Neuropsicología de las Demencias Juan Camilo Urazan Chinchilla Psicólogo – Neuropsicólogo Especialista en evaluación y diagnostico neuropsicológico Magister.

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1 Neuropsicología de las Demencias Juan Camilo Urazan Chinchilla Psicólogo – Neuropsicólogo Especialista en evaluación y diagnostico neuropsicológico Magister en neuropsicología clínica

2 ¿Qué es la demencia? La demencia es un síndrome, no una enfermedad. Es un deterioro progresivo en los procesos del pensamiento (pérdida de memoria, dificultad para continuar con las habilidades adquiridas y cambios de comportamiento). Es un síndrome clínico caracterizado por el deterioro de más de un dominio cognitivo, respecto al estado previo del paciente, no justificado por la alteración del nivel de conciencia, que provoca al paciente una limitación funcional de intensidad suficiente como para interferir en sus actividades socio laborales o familiares. Frecuentes síntomas conductuales y emocionales o síntomas neuropsiquiátricos Habitualmente son cuadros progresivos e irreversibles.

3 ¿Qué es la demencia? “Aquella persona que se ve privado de las facultades que había disfrutado hasta entonces, un hombre rico que pasa a ser pobre” Jean Etienne Esquirol 1938

4 Epidemiología Año 2030 se calcula que el 20% de la población mundial tendrá mas de 65 años, el 5% de ésta población sufrirá demencia grave y el 15% demencia leve. En el 2003 del total de la población colombiana 6·437.399 eran mayores de 50 años. Tipo Alzheimer el 50 al 60% Tipo vascular 15 al 30% (coexisten 10 y un 15% ) Otras causas frecuentes de demencia, cada una de la cuales representan del 1 al 5% de los casos, son el daño cerebral, demencias relacionadas con el alcohol y otras demencias relacionadas con trastornos del movimiento como la enfermedad de Huntington y la enfermedad de Parkinson.

5 Clínica de las demencias Pérdida de memoria: al inicio, las personas con demencia olvidan sobre todo acontecimientos que han ocurrido recientemente, más tarde, olvidan también acontecimientos que ocurrieron con anterioridad. Problemas de orientación. Dificultad para planear y hacer previsiones (concertar una cita). Dificultad para realizar tareas habituales (vestirse). Trastornos del pensamiento: dificultades de lenguaje o problemas para hacer cálculos. Cambio de los rasgos del carácter: se producen alteraciones del comportamiento. Las personas con demencia están agitadas, a menudo no descansan por la noche, en ocasiones se muestran suspicaces o agresivas.

6 Clínica de las demencias Llegado cierto momento, las alteraciones son tan serias que se ve afectada la vida normal. La vida laboral y otras actividades, así como los contactos diarios se hacen cada vez más difíciles. A medida que la enfermedad avanza, el paciente se vuelve más dependiente de los demás para los cuidados de la vida diaria. Finalmente, muchos pacientes necesitan ser ingresados en residencias.

7 ¿Qué síntomas tiene una demencia?  Síntomas cognitivos  Trastornos de memoria, orientación, cálculo, lenguaje  Pérdida ejecutiva: razonamiento, juicio, abstracción  Agnosias, apraxias  Síntomas conductuales y psicológicos (SCPD)  Delirios, alucinaciones, errores de identificación  Agitación psicomotora, agresividad física/verbal  Reacciones catastróficas  Deambulación errática, desinhibición, quejas  Trastornos del sueño y de la alimentación  Depresión, ansiedad, apatía, cambios de carácter  Alteraciones funcionales  Dificultad para tareas cotidianas: pérdida de actividades de la vida diaria (AVD) avanzadas, instrumentales y básicas, por ese orden

