Tema 92. Farmacoterapia de la Hiperplasia Benigna de Próstata (HBP): Criterios de selección con base en URM en Atención Primaria y en el Proceso de HBP.

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1 Tema 92. Farmacoterapia de la Hiperplasia Benigna de Próstata (HBP): Criterios de selección con base en URM en Atención Primaria y en el Proceso de HBP. Cursos de formación para las oposiciones de Técnicos de Salud en Medicamentos Diego Rangel Sousa F. E. A. Farmacología Clínica. S. Cuidados Críticos y Urgencias del Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla Real e Ilustre Colegio de Farmacéuticos de Sevilla Sevilla, 26 de Febrero de 2008

2 Escenario La HBP se define…  Clínicamente como síntomas obstructivos e irritativos del tracto urinario bajo (Lower Urinary Tract Symptoms o LUTS) que se supone relacionados con el crecimiento de la próstata. Estos síntomas han sido clásicamente englobados bajo el término de prostatismo  Histologicamente como proliferación del epitelio glandular, estroma y musculatura lisa de la próstata, fundamentalmente de la zona transicional (zona periuretral). La HBP, sin ser una entidad que suponga un riesgo vital para el sujeto, implica una sustancial reducción de la calidad de vida del paciente debida fundamentalment a los LUTS y a la asociación de éstos y HBP a disfunción sexual. De la Rosette J et al. Guidelines on Benign Prostatic Hyperplasia. European Association of Urology 2006. Acceso el 20 Feb 2008. Disponible en http://www.uroweb.org/nc/professional- resources/guidelines/online/ CKS (2006) Prostate - benign hyperplasia (Topic Review). Clinical Knowledge Summaries Service. www.cks.library.nhs.uk/hypothyroidism [Accessed: 21 Feb 2008]Avaliable in http://www.cks.library.nhs.uk/prostate_benign_hyperplasia/print/WholeContent,

3 Escenario http://www.meb.uni-bonn.de/cancer.gov/CDR0000062965.html

4 Escenario Síntomas obstructivos  Retraso inicio micción  Disminución calibre y fuerza del chorro  Micción intermitente o prolongada  Goteo postmiccional  Sensación de micción incompleta  Retención urinaria  Incontinencia por rebosamiento Síntomas irritativos  Polaquiuria  Nicturia  Micción imperiosa  Incontinencia por urgencia  Dolor suprapúbico Muñoz AM et al. Hipertrofia benigna de próstata. Guías Clínicas 2002; 2 (2) http://www.fisterra.com CKS (2006) Prostate - benign hyperplasia (Topic Review). Clinical Knowledge Summaries Service. www.cks.library.nhs.uk/hypothyroidism [Accessed: 21 Feb 2008]Avaliable in http://www.cks.library.nhs.uk/prostate_benign_hyperplasia/print/WholeContent,

5 Escenario  HBP es una patología de varones de edad avanzada, siendo el “tumor benigno” más frecuente en el varón mayor de 50 años.  La prevalencia de cambios histológicos de HBP aumenta con la edad: es poco frecuente (<8%) por debajo de 40 años, está presente en el 60% de los varones en torno a 60 años y en el 90% de los que tienen 85 años.  La presencia de síntomas de tracto urinario bajo (LUTS) atribuibles a la obstrucción asociada a la HBP es muy frecuente, afectando al varón conforme va envejeciendo. La prevalencia de LUTS en Europe varía desde el 14% de hombres en su 4ª década hasta >30-40% en su 6ª.  Los varones con HBP no tienen mayor riesgo de desarrollar cáncer de próstata que los que no presentan HBP. De la Rosette J et al. Guidelines on Benign Prostatic Hyperplasia. European Association of Urology 2006. Acceso el 20 Feb 2008. Disponible en http://www.uroweb.org/nc/professional- resources/guidelines/online/ CKS (2006) Prostate - benign hyperplasia (Topic Review). Clinical Knowledge Summaries Service. www.cks.library.nhs.uk/hypothyroidism [Accessed: 21 Feb 2008]Avaliable in http://www.cks.library.nhs.uk/prostate_benign_hyperplasia/print/WholeContent,

6 Escenario  La HBP genera una importante carga económica, tanto directa como indirecta, a la sociedad. Se espera que dicho coste económico aumente en el futuro debido a la longevidad de la población y a una mayor demanda de tratamiento. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS) Instituto de Salud Carlos III - Ministerio de Sanidad y Consumo. Bouza Álvarez C et al. Eficacia y Seguridad de la Ablación Transuretral con Aguja en el tratamiento de la Hipertrofia Benigna de Próstata sintomática: Revisión Sistemática y Meta-análisis. Madrid: AETS - Instituto de Salud Carlos III, Madrid. Diciembre de 2005

