TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EPIDEMIOLOGIA

Presentación del tema: "TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EPIDEMIOLOGIA"— Transcripción de la presentación:

1 TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EPIDEMIOLOGIA
ETIOLOGIA CLINICA DIAGNOSTICO TRATAMIENTO Montserrat Graell Berna Sección de Psiquiatría y Psicología Hospital Infantil Universitario Niño Jesús TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA: CONCEPTO EPIDEMIOLOGIA CLINICA DIAGNOSTICO ETIOLOGIA TRATAMIENTO Montserrat Graell Berna

2 CONCEPTO DE TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO
Alteración mórbida de la conducta alimentaria dirigida a perder o controlar peso Trastorno endocrino derivado de la desnutrición Psicopatología especifica: miedo a la obesidad Negación por parte de los pacientes del estado de enfermedad

3 La “esencia” de la Anorexia Nerviosa (Russell, 2003)
Amalgama de características clínicas propias y que permiten hacer el diagnóstico. Inmutables a lo largo de la Historia. Primeras descripciones no incluyen preocupación por el tamaño del cuerpo. ¿miedo a la obesidad o fobia al peso es esencial?. Cambios en la psicopatología han ido paralelos a la Cultura del Culto a la Delgadez A través de la patoplastia se modelan las manifestaciones de la anorexia nerviosa y aparece la preocupación por la gordura. Es necesario buscar una fenomenología más permanente

4 CONCEPTO * Espectro de los trastornos del comportamiento alimentario
SHISSLAK, 1995 * Población riesgo – subclínica cuadros incompletos - cuadros completos * Conductas extremas de los patrones de control de peso y alimentación KREIPE, 1995 * Una alteración del “hacer dieta” más que del comer BEAUMONT et al, 1993

5 CONCEPTO Modelo bio-psico-social (ENGEL) Trastornos psicosomáticos
Paradigma del modelo multifactorial: Factores - Socioculturales - Conductuales - Neuroendocrinos - Emocionales - Cognitivos - Somáticos - Yatrógenos

6 CONCEPTO: SINDROMES CLINICOS
* ANOREXIA NERVIOSA * BULIMIA NERVIOSA * CUADROS INCOMPLETOS - E.D.N.O.S. * TRASTORNO POR ATRACON * VOMITOS PSICOGENOS (CIE-10) * RUMIACION o MERICISMO * PICA * ALGUNAS FORMAS DE OBESIDAD

7 EPIDEMIOLOGIA TRASTORNOS ALIMENTACION
INCIDENCIA * THEANDER, 1970: · : Incidencia 0,24/ hab · : Incidencia 0,45/ hab * CRISP, 1976: Estudio comunidad. Escuelas edad años · 1 caso nuevo / 250 chicas escuela privada ·1 caso nuevo / 300 chicas escuela pública * JONES, 1980: · Década 60: 0,35/ hab · Década 70: 0,65/ hab años

8 EPIDEMIOLOGIA TRASTORNOS ALIMENTACION
PREVALENCIA a lo largo de la vida MUJERES Cualquier TCA % Anorexia Nerviosa % Bulimia Nerviosa % Trastorno de Atracón % TCA no especificado % HOMBRES Cualquier TCA % Anorexia Nerviosa % Bulimia Nerviosa % Trastorno de Atracón % TCA no especificado % Kjelsas et al., Eat Behav (N= 1960 adolescents y)

9 - Hasta década 80: aumento
EPIDEMIOLOGIA TRASTORNOS ALIMENTACION * DEVAUD, 1995: A.N. (incidencia) Revisión años 1/ hab/año pobl. general 20-30/ hab/año años-mujeres - Hasta década 80: aumento - Desde 1990: Estabilización incidencia y prevalencia: Aumento trastornos atípicos

10 PREVALENCIA EN ESTUDIO DE MOSTOLES (Morandé y cols. 1999)
AÑO 1985 ANOREXIA NERVIOSA 0.3% BULIMIA NERVIOSA % RIESGO 5% AÑO 1993 ANOREXIA NERVIOSA 1.3% BULIMIA NERVIOSA % RIESGO %

11 PREVALENCIA EN OTROS ESTUDIOS ESPAÑOLES
Toro y cols, 1989 varones mujeres (n= 1.554) años Raich y cols, 1992 (n=3.544) adolescentes Pérez Gaspar y cols, 2000 (n= 2.862) años 0.3% A.N. 0.8% B.N. 3.1% EDNOS Rojo y cols, AN; 0.41 BN; 4.71 EDNOS (n=544) años

12 EPIDEMIOLOGIA TRASTORNOS ALIMENTACION
* Sexo: 5-10% son hombres (HALMI, 1974; JONES, 1980) * Edad: años (HALMI, 1979) 75% casos antes 25 años (LUCAS, 1991) * Nivel socioeconómico: tendencia homogeneización “ Presión por alcanzar éxito “ * Incidencia trans-cultural * Metodología: cuestionarios autoadministrados entrevista criterios diagnósticos

13 EPIDEMIOLOGIA TRASTORNOS ALIMENTACION
Continuum Trastornos Comportamiento Alimentario: * Actitudes y conductas alimentación “bordean anorexia” E.A.T. > pto. corte 22% mujeres 5% hombres (LEICHER, 1986) * Síndromes parciales: prevalencia doble (SHISSLAK, 1995) * Trastorno por atracón: 0,7% comunidad (BASDEVANT et al, 1995)

14 EPIDEMIOLOGIA TRASTORNOS ALIMENTACION
* BULIMIA: - Más frecuente que anorexia nerviosa - 1,9% mujeres de la población general (COOPER, 1983) - 2-5% mujeres años (DEVAUD, 1995)

15 REVISION HISTORICA ANOREXIA
SIGLO V - XVI: Modelo anoréxico - religioso: apogeo año 1500 Año 895: FRIDERADA von TREUCHTLINGEN (BAVIERA) S. XI: Príncipe Hamadhan - AVICENA S. XIV: SANTA CATALINA DE SIENA Canonización de mujeres en Italia tras presentar comportamiento anoréxico. ASCETISMO COMO MOTIVO PARA AYUNAR ( BELL. HOLY ANOREXIA. CHICAGO PRESS. LTD. LONDON, 1985)

16 REVISION HISTORICA ANOREXIA
SIGLO XVI - XVIII: Descripciones clínicas: ROBINS, 1668 : caso Marthe Taylor REYNOLDS, 1669 MORTON, 1689: caso Duke Steel “Consunción nerviosa” WHYTT, 1764: chico 14 años anorexia + bulimia

17 REVISION HISTORICA ANOREXIA
DESPUES DE 2ª MITAD SIGLO XIX: Anorexia nerviosa como entidad clínica 1ª Fase: * GULL, 1868: “Anorexia nerviosa” * LASSEGUE, 1873: “Anorexia histérica” * CHARCOT, 1889: Aislamiento terapéutico * FREUD, 1895: Psiconeurosis de defensa * GILLES DE LA TOURETTE, 1908: Anorexia (primaria y secundaria) * JANET, 1903: Caso Nadia (obsesión de la vergüenza del cuerpo)

18 REVISION HISTORICA ANOREXIA
2ª Fase: PATOGENIA ENDOCRINA * SIMMONDS - Caquexia hipofisaria (1914) * SEECHAN 1938

19 REVISION HISTORICA ANOREXIA
3ª Fase: CONCEPCION PSICOGENETICA ABRAHAM, 1916 HESNARD, “anorexia mental” FENICHEL. 1941 LEBOVICI, 1948 * Modelo neurosis: * Enfermedad psicosomática: DELAY, 1949 LOPEZ IBOR, 1950 * Esquizofrenia: BINSWANGER, 1958

