JORGE EDUARDO RODRÍGUEZ ROJAS MÉDICO RESIDENTE DE SEGUNDO AÑO DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA DE LA UNT.

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1 JORGE EDUARDO RODRÍGUEZ ROJAS MÉDICO RESIDENTE DE SEGUNDO AÑO DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA DE LA UNT

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3 DEFINICIÓNES DE SALUD: * “La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”. La Constitución fue adoptada por la Conferencia Sanitaria Internacional, celebrada en Nueva York del 19 de junio al 22 de julio de 1946, firmada el 22 de julio de 1946 por los representantes de 61 Estados (Off. Rec. World Health Organization.; Actes off. Org. mond. Santé, 2, 100), y entró en vigor el 7 de abril de 1948 * “Salud es mucho más que ausencia de enfermedad. Salud es ser libre, vivir en un país democrático, tener libertad de expresarse, tener derecho a trabajar, tener derecho a vivir, ser capaz de amar y ser capaz de ser amado. Hay muchos sanos que están gravemente enfermos, y hay muchos gravemente enfermos que son un ejemplo de vida”. Dr. Miguel Larguía Larguía M. "Los políticos no piensan en la salud porque no da votos". La Nación 25/06/2005

4 * Salud: más relacionado a la última definición de la OMS en que es un «recurso para la vida», pero más importante es entenderlo como lo que abarca la percepción de la salud para el paciente, lo que significa para él y su habilidad para perseguir las aspiraciones y propósitos importantes para su vida. * Se puede explorar preguntando ¿Qué significa el término salud para Ud. en su vida? Stewart, M. Brown, J. McWilliam, C. Freeman, T. Weston, W. The First Component: Exploring Health, Disease, and the Illness Experience. En: Stewart, M. Brown, J. Weston, W. MCWhinney, I. McWilliam, C. Freeman, T. Patient-Centered Medicine Transforming the Clinical Method. 3a ed. Cornwall: Radcliffe Publishing; 2014. p. 35-66

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6 El término “enfermedad” tiene distintas connotaciones según el contexto en que se utilice. * Para propósitos taxonómicos, la enfermedad es un término convencional, en el que un grupo de expertos se ponen de acuerdo sobre los criterios para designar un grupo de casos. * Para los patólogos es un concepto biológico * Para los fisiólogos la enfermedad es expresión de disfunciones. * Para los sociólogos y los ecólogos es un asunto adaptativo. * Bajo la perspectiva de la fisiopatología, la enfermedad es un concepto explicativo * Para la historia natural el concepto de enfermedad es procesal. * Para los interesados en la supervivencia es un asunto pronóstico. * Para los terapeutas uno decisional. Lifshitz, A. ¿Padecimiento o enfermedad?. En: Ramiro, M. Lifshitz, A. Halabe, J. El Internista Medicina interna para internistas. 4a ed. Querétaro: Manuel Ramiro H.-Edición y Farmacia; 2013. p. 55-56

7 * Para los clínicos la “enfermedad” es un artificio didáctico y operativo que sólo existe en los libros y que adquiere identidad a partir de esa descripción. Esto permite cuestionar las enfermedades bajo un punto de vista ontológico. * Cuando habla de “neumonía” el texto explica sus causas (etiología), su sustrato anatómico (anatomía patológica), sus expresiones clínicas (sintomatología), sus riesgos (pronóstico) y su tratamiento (terapéutica). * Este retrato sirve como marco de referencia para contrastarlo con el del caso del paciente concreto, el que se sospecha que tiene neumonía; pero en sentido estricto es tan sólo una abstracción, creada sumariamente a partir de la observación de muchos casos, identificando las semejanzas entre ellos y soslayando un tanto las diferencias. * Pero es claro que no todas las neumonías son iguales, que una neumonía de parecidas magnitud y localización se expresa de manera distinta en diferentes sujetos y que la descripción de los libros puede diferir más o menos considerablemente de lo que ocurre en los enfermos. * La expresión clínica de la enfermedad es una consecuencia ciertamente de las lesiones anatómicas, pero también de las respuestas a la agresión (físicas, psicológicas), las enfermedades asociadas, la reserva funcional del paciente, etcétera. Lifshitz, A. ¿Padecimiento o enfermedad?. En: Ramiro, M. Lifshitz, A. Halabe, J. El Internista Medicina interna para internistas. 4a ed. Querétaro: Manuel Ramiro H.-Edición y Farmacia; 2013. p. 55-56