7 Proceso Asistencial  Definición funcional: “Proceso de asistencia a pacientes afectados de Hipertrofia Benigna de Próstata (HBP) y/o Cáncer de Próstata (CaP) que: 1. Desde Atención Primaria, y cumpliendo una serie de criterios de inclusión, es remitido a Atención Especializada. 2. En Atención Especializada, tras evaluación básica [Historia Clínica que incluya en la exploración: tacto rectal, International Prostatic Sympton Score (IPSS), sedimento, flujometría y Antigeno Específico Prostático (PSA)], se establecerá un diagnóstico, en función del cual se instaurará el tratamiento y las revisiones oportunas en el nivel asistencial apropiado.” Proceso Asistencial Integrado: Hipertrofia benigna de próstata. Cáncer de próstata (2ª Ed). Consejería de Salud de la Junta de Andalucía (2005). Disponible en http://www.juntadeandalucia.es/salud/procesos/procesos.asp?idp=26

8 Proceso Asistencial  Ante la sospecha de HBP (o CaP), la Historia Clínica realizada incluirá en todos los pacientes: 1.Anamnesis. 2.Evaluación de síntomas mediante cuestionarios sistematizados: I-PSS (Baremo Internacional de los Síntomas Prostáticos o International Prostatic Symptom Score). Se utiliza tanto en la visita inicial para conocer la severidad sintomática, como durante y después del tratamiento para valorar la respuesta al mismo. 3.Exploración física (incluyendo el Tacto Rectal)  Ante sospecha de HBP (o CaP) en la primera consulta realizada por el Médico de Familia, se solicitará en todos los casos: 1.Un sedimento urinario (descartar infecciones…) 2.Determinación sérica del Antígeno Próstático-específico Sérico (PSA) 3.Determinación de parámetros de filtración glomerular en plasma (urea/creatinina).  Atención Primaria: National Guideline Clearinghouse (NGC). Guideline summary: Benign prostatic hyperplasia. In: National Guideline Clearinghouse (NGC) [website]. Rockville (MD): [cited 2008 Feb 20]. Available: http://www.guideline.gov Muñoz AM et al. Hipertrofia benigna de próstata. Guías Clínicas 2002; 2 (2)http://www.fisterra.com Muñoz AM et al. Hipertrofia benigna de próstata. Guías Clínicas 2002; 2 (2) http://www.fisterra.com Proceso Asistencial Integrado: Hipertrofia benigna de próstata. Cáncer de próstata (2ª Ed). Consejería de Salud de la Junta de Andalucía (2005). Disponible en http://www.juntadeandalucia.es/salud/procesos/procesos.asp?idp=26

9 Escenario  No existe relación entre el tamaño de la próstata y la severidad de los LUTS: Aunque lo más probable es que la presencia de LUTS moderados y/o severos sea mayor en pacientes con grandes próstatas, hay pacientes con sintomatología urinaria grave y mínimo engrosamiento prostático y viceversa.  La causa de la HBP es desconocida, pero sabemos es cosustancial al envejecimiento del hombre. La edad avanzada y la exposición a largo plazo a testosterona (principalmente dihidrotestosterona) son los factores relacionados establecidos más importantes. De la Rosette J et al. Guidelines on Benign Prostatic Hyperplasia. European Association of Urology 2006. Acceso el 20 Feb 2008. Disponible en http://www.uroweb.org/nc/professional- resources/guidelines/online/ CKS (2006) Prostate - benign hyperplasia (Topic Review). Clinical Knowledge Summaries Service. www.cks.library.nhs.uk/hypothyroidism [Accessed: 21 Feb 2008]Avaliable in http://www.cks.library.nhs.uk/prostate_benign_hyperplasia/print/WholeContent, AUA Practice Guidelines Committee. Guideline on the Management of Benign Prostatic Hyperplasia (BPH). (2003 Updated 2006). Avaliable in http://www.auanet.org/guidelines/bph.cfmhttp://www.auanet.org/guidelines/bph.cfm

