACTIVACIÓN FISIOLOGICA PERSISTENTE Recuerdos desagradables, intrusivos Sueños desagradables, pesadillas Flasback,revivisciencias Malestar intenso y reactividad fisiológica frente estímulos internos o externos asociados al trauma Evitan pensamientos, conversaciones Evitan actividades, personas, lugares Incapacidad para recordar aspectos del trauma Distanciamiento, restricción de los afectos Sensación acortamiento del futuro Alteraciones del sueño Irritabilidad, explosiones de ira Dificultades de concentración Hipervigilancia Respuesta de alarma exagerada

7 Relación entre la agresión sexual y el TEPT De un 15 a un 25% de mujeres sufren una agresión sexual en algún momento de la vida De un 15 a un 25% de mujeres sufren una agresión sexual en algún momento de la vida Tanto hombres como mujeres señalan la violación como el trauma con más probabilidades de causar TEPT Tanto hombres como mujeres señalan la violación como el trauma con más probabilidades de causar TEPT Un 46%-50% desarrollarán un TEPT (Foa y Riggs,1994). El 25% de los individuos expuestos a un suceso traumático experimentan TEPT (Breslau et al, 1991) Un 46%-50% desarrollarán un TEPT (Foa y Riggs,1994). El 25% de los individuos expuestos a un suceso traumático experimentan TEPT (Breslau et al, 1991)

8 Prevalencia de TEPT El 25% de los individuos expuestos a un suceso traumático experimentan TEPT (Breslau et al, 1991) El 25% de los individuos expuestos a un suceso traumático experimentan TEPT (Breslau et al, 1991) Prevalencia en población general actual del 5% (hombres y mujeres) (Norris, 1992) y del 8% a lo largo de la vida ( Kessleret al, NCS 1995) Prevalencia en población general actual del 5% (hombres y mujeres) (Norris, 1992) y del 8% a lo largo de la vida ( Kessleret al, NCS 1995) En mujeres, prevalencia actual del 9%-12% (Resnick et al, 1993). Estudio en ABS de Pamplona 8% (Crespo y cols, 1998). En mujeres, prevalencia actual del 9%-12% (Resnick et al, 1993). Estudio en ABS de Pamplona 8% (Crespo y cols, 1998).

9 Prevalencia de TEPT El 30% de los veteranos del Vietnam desarrolló TEPT en algún momento de su vida, el 15% continuaba con TEPT 15 años después. El 30% de los veteranos del Vietnam desarrolló TEPT en algún momento de su vida, el 15% continuaba con TEPT 15 años después. El 13% de las norteamericanas han experimentado una violación consumada. Un tercio desarrollan TEPT. (Kilpatrick et al 1992) El 13% de las norteamericanas han experimentado una violación consumada. Un tercio desarrollan TEPT. (Kilpatrick et al 1992) El 59% de los supervivientes al derrumbamiento de una presa experimentaron TEPT, el 25% continuaba con TEPT a los 14 de la inundación (Green et al, 1992) El 59% de los supervivientes al derrumbamiento de una presa experimentaron TEPT, el 25% continuaba con TEPT a los 14 de la inundación (Green et al, 1992)

10 Diferencias de género en el TEPT Los hombres tienen más probabilidades (60%) de quedar expuestos a sucesos traumáticos que las mujeres (50%) Los hombres tienen más probabilidades (60%) de quedar expuestos a sucesos traumáticos que las mujeres (50%) Las mujeres tienen un riesgo 10 veces mayor de ser violadas y los hombres tienen un riesgo dos veces mayor de sufrir un accidente peligroso. Las mujeres tienen un riesgo 10 veces mayor de ser violadas y los hombres tienen un riesgo dos veces mayor de sufrir un accidente peligroso. Las mujeres tienen más probabilidad de desarrollar TEPT (12%) que los hombres (6%) Las mujeres tienen más probabilidad de desarrollar TEPT (12%) que los hombres (6%) El TEPT persiste más tiempo en las mujeres que en los hombres (diferencia superior a 6 meses) El TEPT persiste más tiempo en las mujeres que en los hombres (diferencia superior a 6 meses) La violación, el acoso sexual, los malos tratos y el abuso físico en la infancia son más frecuentes en mujeres La violación, el acoso sexual, los malos tratos y el abuso físico en la infancia son más frecuentes en mujeres (National Comorbidity Survey, 1995)