8 Principales síntomas psicológicos y conductuales de la demencia Alteración del pensamiento: Identificaciones e interpretaciones falsas, delirios de robo o perjuicio, fabulaciones Ilusiones y alucinaciones: Percepciones distorsionadas o falsas de tipo visual, auditivo, olfatorio, gustativo o somático Agresividad: Cualquier conducta física o verbal que pueda causar daño Depresión: Tristeza, anhedonia, sentimiento de ser una carga, falta de esperanza, etc., que provocan malestar significativo Ansiedad: Temor o sentimiento de pérdida de control excesivo o injustificado Euforia: Humor anormalmente elevado o inapropiado

9 Principales síntomas psicológicos y conductuales de la demencia Apatía: Falta de interés, motivación, sentimiento, emoción o preocupación Desinhibición: Falta de tacto social Irritabilidad: Mal humor, cambios de humor rápidos, intolerancia Hiperactividad: motora Aumento de la deambulación o de otra actividad motora Vocalizaciones repetidas: Cualquier sonido o expresión vocal molesta que no obedece a un cambio en el paciente o en su entorno Alteración del sueño: Pérdida del ciclo sueño-vigilia (hipersomnia, insomnio, inversión del ciclo, sueño fragmentado) Aumento del apetito: Impulso elevado para la ingesta de todos o de algún tipo de alimento, o ingesta de otras sustancias Disminución del apetito: Falta del impulso para la ingesta

10 Proceso diagnóstico

11 ¿Cuándo sospechar una posible demencia?  Síntomas de alarma:  Alteración de la memoria  Empobrecimiento del lenguaje  Desorientación témporo-espacial  Pérdida de cosas  Cambios de humor y de la conducta  Cambios de la personalidad  Pérdida de la iniciativa  Pobreza de juicio y pensamiento abstracto  Dificultad para las actividades de la vida diaria instrumental

12 Síntomas Conductuales y Psicológicos de las Demencias

13 La exploración neuropsicológica Nivel de conciencia: Escala de Coma de Glasgow Atención: Tareas de alerta, tareas de cancelación, series automáticas, span de dígitos Percepción: Identificación de objetos, orientación de líneas, identificación de sonidos Lenguaje: Lenguaje espontáneo, comprensión del lenguaje oral y escrito, escritura, repetición y denominación (baterías de afasia) Cálculo: Operaciones y problemas aritméticos (baterías generales) Memoria: Adquisición, evocación y reconocimiento verbal y visual. Memoria episódica y semántica

14 La exploración neuropsicológica Praxias: Manipulación de objetos, realización de gestos, capacidad constructiva Orientación a la realidad: Preguntas de orientación temporal, espacial y personal Funciones ejecutivas: Tareas de clasificación de cartas, tareas de control de interferencia, tareas de alternancia de series Conciencia de enfermedad: Entrevista

15 Clasificación de las demencias

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19 Demencias Degenerativas Primarias Características 1.Afectación precoz de la memoria. 2.Deterioro múltiple y progresivo de las funciones superiores. 3.Aparición de síntomas psiquiátricos /conducta. 4.Evolución progresiva hacia la pérdida de la independencia para las AVD.

20 Demencias Degenerativas Primarias Inicio insidioso Curso progresivo e irreversible Presentación esporádica Pérdida neuronal y sináptica Depósito cerebral de agregados proteicos insolubles

21 Enfermedad de Alzheimer  Enfermedad de Alzheimer genética entre el 1% y el 5% transmisión autosómica dominante de alteraciones en los cromosomas 1 (presenilina 2), 14 (presenilina 1) o 21 (Proteína Precursora de Amiloide, APP).  Enfermedad de Alzheimer compleja etiología es multifactorial (predisposición genética, la edad, factores de riesgo exógenos, ambientales, reserva cognitiva.

22 Enfermedad de Alzheimer  FACTORES DE RIESGO Mujer, Familiar de primer grado, Daño Cerebral, Síndrome de Down.  MANIFESTACIONES Atl. Memoria, deterioro cognitivo, declive funcional gradual y continuado, deterioro funcionamiento social o laboral, examen neuropatológico.