10 International Prostate Symptom Score (I-PSS) De la Rosette J et al. Guidelines on Benign Prostatic Hyperplasia. European Association of Urology 2006. Acceso el 20 Feb 2008. Disponible en http://www.uroweb.org/nc/professional- resources/guidelines/online/ Ninguna Ninguna < 1 vez cada 5 veces < 1 vez cada 5 veces <50% de las veces <50% de las veces ± 50% de las veces ± 50% de las veces >50% de las veces >50% de las veces Casi siempre 1.- Durante el último mes, ¿con qué frecuencia ha tenido la sensación de no vaciar completamente su vejiga al acabar de orinar? 1.- Durante el último mes, ¿con qué frecuencia ha tenido la sensación de no vaciar completamente su vejiga al acabar de orinar? 012345 2.- Durante el último mes, ¿con qué frecuencia ha tenido que orinar de nuevo menos de dos horas después de haberlo acabado de hacer? 2.- Durante el último mes, ¿con qué frecuencia ha tenido que orinar de nuevo menos de dos horas después de haberlo acabado de hacer? 012345 3.- Durante el último mes, ¿con qué frecuencia ha interrumpido y reanudado varias veces el chorro mientras orinaba? 3.- Durante el último mes, ¿con qué frecuencia ha interrumpido y reanudado varias veces el chorro mientras orinaba? 012345 4.- Durante el último mes, ¿con qué frecuencia ha tenido dificultad para retrasar o aguantar las ganas de orinar? 4.- Durante el último mes, ¿con qué frecuencia ha tenido dificultad para retrasar o aguantar las ganas de orinar? 012345 5.- Durante el último mes, ¿con qué frecuencia ha tenido un chorro con menos fuerza de lo habitual? 5.- Durante el último mes, ¿con qué frecuencia ha tenido un chorro con menos fuerza de lo habitual? 012345 6.- Durante el último mes, ¿con qué frecuencia ha tenido que esforzarse o apretar para comenzar a orinar? 6.- Durante el último mes, ¿con qué frecuencia ha tenido que esforzarse o apretar para comenzar a orinar? 012345 7.- Durante el último mes, ¿cuántas veces ha tenido que levantarse para orinar desde que se acuesta por la noche hasta que se levanta por la mañana? 7.- Durante el último mes, ¿cuántas veces ha tenido que levantarse para orinar desde que se acuesta por la noche hasta que se levanta por la mañana? 012345 Muñoz AM et al. Hipertrofia benigna de próstata. Guías Clínicas 2002; 2 (2) http://www.fisterra.com

11 International Prostate Symptom Score (I-PSS)  0-7 puntos (síntomas leves)  8-19 puntos (síntomas moderados)  20-35 puntos (síntomas severos) Muñoz AM et al. Hipertrofia benigna de próstata. Guías Clínicas 2002; 2 (2) http://www.fisterra.com

12 Estimación de la calidad de vida producida por los síntomas urinarios (QL) De la Rosette J et al. Guidelines on Benign Prostatic Hyperplasia. European Association of Urology 2006. Acceso el 20 Feb 2008. Disponible en http://www.uroweb.org/nc/professional- resources/guidelines/online/ CKS (2006) Prostate - benign hyperplasia (Topic Review). Clinical Knowledge Summaries Service. www.cks.library.nhs.uk/hypothyroidism [Accessed: 21 Feb 2008]Avaliable in http://www.cks.library.nhs.uk/prostate_benign_hyperplasia/print/WholeContent, PlacenteroAgradableAceptable Entre aceptable e inaceptable Entre aceptable e inaceptable Inaceptable Desgraciado Terriblemente mal Si tuviera que pasar el resto de su vida con los problemas urinarios que ahora tiene, ¿cómo se sentiría? Si tuviera que pasar el resto de su vida con los problemas urinarios que ahora tiene, ¿cómo se sentiría? 0123456

13 Proceso Asistencial  Límite de entrada en el Proceso: Paciente varón con manifestaciones clínicas y/o analíticas sugestivas de HBP (y/o CaP) que es atendido en Atención Primaria y cumple los siguientes criterios: Paciente varón con manifestaciones clínicas y/o analíticas sugestivas de HBP (y/o CaP) que es atendido en Atención Primaria y cumple los siguientes criterios: Hª Clínica compatible con sedimento normal.Hª Clínica compatible con sedimento normal. IPSS>8 con sedimento normal.IPSS>8 con sedimento normal. Tacto rectal anómalo.Tacto rectal anómalo. PSA >3PSA >3 Proceso Asistencial Integrado: Hipertrofia benigna de próstata. Cáncer de próstata (2ª Ed). Consejería de Salud de la Junta de Andalucía (2005). Disponible en http://www.juntadeandalucia.es/salud/procesos/procesos.asp?idp=26