11 Características del TEPT tras agresión sexual No remite espontanéamente y se cronifica No remite espontanéamente y se cronifica Sólo un 20% de las víctimas de agresiones sexuales están asintomáticas al año (Echeburúa,1995 ) Sólo un 20% de las víctimas de agresiones sexuales están asintomáticas al año (Echeburúa,1995 ) Presentan un 80% de comorbilidad en el eje I (depresión, pánico,consumo substancias) Presentan un 80% de comorbilidad en el eje I (depresión, pánico,consumo substancias)

12 Equip de Psiquiatria denllaç implicat en el programa dintervenció psiquiátrica en agressións sexuals Psiquiatra de guardia- MIRs i adjunts guardia Psiquiatra de guardia- MIRs i adjunts guardia Infermeria de psiquiatria denllaç-Sra.Pura Santos Infermeria de psiquiatria denllaç-Sra.Pura Santos Psiquiatria- Dra.Lluïsa Garcia Esteve Psiquiatria- Dra.Lluïsa Garcia Esteve Psicologia- Sra. Purificación Navarro (becaria) Psicologia- Sra. Purificación Navarro (becaria) Psicologia- Sra. Anna Torres (PIR) Psicologia- Sra. Anna Torres (PIR) Psicologia- Silvia Matrai (master) Psicologia- Silvia Matrai (master) Cap de Secció Psiquiatria denllaç- Dr.J de Pablo Cap de Secció Psiquiatria denllaç- Dr.J de Pablo

13 PROCES DATENCIÓ PSIQUIÀTRICA A DONES VICTIMES D' AGRESSIONS SEXUALS 1. PSIQUIATRE/A UCIES 2. INFERMERA PSIQUIATRIA DENLLAÇ 3. UNITAT PSIQUIATRIA PERINATAL-seu Maternitat Avalua lestat emocional Aplica el protocol de reacció per estrès agut per agressió sexual Registre psiquiàtric Entrega el full informatiu a la pacient (indicació de la possibilitat de contacte telefonic posterior amb psiquiatria) Intervenció breu per telèfon: valora estat emocional i predictors TEP en el 1er mes postrauma aument activació simptomes dissociatius ira elevada culpabilitat Manca d assertivitat davant policia, jutge, etc. ideació autolítica demanda assistencia legal Derivació UCIES Derivació Treball Social Donar primera visita en una setmana Valorar criteris de trastorn per estrés postraumatic(DSM-IV) Tractament psicofarmacologic i psicológic

14 Intervención breve por teléfono Intervención breve por teléfono valorar la necesidad de un tratamiento eficaz y específico de los síntomas por estrés agudo que se producen en las primeras semanas, valorar la necesidad de un tratamiento eficaz y específico de los síntomas por estrés agudo que se producen en las primeras semanas, ofrecer técnicas de aconsejamiento que influyen en el curso y en la evolución del trastorno ofrecer técnicas de aconsejamiento que influyen en el curso y en la evolución del trastorno reducir la aparición del trastorno por estrés postraumático y ofrecer un tratamiento farmacológico y psicológico precoz. reducir la aparición del trastorno por estrés postraumático y ofrecer un tratamiento farmacológico y psicológico precoz. mejorar el apoyo mejorar el apoyo evitar la revictimización innecesaria, la culpabilización, el aislamiento y el ocultamiento del suceso evitar la revictimización innecesaria, la culpabilización, el aislamiento y el ocultamiento del suceso evitar la demora en la intervención y la cronificación del trastorno evitar la demora en la intervención y la cronificación del trastorno

