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Salud Pública Y Valoración Del Riesgo (2da de 10 conferencias sobre Epidemiología Toxicológica)  lecturas 1- Esta es la segunda de 10 conferencias sobre.

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1 Salud Pública Y Valoración Del Riesgo (2da de 10 conferencias sobre Epidemiología Toxicológica)
lecturas 1- Esta es la segunda de 10 conferencias sobre Epidemiología Toxicológica. Ha sido preparada para discutir en profundidad la relación entre la Salud Publica (SP) y la Valoración del Riesgo (VR). Como se discutiera en la primera conferencia, la SP y la VR están teóricamente en el ápex de la jerarquía que transcurre con los avances de la Epidemiología moderna y de la Toxicología moderna y por lo tanto, en mucho de los avances de Epidemiología Toxicológica. Los títulos de las 10 conferencias son: (1) Toxicología y Epidemiología; (2) Salud Publica y Valoración del Riesgo; (3) Toxicología y Valoración del Riesgo; (4) Epidemiología y Valoración del Riesgo; (5) El lado toxicológico de la Epidemiología; (6) El lado epidemiológico de la Toxicología; (7) Valoración de la exposición humana I; (8) Valoración de la exposición humana II; (9) Caracterización del Riesgo a la Salud; y (10) Epidemiología toxicológica. Michael H. Dong MPH, DrPA, PhD

2 2- El Dr. Michael H. Dong, nacido en Hong Kong, ostenta un DrPA (doctor en administración publica) en política de salud de la Universidad de California del Sur, y un PhD en Epidemiología Ambiental de la Universidad de Pittsburg. También obtuvo un BSc en Bioquímica de la Universidad de California en Davis / Riverside, un segundo BSc en ciencias forenses de la Universidad del Estado de California en Sacramento, y un MPH en ciencias del ambiente y nutricionales de la UCLA. El Dr Dong actualmente es un Diplomado del American Board of Toxicology (DABT) y un especialista certificado en Nutrición (CNS). El Dr. Dong ha estado trabajando por 11 años como un toxicólogo regulador en el Departamento de Regulación de Pesticidas del Estado de California. Previamente, estuvo en servicio activo por varios años como oficial de los Cuerpos de Servicios Comisionados de Salud Publica de Estados Unidos, trabajando en el Centro de Investigación y Evaluación de Drogas de la FDA. También sirvió varios años como oficial del Cuerpo de Servicios Médicos de la Armada de Estados Unidos con varias misiones como bioquímico nutricional, clínico o de investigación. Entre los dos servicios militares, Michael trabajo por un año como toxicólogo ocupacional así como epidemiólogo ambiental en la Administración de Salud y Seguridad Ocupacional, Departamento americano del trabajo. El entrenamiento académico y profesional de Michael, su selectivo trabajo publicado en conceptos innovadores como el modelo fisiológico basado en la farmacocinética y evaluación de la exposición agregada a través de la simulación de Monte Carlo, y la serie de 10 conferencias sobre epidemiología toxicológica, apuntan a su continuo interés en promover la salud global. Foto tomada a comienzos de los ’90s, cuando las computadoras personales eran aun un lujo.

3 Objetivos De Aprendizaje
Revisar la misión de la Salud Pública (SP), y conocer el impacto de la elección social sobre la SP. Revisar el concepto de valoracion de riesgo (VR) y conocer las numerosas actividades de VR realizadas en los EEUU y el mundo. Reconocer que el monitoreo y la mitigación de la exposición son puentes entre la SP y VR. 3- El objetivo de esta segunda conferencia es enseñar la relación básica y estrecha entre la Salud Publica (SP) y la Valoración del Riesgo (VR), los que fueron definidos y discutidos brevemente en la conferencia 1 y son fundamentales en los avances de la Epidemiología y Toxicología modernas. En esta conferencia, los alumnos revisaran la misión de la SP y conocerán el impacto de la elección social o intereses sociales sobre la SP. Es un concepto fundamental que gran parte de la misión de la SP en la comunidad, esta basada en sus valores sociales e interés publico. Los alumnos luego revisaran el concepto de VR y conocerán varias de las tareas de VR o actividades que se llevan a cabo hoy en día en los EEUU y en el mundo. Estos ejemplos se proveen para ilustrar el panorama casi ilimitado de los riesgos para la salud que pueden ser valorados, y los diferentes estadios de la VR que pueden ser utilizados por distintas agencias de salud. Por ultimo, los alumnos conocerán que el monitoreo y la mitigación de las exposiciones humanas son los puentes últimos entre la SP y la VR. La VR es simplemente el medio para alcanzar un fin: concretar la misión de la SP. Esto significa, asegurar que el riesgo en cuestión esta en un nivel socialmente aceptable y mantener la exposición en ese nivel o por debajo de él.