14 Proceso Asistencial  Consulta especializada: Urología 1.Flujometría miccional (1ª Visita). 2.Prescripción de tratamiento farmacológico: alfa- bloqueantes, finasteride o ambos. 3.Ecografía prostática transrectal. 4.Cistometría. 5.Uretrocistografía. 6.Urografía. 7.Biopsia prostática. 8.Cistoscopia. National Guideline Clearinghouse (NGC). Guideline summary: Benign prostatic hyperplasia. In: National Guideline Clearinghouse (NGC) [website]. Rockville (MD): [cited 2008 Feb 20]. Available: http://www.guideline.gov Muñoz AM et al. Hipertrofia benigna de próstata. Guías Clínicas 2002; 2 (2)http://www.fisterra.com Muñoz AM et al. Hipertrofia benigna de próstata. Guías Clínicas 2002; 2 (2) http://www.fisterra.com Proceso Asistencial Integrado: Hipertrofia benigna de próstata. Cáncer de próstata (2ª Ed). Consejería de Salud de la Junta de Andalucía (2005). Disponible en http://www.juntadeandalucia.es/salud/procesos/procesos.asp?idp=26

15 Flujometría miccional:  Técnica que mide el volumen de orina por unidad de tiempo.  El parámetro más importante es el Flujo máximo (Qmax), que se considera anormal por debajo de 15 ml/s para un volumen de orina mayor de 150 ml. Muñoz AM et al. Hipertrofia benigna de próstata. Guías Clínicas 2002; 2 (2)http://www.fisterra.com Muñoz AM et al. Hipertrofia benigna de próstata. Guías Clínicas 2002; 2 (2) http://www.fisterra.com AUA Practice Guidelines Committee. Guideline on the Management of Benign Prostatic Hyperplasia (BPH). (2003 Updated 2006). Avaliable in http://www.auanet.org/guidelines/bph.cfmhttp://www.auanet.org/guidelines/bph.cfm

16 Antígeno Próstático-específico Sérico (PSA) en la HBP  El antígeno prostático específico es el marcador tumoral más útil para el diagnóstico del cáncer de próstata, y sobre todo para el seguimiento postquirúrgico.  La gran importancia de esta glucoproteina radica en que se encuentra exclusivamente en el tejido prostático, bien sea normal, hiperplásico o maligno.  Los valores séricos normales de PSA son 0-4 ng / ml, y sus concentraciones se pueden incrementar en un cáncer prostático, en la HBP, en la prostatitis, el masaje prostático o en la instrumentación prostática previa (biopsia prostática, sonda permanente, RTU o cualquier cirugía o procesos inflamatorios prostáticos). El tacto rectal no aumenta el PSA.  En la HBP, los valores de PSA son directamente proporcionales al tamaño de la glándula prostática.  Un valor de PSA mayor de 10 ng/ ml siempre es patológico, y en un 50 % de los casos se diagnostica un cáncer prostático mediante biopsia.  Hay mayores dificultades diagnósticas con un PSA de 4-10 ng/ ml, ya que existe un gran solapamiento entre pacientes con HBP y Cáncer prostático. AUA Practice Guidelines Committee. Guideline on the Management of Benign Prostatic Hyperplasia (BPH). (2003 Updated 2006). Avaliable in http://www.auanet.org/guidelines/bph.cfmhttp://www.auanet.org/guidelines/bph.cfm Muñoz AM et al. Hipertrofia benigna de próstata. Guías Clínicas 2002; 2 (2)http://www.fisterra.com Muñoz AM et al. Hipertrofia benigna de próstata. Guías Clínicas 2002; 2 (2) http://www.fisterra.com

17 Proceso Asistencial Integrado: Hipertrofia benigna de próstata. Cáncer de próstata (2ª Ed). Consejería de Salud de la Junta de Andalucía (2005). Disponible en http://www.juntadeandalucia.es/salud/procesos/procesos.asp?idp=26

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19 Bloqueantes α1-Adrenérgicos  Loas bloqueantes de los receptores Alfa 1-adrenérgicos son habitualmente los fármacos de primera elección en varones con LUTS moderados/severos.  Su mecansimo de acción se relaciona con la relajación del músculo liso prostático y del cuello vesical.  Mejoran en flujo urinario sólo en un 16–25% pero reducen el los scores de síntomas en 30–40%.  Entre el 60–93% de varones experimentan mejoría significativa de sus síntomas cuando inician tratamiento con un alfa bloqueante.  Dos ECR muestran evidencia -aunque discreta- de la mayor efectividad de los alfa-bloqueantes en la mejoría de síntomas respecto a los inhibidores de la 5-alfa reductasa. Barry MJ et al. Benign prostatic hyperplasia BMJ 2001; 323: 1042–6 CKS (2006) Prostate - benign hyperplasia (Topic Review). Clinical Knowledge Summaries Service. www.cks.library.nhs.uk/hypothyroidism [Accessed: 21 Feb 2008]Avaliable in http://www.cks.library.nhs.uk/prostate_benign_hyperplasia/print/WholeContent,