20 REVISION HISTORICA ANOREXIA
3ª Fase: A PARTIR DECADA 60: DIVERSIDAD ABORDAJES SIMPOSIUM DE GÖTTINGEN (1965): Investigación pluridisciplinar BRUCH, Alteración imagen corporal y percepción interoceptiva SELVINI, 1963: Psicosis monosintomática CRISP, 1965: Respuesta de evitación conflictivos afectivos. Fobia al peso FEIGHNER, 1973: Criterios diagnósticos DSM-III, 1973: Criterios * ACTUAL: Socio-psicosomática

21 REVISION HISTORICA BULIMIA
* GALENO: Enorme apetito + alteraciones emocionales * S. XVIII: JAMES, Dictionnaire Medical Physical Dictionary de Blankaart, 1708 * S. XIX: New Dictionary of Medical Science Dictionary of Edinburgh, Definición BLACHEZ, Síntoma accesorio HOOPER, Bulimia y anorexia Bulimia como síntoma

22 REVISION HISTORICA BULIMIA
* WULFF, Síndrome relacionado con anorexia * STUNKARD, Clasificación obesidad * H. BRUCH, “gordos - flacos” atracones en sujetos normopeso * RAN Y GREEN, Bulimia: conducta impulsiva * BOSKIND - LODHAL - SIRLIN, “Bulimarexia” * PALMER, “Síndrome del caos alimentario“ RUSSELL, Definición criterios diagnósticos Bulimia Nerviosa * DSM II, Atracones repetidos, no señala frecuencia. Excluye otros trastornos DSM III R, 1989 – 2 atracones / semana / 3 meses no excluye anorexia

23 CLINICA DE LOS T.C.A.

24 MANIFESTACIONES CLINICAS DE LOS TCA
TCA tienen dos componentes 1.- Alteración conductual y psicopatológica asociada con problemas psicológicos e interpersonales 2.- Alteraciones físicas : epifenómenos resultado de la malnutrición y de las conductas patológicas .

25 MANIFESTACIONES CLINICAS
CONDUCTUALES COGNITIVOS PSICOPATOLOGICOS BIOLOGICOS

26 CONDUCTAS DIRIGIDAS A ADELGAZAR
SINTOMAS DE TCA CONDUCTAS DIRIGIDAS A ADELGAZAR CONDUCTUALES-I Comportamiento alimentario Dieta restrictiva Episodios bulímicos Vómitos autoprovocados Uso de laxantes y diuréticos Estilo de ingesta Atracones

27 SINTOMAS DE TCA CONDUCTUALES-II Hiperactividad
Excesiva dedicación al estudio Reducción de horas del sueño Rituales y obsesividad Perfeccionismo Sensación de control

28 SINTOMAS DE TCA CONDUCTUALES-III Comportamiento familiar
Aislamiento social Disminución del interés sexual Promiscuidad: BN SINTOMAS DE ANOREXIA NERVIOSA COGNITIVOS-I Distorsiones cognitivas Abstracción selectiva “Solo me controlo a través de la comida” Generalización “Cuando comía dulces estaba gorda; por tanto debo evitarlos para no estarlo” Pensamiento dicotómico “Si no me controlo del todo, no me controlo nada” Pensamiento mágico “Si como dulce se convertirá en seguida en grasa”

29 SINTOMAS DE TCA COGNITIVOS-I
Distorsiones cognitivas: comida, peso y figura Abstracción selectiva “Solo me controlo a través de la comida” Generalización “Cuando comía dulces estaba gorda; por tanto debo evitarlos para no estarlo” Pensamiento dicotómico “Si no me controlo del todo, no me controlo nada” Pensamiento mágico “Si como dulce se convertirá en seguida en grasa”

30 SINTOMAS DE TCA PSICOPATOLOGICOS Miedo morboso a aumentar peso
Alteraciones de la imagen corporal Sobre-estimación del tamaño corporal Alteraciones interoceptivas Distintas interpretaciones de las señales corporales: hambre, sed, frío

31 SINTOMAS DE TCA PSICOPATOLOGICOS
Disminución de la atención y concentración Pensamiento concreto: alteración de la abstracción Falta de conciencia de enfermedad Aislamiento social Baja autoestima Obsesividad y rituales Ideación de suicidio Autolesiones

32 SINTOMAS DE TCA EMOCIONALES Ansiedad y ansiedad fóbica:
Cuerpo, peso, comida Depresión: tristeza, irritabilidad

33 SINTOMAS DE TCA BIOLOGICOS: MALNUTRICIÓN -ANAMNESIS EXPLORACION FISICA COMPLICACIONES MEDICAS

34 ANAMNESIS EN ANOREXIA Y BULIMIA
SINTOMA CAUSA PROBABLE - Cansancio, anergia Desnutrición - Debilidad muscular calambres, tetania Alteraciones electrolíticas Vómitos - Digestiones lentas y molestas Retraso del vaciado gástrico y ritmo intestinal - Estreñimiento Desnutrición, K+ bajo - “Mareos” Hipotensión , hipoglucemia - Frío Desnutrición - Amenorrea Desnutrición

35 EXPLORACION FISICA GENERAL -I
Ayuda a la conciencia de enfermedad. Obligatoria - Disminución de peso: más del 25% del peso previo. Indice de Masa Corporal < 17.5 Kg/m2 Mayores de 16 años: IMC = Kg/m2 Menores de 16 años: Tablas pediátricas - Disminución de grasa subcutánea - Disminución de la masa muscular - Piel seca y descamada - Carotinemia

36 EXPLORACION FISICA- II
-Caida exagerada del pelo - Uñas quebradizas. - Ojos hundidos - Lanugo - Fragilidad capilar y hematomas - Acrocianosis. Hipotermia - Bradicardia. Hipotensión - Dientes erosionados. Signo de Russell - Escaso desarrollo de caracteres sexuales .

37 COMPLICACIONES MEDICAS
Derivadas de la malnutrición (adaptación) Ej: Amenorrea. Infertilidad anovulatoria Hipotiroidismo funcional Aumento de la hormona de crecimiento Retraso del crecimiento. Osteoporosis Derivadas de la alteración conductual Ej: Deshidratación Alteración electrolítica

38 COMPLICACIONES MEDICAS
Sistema cardiovascular - Bradicardia. Hipotension - Disminución del tamaño cardíaco - Prolapso de la vávula mitral - Derrame pericárdico - QT alargado: evitar fármacos que empeoran. Gastrointestinal - Erosiones dentales. Gingivitis - Parotiditis - Esofagitis/ Gastritis. Hemorragias - Estreñimiento. Impactación fecal - Dilatación gástrica y obstrucción intestinal - Prolapso rectal - Retención de liquidos y sodio con edema por interrupción brusca de laxantes.

39 COMPLICACIONES MEDICAS
Sistema neurológico - Delirium, convulsiones, ataxia por intoxicación acuosa. - Miopatía (fatiga) o Neuropatía - Compresión nerviosa periférica por pérdida de grasa subcutanea (nervio peroneal) - Neuropatias por deficits vitamínicos . Metabolismo - Hipopotasemia.Hipofosfatemia (laxantes) - Hipercolesterolemia - Hipoglucemia. Elevación enzimas hepáticas.