15 Tratamiento psicofamacológico Un 70% obtienen beneficio del tratamiento psicofarmacológico : reduce los síntomas intrusivos y las recurrencias del trauma reduce los síntomas intrusivos y las recurrencias del trauma disminuye conductas de evitación disminuye conductas de evitación mejora el embotamiento, distancimaiento y la calidad del humor mejora el embotamiento, distancimaiento y la calidad del humor disminuye la hiperactivación tanto tónica como la secundaria a la exposición de recuerdos traumáticos disminuye la hiperactivación tanto tónica como la secundaria a la exposición de recuerdos traumáticos disminuye la impulsividad y los síntomas disociativos disminuye la impulsividad y los síntomas disociativos disminuye el riesgo de comorbilidad secundaria, disminuye el riesgo de comorbilidad secundaria, mejora del funcionamiento general de la paciente mejora del funcionamiento general de la paciente

16 Tratamiento FARMACOLOGICO del TEPT Tratamiento FARMACOLOGICO del TEPT Inicio si a las tres semanas del trauma no se observa mejoría Inicio si a las tres semanas del trauma no se observa mejoría Duración de tratamiento alrededor de 18 meses Duración de tratamiento alrededor de 18 meses Los IRSS son los fármacos de primera elección Los IRSS son los fármacos de primera elección La SERTRALINA es el único psicofármaco que tiene indicación específica y aprobación de la FDA (Gottlieb, BMJ 1999;319 (7217): 1089) La SERTRALINA es el único psicofármaco que tiene indicación específica y aprobación de la FDA (Gottlieb, BMJ 1999;319 (7217): 1089) Ref 1. Guía del grupo de Expertos de Consenso para el tratamiento del TEPT (GE) (Foa y cols, J Clin Psychiatry 1999; 60-16) Ref.2 Guía de consenso para el TEPT del grupo International de Consenso en Depresión y Ansiedad (GICDA) ( Ballinger y cols, J Clin Psychiatry 2000; 61 (supl 5): 60-66)

17 Psicofármacos en el tratamiento del TEPT Primera elección los IRSS: Primera elección los IRSS: sertralina, sertralina, paroxetina, paroxetina, fluoxetina, fluoxetina, fluvoxamina fluvoxamina citalopram citalopram Otros fármacos eficaces: Otros fármacos eficaces: nefazodona nefazodona venlafaxina venlafaxina tricíclicos tricíclicos IMAOS IMAOS anticonvulsivantes anticonvulsivantes clonidina clonidina propanolol propanolol

18 Tratamiento psicológico Duración de 9-12 sesiones Duración de 9-12 sesiones Sesiones de minutos Sesiones de minutos Aplicación de diferentes técnicas en función de los síntomas predominantes Aplicación de diferentes técnicas en función de los síntomas predominantes Los estudios bien controlados evidencian que las terapias de exposición (TE) son las más eficaces Los estudios bien controlados evidencian que las terapias de exposición (TE) son las más eficaces Control a los 6 meses y año de finalizado el tratamiento Control a los 6 meses y año de finalizado el tratamiento

19 Tratamiento PSICOLÓGICO de los síntomas básicos del TEPT REEXPERIMENTACIÓN DEL TRAUMA EVITACIÓN DE ESTIMULOS ASOCIADOS AL TRAUMA HIPERACTIVACIÓN FISIOLOGICA PERSISTENTE TECNICAS DE EXPOSICION EN IMAGINACIÓN TECNICAS DE EXPOSICION IN VIVO RELAJACION ENTRENAMIENTO EN RESPIRACION MANEJO DE ANSIEDAD

20 PREVENCIÓN RECAÍDAS EXPOSICIÓN EN IMAGINACIÓN REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA EXPOSICIÓN IN VIVO RESPIRACIÓN CONTROLADA PSICOEDUCACIÓN SESIONES