20 Bloqueantes α1-Adrenérgicos  El efecto farmacológico de los alfa1- bloqueantes aparece rápidamente (2 semanas) alcánzandose el efecto máximo en 4 o 6 semanas, y es sostenido durante años.  Existe muy poca evidencia sobre la duración óptima del tratamiento y el momento idóneo para la suspensión aunque sería deseable una duración menor de un año y recomendable menor de 6 meses. CKS (2006) Prostate - benign hyperplasia (Topic Review). Clinical Knowledge Summaries Service. www.cks.library.nhs.uk/hypothyroidism [Accessed: 21 Feb 2008]Avaliable in http://www.cks.library.nhs.uk/prostate_benign_hyperplasia/print/WholeContent,

21 Principios Activos  Alfuzosina (Benestan®)  Doxazosina (Carduran®, EFGs...)  Tamsulosina (Urolosin®, Omnic®)  Terazosina (Alfaprost®, EFGs...)  Prazosina (Minipres®) En términos de disminución de scores de síntomas no hay evidencia de la superioridad de un alfa-bloqueante respecto a otro. Existien quizás sutiles diferencias en su perfil de reacciones adversas (p. Ej: tamsulosina y alfuzosina parece tener menos capacidad de causar hipotensión ortostática, pero tamsulosina parece presentar mayor frecuencia de disfunción sexual que otros), facilidad de administración y costes.En términos de disminución de scores de síntomas no hay evidencia de la superioridad de un alfa-bloqueante respecto a otro. Existien quizás sutiles diferencias en su perfil de reacciones adversas (p. Ej: tamsulosina y alfuzosina parece tener menos capacidad de causar hipotensión ortostática, pero tamsulosina parece presentar mayor frecuencia de disfunción sexual que otros), facilidad de administración y costes. En cualquier caso son necesarios estudios extensos, bien diseñados y con comparaciones directas para establecer claras diferencias de entre seguridad de los diferentes fármacos.En cualquier caso son necesarios estudios extensos, bien diseñados y con comparaciones directas para establecer claras diferencias de entre seguridad de los diferentes fármacos. BMJ 2001;323:1042–6 AUA Practice Guidelines Committee. Guideline on the Management of Benign Prostatic Hyperplasia (BPH). (2003 Updated 2006). Avaliable in http://www.auanet.org/guidelines/bph.cfmhttp://www.auanet.org/guidelines/bph.cfm National Guideline Clearinghouse (NGC). Guideline summary: Benign prostatic hyperplasia. In: National Guideline Clearinghouse (NGC) [website]. Rockville (MD): [cited 2008 Feb 20]. Available: http://www.guideline.gov

22 Perfil Seguridad  El perfil de seguridad está determinado lógicamente por el bloqueo adrenérgico alfa 1:  Los pacientes que reciben antiHTA es probable que necesiten reducir la dosis de alfa1 antagonista y tener un seguimiento más estrecho por su médico.  Los pacientes ancianos (>65 años) o con alteraciones severas de su función hepática o renal requerirán especial atención por ser más vulnerables.  En pacientes con problemas de eyaculación, la tamsulosina debe ser evitada por existir mayor riesgo de disfunción eyaculatoria que con otros alfa-bloqueantes.  En enfermos con depresión los alfa1 antagonistas, y en especial la prazosina, deben usarse con precaución.  En pacientes con antecedentes de hipotensión postural, síncope miccional y retención urinaria está contraindicado utilizar este grupo terapéutico. CKS (2006) Prostate - benign hyperplasia (Topic Review). Clinical Knowledge Summaries Service. www.cks.library.nhs.uk/hypothyroidism [Accessed: 21 Feb 2008]Avaliable in http://www.cks.library.nhs.uk/prostate_benign_hyperplasia/print/WholeContent,

23 Perfil Seguridad Reacciones Adversas más frecuentes:  Somnolencia, hipotensión ortostática (efecto de primera dosis), síncope, astenia, debilidad, depresión, cefalea, sequedad de boca, mareos, trastornos gastrointestinales, disfunción eréctil, rinitis, visión borrosa, taquicardia, palpitaciones y reacciones de hipersensibilidad.  Si un paciente presenta un efecto adverso con un determinado alfa1 antagonista debe y puede sustituirse por otro. No es necesario cambiar de grupo terapéutico en términos de seguridad. CKS (2006) Prostate - benign hyperplasia (Topic Review). Clinical Knowledge Summaries Service. www.cks.library.nhs.uk/hypothyroidism [Accessed: 21 Feb 2008]Avaliable in http://www.cks.library.nhs.uk/prostate_benign_hyperplasia/print/WholeContent,