23 Enfermedad de Alzheimer

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33 Enfermedad de Alzheimer leve

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37 Enfermedad de Alzheimer Moderada

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39 Enfermedad de Alzheimer Avanzada

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41 Neuropsicología de la EA MEMORIA El patrón más habitual en estado inicial de la enfermedad es el de la alteración de la memoria declarativa. La mayoría de pacientes presentan déficit en el aprendizaje y retención de nueva información. la alteración de la memoria episódica, es evidente en las actividades del día a día, cuando se necesita retención tras una demora (por ejemplo, recordar conversaciones y citas) La afectación de la memoria en la EA en fases avanzadas es muy extensa, ya que afecta tanto a la capacidad de registro de nueva información como a la capacidad de evocar o reconocer información plenamente consolidada

42 Neuropsicología de la EA LENGUAJE El trastorno del lenguaje más frecuente en la EA es la anomia o dificultad para encontrar nombres Trastorno de la comprensión compleja (usando, por ejemplo, el Token test, o test de fichas) El lenguaje se vuelve elíptico, abundante en perífrasis (empleo de frases donde debería aparecer una palabra) y parafasias semánticas (substitución de una palabra por otra de significado similar). La desintegración del lenguaje puede evolucionar en distintas manifestaciones afásicas (ecolalia, palilalia) hasta derivar en una afasia global con incapacidad de emitir y comprender lenguaje alguno (Junqué y Jurado, 2009).

43 Neuropsicología de la EA LENGUAJE El lenguaje escrito a menudo aparece más alterado que el oral. En la escritura se observa inicialmente disortografía (pérdida de las reglas ortográficas bien consolidadas), omisiones, substituciones, perseveraciones, etc. En la lectura, inicialmente, aparecen dificultades de comprensión y más adelante omisiones, substituciones y errores espaciales (por ejemplo, saltar líneas o iniciar la lectura en la mitad de párrafo) El cálculo se pierde también en todas sus modalidades y llama la atención el desconocimiento del valor del dinero. Los pacientes no son capaces de estimar el precio relativo de los objetos. Los números pierden su valor simbólico

44 Neuropsicología de la EA PRAXIAS Se observan dificultades para reproducir movimientos manuales y ejecutar espontáneamente o por imitación gestos simbólicos. El paciente es incapaz de hacer los gestos necesarios para manipular objetos comunes. Las dificultades práxicas relativas al vestirse aparecen primero para ponerse la ropa y más tarde para quitársela. En estadios finales, el paciente “no sabe” cómo comer, beber o andar. Estas incapacidades práxicas unidas a los problemas de memoria pueden dar lugar a situaciones peligrosas, como dejar el gas abierto, provocar un incendio o una pequeña inundación

45 Neuropsicología de la EA GNOSIAS el paciente se pierde en espacios poco frecuentes o situaciones inusuales. Más adelante no podrá orientarse ni en su casa, confundiendo habitaciones. Durante el curso de la enfermedad aparecen trastornos del reconocimiento de caras u objetos (agnosias visoperceptivas). En estadios avanzados no reconocerá su propio esquema corporal de manera que el dolor puede no ser conscientemente expresado mediante lenguaje o localización gestual y expresarse como un sentimiento de sufrimiento difuso También se ha descrito en el paciente afecto de EA la anosognosia, el paciente acostumbra a ocultar o disimular el déficit y, aunque sepa que algo le está pasando, no manifiesta unas quejas claras de deterioro, lo cual contrasta enormemente con sus errores cotidianos.

46 Neuropsicología de la EA FUNCIONES EJECUTIVAS Los déficits en las funciones ejecutivas aparecen en tareas de razonamiento abstracto y conceptual, planificación, fluidez y organización Los pacientes con EA leve muestran alteraciones en las funciones ejecutivas, incluyendo pruebas que implican la coordinación de dos tareas concurrentes, así como aquellas que implican el cambio entre dimensiones de estímulos.