8 Altisent, R. Martin, M. Serrat, D. Ética y Medicina de Familia. En: Matin, A. Cano, J. Gené, J. ATENCIÓN PRIMARIA Principios, organización y métodos en Medicina de Familia. 7a ed. Barcelona: Elsevier España S.L.; 2014. p. 260-277

9 Stewart, M. Brown, J. McWilliam, C. Freeman, T. Weston, W. The First Component: Exploring Health, Disease, and the Illness Experience. En: Stewart, M. Brown, J. Weston, W. MCWhinney, I. McWilliam, C. Freeman, T. Patient-Centered Medicine Transforming the Clinical Method. 3a ed. Cornwall: Radcliffe Publishing; 2014. p. 35-66

10 ¿PREVENIR?¿CURAR?

11 * ENFERMEDAD : Es el resultado de un proceso dinámico en el que los agentes etiológicos y factores de riesgo interaccionan con el huésped. Entre el inicio de la exposición a los agentes y factores y el comienzo de la enfermedad existe un periodo de inducción /incubación, que suele ser corto para las patologías agudas (infecciosas) y accidentes, y largo para las cronicas. En la historia natural de las enfermedades suelen distinguirse tres periodos, prepatogenico, patogenico y de resultados. * FACTOR DE RIESGO: «cualquier exposición, condición o característica que está asociada a una mayor probabilidad de desarrollar la enfermedad», pueden ser no modificables (edad, sexo) o, por el contrario, ser susceptibles de cambios inducidos por actuaciones de prevención primaria, que pueden llegar a eliminarlos o, al menos, a conseguir un descenso significativo de la exposición del sujeto a ellos. Martín A, Gené J, Subías P. Actividades preventivas y de promoción de la salud. En: Martín A, Gené J, Cano J. Atención Primaria. 7 Ed. España. El Sevier España. 2014. P: 386 – 396.

12 PROMOCIÓN DE LA SALUD: * Carta de Ottawa (1986): "La PS consiste en proporcionar a la gente los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma". Mas que una definición, es una propuesta para volver a la gente como la única que puede llegar a alcanzar el poder de transformar su realidad y de tomar las decisiones para ello. * OPS/OMS (1990): "La PS es concebida, cada vez en mayor grado, como la suma de las acetones de la poblacion, los servicios de salud, las autoridades sanitariasy otros sectores socialesyproductivos, encaminados al desarrollo de mejores condiciones de salud individual y colectiva". * Nutbeam (1986): "La PS es el proceso mediante el cual los individuos y las comunidades estdn en condiciones de ejercer un mayor control sobre los determinantes de la salud y, de ese modo, mejorar su estado de salud. Martín A, Gené J, Subías P. Actividades preventivas y de promoción de la salud. En: Martín A, Gené J, Cano J. Atención Primaria. 7 Ed. España. El Sevier España. 2014. P: 386 – 396.