24 Bloqueantes Alfa-1 y HTA  En algunos pacientes con HTA y FRCV, la monoterapia con doxazosina se ha asociado con una mayor incidencia de insuficiencia cardíaca congestiva respecto a otros agentes anti-HTA.  No debemos asumir obligatoriamente en los pacientes con HTA y HBP que el uso de un alfa-1 bloqueante para la HBP es necesariamente la mejor opción para tratar su HTA concomitante. En estos casos pueden requerirse emplear estrategias terapéuticas separadas.  Los pacientes hipertensos y con HBP que inician tratamiento con antagonistas alfa1 junto con otros antiHTA deben ser supervisados estrechamente. AUA Practice Guidelines Committee. Guideline on the Management of Benign Prostatic Hyperplasia (BPH). (2003 Updated 2006). Avaliable in http://www.auanet.org/guidelines/bph.cfmhttp://www.auanet.org/guidelines/bph.cfm

25 Perfil Seguridad: Precauciones  Tomar la primera dosis al acostarse para evitar el efecto de la primera dosis (colapso por efecto hipotensor súbito). Esto es particularmente importante en ancianos.  Iniciar terapia con menor dosis posible e ir ajustando al alza progresivamente las dosis cada 1-2 semanas en función de la respuesta y la tolerancia. En el anciano siempre serán de elección las dosis reducidas.  Las fórmulas de liberación retardadas pueden prevenir en parte esta hipotensión de primera dosis no siendo necesario en principio la titulación al alza de la dosis. Como desventaja, se han relacionado con mayor frecuencia de efectos adversos de tipo vasodilatador. CKS (2006) Prostate - benign hyperplasia (Topic Review). Clinical Knowledge Summaries Service. www.cks.library.nhs.uk/hypothyroidism [Accessed: 21 Feb 2008]Avaliable in http://www.cks.library.nhs.uk/prostate_benign_hyperplasia/print/WholeContent,

26 Bloqueantes α1-Adrenérgicos  Si un paciente tiene poco o ningún beneficio con un alfa1 antagonista se debe incrementar la dosis de este o bien asociar un inhibidor 5-alfa reductasa si la próstata ha aumentado de tamaño.  Desde un punto de vista de efectividad es poco probable que el paciente que no ha respondido a un alfa1 antagonista responda a otro principio activo de su mismo grupo terapéutico.  Sería recomendable que el tratamiento con alfa1 antagonista no se prolongara más de 6 meses excepto en pacientes con síntomas graves y aquellos no candidatos a cirugía. CKS (2006) Prostate - benign hyperplasia (Topic Review). Clinical Knowledge Summaries Service. www.cks.library.nhs.uk/hypothyroidism [Accessed: 21 Feb 2008]Avaliable in http://www.cks.library.nhs.uk/prostate_benign_hyperplasia/print/WholeContent,

27 Proceso Asistencial Integrado: Hipertrofia benigna de próstata. Cáncer de próstata (2ª Ed). Consejería de Salud de la Junta de Andalucía (2005). Disponible en http://www.juntadeandalucia.es/salud/procesos/procesos.asp?idp=26

28 Inhibidores 5-Alfa Reductasa  La inhibición 5 alfa reductasa bloquea la conversión de testosterona en dihidrotestosterona (metabolito más potente).  Esta inhibición conduce a una reducción discreta del tamaño prostático (hasta un 30%), con la potencial mejora del flujo urinario y de los síntomas obstructivos.  Los inhibidores de la 5-alpha reductasa son el tratamiento de elección para pacientes con próstatas aumentadas de tamaño. CKS (2006) Prostate - benign hyperplasia (Topic Review). Clinical Knowledge Summaries Service. www.cks.library.nhs.uk/hypothyroidism [Accessed: 21 Feb 2008]Avaliable in http://www.cks.library.nhs.uk/prostate_benign_hyperplasia/print/WholeContent, National Guideline Clearinghouse (NGC). Guideline summary: Benign prostatic hyperplasia. In: National Guideline Clearinghouse (NGC) [website]. Rockville (MD): [cited 2008 Feb 20]. Available: http://www.guideline.gov