40 COMPLICACIONES MEDICAS
- Hematológicas - Leucopenia (más frecuente). Linfocitosis relativa - Anemia normocítica - Trombocitopenia - Disminución de proteinas plasmáticas - Endocrinológicas: - Retraso del crecimiento y desarrollo puberal - Amenorrea: disminución de gonadotropinas , estrógenos, testosterona. - Síndrome hipotiroideo funcional - Aumento del cortisol - Aumento de la hormona de crecimiento

41 No debe hacer descartar anorexia nerviosa.....
- Sexo masculino, edad < 12 años - Negativa a deseo de perder peso o verse obeso - Alteraciones analíticas de malnutrición - Sintomatología depresiva - Trastorno orgánico o estrés al inicio de la pérdida de peso - No dieta, pero presencia de ejercicio exagerado o compulsivo (incluidos profesionales)

42 DIAGNOSTICO DE LOS T.C.A.

43 TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA (CIE-10: F50)
F50.0 ANOREXIA NERVIOSA F50.1 ANOREXIA NERVIOSA ATIPICA F50.2 BULIMIA NERVIOSA F50.3 BULIMIA NERVIOSA ATIPICA F50.4 HIPERFAGIA EN OTRAS ALTERACIONES PSICOLOGICAS F50.5 VOMITOS EN OTRAS ALTERACIONES PSICOLOGICAS F50.8 OTROS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA F50.9 TRASTORNO DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA SIN ESPECIFICAR

44 TRASTORNOS DE ALIMENTACION (DSM IV)
307.1 ANOREXIA NERVIOSA Subtipos: RESTRICTIVA PURGATIVA BULIMIA NERVIOSA Subtipos: PURGATIVA NO PURGATIVA TRASTORNO DE ALIMENTACION NO ESPECIFICADO TRASTORNO POR COMIDA COMPULSIVA (APENDICE B)

45 TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
TRASTORNOS DE ALIMENTACION TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA DE LA INFANCIA CIE-10: F98.2 TRASTORNO DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA DE LA INFANCIA F98.3 PICA EN LA INFANCIA DSM IV: PICA TRASTORNO POR RUMIACION TRASTORNO DE ALIMENTACION DE LA INFANCIA

46 1.-Conducta destinada a producir una marcada disminución de peso.
CRITERIOS DE RUSSELL ANOREXIA NERVIOSA (1970) 1.-Conducta destinada a producir una marcada disminución de peso. 2.- La psicopatología principal es el miedo a engordar. 3.- Alteración endocrina: en mujeres amenorrea y en hombres pérdida de interés y potencia sexual.

47 CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE ANOREXIA NERVIOSA (CIE-10)
“ El diagnóstico debe realizarse de forma estricta, deben estar presentes todas las alteraciones siguientes” Pérdida significativa de peso (Indice de masa corporal o de Quetelet de menos de 17.5). Los enfermos prepúberes pueden no experimentar la ganancia de peso propia del período de crecimiento b) La pérdida de peso está originada por el propio enfermo, a través de: 1. Evitación de consumo de “alimentos que engordan” y por uno o más de uno de los síntomas siguientes: * Vómitos autoprovocados * Purgas intestinales provocadas * Ejercicio excesivo * Consumo de fármacos anorexígenos o diuréticos

48 CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE ANOREXIA NERVIOSA (CIE-10)
c) Distorsión de la imagen corporal, en forma de idea sobrevalorada intrusa de miedo intenso y persistente a la gordura o la flaccidez de las formas corporales, de tal manera que el enfermo se impone permanecer por debajo de un límite máximo de peso corporal

49 CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE ANOREXIA NERVIOSA (CIE-10)
d) Trastorno endocrinológico generalizado que afecta al eje hipotálamo-hipofisario-gonadal manifestándose en la mujer como amenorrea y en el varón como una pérdida del interés y de la potencia sexuales (excepción en la mujer: píldoras anticon- ceptivas). También puede presentarse: concentraciones altas de hormona del crecimiento y cortisol, alteraciones del metabolismo periférico de la hormona tiroidea y anomalías de la secreción de insulina.

50 CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE ANOREXIA NERVIOSA (DSM IV)
A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo considerando edad y talla (p.ej., pérdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85% del peso esperable, o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el período de crecimiento, dando como resultado un peso corporal inferior al 85% del peso esperable)

51 CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE ANOREXIA NERVIOSA (DSM IV)
B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal C. Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal D. En las mujeres postpuberales, presencia de amenorrea (ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos)

52 CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE ANOREXIA NERVIOSA (DSM IV)
TIPOS: * Restrictivo: Durante el episodio de A.N., el individuo NO recurre regularmente a atracones o purgas (p.ej., vómito autoprovocado, laxantes, diuréticos) * Compulsivo/Purgativo: Durante el episodio de A.N. el individuo

53 CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE BULIMIA NERVIOSA (CIE-10)
“Deben estar presentes todas las alteraciones que se refieren” a) Preocupación continua por la comida, con deseos irresistibles de comer, el enfermo presenta episodios de polifagia (atracones) durante los cuales consume grandes cantidades de comida en períodos cortos de tiempo

54 CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE BULIMIA NERVIOSA (CIE-10)
b) El enfermo intenta contrarrestar el aumento de peso que se produciría mediante uno o más de los siguientes métodos: * Vómitos autoprovocados * Abuso de laxantes * Períodos de ayuno * Consumo de anorexígenos, diuréticos o laxantes * En enfermo diabético: abandonar el tratamiento de insulina

55 CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE BULIMIA NERVIOSA (CIE-10)
c) Miedo a engordar. El enfermo se fija un peso máximo muy por debajo del que tenía antes de la enfermedad o al de su peso ideal o sano Con frecuencia hay antecedentes de anorexia nerviosa (años o meses de intervalo). Este episodio anterior puede ser florido o larvado (moderada pérdida de peso o amenorrea transitoria)

56 CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE BULIMIA NERVIOSA (DSM IV)
A. Presencia de atracones recurrentes . Un atracón se caracteriza por: (1) Ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (p.ej. 2 h.) en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período de tiempo similar y en las mismas circunstancias (2) Sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento (p.ej. no poder parar de comer, o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida)

57 CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE BULIMIA NERVIOSA (DSM IV)
B. Conductas compensatorias inapropiadas, repetidas, con el fin de no ganar peso: vómitos autoprovocados, uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos; ayuno y ejercicio excesivo C. Los atracones y conductas compensatorias inapropiadas se dan, en promedio, al menos dos veces a la semana durante un período de tres meses

58 CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE BULIMIA NERVIOSA (DSM IV)
D. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta E. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa

59 CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE BULIMIA NERVIOSA (DSM IV)
TIPOS: * Purgativo: Durante el episodio de B.N., el individuo se provoca regularmente el vómito o usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso * No purgativo: Se emplean otras conductas compensatorias inapropiadas como ayuno o ejercicio intenso pero no recurre regularmente a provocarse el vómito ni usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso

60 CRITERIOS DIAGNOSTICOS DEL TRASTORNO DE LA CONDUCTA
ALIMENTARIA NO ESPECIFICADO (DSM IV) No cumplen criterios para ningún trastorno de la conducta alimentarios específicos Ejemplos: 1. Criterios de anorexia nerviosa pero menstruación regular 2. Criterios de anorexia nerviosa excepto pérdida de peso significativa ya que el peso del individuo se encuentra dentro de los límites de la normalidad 3. Se cumplen criterios de bulimia nerviosa excepto el de frecuencia