4 Objetivos De Perfomance
Integrar la elección social con la Valoración de Riesgo (VR) a través de la Salud Pública (SP). Reconocer que varias actividades de VR pueden ser realizadas para promover la SP. Comprender que el concepto de monitoreo y mitigación de la exposición están guiados por la VR con el objetivo de promover y mejorar la SP. 4- Al interrelacionar la SP con los intereses /elección social y la VR con la Valoración del Impacto sobre la Salud Ambiental (VISA), los alumnos deberán ser capaces de apreciar que los nuevos avances en Toxicología y Epidemiología y por lo tanto en la Epidemiología Toxicológica, son de gran valor o están estrechamente unidos a las políticas de salud. Esto explica en parte por qué la Toxicología y la Epidemiología como profesiones o disciplinas académicas no avanzan en muchos países subdesarrollados. Al comprender los ejemplos de actividades de VR expuestos aquí, los alumnos deberán ser capaces de comprender que no todas las agencias de salud tienen el mismo interés o recursos para realizar todos los componentes del proceso de VR al llevar a cabo su misión de SP. Además de la elección social o valores políticos, el impacto de la industrialización y el desarrollo económico en salud es también importante, especialmente en países en desarrollo e industrializados. En estos países mas avanzados, las actividades de VR y VISA están íntimamente relacionados. Al finalizar esta conferencia, los alumnos deberán ser capaces de admitir que los resultados de una VR pueden y deben ser usados como la base para reducir el riesgo a la salud. El enfoque mas efectivo para reducir el riesgo es monitorizar y mitigar la exposición de la población al agente toxico en cuestión.

5 La misión de la salud pública es “concretar el interés de la sociedad en asegurar las condiciones en las cuales la gente pueda estar saludable.” 5- Como se señalara en la conferencia 1, de acuerdo a El Futuro de la Salud Publica (Institutos Nacionales de Salud NIH, 1988), la misión de la Salud Publica es “satisfacer el interés de la sociedad en asegurar las condiciones en las cuales la población pueda estar saludable”. Existen problemas, sin embargo, con la real interpretación de esta misión de la SP. Además de las dificultades en determinar cuáles constituyen condiciones saludables aceptables, debemos encontrar caminos para entender el interés de la sociedad, el cual desafortunadamente no puede ser definido fácilmente. El concepto mas organizado de interés de la sociedad es la elección social, la cual tiene un gran efecto sobre las políticas de salud o regulaciones y es el tema de la siguiente diapositiva.

6 Elección Social sobre la Salud Pública
Proceso a través del cual se intenta concretar los objetivos colectivos en una comunidad, y los medios para conseguir estos objetivos son organizados sistemáticamente. Las actividades de la Salud Pública y su misión son un subconjunto de este proceso. 6- La elección social puede ser definida como el proceso a través del cual se intenta concretar los objetivos colectivos en una comunidad, y los medios para conseguir estos objetivos son organizados sistemáticamente. Las actividades y políticas de la SP son un subconjunto de este proceso de elección social, el cual supuestamente consiste en una serie de pasos sistemáticos, fases, o estadios. Estas fases, pasos o estadios típicamente planificados, incluyen o resultan en el diseño y formación de una estructura administrativa de la SP en varios niveles gubernamentales. Es por medio de estas estructuras administrativas y contextos que una comunidad satisfacerá los objetivos y la misión de la SP. Entonces, es la elección social la que determina el tipo de actividades, políticas y regulaciones de SP que deben adoptarse, las cuales a su vez determinan el tipo de estructura administrativa que debe formarse para llevar a cabo los objetivos y la misión de la SP de una comunidad. Es importante destacar que mientras el interés de la sociedad en la SP puede ser mas global y quizás abstracto, la elección social esta limitada en recursos y a menudo, está unida a la cultura o es muy política en su naturaleza.

7 Estructuras Administrativas de la Salud Pública
Sistemas - Administración de Canadá/ Veteranos de EEUU. Sociedades - Suecia/Inglaterra Alianzas - EEUU. 7- Como lo definiera Imán (1976) y lo resumiera Knox (1979), existen 4 tipos básicos de estructuras administrativas, contextos o planificaciones. Estos son: (1) sistemas; (2) sociedades; (3) alianzas y (4) acciones individuales. De estas cuatro, las primeras tres parecen ser mas relevantes para la planificación en SP. La planificación de sistemas cuenta como recursos a la autoridad, concentrada en el ápex de una estructura única. La práctica de la medicina social en Canadá y la provisión de cuidados de salud y tratamiento por los hospitales de la Administración de Veteranos de EEUU son buenos ejemplos de este tipo. La planificación tipo sociedad puede verse en Suecia e Inglaterra, donde los objetivos y los medios se resumen a través de una serie de negociaciones y ofertas, con la autoridad dividida entre distintos niveles o agencias gubernamentales. La planificación tipo alianza depende primariamente de acuerdos voluntarios entre ciudadanos individuales y proveedores de salud orientados al lucro, pero con ciertas restricciones legales impuestas sobre los actores por las agencias gubernamentales. Este es el patrón predominante en los EEUU, donde las agencias regionales de salud se encargan de planes de desarrollo de áreas y asesoran a agencias estatales en materia regulatoria. La adopción de estos diferentes estilos de planificación y administración de salud por distintos países ayuda a explicar por qué la SP y la VR significan cosas diferentes para los pueblos en los distintos países.