13 * PREVENCIÓN: “Medidas destinadas no solamente a prevenir la aparición de la enfermedad, tales como la reducción de factores de riesgo, sino también a detener su avance y atenuar sus consecuencias una vez establecida” (OMS, 1998) * PREVENCIÓN PRIMORDIAL: Propuesta por el Dr. Toma Strasser, cardiólogo serbio, su propósito es reducir la incidencia de los factores de riesgo (Strasser, 1978), fue cambiada en 1994 a Prevención de Factores de Riesgo, quedando el término finalmente para aquellas actividades destinadas a mejorar o potenciar la salud de las personas. * Dentro de las actividades de prevención primaria se incluyen generalmente las de promoción de la salud (dirigidas a las personas) y las de protección de la salud (sobre el medio ambiente) Martín A, Gené J, Subías P. Actividades preventivas y de promoción de la salud. En: Martín A, Gené J, Cano J. Atención Primaria. 7 Ed. España. El Sevier España. 2014. P: 386 – 396.

14 * Desde el estudio de Dever (1976), sabemos que la contribución del sistema sanitario y sus actuaciones a la reducción de la mortalidad general es relativamente escasa en comparación con las capacidades determinantes del entorno, del estilo de vida y de la propia biología y genética humana. * Esta contradicción se agudiza al comparar esta contribución con las inversiones de recursos que los países realizan en cada uno de estos ámbitos, mucho mayores en el campo sanitario que en los otros. Martín A, Gené J, Subías P. Actividades preventivas y de promoción de la salud. En: Martín A, Gené J, Cano J. Atención Primaria. 7 Ed. España. El Sevier España. 2014. P: 386 – 396.

15 * Las actividades preventivas y de promoción de la salud pueden ser recomendadas de forma sistemática para un grupo poblacional concreto o indicarse de forma individualizada, de acuerdo con el perfil de riesgo de un sujeto determinado. * Debe ser estratégica, pues los programas de actividades preventivas implican una importante inversión de recursos, sobre todo humanos y organizativos. Martín A, Gené J, Subías P. Actividades preventivas y de promoción de la salud. En: Martín A, Gené J, Cano J. Atención Primaria. 7 Ed. España. El Sevier España. 2014. P: 386 – 396.

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18 DE PRIMARIA A TERCIARIA

19 Martín A, Gené J, Subías P. Actividades preventivas y de promoción de la salud. En: Martín A, Gené J, Cano J. Atención Primaria. 7 Ed. España. El Sevier España. 2014. P: 386 – 396.

20 * La prevención primaria se lleva a cabo eliminando los factores que puedan causar lesiones, antes de que sean efectivos. La intervención tiene lugar antes de que se produzca la enfermedad, siendo su objetivo principal el impedir o retrasar la aparición de la misma. * Idea principal: Eliminación de las causas. * Objetivo: disminuir la incidencia. * Aplicación: en el período prepatogénico (antes del inicio de los estímulos inducidos por los factores etiológicos que provocan la enfermedad).

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22 * Está destinada al diagnostico precoz de la enfermedad incipiente (sin manifestaciones clínicas). Significa la búsqueda en sujetos “aparentemente sanos” de enfermedades lo más precozmente posible. * Comprende acciones en consecuencia de diagnóstico precoz y tratamiento oportuno. Estos objetivos se pueden lograr a través del examen médico periódico y la búsqueda de casos (Pruebas de Screening).

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24 * Se refiere a acciones relativas a la recuperación ad integrum de la enfermedad clínicamente manifiesta, mediante un correcto diagnostico y tratamiento y la rehabilitación física,psicológica y social en caso de invalidez o secuelas buscando reducir de este modo las mismas.

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26 Fuente: Aristóteles - Moral a Nicómaco

27 PRIMUM NON NOCERE

28 * Prevención cuaternaria es el conjunto de intervenciones que evita o atenúa las consecuencias de la actividad innecesaria o excesiva del intervencionismo médico y del sistema sanitario. * El concepto fue introducido por el médico belga Marc Jamoulle ya en 1986 y fue propuesto (1999) y recogido (2003) en el Diccionario de medicina general y de familia de la WONCA * Concierne tanto a la atención primaria (p ej.: médico de familia) como a la hospitalaria. * Si aceptamos que el fundamento de la actividad médica es el primum non nocere, la prevención cuaternaria debería primar sobre otro tipo de prevención. De Vito E. Prevención cuaternaria, un término aún no incluido entre los MESH. Medicina (B. Aires). 2013; 73(2): 187-90. Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

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37 * Cambios en el estilo de vida y ciertas drogas son efectivas en prevenir el diagnóstico de diabetes * Ningún estudio ha demostrado que la prevención con drogas mejore los resultados relevantes para los pacientes. * Cambios en el estilo de vida son igual de efectivos, mucho más seguros y más baratos. * El uso clínico de las glitazonas para prevención no está justificado.