61 CRITERIOS DIAGNOSTICOS DEL TRASTORNO DE LA CONDUCTA
ALIMENTARIA NO ESPECIFICADO (DSM IV) 4. Conductas compensatorias inapropiadas después de ingerir pequeñas cantidades de comida en un individuo con peso normal 5. Masticar y expulsar, pero no tragar, cantidades importantes de comida 6. Trastorno compulsivo: atracones recurrentes en ausencia de conducta compensatoria inapropiada típica de la bulimia

62 CRITERIOS DIAGNOSTICOS DEL TRASTORNO DE LA CONDUCTA
ALIMENTARIA NO ESPECIFICADO (DSM IV) Casos de comienzo entre 7 y 12 años: - Más depresión - Más conductas obsesivas - Mayor presencia de síntomas digestivos al comienzo: * Nauseas, plenitud y dolor abdominal * Dificultad para tragar - Más osteoporosis - Retraso crecimiento - Más frecuente en niños que en edad adolescente

63 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
DE ANOREXIA NERVIOSA TRASTORNOS SOMATICOS: los que producen pérdida de peso o síntomas gastro-intestinales · Tumores del SNC · Hipopituitarismo · Diabetes mellitus · Enfermedad de Addison · Malabsorción intestinal · Enfermedad de Crohn · Enfermedad celíaca · Ulcera gástrica . Síndrome de arteria mesentérica superior · Hipertiroidismo

64 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE ANOREXIA NERVIOSA
* TRASTORNOS MENTALES: · Depresión · Trastornos de conversión (vómitos) · Esquizofrenia (rechazo a la comida - ideación delirante) · Bulimia nerviosa · Trastorno obsesivo - compulsivo · Trastorno Dismórfico corporal

65 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
DE BULIMIA NERVIOSA * TRASTORNOS SOMATICOS: · Tumores, traumatismos, cirugía S.N.C. (hipotalámicos, frontales, parietales) · Epilepsia lóbulo temporal · Síndrome de Kluver - Bucy · Síndrome de Klein - Levin · Síndrome de Prader - Willi

66 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
DE BULIMIA NERVIOSA * TRASTORNOS MENTALES: · Trastornos de personalidad que cursan con multi-impulsividad: bulimia, dependencia tóxicos . Síndrome premenstrual · Depresión · Esquizofrenia · Manía · Trastornos conversivos

67 DIFICULTADES CLASIFICACIONES
* Es un diagnóstico transversal * Criterios arbitrarios de distinción * No hay referencia a la multiimpulsividad * No hay referencia a la “rapidez” de la pérdida de peso

68 TRASTORNO DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
EN LA INFANCIA (DSM IV) A. Dificultad persistente para comer adecuadamente con incapacidad para aumentar peso o con pérdidas significativas de peso durante 1 mes B. Ausencia de enfermedad orgánica C. Ausencia de trastorno mental o disponibilidad de alimento D. Inicio anterior a 6 años

69 CRITERIOS DIAGNOSTICOS (Chatoor, 1998)
ANOREXIA INFANTIL CRITERIOS DIAGNOSTICOS (Chatoor, 1998) 1.- Comienzo entre los 6 meses y 3 años (pico entre los 9-18 meses) 2.- Rechazo a los alimentos al menos durante 1 mes 3.- Malnutrición aguda y/o crónica. 4.- Preocupación paterna y ansiedad ante el rechazo de alimentos en el niño. 5.- relaciones conflictivas padres-niño durante la comida Descartada organicidad o experiencias traumáticas de la orofaringe

70 TRASTORNO DE RUMIACION (DSM IV)
A. Regurgitaciones y nuevas masticaciones repetidas de alimento durante por lo menos 1 mes, después de funcionamiento normal B. No hay enfermedad orgánica C. No aparece exclusivamente en el transcurso de una anorexia, bulimia nerviosa, retraso mental o trastorno generalizado del desarrollo

71 PICA (DSM IV) A. Ingestión persistente de sustancias no nutritivas durante al menos 1 mes B. La ingestión de sustancias no nutritivas es inapropiada para el nivel de desarrollo C. La conducta ingestiva no forma parte de prácticas sancionadas culturalmente D. No aparece en otro trastorno mental grave

72 EVALUACION DIAGNOSTICA 1.- HISTORIA CLINICA
-Actitud el clínico: receptiva, no crítica, escucha. - Información específica - Inicio y desarrollo del problema y desencadenantes - Historia de peso - Historia dietética - Métodos para perder peso - Presencia de atracones - Historia menstrual - Historia psicosocial - Repercusión social - Historia médica y psiquiátrica

73 EVALUACION DIAGNOSTICA 1.- HISTORIA CLINICA - Conducta del paciente:
- Ante la comida: * Restrictiva: selección, ritualización * Bulímica: atracones, líquidos, vómitos, laxantes, diuréticos, anorexígenos - Ante el peso: * Negación de la enfermedad * Grado de preocupación - Otras conductas asociadas - Hiperactividad, ejercicio compulsivo - Obsesivo-compulsivo - Conducta impulsiva

74 EVALUACION DIAGNOSTICA
1.- HISTORIA CLINICA - Exploración psicopatológica - Psicopatología específica - Comorbilidad 2.- EXPLORACIÓN FISICA - Examen físico completo - Antropometría

75 EVALUACION DIAGNOSTICA
3.- EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS 3.a.-PSICOLOGICAS E.A.T. E.D.I.-II B.I.T.E. B.S.Q. A.B.O.S. SCL-90R C.D.I. B.D.I. M.M.P.I.

76 EVALUACION DIAGNOSTICA 3.- EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS 3.b.- MEDICAS
INICIALES: Hemograma Bioquímica general con iones Proteinas totales, albúmina, proteína transportadora del retinol Hierro, transferrina, ferritina Mantoux EKG INDIVIDUALIZADAS: Densitometría, edad ósea T3, T4, TSH Ecografía digestiva y pélvica TAC craneal

77 TRASTORNO AFECTIVO 42 38.18% Depresión mayor 34 30.9%
COMORBILIDAD AL INGRESO EN TCA ADOLESCENTES N= 110 TRASTORNO AFECTIVO % Depresión mayor % Distimia % Tra. Depresivo no especif % Tr. Bipolar % COMORBILIDAD AL AÑO DE SEGUIMIENTO EN TCA ADOLESCENTES N= 108 TRASTORNO AFECTIVO % Depresión mayor % Distimia % Tr. Depresivo no especif % Tr. Bipolar %

78 TRASTORNOS DE ANSIEDAD 33 30%
COMORBILIDAD AL INGRESO EN TCA ADOLESCENTES N=110 TRASTORNOS DE ANSIEDAD % TR. OBSESIVO-COMPULSIVO % TR. ANSIEDAD GENERALIZADA % TR. CRISIS DE PANICO % TR. SOMATIZACION % TR. DISOCIATIVO % FOBIA SOCIAL % COMORBILIDAD AL AÑO DE SEGUIMIENTO EN TCA ADOLESCENTES N=108 TRASTORNOS DE ANSIEDAD % TR. OBSESIVO-COMPULSIVO % TR. ANSIEDAD GENERALIZADA % TR. CRISIS DE PANICO % TR. SOMATIZACION % TR. DISOCIATIVO %

79 ETIOLOGIA DE LOS TCA MULTICAUSAL: Factores interactuando BIOLOGICOS
PSICOLOGICOS FAMILIARES SOCIOCULTURALES Factores: PREDISPONENTES PRECIPITANTES MANTENEDORES MARCO EVOLUTIVO