8 Como una función principal de la Salud Pública. . . .
“Evaluación y monitoreo de la salud de las comunidades y poblaciones en riesgo para identificar los problemas de salud y las prioridades.” 8- Sin importar el tipo de planificación o estructura administrativa utilizada, una de las tres funciones principales de la SP es valorar y monitorizar la salud de las comunidades y poblaciones en riesgo, con el objetivo de identificar los problemas y prioridades de salud. Esta función primordial, junto con las otras dos, con énfasis en el acceso al cuidado de la salud y la formulación de políticas de salud, se discutió en la conferencia 1. Basándose en esta función primordial de identificar problemas y prioridades de salud, la Valoración del Riesgo juega un importante rol en la SP.

9 Valoración de Riesgo para la salud:
Proceso por el cual se caracterizan los potenciales efectos adversos para la salud de la exposición humana a agentes etiológicos (usualmente químicos). 9- La Valoración del Riesgo a la Salud, o Valoración de Riesgo (VR), es el proceso o función por la cual los potenciales efectos adversos a la salud por la exposición humana a agentes etiológicos, son caracterizados y valorados. Como la elección social tiene un gran impacto sobre la SP y sobre sus estructuras o contextos administrativos, el proceso de llevar a cabo la VR está también relacionado a los valores y regulaciones sociales. Los casos de estudio presentados en el clásico libro Riesgo Aceptable? De Lee Clarke (1989) ilustran claramente este punto. Como lo enfatiza el autor, “La premisa de este libro es que las organizaciones son actores centrales en la valoración, mitigación y aceptación de riesgos”. Para tener una mejor comprensión de cómo la VR puede ser influenciada por los valores sociales o intereses públicos, los alumnos deben referirse al libro Primavera Silenciosa de la bien conocida ambientalista Raquel Carson (1962). El vicepresidente americano Al Gore recientemente presentó este libro y a su autora diciendo que “La Agencia de Protección Ambiental fue organizada en 1970, en parte debido a los intereses y a la conciencia que Raquel Carson inició en su libro”.

10 Valoración del riesgo para la salud Componentes
Identificación del riesgo Caracterización del riesgo Valoración dosis - respuesta 10- Los cuatro conceptos clave de la Valoración de Riesgo (VR) fueron descriptos en la primera conferencia. Para resumir, la caracterización del riesgo es el paso final en el cual, la identificación del riesgo y la información sobre la exposición se unen para describir y estimar el riesgo total de la exposición a un agente tóxico. El proceso de VR no está solamente unido a los valores sociales y a los intereses públicos, sino también a algunos niveles gubernamentales u organizaciones también fragmentadas debido a los limitados recursos y al enfoque utilizan. Es debido a este tipo de fragmentación y límites que, la Toxicología y la Epidemiología no pueden siempre jugar un rol importante en la VR para la promoción de la SP. De esta manera, mucho de la discusión presentada en las diapositivas que siguen intentan delinear las áreas en las cuales la Epidemiología y la Toxicología pueden o no mejorar el proceso de VR así como la SP. Valoración de la exposición

11 Actividades de Valoración del Riesgo en EEUU y el mundo
Estados Unidos: DHHS; EPA; CPSC; OSHA. En el mundo: Desarrollo de Políticas y/o Proyectos (DPP). 11- Muchas actividades de VR se realizan en el mundo, especialmente por agencias gubernamentales de salud en los EEUU. Estas actividades de VR pueden ser asumidas bajo las cuatro categorías que se enumeran. El primer grupo consiste en todos aquellos riesgos a la salud para los cuales, la mitigación depende de la iniciativa individual o de un esfuerzo de organizaciones médicas, en vez de intervenciones gubernamentales. Este grupo está a cargo del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EEUU (DHHS). La segunda categoría se encarga de aquellos riesgos a la salud que están sujetos a control regulatorio y están relacionados principalmente a la contaminación ambiental o al uso de productos. Este grupo esta a cargo de la Agencia de Protección Ambiental de EEUU (EPA). Otras agencias regulatorias incluyen la Comisión de Seguridad de Productos al Consumidor de EEUU (CPSC) y la Administración de Drogas y Alimentos del DHHS. La tercera categoría difiere del segundo grupo solamente en que el riesgo se debe a exposiciones ocurridas en el trabajo. Éste está sujeto al grupo de control regulatorio de la Administración de Seguridad y Salud Ocupacional (OSHA), la cual es parte del Departamento de Trabajo de EEUU. La cuarta categoría incluye a todos aquellos riesgos para la salud creados o agravados por políticas o programas de desarrollo (PPD) o por la industrialización, especialmente en países en desarrollo. Se cree irónicamente que las PPD y la industrialización mejoran las condiciones económicas publicas y los estándares de vida.