47 Neuropsicología de la EA EMOCIONES Y CONDUCTA La EA cursa con cambios de personalidad, pero también una tendencia a un tipo de personalidad propia de la enfermedad en detrimento de las características individuales Los pacientes están más ansiosos, deprimidos y vulnerables. Se aprecia una mayor susceptibilidad afectiva que les puede llevar a establecer relaciones emocionalmente exageradas, muy positivas o muy negativas. El paciente puede tener un apego exagerado a un cuidador y al mismo tiempo aborrecer de forma también muy llamativa a un familiar.

48 Neuropsicología de la EA EMOCIONES Y CONDUCTA La presencia de síntomas neuropsiquiátricos como depresión, alucinaciones y delirios son frecuentes Los síntomas de depresión ocurren comúnmente, especialmente en fases iniciales, y van asociados al fracaso en tareas cotidianas Debe añadirse además un decremento en la actividad, un desinterés y abandono de las aficiones y una actitud cada vez más callada, que hace que los familiares confundan la pérdida intelectual con elementos depresivos. Los delirios (falsas creencias que persisten a pesar de la evidencia contraria) suelen ser poco elaborados y de tipo persecutorio. Los delirios más comunes son los de robo. La presencia de delirios y alucinaciones puede asociarse con conducta violenta

49 Caso Clínico DATOS DEMOGRÁFICOS: NOMBRE: EHPH EDAD: 87 AÑOS FECHA DE NACIMIENTO: 21 DE AGOTO DE 1928 ESCOLARIDAD: CURSO DE CRIMINALISTICA MOTIVO DE CONSULTA: Paciente de sexo masculino de 87 años de edad, proveniente de Pivijay (Magdalena) pensionado actualmente y quien laboraba en el DAS, que desde la muerte de su esposa hace aproximadamente un año ha venido presentando un declive cognoscitivo mayor al que ya se estaba instaurando al parecer producto de un envejecimiento normal.

50 Caso Clínico SITUACION ACTUAL: A consulta llega un paciente que evidencia un cuadro de declive cognoscitivo significativo que se ha venido incrementando hace aproximadamente un año producto del fallecimiento de su esposa; dentro de la valoración conductual el paciente se muestra apático y evidencia signos de abulia, la familia por su parte refiere haber presentado episodios de agresividad y desorientación en las tres esferas, aunque desde la observación de los signos y síntomas del mismo se descarta en ese momento la desorientación en la esfera personal. Dentro de los antecedentes resalta la ceguera completa debido a la presencia de glaucoma, de igual forma el paciente presenta diabetes sin confirmar el tipo del mismo, falla renal, hipertensión arterial, presentando desde esta ultima una intervención quirúrgica de bypass.

51 Caso Clínico Actualmente el paciente esta medicado con Losartan (1-0-1), Galvus (1-0-1), Somese (0-0-1), Loratadina (1), Neuroexan (1-1- 1) y Aspirenta; la familia refiere que el paciente en ocasiones rechaza la medicación evidenciando baja adherencia al tratamiento. Por otra parte, la hija del paciente (acompañante) manifiesta que el paciente ha presentado alucinaciones aunque son ausentes al momento de la valoración, el paciente presenta incontinencia pero esta es debida a la falla renal que presenta el mismo, por tanto se descarta como un indicador de evolución de un cuadro demencial, aunque refieren también que su perfil cognitivo fluctúa

52 Presenta de igual forma dificultades para conciliar el sueño por periodos y presenta también despertares repentinos. Desde la valoración del perfil cognitivo se encuentra que el paciente esta desorientado en tiempo y lugar, es de resaltar que la respuesta a la pregunta para la verificación de la orientación en espacio el paciente manifiesta encontrarse en su ciudad natal y realiza una ubicación topográfica de la misma, la cual pude estar influenciada por el evento emocional del paciente. Caso Clínico EVALUACIÓN NEUROPSICOLOGICA: La evaluación neuropsicológica estuvo enfocada al establecimiento de una anamnesis que permitiese generar un hipótesis diagnostica inicial del paciente. No se pueden aplicar pruebas neuropsicológicas de gran complejidad puesto que el paciente presenta desorientación temporo-espacial y signos de abulia y apatía a la evaluación, aun así se realizan preguntas de chequeo al mismo y a la acompañante para comprobar la presencia de signos y síntomas que den cuenta del perfil del paciente.