80 FACTORES PREDISPONENTES
- Genéticos - Edad puberal - Sexo - Dietas “Insatisfacción general con la vida y el yo” Baja Auto-estima - Experiencias de presión y evaluación del error. - Ansiedad de separación - Tendencia al perfeccionismo - Experiencias sexuales adversas - Factores familiares: Psicopatología, estructura Valores estéticos : “Cultura de la Delgadez” Profesiones o deportes de riesgo

81 CAMBIO FACTORES PRECIPITANTES
Determinan el momento de inicio de la enfermedad - Comentarios sobre el cuerpo y figura - Dieta en grupo de pares - Separaciones o pérdidas - Contactos sexuales - Enfermedad adelgazante - Cambios corporales de la adolescencia - Cambios psicológicos de la adolescencia (autonomía) - Incremento de la actividad física “Amenaza de pérdida de auto-control y/o amenaza de pérdida de auto-valía” Garner CAMBIO

82 Adaptación física + intentos de afrontamiento
FACTORES DE MANTENIMIENTO * Síntomas orgánicos de desnutrición * Aislamiento social y abandono de intereses y actividades - ánimo depresivo- baja autoestima- más control del peso * Cambios internos Control de peso como reforzador y sensación de éxito y poder interno. * Interacción familiar TCA como “distractor” de problemas familiares Aspectos familiares de adaptación a la enfermedad que son mantenedores. Ej: mayor atención del padre. Adaptación física + intentos de afrontamiento

83 ETIOLOGIA DE LOS TCA MULTICAUSAL: Factores interactuando BIOLOGICOS
PSICOLOGICOS FAMILIARES SOCIOCULTURALES

84 FACTORES BIOLOGICOS 1.- Genéticos 2.- Modelo de malnutrición
3.- Alteración del vaciado gástrico 4.-Modelos biológicos de los TCA

85 FACTORES GENETICOS – I Contribuyen a más del 50 % de la varianza. Agregación familiar - Incidencia de AN en hermanas es del 6% (Theander, 1970) - Incidencia mayor en familiares de 1er grado mujeres es 8 veces mayor (Strober, 1990) Estudios de gemelos - Concordancia monocigotos es 56% - Concordancia en dicigotos es 5% (Holland, 1988; Bulik 2000)

86 FACTORES GENETICOS – II
Estudios de Asociación: Comparación de frecuencia de alelos (formas alternativas de un gen) o genotipos en dos grupos. Mayor o menor frecuencia de un alelo o un genotipo en pacientes con AN puede sugerir que el gen está asociado al trastorno. Estudios de Linkage: Examina el numero de marcadores geneticos anónimos en todo el genoma por tanto examina si alguno de estos “marcadores está “ligado a AN. Precisa familias con más de un afectado. Klump K. & Gobrogge K.: A review and primer of molecular genetic studies of Anorexia Nervosa. Int J Eat Disord S43-48.

87 FACTORES GENETICOS – III Estudios de Asociación:
Sistema de las momoaminas - Gen receptor de 5-HT 2a alelo -1438/A y genotipo AA. Relacionado con la energía ingerida en forma de grasa en niños y adolescentes (B. Herbet et al. Am J. Clin Nutr Aug; 82(2): ) - Gen receptor de 5-HT 2c - Gen receptor Dopamina D2 (DRD2) (Bergen A. et al: Neuropsychopharmacology 2005 Sep; 30 (9): ) Factores Neurotróficos - BDNF (Regulación de conducta alimentaria: incremento produce ayuno) (Ribases M. et al: Mol Psychiatry 2005 Sep 10(9): )

88 FACTORES GENETICOS – IV
Estudios de Asociación: Sistemas de Regulación de comida y gasto energético - Neuropéptidos .Leptina .Grelina .Adiponectina - Endocannabinoides

89 FACTORES GENETICOS – IV
Estudios de Asociación: Hormonas - Estrógenos: efecto anorexígeno. Gen del rcp beta (ERbeta) en cromosoma 14.Mediación en la expresión de 5-HT2a. Pubertad puede activar la influencia genética en AN por. 1.- Activando genes estrogénicos (gen del rcpERbeta) 2.- Incremento de estrógenos puede influir en la transcripción del gen del rcp 5-HT2a 3.- Combinación de ambos

90 FACTORES GENETICOS- V ¿Qué se transmite?
- Insatisfacción corporal (Wade, 2000) - Perfeccionismo (presente en gemelos no afectos y familiares de primer grado) - Preocupación por el cuerpo - Comportamiento alimentario alterado (Klump, 2000) Estudios de Linkage: Fenotipos homogéneos: Cromosoma 1, 2,4, 10 y 13 Asociación TCA-otra psicopatología BN x 3 o 4 la prevalencia de T. Afectivos en familias AN + T. Afectivo: T. Afectivo en familia de AN = Probandos T.Afectivo AN no T. Afectivo: T. Afectivo en familia = control AN no comparte labilidad genética con T. Afectivo BN puede compartir labilidad genética con T. Afectivo

91 FACTORES BIOLOGICOS 1.- Genéticos 2.- Modelo de malnutrición
3.- Alteración del vaciado gástrico 4.-Modelos biológicos de los TCA

92 MODULACION NEUROQUIMICA DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO
Sensación de hambre: glucemia y tasa de oxidación de glúcidos Quimiorreceptores del Area hipotalámica ventral medial - Noradrenalina, GABA, Neuropéptido Y - Opioides endógenos Sensación de saciedad: distintos mecanismos (HIPOTALAMO LATERAL) a) La que induce el final de la comida - Colecistocinina - Hidratos de carbono b) La que mantiene el sujeto sin comer en fase post-absortiva - Insulina - Cuerpos cetónicos - Glucagon - Leptina: mesajero hormonal del estado de reservas energética lipídicas.En obesidad: resistencia a la leptina

93 MODULACION NEUROQUIMICA DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO
COMPARTIMENTOS: - OROSENSORIAL - Propiedades organolépticas - GASTROINTESTINAL - Distensión y vaciamiento gástrico - Secreción de CCK - hígado: sensor glicémico - FACTORES CIRCULANTES - Proteinas, glúcidos, Lípidos - Glucagon, Insulina, Leptina,ghrelina, resistina, adiponectina. -METABOLISMO ENERGETICO: núcleo arcuato y ventromediales - Oxidación de lípidos y glúcidos - Recambio de adenosintrifosfato

94 MODULACION NEUROQUIMICA DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO
NEUROPEPTIDOS Y NEUROAMINAS IMPLICADOS EN LA REGULACION DE LA INGESTA OREXIGENOS ANOREXIGENOS NPY ALFA-MSH AgRP CRH MCH CART Orexina A Y B GLP-1 Galanina Urocortina Prolactina Neurotensina GHRH Oxitocina Endorfinas Dopamina Noradrenalina Serotonina

95 MODELO DE MALNUTRICION-I
- Tanner: primer experimento de malnutrición en sí mismo. - “Carnegie Nutrition Laboratory Fasting Experiment” Benedict, 1915 “Minnesota Experiment” Keys, 1950: Primeros en describir cambios psicológicos. - Alteraciones hormonales en AN y BN: Hipótesis 1: Hipotalámicas y primarias Hipótesis 2: Hipotalámicas y NT y secundarias MODELO DE MALNUTRICION