12 Valoraciones del Riesgo en los DHHS de EEUU (I)
Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sutancias (SAMHSA) Agencia predecesora : ADAMHA. Prevención de abuso de sustancias; tratamiento del adicto; servicios de salud mental. 12- Una de las agencias dentro del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EEUU (DHHS) es la Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias (SAMHSA) cuyo predecesor fue la Administración de Salud Mental, Alcohol y Abuso de Drogas (ADAMHA). La misión de la SAMHSA es proveer prevención para el abuso de sustancias, tratamiento al adicto y servicios de salud mental. Las actividades de VR en la SAMHSA, a través de su Centro para Servicios de Salud Mental (antes, el Instituto Nacional de Salud Mental), se extiende desde la recolección rutinaria de estadísticas sobre el uso de los servicios de salud mental hasta estudios de laboratorio sobre factores de riesgo bioquímicos y fisiológicos. Otros dos centros de la SAMHSA, los Centros para la Prevención del Abuso de Sustancias y para el Tratamiento del Abuso de Sustancias, realizan la VR a través de estudios epidemiológicos, clínicos y experimentales orientados a mejorar el conocimiento de los efectos y etiología del alcoholismo y enfermedades relacionadas al alcohol. Estos dos centros también monitorean reportes clínicos de abuso de drogas, conducen investigaciones de ciencias básicas sobre el potencial abuso de drogas psicoterapéuticas y psicoactivas, y determinan la prevalencia del abuso de drogas dentro de la población de EEUU. Algunos de los casos de estudio que resaltan las actividades de VR realizadas dentro de la SAMHSA incluyen: esquizofrenia congénita; tratamiento de las alteraciones del humor con litio; síndrome alcohólico fetal; el mal uso de la fenciclidina; y el abuso de marihuana (DHHS de EEUU, 1986).

13 Valoraciones del Riesgo en los DHHS de EEUU (II)
Centros para la Prevención y Control de Enfermedades (CDC) Establecido como Centro de Enfermedades de Notificación en 1946. Monitoreo de tendencias de enfermedades; control de lesiones; investigación de brotes. 13- Otra unidad del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EEUU (DHHS) es el Centro para la Prevención y Control de las Enfermedades (CDC),cuya misión es prevenir y controlar enfermedades, discapacidad y muerte innecesarias, principalmente por el monitoreo de las tendencias de enfermedades y la investigación de brotes. Su papel en la VR es amplio a través de sus tres centros, un programa y un instituto. Estos incluyen el Centro Nacional de Salud Ambiental, el Centro Nacional de Enfermedades Infecciosas, el Centro Nacional para la Prevención y Control de Lesiones, el Programa Nacional de Inmunizaciones y el Instituto Nacional de Salud y Seguridad Ocupacional (NIOSH). Los métodos de VR utilizados varían ampliamente desde la apreciación de grandes cantidades de información cualitativa hasta el uso de datos específicos locales. La identificación de riesgos relacionados a enfermedades, típicamente ocurre a través de programas de vigilancia, investigación de laboratorio, estudios epidemiológicos, y encuestas de prevalencia. La NIOSH pone mucho énfasis en datos de exposición y epidemiológicos que derivan de todas las fuentes disponibles incluyendo sus propios programas de vigilancia. Casos bien conocidos sobre VR del CDC incluyen: el síndrome del shock toxico reportado en 1980; el programa de inmunización con DPT (difteria, tétanos, pertussis) desde la década del 40; la exposición ocupacional al fumigante di bromuro de etileno, el cual es carcinogenético; y la consideración de un documento de consenso sobre la exposición ocupacional al estireno (DHHS EEUU, 1986).

14 Valoraciones del Riesgo en los DHHS de EEUU (III)
Agencia para el Registro de Enfermedades y Sustancias Tóxicas (ATSDR) Previene la exposición a sustancias peligrosas desde lugares con residuos tóxicos. Conduce valoraciones de riesgo y estudios de salud para la lista de priorización del riesgo de la EPA. 14- Trabajando junto con el CDC, el Centro Nacional para la Salud Ambiental y la Agencia de protección del Ambiente de EEUU (EPA), está la Agencia para el Registro de Enfermedades por Sustancias Toxicas (ATSDR). La ATSDR fue creada en 1983 por orden ejecutiva de la Secretaria del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EEUU (DHHS), con la misión de realizar Valoración del Riesgo a la Salud (VR) de sitios con residuos peligrosos; situaciones de emergencia toxica; y relleno del suelo, que pudieran significar riesgos potenciales sustanciales a la salud humana. Al realizar su VR, la ATSDR pone mucho énfasis en los temas de salud específicos locales y la vía de exposición de un grupo de población (EEUU DHHS, 1986). La ATSDR también comunica rutinariamente sus resultados de VR a la EPA, la cual colabora en el establecimiento de prioridades. Por esto, de muchas maneras, la ATSDR y la EPA comparten los mismos casos de estudio de VR. El CDC también realiza muchas de las funciones administrativas para la ATSDR.