29 Inhibidores 5-Alfa Reductasa La revisión sistemática de Madersbacher et al, 2004 concluyó con que el uso a largo plazo de 5-alfa reductasa inhibidores: Madersbacher et al, 2004Madersbacher et al, 2004 Reducción del tamaño de la próstata en un 20–30%. Mejoría moderada del flujo urinario sobre 1.3–1.6 ml/s. Reducción de los scores de síntomas en torno a un 15% (menos de la mitad que la reducción de los alfa 1 antagonistas). Reducción de la incidencia de retención urinaria aguda. Reducción de la necesidad de cirugía. Reduce el riesgo de retención urinaria aguda sobre todo en hombres con grandes próstatas y/o niveles elevados de PSA en plasma. CKS (2006) Prostate - benign hyperplasia (Topic Review). Clinical Knowledge Summaries Service. www.cks.library.nhs.uk/hypothyroidism [Accessed: 21 Feb 2008]Avaliable in http://www.cks.library.nhs.uk/prostate_benign_hyperplasia/print/WholeContent,

30 Principios Activos  El inhibidor de la 5-alpha reductasa finasteride está indicado y ha mostrado efectividad en el tratamiento de la HBP con próstata aumentada de tamaño (≥40 g).  Máximo beneficio a partir de 6 meses. Si a partir de 6 meses no existe resultado positivo deberemos plantear cirugía-  Finasteride no es útil en pacientes sin agrandamiento prostático (<40g). Finasteride también ha demostrado eficacia en el tratamiento de la hematuria asociada a HBP.Finasteride también ha demostrado eficacia en el tratamiento de la hematuria asociada a HBP. Dutasteride se encuentra autorizado en España con la indicación de tratamiento de la HBP.Dutasteride se encuentra autorizado en España con la indicación de tratamiento de la HBP. CKS (2006) Prostate - benign hyperplasia (Topic Review). Clinical Knowledge Summaries Service. www.cks.library.nhs.uk/hypothyroidism [Accessed: 21 Feb 2008]Avaliable in http://www.cks.library.nhs.uk/prostate_benign_hyperplasia/print/WholeContent, De la Rosette J et al. Guidelines on Benign Prostatic Hyperplasia. European Association of Urology 2006. Acceso el 20 Feb 2008. Disponible en http://www.uroweb.org/nc/professional- resources/guidelines/online/

31 Perfil de Seguridad  Los efectos adversos más frecuentes se relacionan con la esfera sexual: Impotencia (8,1%), Disminución de la líbido (6,4%), Disfunción eréctil y trastornos eyaculatorios (6–8%).  Estos fenómenos tienden a aparecer con mayor frecuencia durante el primer año de terapia disminuyendo incidencia con la duración del tratamiento y no se relacionan con la edad del paciente.  Con una frecuencia menor del 1% se detectaron otras reacciones adversas como rash cutáneo, aumento y tensión mamaria. CKS (2006) Prostate - benign hyperplasia (Topic Review). Clinical Knowledge Summaries Service. www.cks.library.nhs.uk/hypothyroidism [Accessed: 21 Feb 2008]Avaliable in http://www.cks.library.nhs.uk/prostate_benign_hyperplasia/print/WholeContent, De la Rosette J et al. Guidelines on Benign Prostatic Hyperplasia. European Association of Urology 2006. Acceso el 20 Feb 2008. Disponible en http://www.uroweb.org/nc/professional- resources/guidelines/online/

32 Perfil de Seguridad  En cuanto a seguridad a largo plazo, se ha descrito en un estudio de seguimiento de pacientes en tratamiento con finasteride durante 4 años no afecta negativamente a la densidad mineral ósea.  Los niveles de PSA se reducen prácticamente a la mitad el pacientes en tratamiento con finasteride por lo cual deben ser multiplicados por 2 para poder compararse éstos con los valores de referencia.  Estos fármacos se excretan por el semen por lo que deben utilizarse métodos de barrera si la pareja sexual está embarazada o es fértil ( discreto aumento de malfomaciones fetales en genitales masculinos)  Están contraindicados en mujeres, niños y adolescentes. CKS (2006) Prostate - benign hyperplasia (Topic Review). Clinical Knowledge Summaries Service. www.cks.library.nhs.uk/hypothyroidism [Accessed: 21 Feb 2008]Avaliable in http://www.cks.library.nhs.uk/prostate_benign_hyperplasia/print/WholeContent, De la Rosette J et al. Guidelines on Benign Prostatic Hyperplasia. European Association of Urology 2006. Acceso el 20 Feb 2008. Disponible en http://www.uroweb.org/nc/professional- resources/guidelines/online/