96 MODELO DE MALNUTRICION- II
Modelo Animal: el AYUNO produce - Alteración del Eje Hipotálamo-Hipofisario -Gonadal a nivel hipotalámico. - Aumento de la actividad suprarrenal: estimula la gluconeogénesis - Disminución de la actividad noradrenérgica central y periférica - Disminución de la actividad dopaminérgica - Aumento del turnover serotoninérgico - HIPERACTIVIDAD:Aumento de actividad adrenal - Disminución de T3 - Desaparece menstruación más rápido

97 MODELO DE MALNUTRICION-III
Estudio longitudinal: Fase Aguda---- Recuperación AN: - Hipercortisolismo - Alteración en la supresión de cortisol por dexametasona - Disminución del metabolismo cortisol en hígado - Disminución de FSH y LH - Disminución de T3 con TSH normal - Disminución de Prolactina nocturna - Aumento de GH Con NORMALIZACION AL 10% DE AUMENTO DE PESO. (Fichter) BN: - Disminución de FSH, LH, Estradiol y Progesterona - Ciclos anovulatorios

98 FACTORES BIOLOGICOS 1.- Genéticos 2.- Modelo de malnutrición
3.- Alteración del vaciado gástrico 4.-Modelos biológicos de los TCA

99 ALTERACION DEL VACIADO GASTRICO-I
Factor de mantenimiento conducta alimentaria anoréxica. La tasa de vaciado gástrico es un importante modulador del ingreso calórico Colecistoquina (CCK) es un modulador del ingreso calórico y del vaciado gástrico a nivel periférico y central. *Hay retraso en vaciado gástrico de AN que restringen su dieta. * Niveles de CCK en AN son diferentes de controles *Las tasas de saciedad están elevadas en AN tanto si hay retraso en vaciado gástrico como no. *CCK actúa en segmento gástrico que aparece muy temprano en el desarrollo.

100 ALTERACION DEL VACIADO GASTRICO-II
Vaciado gástrico lento es una respuesta al reducido llenado por malnutrición. Respuesta fisiológica para mejorar la eficacia en la absorción de nutrientes. - Sensación de llenado persiste incluso cuando el vaciado gástrico ha vuelto a la normalidad: anormalidad en la INTEROCEPCIÓN Sensación de llenado: 1.- Inhibe de comer 2.- Señal condicionada al peso: Seguir con el ayuno 3.- Evocan miedo a engordar o depresión en estos individuos entregados a controlar su peso.

101 MODELOS BIOLOGICOS DE LOS TCA
MODELO SEROTONINERGICO: Bajos 5-HT: Impulsividad (BN) Altos 5-HT: tendencia a rigidez y constricción (AN) MODELO DE ESTRÉS DURANTE EL NEURODESARROLLO (J. Treassure)

102 ETIOLOGIA DE LOS TCA MULTICAUSAL: Factores interactuando BIOLOGICOS
PSICOLOGICOS FAMILIARES SOCIOCULTURALES

103 MODELO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE ANOREXIA
Modelos Básicos: - Conducta APRENDIDA mantenida por REFUERZO POSITIVO y NEGATIVO (Social) (Evitar sobrepeso, crítica) - La conducta de restringir comida es reforzada por la ATENCION (Allyon, Osmond) - Los refuerzos positivos provienen del ENTORNO (Bachrach) - La restricción se mantiene para evitar la ansiedad asociada a comer y ganar peso: Mecanismo de REFUERZO NEGATIVO (Leitenberg, Agras)

104 MODELO COGNITIVO-CONDUCTUAL EN ANOREXIA
-Ayuno es respuesta aprendida generadora de PLACER (Gilbert) - AN es trastorno por DEPENDENCIA DEL AYUNO (Szmukler and Tantam) “AN como complejo condicionamiento OPERANTE: Ayuno evita sobrepeso (estímulo ansiogéno) y percepción de fallo social y está reforzado por la delgadez y el sentimiento de control” (Wyrwicka) Importancia de las teorías conductuales: - Explicación de factores mantenedores - Necesario tener en cuenta los antecedentes

105 MODELO COGNITIVO-CONDUCTUAL EN ANOREXIA
Modelo de Slade: Modelo conductual más versatil Problemas Familiares Problemas Interpersonales Insatisfacción + Tendencia al Perfeccionismo Comentario de pares Acontecimientos vitales Necesidad control Inicio de Dieta Refuerzo negativo: Miedo a engordar Evitar estresores Refuerzo positivo: sentimiento de éxito

106 FACTORES PSICOLOGICOS
1.-Modelo Cognitivo-Conductual 2.- Modelo Psicodinámico FACTORES PSICOLOGICOS

107 COGNICIONES EN TCA (Modelo Cognitivo-Conductual)
Alteración Psicopatológica: DISTORSION COGNITIVA acerca del peso , la imagen, comida, control. ABSTRACCION SELECTIVA Selección de partes de la situación ignorando otras. PENSAMIENTO DICOTOMICO Pensar en términos absolutos. SOBREGENERALIZACIÓN Derivar una regla de un hecho y aplicarla a otras situaciones MAGNIFICACION Exageración significado de hechos PENSAMIENTO SUPERSTICIOSO Asumir relaciones causales entre cosas no relacionadas. PERSONALIZACION Interpretación auto-referencial

108 MODELO COGNITIVO-CONDUCTUAL (Williamson)
Pensamientos distorsionados acerca de imagen y peso ANSIEDAD Reducción de ansiedad por métodos de reducción de peso Características centrales del trastorno: - Alteración de la imagen - Miedo a ganar peso - Preocupación por el peso y tamaño corporal

109 MODELO COGNITIVO-CONDUCTUAL EN BULIMIA NERVIOSA
1.- Conducta de PURGA/VOMITO como reductor de ANSIEDAD: Modelo de Reducción de Ansiedad (Rosen) Explica el mantenimiento. No factores psicosociales , cognitivos 2.- Modelo de REDUCCION DE ANSIEDAD MODIFICADO (Williamson) Factores antecedentes del ciclo atracón/vómito: Psicopatología,Alteración de imagen corporal Problemas interpersonales,Ayuno Factores cognitivos: Miedo a ganar peso, Preocupación por la imagen Reglas rígidas acerca de la comida

110 MODELO COGNITIVO (Fairburn, Wilson)
Baja Autoestima Excesiva preocupación por figura y peso Dietas extremas Atracones Conductas purgativas compensatorias

111 MODELO DE APRENDIZAJE COGNITIVO-SOCIAL
(Wilson) COGNICIONES: Actitudes disfuncionales MIEDO: ganar peso, ser obeso DIETAS: restricción, ejercicio, pildoras ATRACONES: facilitados por disforia, estrés, violación de la dieta. PURGACION: vómitos, laxantes EFECTOS PSICOLOGICOS Reducción de ansiedad y alivio físico Culpa, depresión, baja autoestima

112 FACTORES PSICOLOGICOS
1.-Modelo Cognitivo-Conductual 2.- Modelo Psicodinámico FACTORES PSICOLOGICOS

113 FACTORES PSICODINAMICOS - I
1.- Síntoma como símbolo del trauma 2.- Expresión de un conflicto intrapsíquico a través de la vía oro-alimentaria. 3.- Freud la describe como neurosis asociándola a la melancolía y la histeria. 4.- Lucha entre la incorporación y el rechazo. El comer implica la asimilación y la destrucción simultaneamente (Ajuriaguerra,1976) 5.-Anorexia incluida en las reacciones psicofisiológicas que traducen palabras del sistema nervioso vegetativo, reacción de conversión de Freud.