15 Valoraciones del Riesgo en los DHHS de EEUU (IV)
Institutos Nacionales de Salud (NIH) Organizacion de investigación médica con 18 institutos de salud separados. Las enfermedades estudiadas incluyen: SIDA; cáncer; Alzheimer; diabetes; ojos; corazón; pulmón; artritis; sangre, etc. 15- Los Institutos Nacionales de Salud (NIH), otra importante agencia de salud del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EEUU (DHHS), ha crecido hasta constituir 18 institutos de investigación cuyas misiones colectivas son descubrir nuevo conocimiento bioquímico y del comportamiento para utilizarlo en la prevención, diagnostico, tratamiento y curación de la enfermedad y la discapacidad. Los tipos de enfermedades, discapacidades y servicios cubiertos por los NH son muy amplios, incluyendo al cancer, patologías del ojo, corazón, pulmón, sangre, artritis, diabetes, enfermedades digestivas y renales, alergia, infecciones, salud infantil, desarrollo humano, investigación odontológica, salud ambiental, alteraciones de la comunicación y del desarrollo, ciencias medicas generales, stroke, etc. Muchos de los hallazgos de la investigación bioquímica desarrollada por los NIH, contribuyen a las actividades de Valoración del Riesgo. El Instituto Nacional del Cáncer y el Instituto Nacional de Ciencias de la Salud Ambiental continúan siendo los mas destacados en estudios cuantitativos relevantes para la VR. Los otros institutos de los NIH tienen su actividad enfocada sobre la identificación y caracterización de las causas de la enfermedad y la discapacidad. Juntos, sus actividades de investigación van desde investigaciones bioquímicas básicas realizadas in vitro y ADN recombinate hasta estudios epidemiológicos y ensayos clínicos en humanos. Algunos de los casos de estudio de los NIH que están relacionados con la VR incluyen: lípidos y cáncer; lípidos y enfermedades del corazón; mamografía; enfermedad renal por analgésicos; y clonación de shiga (DHHS EEUU, 1986).

16 Valoraciones del Riesgo en los DHHS de EEUU (V)
Oficina de la Secretaría Asistente para la Salud (OASH) Oficina de Salud Pública y Ciencia. Agencias de Servicios de Salud Pública y oficinas de programas. Cirujano General de EEUU . 16- La Oficina de la Secretaría Asistente para la Salud (OASH), a través de sus agencias de Servicios de Salud Publica (por ejemplo, diapositivas 12 a 15) y oficinas de programas, tiene la misión de promover mejoras en la salud y en los servicios de salud. Algunos de sus programas de salud y oficinas son la Oficina de Salud Publica y Ciencia; el Cirujano General de EEUU; el Centro Nacional de Estadísticas de Salud; el Instituto Nacional para la Investigación de los Servicios de Salud y Valoración de la Tecnología en Salud; el Programa Nacional de Toxicología (NTP); y la Oficina de Tabaco y Salud. La misión de estos programas de OASH rutinariamente afectan o resultan en VR. Los métodos de VR utilizados por los programas de OASH incluyen cuestionarios, ensayos clínicos, testimoniales médicos calificados; encuestas de probabilidad nacional sobre salud; características del comportamiento y otros temas relacionados. En particular, la investigación en toxicología y actividades de prueba dentro del NTP incluye a la toxicología celular y genética; toxicología reproductiva y del desarrollo; carcinogénesis; caracterización toxicológica; y patología química. Ejemplos de las actividades de VR realizadas por los programas de OASH incluyen: exposición al plomo; cobertura del Medicare; tabaquismo pasivo; di bromuro de etileno; y transplante hepático (DHHS EEUU, 1986).

17 Valoraciones del Riesgo en los DHHS de EEUU (VI)
Administración de Alimentos y Drogas (FDA) Asegura la seguridad de alimentos y productos cosméticos. Asegura la seguridad y eficacia de drogas, productos biológicos, y equipo médico. 17- La FDA es diferente de las agencias del Departamento de Salud y Servicios Humanos en cuanto sus programas están diseñados para la protección del consumidor. La misión de la FDA es asegurar que los alimentos sean seguros, puros y completos; que las drogas de uso humano y animal, productos biológicos y equipos terapéuticos sean seguros y efectivos; y que los productos y procedimientos radiológicos no resulten en exposiciones innecesarias a radiaciones potencialmente dañinas. La extensión y el tipo de prueba de toxicidad para un aditivo de alimentos o de otros materiales peligrosos, depende de sus efectos adversos potenciales para la salud humana. La Cláusula de Delaney el Acta Federal de Alimentos, Drogas y Cosméticos elaborada en 1958, requiere que la FDA adopte un enfoque “sin riegos” para los aditivos de alimentos carcinogenéticos. Los toxicólogos y químicos de la FDA deben también cooperar con la fuerza de campo de la agencia para monitorizar los productos alimenticios y para identificar contaminantes peligrosos inevitables o tóxicos naturales. Además, la aprobación de una nueva droga, equipo biológico o médico, requiere una revisión y valoración extensa de la evidencia científica por la FDA. Estos datos o estudios científicos incluyen: información química, de manufactura y de control, información farmacológica y toxicológica en animales y sistemas in vivo; pruebas preclínicas; ensayos clínicos, y vigilancia post marketing. Ejemplos de actividades de VR realizadas por la FDA incluyen: D&C Green No. 6; dietilbestrol; implantes ortopédicos, y moxalactam (HHS EEUU, 1986).