33 Proceso Asistencial Integrado: Hipertrofia benigna de próstata. Cáncer de próstata (2ª Ed). Consejería de Salud de la Junta de Andalucía (2005). Disponible en http://www.juntadeandalucia.es/salud/procesos/procesos.asp?idp=26

34 Combinaciones de Fármacos  La terapia combinada es una opción para hombres con próstatas grandes (>30 ml), particularmente aquellos que quieren minimizar el riesgo de progresión y la necesidad de cirugía, que quieren un alivio rápido de los síntomas o bien quieren iniciar tratamiento tras una retención urinaria aguda.  Siempre realizaremos un balance beneficio-riesgo a la hora de pautar dos fármacos ya que estamos aumentando potencialmente el riesgo de efectos adversos. CKS (2006) Prostate - benign hyperplasia (Topic Review). Clinical Knowledge Summaries Service. www.cks.library.nhs.uk/hypothyroidism [Accessed: 21 Feb 2008]Avaliable in http://www.cks.library.nhs.uk/prostate_benign_hyperplasia/print/WholeContent, De la Rosette J et al. Guidelines on Benign Prostatic Hyperplasia. European Association of Urology 2006. Acceso el 20 Feb 2008. Disponible en http://www.uroweb.org/nc/professional- resources/guidelines/online/ AUA Practice Guidelines Committee. Guideline on the Management of Benign Prostatic Hyperplasia (BPH). (2003 Updated 2006). Avaliable in http://www.auanet.org/guidelines/bph.cfmhttp://www.auanet.org/guidelines/bph.cfm

35 Combinaciones de Fármacos  La única combinación que se ha testado en ECA a largo plazo (5.5 años) ha sido Finasteride+Doxazosina, que mostró los beneficios de la asociación respecto a los fármacos por separado o al placebo en términos de incidencia de progresión de la enfermedad, prevención y reducción de los síntomas, reducción del riesgo de retención de urinaria aguda y de cirugía. No se dimensionó el impacto de los tratamientos respecto a la calidad de vida y a los costes. CKS (2006) Prostate - benign hyperplasia (Topic Review). Clinical Knowledge Summaries Service. www.cks.library.nhs.uk/hypothyroidism [Accessed: 21 Feb 2008]Avaliable in http://www.cks.library.nhs.uk/prostate_benign_hyperplasia/print/WholeContent, AUA Practice Guidelines Committee. Guideline on the Management of Benign Prostatic Hyperplasia (BPH). (2003 Updated 2006). Avaliable in http://www.auanet.org/guidelines/bph.cfmhttp://www.auanet.org/guidelines/bph.cfm

36 Fitoterapia Aunque en alguna s GPC de A. Primaria se recomienda el uso de fitoterapia para el tratameinto de la HBP con síntomas leves, en el Proceso de HBP-cáncer de próstata no se reconoce su uso. De forma global, no existe buena evidencia clínica de la efectividad y la seguridad a largo plazo de estos preparados herbales para el tratamiento de la HBP. Los tratamientos de fitoterapia más populares son:  Saw Palmetto (Serenoa Repens)  Beta sitosterol (Secale cereale)  Pygeum africanum  Pygeum Equinnacea. Los estudios sobre fitoterapia suelen presentar importantes problemas metodológicos (variables de estudio no relevantes, grupo comparador no activo, periodos de estudios muy cortos...) existiendo además en la literatura científica poca información respecto a su seguridad, especialmente en tratamientos crónicos.Los estudios sobre fitoterapia suelen presentar importantes problemas metodológicos (variables de estudio no relevantes, grupo comparador no activo, periodos de estudios muy cortos...) existiendo además en la literatura científica poca información respecto a su seguridad, especialmente en tratamientos crónicos. Saw Palmetto está siendo usado por 2 millones de varones en EEUU para el tratamiento de la HBP. Se ha sugerido en alguna publicación que –aunque la evidencia clínica sobre el beneficio de su efecto es limitada- éste producto podría ser superior a otros remedios herbales.Saw Palmetto está siendo usado por 2 millones de varones en EEUU para el tratamiento de la HBP. Se ha sugerido en alguna publicación que –aunque la evidencia clínica sobre el beneficio de su efecto es limitada- éste producto podría ser superior a otros remedios herbales. AUA Practice Guidelines Committee. Guideline on the Management of Benign Prostatic Hyperplasia (BPH). (2003 Updated 2006). Avaliable in http://www.auanet.org/guidelines/bph.cfmhttp://www.auanet.org/guidelines/bph.cfm

37 Relájese, sólo es un tacto rectal…