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40 * Definido de manera restringida, el sobrediagnóstico ocurre cuando las personas asintomáticas son diagnosticadas con una enfermedad que en última instancia no les causarán experiencia de síntomas o de muerte temprana * Definido más ampliamente, el sobrdiagnóstico se refiere a los problemas relacionados con la sobremedicalización y el sobretratamiento subsecuente, etiquetamiento diagnóstico, cambio de umbrales, y comercialización de la enfermedad (disease mongering). Todos estos procesos ayudan a reclasificar a personas saludables con problemas leves o con bajo riesgo como enfermas Moynihan R, Doust J, Henry D. Preventing overdiagnosis: how to stop harming the healthy. BMJ 2012; 344:e3502.

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51 * En EE.UU. 1 de cada 5 ancianos son lesionados por la atención médica. * Las lesiones incluyen: dar un medicamento equivocado, tener una reacción alérgica a un medicamento o de recibir cualquier tratamiento que produjo más complicaciones que el problema médico existente. Carter MW et al. Investigating the long-term consequences of adverse medical events among older adults. Inj Prev. Published Online First: 28 May 2014 doi:10.1136/injuryprev-2013-041043

52 * Las lesiones médicas se produjeron en el contexto del tratamiento, y fueron más frecuentes con condiciones más graves. * Pacientes mayores con varias enfermedades crónicas y en uso de múltiples medicamentos son más propensos a los eventos médicos adversos

53 Rochon PA, Gurwitz JH. Optimising drug treatment for elderly people: the prescribing cascade. BMJ 1997;315:1096-9.

54 Kalisch L, Caughey G, Roughead E, Gilbert A. The Prescribing Cascade. Aust Prescr 2011;34:162–6.

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56 * En Medicina, no hay recomendación, ni consejo, ni práctica, ni examen, ni estudio, ni tratamiento sin inconvenientes. * Desde un punto de vista práctico, el hacer prevención cuaternaria, es utilizar servicios y tecnologías sólo cuando exista la probabilidad que los beneficios superen a los daños. Es decir, es buscar la mejor alternativa, la que produzca más beneficios con el menor daño posible, y no siempre es una simple negativa. * A veces es justo lo contrario, una intervención activa; por ejemplo, para llevar/derivar al paciente al profesional que mejor puede ayudar en su problema, en el momento y lugar más adecuado. * Para finalizar es necesario tener en cuenta que la propia prevención cuaternaria también puede conllevar más daños que beneficios, como toda actividad sanitaria. Suárez M. Prevención cuaternaria en medicina familiar / general. Rev Med La Paz. 2013; 19(2): 67-72

57 * Los profesionales sanitarios deben ser conscientes de las consecuencias de sus decisiones, e incluir intervenciones de prevención cuaternaria en su práctica diaria con cada paciente. * Prevenir el efecto cascada: - Prevenir la cascada diagnóstica - Prevenir la cascada terapéutica * Prevenir la promoción de enfermedades * Prevenir la sobremedicalización

58 Se toma envejecimiento como enfermedad y se enfatiza la búsqueda de la salud hasta transformarla en enfermedad. ¿Quién será el profesional privilegiado que vea a la última persona sana? Semeniuk GB. La última persona sana. La vara de Esculapio y el caduceo de Mercurio. Medicina (B Aires) 2008; 68: 258-60.

59 http://www.minsa.gob.pe/diresahuanuco/oite/manuales.htm

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