18 Valoraciones del Riesgo en los EEUU CPSC
Creado en 1972 por el Acta de Seguridad de Productos para el Consumidor. Una agencia regulatoria independiente. Salvando vidas y manteniendo las familias seguras (de productos del hogar). 18- La Comisión de Seguridad de Productos del Consumidor (CPSC) es una agencia regulatoria independiente creada en 1972 por el Acta de Seguridad de Productos del Consumidor. Al igual que la FDA, la misión del CPSC es también la protección del consumidor pero con el objetivo específico de mantener a las familias americanas seguras al prevenir o reducir el riesgo de lesiones, enfermedad o muerte de los productos de consumo del hogar. Algunos de los productos de consumo mas recientes sobre los que ha trabajado la CPSC incluyen una parilla de gas, un clip chupete, y un extractor de jugo. También ofrece consejos seguros para los bebes cuando duermen. Apoderada por la vieja Acta Federal de Sustancias Peligrosas (FHSA), la CPSC regula los productos del consumidor que generan presión o que son combustibles, tóxicos, corrosivos o radioactivos. Esto lo hace a través de etiquetas de alerta. En términos de las actividades de VR, la CPSC aparentemente ha sido menos activa en esfuerzos federales para regular químicos tóxicos, en parte debido a su pequeño tamaño y presupuesto de operación limitado. Sin embargo, en parte debido a los contenidos únicos en la FHSA, la CPSC está entre los primeros en proveer criterios para pruebas de toxicidad, sobretodo aquellos sobre toxicidad aguda en animales, como el ensayo de irritación en conejos. La CPCS obtiene la mayoría de sus datos de VR de otras fuentes, incluyendo la EPA y la FDA.

19 Valoraciones del Riesgo en los EEUU EPA
Establecida en 1970; activa en investigación y regulación. La más importante agencia federal de EEUU para la regulación de químicos tóxicos y pesticidas. Importante influencia en el diseño y conducción de pruebas de toxicidad y estudios toxicológicos. 19- La Agencia de Protección Ambiental (EPA) es la agencia federal de EEUU mas importante para la regulación de químicos tóxicos. Formada en 1970, la EPA esta involucrada en investigación y regulación. Es también responsable de la formulación de leyes autorizadas por varias actas legislativas mayores, y el refuerzo de esas actas. La EPA ha ejercitado importante influencia en el diseño y conducción de estudios toxicológicos, especialmente aquellos usados en la VR. La EPA esta apoderada por el Acta de Control de Sustancias Tóxicas para promulgar estándares para distintos tipos de investigaciones toxicológicas. El Acta Federal de Rodenticidas, Funguicidas e Insecticidas también requiere que la EPA evalúe todos los efectos adversos y económicos de un pesticida al determinar los términos y especificaciones sobre los cuales se permite su registro. Bajo el Acta de Protección de la Calidad de los Alimentos de 1996, la EPA y la FDA deben considerar la exposición agregada a los pesticidas de todas las fuentes, no solamente de la ingesta diaria sino de cualquier vía de exposición. En respuesta a la petición para una exigencia aumentada de los requisitos para pruebas de desarrollo y de neurotoxicidad, la EPA ha publicado requisitos de datos de pruebas adicionales para 160 ingredientes activos. La EPA actualmente realiza un esfuerzo para considerar la exposición acumulada a múltiples pesticidas que tienen un mecanismo de toxicidad común. Los insecticidas órgano fosforados (por ejemplo, chlorpyrifos, diazinon y malathion) son capaces de tener efectos neurotóxicos similares (ataxia, temblor, muerte) por la inhibición de la enzima acetilcolinesterasa en el hombre.

20 Valoraciones del Riesgo en los EEUU OSHA
Creada por el Acta de Salud y Seguridad Ocupacional de 1970. Una oficina de administración del Departamento de Trabajo de los EEUU. La misión es salvar vidas, prevenir lesiones y proteger la salud de los mas de 100 millones de trabajadores norteamericanos. 20- Creada por el Acta de Salud y Seguridad Ocupacional en 1970, la Administración de Salud y Seguridad Ocupacional (OSHA) es parte del Departamento de Trabajo de EEUU, con la misión de salvar vidas, prevenir lesiones y proteger la salud de los mas de 100 millones de trabajadores americanos. Los estándares de seguridad y salud mas controvertidos de la OSHA han sido los limites de exposición para químicos tóxicos presentes en el lugar de trabajo. En sus comienzos, la OSHA rechazó el uso de la VR para carcinógenos ocupacionales o químicos tóxicos, en parte, porque creyó que el Acta de 1970 no permitía el uso de este proceso cuantitativo. Sin embargo un empujón importante para la adopción de la VR como herramienta en la toma de decisiones por muchas agencias regulatorias, incluida la OSHA, fue la decisión de la Corte Suprema de EEUU sobre el estándar de la OSHA para la exposición de los trabajadores al benceno (Consejo de Investigación Nacional, 1994). Esta decisión implícitamente discutía la necesidad de alguna forma de VR como preludio a la determinación de si un riesgo era lo suficientemente importante como para merecer una acción regulatoria. El Acta de 1970 también establecía que la NIOSH debía servir como un arma independiente de la OSHA para reunir datos con el fin de establecer los límites de exposición para sustancias tóxicas presentes en el lugar de trabajo. Esta orden legislativa ha llevado a la NIOSH a conducir un buen número de estudios epidemiológicos. Y la OSHA ha conducido desde entonces VR para numerosos químicos y patógenos, incluyendo al asbesto, cloruro de metileno, 4,4 metilenodianilina, 1,3 butadieno, y patógenos de transmisión hematógena. La del cloruro de metileno se basó en un modelo innovador PB-PK incorporando información metabólica humana y animal.