114 FACTORES PSICODINAMICOS- II
- Alteración del vínculo madre-hijo: la hija no discrimina adecuadamente sus sensaciones internas y su capacidad de ser cuidada: No distingue hambre de otros estados corporales o emocionales - Niño responde para satisfacer a la madre. Al crecer no puede alcanzar su independencia y Desarrolla un “paralizante sentido de inefectividad” (H. Bruch, 1978) - Emociones expresadas como sensaciones físicas (Edelstein, 1989) Miedo a ganar peso expresa una evitación del desarrollo físico asociado a la pubertad. (Crisp, 1983)

115 ETIOLOGIA DE LOS TCA MULTICAUSAL: Factores interactuando BIOLOGICOS
PSICOLOGICOS FAMILIARES SOCIOCULTURALES

116 FACTORES FAMILIARES -Primeros modelos: Fallo de parentalidad -En 1970: Terapia de familia Rechazo alimentario como síntoma de la patología de la interacción familiar. -No hay teoría familiar que explique totalmente el TCA -No hay factor familiar que explique el TCA -Interacción familiar: causa o consecuencia de TCA

117 Evidencia Empírica de los FACTORES FAMILIARES que
intervienen en el origen de TCA: 1.- Características sociodemográficas familiares 2.- Acontecimientos adversos en la familia 3.- Personalidad parental y actitudes 4.- Características específicas de la relación padres-hijos 5.- Familia como sistema social

118 Factores sociodemograficos
- Clase social - Orden fratria, composición y tamaño familiar - Edad de los padres Acontecimientos adversos en la familia - Muerte padres - Divorcio - Abuso físico/sexual - Emigración - Paro - Enfermedad Inespecífico Más en bulímicas

119 Patrones de relación Padres-Hijos
- Alteración de la relación temprana madre-hijo. No hay respuesta adecuada de la madre a las necesidades del niño. Madre actúa según su propia necesidad de control (Bruch) - Niño responde para cumplir con lo que cree que son las necesidades de la madre (Gordon, Herzog) - En adolescencia no se pueden afrontar las demandas para la individuación y separación (Bruch) - Percepción de cuidados parentales: PBI, EMBU Puntuaciones bajas en escala de cuidados Iguales puntuaciones en escalas de protección

120 Sistemas familiares -I
- Familia como el CONTEXTO (no causa) del trastorno. - Características comunes a distintos autores: * Familia cerrada * Escasas fronteras intergeneracionales * Evitación de conflicto o desacuerdo - Modelo psicosomático de Minuchin (1975) 1.- Niño vulnerable fisiologicamente 2.- Características familiares * Enredo * Sobreprotección * Rigidez * Pérdida de resolución de conflictos 3.- Niño enfermo tiene un papel en la evitación de conflictos

121 Sistemas Familiares- II
- Modelo de Selvini-Palazzoli (1974) - Necesidad del niño perfecto - AN como conflicto de lealtad entre la familia actual y la familia de origen. - Modelos según estudios de cuestionarios (FES, FACE, FACES) - Percepción de menor nivel de cohesión que el deseado - Restricción de la comunicación y expresión afectiva - Mayor nivel de conclictos en bulímicas - Estudios Observacionales Tres estilos: Enredado: Familia centrípeta Desorganizado: Familia centrífuga Mixto: Buen estilo (Rorjen, 1993)

122 Estudios de Emoción Expresada en TCA
- Comentarios críticos - Hostilidad - Sobreimplicación emocional - Calidez - Señalamientos positivos EE predice la respuesta a tratamiento y curso de la enfermedad (Szmuckler, 1985, Van Furth, 1991) AN : EE reducida( baja sobreimplicación, calidez y señalamiento positivo) BN: Alto criticismo

123 Conclusiones de los Modelos Familiares
1.- No existe un tipo particular de familia invariablemente asociado con TCA. 2.- En muestras comunitarias menos características diferenciadoras. 3.- Características halladas pueden significar un proceso de adaptación a una enfermedad o proceso de desarrollo. 4.- TCA se desarrolla en el CONTEXTO de un sistema.

124 Conclusiones de los Modelos Familiares
5.- Características familiares previas pueden agudizarse ante la enfermedad. 6.- Mejor investigar COMO las familias pueden afrontar los problemas que no intentar QUÉ funciona mal en la familia. 7.- Preguntarse por qué algunas familias afrontan el problema mejor que otras.

125 ETIOLOGIA DE LOS TCA MULTICAUSAL: Factores interactuando BIOLOGICOS
PSICOLOGICOS FAMILIARES SOCIOCULTURALES

126 FACTORES SOCIO-CULTURALES - I
* Mayor incidencia en mujeres de sociedades occidentalizadas: - Cultura de la delgadez - Tendencia a la perfección/autonomía - Profesiones de riesgo - Practicar dieta: Alto riesgo de TCA si hay disforia o sufre un acontecimiento vital. * Motivos para ayunar: PATOPLASTIA - Ascetismo: Edad Media - Síntomas físicos: Siglo XIX - Defensa de la sexualidad: Principios S.XX - Miedo a engordar: desde los ´60

127 FACTORES SOCIO-CULTURALES -II
Anorexia en otras culturas: -Etnias que emigran adoptan la incidencia de los paises receptores -Adopción de la expresión del distrés. - Rara en paises no occidentales, los síntomas son expresados en forma de síntomas físicos. Ej: dolor abdominal. “Caso” en estudios transculturales: “Sujetos que resultan emanciados por dieta restrictiva por la razón que sea, la restricción es deliberada y el estado resultante es positivo para el sujeto”

128 TRASTORNO DE ALIMENTACION
GENES TEMPERAMENTO Y PERSONALIDAD SUSTRATO BIOLOGICO FACTORES SOCIOCULTURALES VULNERABILIDAD PUBERTAD ESTRESORES FAMILIA TRASTORNO DE ALIMENTACION DESARROLLO DE UN TRASTORNO DE ALIMENTACION

129 NIÑO VULNERABLE SENSACION DE ERROR DIETA ANOREXIA NERVIOSA ESTRESORES
BAJA AUTO-ESTIMA SENTIDO DE PÉRDIDA DE CONTROL NECESIDAD DE RECUPERAR EL CONTROL DIETA SENTIDO DE LOGRO INCREMENTO DE LA CONDUCTA DE DIETA ANOREXIA NERVIOSA

130 TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE ALIMENTACION

131 Tratamiento efectivo atiende a: - Estado Físico
BASES DEL TRATAMIENTO Tratamiento efectivo atiende a: - Estado Físico - Estado Psicológico Alimentación Peso Estado metabólico y cardiológico PLURIDISCIPLINAR Cogniciones Emociones Relaciones Sociales

132 BASES DEL TRATAMIENTO Intervención psiquiátrica es la base del tratamiento: - Establecer y mantener vínculo terapéutico - Coordinar con otros especialistas - Evaluar y registrar síntomas y conductas - Evaluar y registrar el estado médico - Evaluar y registrar el estado psiquiátrico y su seguridad. - Evaluación y asesoramiento familiar - Tratamiento farmacológico Rehabilitación nutricional Psicoterapia: individual, grupal, pareja, familiar

133 BASES DEL TRATAMIENTO Objetivos de tratamiento en Anorexia Nerviosa:
- Restablecer el peso saludable -menstruación y ovulación normal -impulso sexual y niveles hormonales normales -Crecimiento y desarrrollo físicos y sexuales normales en niños y adolescentes. - Tratar las complicaciones físicas - Incrementar la motivación