21 Alteraciones psicobiológicas propuestas en el TEPT HIPERACTIVIDAD ADRENÉRGICA DISREGULACIÓN DE OPIODES NIVELES ELEVADOS DE CRH HIPERVIGILANCIA REEXPERIMENTACION DISOCIACION ANSIEDAD, PANICO IRA, AGRESION PROCESAMIENTO ANÓMALO EMBOTAMIENTO AFECTIVO APARICION DE RECUERDOS ESTRESANTES Alteraciones del sueño Irritabilidad, explosiones de ira Dificultades de concentración Hipervigilancia Respuesta de alarma exagerada

22 HIPERACTIVIDAD ADRENÉRGICA DISREGULACIÓN DE OPIODES NIVELES ALTOS DE CRH HIPERVIGILANCIA REEXPERIMENTACION DISOCIACION ANSIEDAD, PANICO IRA, AGRESION PROCESAMIENTO ANÓMALO EMBOTAMIENTO AFECTIVO RECUERDOS ESTRESANTES RESPUESTA AL ESTRÉS DISREGULACION GLUTAMATÉRGICA DISOCIACION ALTERACION INFORMACION AUTOENCENDIDO SENSIBILIZACION AGONISTAS ALFA -2A ADRENÉRGICOS ANTAGONISTAS BETA ADRENÉRGICOS ANTAGONISTAS OPIODES ANTAGONISTAS CFR LAMOTRIGINA CARBAMAZEPINA VALPROATO ANTICONVULSIVANTES

23 Alteraciones psicobiológicas propuestas en el TEPT HIPERACTIVIDAD ADRENÉRGICA DISREGULACIÓN DE OPIODES NIVELES ELEVADOS DE CRH HIPERVIGILANCIA REEXPERIMENTACION DISOCIACION ANSIEDAD, PANICO IRA, AGRESION PROCESAMIENTO ANÓMALO EMBOTAMIENTO AFECTIVO APARICION DE RECUERDOS ESTRESANTES Alteraciones del sueño Irritabilidad, explosiones de ira Dificultades de concentración Hipervigilancia Respuesta de alarma exagerada

24 Teorías psicológicas que subyacen en el tratamiento cognitivo-conductual propuesto Teoría del procesamiento emocional. El TEPT emerge a causa del desarrollo de una estructura patológica del miedo relacionada con el trauma. Cualquier información asociada al trauma la activa.Los intentos de impedir dicha activación dan lugar a los síntomas de evitación.Para corregirlo es necesario activar la estructura de miedo e integrar información correctora (Foa, Kozak,1986). Base de las terapias de exposición Teoría del procesamiento emocional. El TEPT emerge a causa del desarrollo de una estructura patológica del miedo relacionada con el trauma. Cualquier información asociada al trauma la activa.Los intentos de impedir dicha activación dan lugar a los síntomas de evitación.Para corregirlo es necesario activar la estructura de miedo e integrar información correctora (Foa, Kozak,1986). Base de las terapias de exposición Teorías sociales-cognitivas. El TEPT es el resultado del impacto del trauma sobre el sistema de creencias y del reajuste necesario para reconciliar el trauma con los esquemas previos. Base de las terapias cognitivas Teorías sociales-cognitivas. El TEPT es el resultado del impacto del trauma sobre el sistema de creencias y del reajuste necesario para reconciliar el trauma con los esquemas previos. Base de las terapias cognitivas Teoria de representación dual ( Brewin,Dalgleish y Joseph,1996) Teoria de representación dual ( Brewin,Dalgleish y Joseph,1996)

25 Factores de riesgo para la presentación del TEPT Se desconoce el grupo de riesgo que presentará un TEPT tras la agresión Se desconoce el grupo de riesgo que presentará un TEPT tras la agresión Más propensión las mujeres que sufren un intenso estrés agudo Más propensión las mujeres que sufren un intenso estrés agudo Más propensión en mujeres con alta ansiedad rasgo (a cualquier trastorno ) Más propensión en mujeres con alta ansiedad rasgo (a cualquier trastorno )

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