21 DPP sobre la Valoración del Riesgo (I)
Impacto del Desarrollo de Políticas y Proyectos (DPP): mas sutil e indirecto. Usa la valoración del impacto ambiental (VIA) para conocer el interés público sobre efectos no intencionales. VISA (valoración del impacto sobre la salud ambiental) es hoy un componente de la VIA. 21- El impacto del desarrollo de políticas y proyectos (DPP) sobre la VR, distinto a lo que ocurre con la SP, es mas sutil e indirecto pero, a veces igualmente poderoso o destructivo. La interrelación entre el DPP, la SP y la VR es a través de la Valoración del Impacto sobre la Salud Ambiental basado en la SP (VISA), el cual hoy se convierte en un importante componente de la Valoración del Impacto Ambiental (VIA). La VIA es un proceso cuantitativo, un conjunto de actividades, o una herramienta de planificación usada para valorar o predecir las consecuencias ambientales de cualquier proyecto de desarrollo, especialmente aquellos que se llevan a cabo en países en desarrollo. El principal propósito o ventaja de realizar una VIA, especialmente durante los primeros estadios de planificación de un proyecto, es ayudar a identificar y mitigar los efectos adversos potenciales de un proyecto de desarrollo antes de que ocurra cualquier daño costoso e irrevocable al ambiente o la comunidad donde se desarrolla. Actualmente, los efectos adversos de interés se amplían para incluir todos los aspectos de la salud humana incluyendo el bienestar sociocultural, no solamente los impactos económicos o ambientales. Este movimiento esta construido bajo la premisa de que la VIA se realiza para responder al interés publico sobre los proyectos de desarrollo, y ese interés publico frecuentemente se enfoca sobre la salud física, el bienestar y la calidad de vida. La VISA es entonces un importante componente de la VIA, ésta última no es una actividad deseada, sino un requisito para lanzar un proyecto de desarrollo o para instituir una política de desarrollo.

22 DPP sobre la Valoración del Riesgo (II)
Seis pasos comunes para la VIA; uno de los pasos requiere algo de valoración del riesgo para la VISA. Cursos y programa de estudio sobre VISA y VIA disponibles mundialmente. DPP exacerba la pobreza y los problemas de salud de la industrialización. 22- De acuerdo al Ministerio de Salud de Canadá (1997), algunos pasos comunes incluidos en la Valoración del Impacto Ambiental (VIA), y en una VISA, son: (1) Tamizaje de las características del proyecto registrado para determinar la necesidad de una VIA; (2) Identificación de los temas o efectos a ser considerados; (3) Valoración de los impactos potenciales ambientales y a la salud; (4) Petición de información sobre intereses públicos; (5) Determinación de las implicancias de los efectos adversos; y (6) Proposición e implementación de las medidas necesarias de mitigación y actividades de seguimiento. Para el tercer paso mencionado, se requiere alguna forma de VR para completar una VISA / VIA para cualquier proyecto de desarrollo. Hoy, los procesos de VISA y VIA están mas formalizados y reconocidos, como se evidencia por los numerosos cursos de salud ambiental y programas de estudio anunciados por Internet. Estos cursos y programas de estudio están disponibles en diferentes partes del mundo incluyendo Australia (Universidad de Griffith); Tailandia (Universidad del Príncipe de Songkla); Alemania (Universidad de Bielefeld); Brasil (Sociedad Brasilera para el Ambiente); y otros. A pesar de que el desarrollo de políticas y proyectos (DPP) está diseñado para mejorar las condiciones económicas y estándares de vida públicos, frecuentemente tienen efectos no buscados sobre la salud humana. Las DPP pueden causar o agravar la pobreza y los problemas de salud de la industrialización.