53 PROCESOS ATENCIÓN: Dentro de la evaluación neuropsicológica se identificaron alteraciones atencionales debido al estado de abulia y apatía del paciente, este tiene un fallo en el mantenimiento del control atencional desde lo visto en la consulta Era constante en el repertorio conductual del paciente, el tener que retroalimentar las instrucciones de las preguntas que se estaban aplicando puesto que perdía con facilidad estas, lo que no le permitía un adecuado desarrollo de la evaluación. Pierde con facilidad el hilo conductor de la conversación y tiene grandes fallos en el seguimiento de órdenes complejas, acatando con dificultad en la valoración la ordenes simples, es de aclarar que la valoración se realizó en horas de la noche, lo cual puede de una u otra forma influenciar en la conducta atencional del mismo. Caso Clínico

54 MEMORIA: El paciente evidencia errores de identificación los cuales son característicos en procesos demencial, aunque en este caso en particular el error de identificación esta con su hija, cuidadora principal a quien confunde con su esposa, lo cual puede indicar el establecimiento de un duelo patológico, por otra parte no reconoce familiares que son de cercanos como a sus hijos y nietos, aunque desde lo que comenta la familia existe uno de sus nietos al cual reconoce con mayor facilidad indicando esto el fuerte contacto emocional con el mismo. Caso Clínico

55 LENGUAJE: Se evidencian dificultades de tipo comprensivo, presentando un lenguaje con contenido de agresividad según reporta la familia, por otra parte se destaca la presencia de pensamientos verbalizado de robo y se muestra reiterativo con algunos temas en particular. GNOSIAS Y PRAXIAS: Estas son invalorables debido a la condición médica del paciente. Caso Clínico

56 FUNCION EJECUTIVA: Uno de los elementos más notorios del paciente son las dificultades en la función inhibitoria de la función ejecutiva particularmente presentados en el número de perseveraciones, el paciente presenta errores en el cálculo y en la capacidad de para utilizar estrategias de recobro de información previamente suministrada. Es importante aclarar que el paciente es de forma parcial dependiente en casi todas sus actividades de la vida diaria de forma instrumental y en sus actividades básicas cotidianas pero esta dependencia se debe más a su condición médica que por su declive cognoscitivo, anqué es claro el aumento de la perdida de estas funciones, pero estas de una u otra forma no influyen de manera significativa en la perdida de la independencia. Caso Clínico

57 ¿Hipótesis diagnóstica? ¿Conclusiones?

58 CONCLUSIONES: Al realizar el análisis de la información arrojada en la valoración y los antecedentes propios del paciente es importante resaltar que aparentemente la evolución de su cuadro cognoscitivo se ve fuertemente influenciada por componentes de tipo emocional, por lo cual es posible generar como hipótesis diagnostica para el paciente una pseudodemencia, dada la velocidad de instauración del cuadro de perdida cognoscitiva el cual se suma al envejecimiento normal por el cual atraviesa el paciente; ahora bien no se pueden descartar indicadores importantes de tipo medico como los que presenta el paciente, ya que estos pueden sumarse para influenciar de manera significativa el cuadro del paciente. Es importante realizar estudios de neuroimagen que permitan establecer el nivel de atrofia cortical del cerebro y descartar la presencia eventos hipoxico-isquemico dada la condición vascular del mismo, para de esta forma poder establecer la presencia una demencia o no.

59 jcurazan@uniboyaca.edu.co jcurazan@gmail.com