23 DPP sobre la Valoración del Riesgo (III)
Efectos no intencionales de DPP: cinco (5) tipos básicos. Vivienda y crecimiento económico: salud; servicios; y problemas de nutrición. Crecimiento agrícola, industrialización, y energía: exposición a pesticidas; a residuos tóxicos; y a radiación. 23- En el mundo, el DPP puede ser resumido en 5 grupos, resultando en 5 diferentes fuentes de efectos adversos potenciales. Los 5 tipos de DPP están relacionados con: (1) crecimiento macroeconómico; (2) energía; (3) vivienda; (4) crecimiento agrícola y provisión de alimentos, (5) industrialización. Como ejemplos, las siguientes son algunas de las observaciones realizadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) con respecto al impacto del DPP sobre la salud humana (Weil et al., 1990). En los países en desarrollo, la salud y la nutrición para el pobre pueden ser afectados adversamente por programas de ajuste económico que frecuentemente incluyen cambios que tienen impacto particularmente sobre los pobres, como el aumento en el precio de los alimentos. Recientemente, los riesgos potenciales a la salud asociados con las estaciones industriales y las plantas hidrográficas se han transformado en temas comunes de interés publico. Además, la OMS resaltó que aquellas políticas y proyectos que alientan la construcción, destrucción o alteración de viviendas pueden tener un efecto indirecto sustancial sobre las condiciones de salud y nutrición al incrementar la pobreza o al no proveer concurrentemente a las áreas de bajos recursos con suficiente agua y servicios sanitarios. Desde el lanzamiento del libro Primavera Silenciosa en 1962, el público ya no es ignorante sobre el hecho de que los pesticidas usados para aumentar el crecimiento agrícola y la provisión de alimentos pueden aumentar los riesgos a la salud para muchos pueblos. Lo mismo puede decirse acerca de los tóxicos químicos usados o los residuos tóxicos generados de la industrialización.

24 Monitoreo y Mitigación de la Exposición
Usado como protección para la salud, vigilancia, y herramienta de regulación. Mitigación: para disminuir la exposición potencial o actual a un nivel aceptable. Monitoreo: para asegurar y mantener un nivel de exposición seguro. 24- La función mas importante de la SP presentada anteriormente hace evidente la necesidad de identificar las poblaciones en riesgo y la valoración de la salud de las comunidades. A pesar de que la relación entre la SP y la VR está construida bajo esta premisa, esta parte de la misión de la SP no está completa hasta que los riesgos en estudio hayan sido mitigados hasta un nivel aceptable. Para este fin, debemos confiar en algún programa de mitigación y monitoreo efectivo de la exposición, o de políticas para reforzar “leyes y regulaciones que protejan la salud y ofrezcan seguridad”, una de las 10 funciones esenciales de la SP elaboradas por la Asociación Americana de Escuelas de Salud Publica. Las formas en las cuales la exposición humana puede ser monitorizada y valorada fueron discutidas brevemente en la conferencia 1, y será el tema principal de las conferencias 7 y 8. Solo se dirá que el tipo de actividad de monitoreo de la exposición al que me refiero aquí, tiene un propósito diferente de aquel cuyos resultados son usados en la VR para determinar un tema de riesgo. Aquí el monitoreo de la exposición es una herramienta de vigilancia usada para guiar la acción regulatoria. Esto es, típicamente los resultados de una VR serán usados para ayudar a determinar si un escenario de exposición es o será seguro, o si una población es o estará en riesgo. La mitigación de la exposición es entonces el proceso o actividad a través del cual se adoptan medidas para disminuir la exposición actual o potencial en estudio. El monitoreo de la exposición como se dijo aquí, por otro lado, es un programa o requisito diseñado para asegurar que la exposición (así como el riesgo) en el lugar de trabajo o en la comunidad continúe estando en nivel aceptable o por debajo de él.

25 Resumen de la Próxima Conferencia: Toxicología y Valoración del Riesgo
Impacto de los estatutos y regulaciones. Procedimientos para Pruebas de Toxicidad y obtención de datos para la valoración del riesgo. Efectos de la percepción del riesgo y salud. Avances en técnicas de valoración. 25- La relación entre la VR y la Toxicología fueron discutidos y justificados en la conferencia 1. en esta conferencia, se hará un esfuerzo para discutir en mayor profundidad el impacto de uno sobre el otro, con mas especificaciones y un enfoque sobre el uso de la Toxicología en el proceso regulatorio y en la VR. Se discutirá en la conferencia 3 los estatutos y regulaciones (principalmente los de EEUU) que tienen efecto en la adquisición de datos de toxicidad y sobre los procedimientos de pruebas de toxicidad. Se incluyen como ejemplo la decisión “Benceno”, la cláusula Delaney del Acta Federal de Alimentos, Drogas y Cosméticos; y la reciente Acta de Protección de la Calidad de los Alimentos de Los procedimientos de prueba de toxicidad pueden variar ampliamente entre las agencias regulatorias de salud, dependiendo del estatuto bajo el cual operan. Estos procedimientos de prueba diferentes proveen distintos tipos de datos de toxicidad requeridos o disponibles para completar la VR. La interpretación de los efectos adversos y la percepción del riesgo puede variar también considerablemente entre 2 estatutos o 2 grupos sociales y entonces, entre 2 agencias regulatorias o 2 comunidades. Estas diferencias en la percepción del riesgo y la interpretación de la enfermedad también tienen un efecto sobre la toxicología así como sobre la VR, y también será discutida. También se incluye en la próxima conferencia una discusión de los avances recientes en las técnicas de valoración de la exposición y análisis de laboratorio; ambos tienen un impacto sobre pueden o deben ser conducidos los estudios toxicológicos y la VR.


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