134 BASES DEL TRATAMIENTO Objetivos de tratamiento en Anorexia Nerviosa:
- Suministrar información nutricional - Tratar ideas, actitudes y sentimientos disfuncionales relacionados con el trastorno. - Tratar la comorbilidad asociada - Proporcionar apoyo familiar, asesoramiento y terapia familiar apropiados - Prevenir recaidas

135 Objetivo principal del tratamiento: Recuperación nutricional
BASES DEL TRATAMIENTO Objetivo principal del tratamiento: Recuperación nutricional Desnutrición Físicas Psicológicas Sociales Alteraciones Prolongada Curso crónico

136 BASES DEL TRATAMIENTO Establecer cumplimiento del Plan de Vida ALIANZA
TERAPEUTICA TECNICAS CONDUCTUALES Características terapeuta psicológicas paciente Planes de refuerzo Programa de extinción Aprendizaje gradual motivacion

137 BASADAS EN LA EXPLORACION FISICA Y PSICOPATOLOGICA
BASES DEL TRATAMIENTO PLAN DE VIDA Indicaciones médico-conductuales de : - Alimentación - Reposo, actividad física y sueño - Actividades sociales - Actividades escolares - Medicación BASADAS EN LA EXPLORACION FISICA Y PSICOPATOLOGICA

138 Intervenciones terapéuticas
BASES DEL TRATAMIENTO Intervenciones terapéuticas TECNICAS COGNITIVAS TRABAJO CON FAMILIA Reestructuración Cognitiva Autoestima Imagen corporal Consejo Terapia familiar

139 Intervenciones terapéuticas
BASES DEL TRATAMIENTO Intervenciones terapéuticas TRABAJO DE ENFERMERIA FARMACOLOGIA Re-aprendizaje de conducta alimentaria Monitorización peso Antidepresivos Neurolépticos Benzodiacepinas

140 SEGUIMIENTO TRATAMIENTO AMBULATORIO SEGUIMIENTO HOSPITAL DE DIA
TRATAMIENTO DE TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO EVALUACION ¿Desnutrición severa: IMC<17,5? ¿Pérdida rápida de peso: >1Kgr/sem? SI NO PREPARACION INGRESO CUIDADOS PREVIOS ¿IMC<15 Kg/m2? ¿Escasa motivación? ¿Familia en crisis? ¿Complicación médica grave? ¿Comorbilidad grave? ¿Atracón-purgación grave? ¿Escasa motivación? ¿Crisis familiar? ¿Fracasos previos? ¿Comorbilidad grave? SI NO NO SI TRATAMIENTO AMBULATORIO HOSPITALIZACION CASA HOSPITALIZACION HOSPITAL DE DIA SEGUIMIENTO SEGUIMIENTO POSTALTA

141 HOSPITALIZACION DOMICILIARIA: CRITERIOS DE INCLUSION
Primer orden: Pacientes con AN: primer episodio Pérdida progresiva de peso IMC > 15 Kg/m² Fracaso en Tratamiento ambulatorio Familia capaz de ser organizada y disponible Motivación del paciente

142 HOSPITALIZACION DOMICILIARIA: CRITERIOS DE INCLUSION
Segundo orden: Preparación para ingreso hospitalario Reagudización de síntomas en pacientes ambulatorios

143 HOSPITALIZACION DOMICILIARIA: CRITERIOS DE EXCLUSION
Complicaciones médicas y riesgo vital Complicaciones psiquiátricas y riesgo autolítico Familias sin posibilidad de cuidar al paciente.

144 CRITERIOS DE INGRESO EN ANOREXIA NERVIOSA
1.- Pérdida de peso persistente (25-30% peso inicial o I.M.C. < 17.5 kg/m2 sin criterios de hospitalización en casa) en menos de tres meses o porcentaje mayor en forma progresiva. 2.- Indice de Masa Corporal < 14 Kg/m² 3.- Alteraciones biológicas: - Trastornos hidroelectrolíticos (Ej: K< 3 mEq/l) - Arritmias cardíacas: bradicardia (F.C. < 45) - Inestabilidad fisiológica: hipotermia, hipotensión 4.- Rechazo manifiesto a alimentarse 1.-

145 CRITERIOS DE INGRESO EN ANOREXIA NERVIOSA
5.- Fallo de tratamiento ambulatorio/ hospitalización en casa 6.- Conflictividad familiar manifiesta ante un cuadro en evolución. 7.- Intervenciones en crisis y descompensaciones. 8.- Trastorno psiquiátrico que requiere ingreso (Depresión mayor con riesgo suicidio, psicosis agudas) 1.-

146 - Pérdida de peso superior al 50%
ATENCION MEDICA URGENTE EN ANOREXIA NERVIOSA - Pérdida de peso superior al 50% - Alteración de la conciencia, convulsiones - Rechazo absoluto a la ingesta de alimentos o agua - Alteración hepática o renal severa - Potasio < 3 mEq/l - Bradicardia severa (F.C.< 45)

147 CRITERIOS DE INGRESO EN BULIMIA NERVIOSA
- Atracones y vómitos incontrolables en tratamiento ambulatorio. - Complicaciones médicas de malnutrición: hipopotasemia, hiponatremia, deshidratación, alteraciones digestivas o cardíacas. - Conflictividad familiar manifiesta. - Transtornos psiquiátricos que requieren ingreso ( Depresión mayor con riesgo suicida, impulsividad, psicosis aguda)

148 OBJETIVOS DEL INGRESO EN ANOREXIA NERVIOSA
REDUCCION FACTORES DE MANTENIMIENTO MEDICOS: - TRATAMIENTO COMPLICACIONES MEDICAS - RENUTRICION

149 OBJETIVOS DEL INGRESO EN ANOREXIA NERVIOSA
REDUCCION FACTORES DE MANTENIMIENTO PSICOLOGICOS: - APRENDIZAJE DE CONDUCTA ALIMENTARIA ADECUADA. - EJERCICIO APROPIADO Y MODERADO - MOTIVACION AL TRATAMIENTO - INICIO RESOLUCION DE DISTORSIONES COGNITIVAS MAYORES ( peso, imagen corporal, autoestima) - MEJORIA INTERACCION FAMILIAR/ SOCIAL - TRATAMIENTO DE LA COMORBILIDAD - PREVENCION DE RECAIDAS

150 PREPARACION PARA EL INGRESO
- CONFIRMAR EL DIAGNOSTICO - DESCRIPCION DEL PROGRAMA - COMENTAR MIEDOS, FANTASIAS, AMBIVALENCIA - CONTRATO TERAPEUTICO - DESCRIPCION DE OBJETIVOS - INICIO DE PSICOEDUCACION - PRESENTACION DEL EQUIPO

151 - INGRESO EN COMPAÑÍA DE UN FAMILIAR
CONTRATO de HOSPITALIZACION PARA ADOLESCENTES T.C.A. - INGRESO EN COMPAÑÍA DE UN FAMILIAR - LA REALIMENTACION ES OBLIGATORIA - LA RECUPERACION DE PESO ES INEVITABLE - TRATAMIENTO PSICOLOGICO - DURACION MEDIA DE 4 SEMANAS - CON OTRAS PACIENTES CON T.C.A.

152 ESTRUCTURA DE LA UNIDAD DE HOSPITALIZACION
Equipo de tratamiento multidisciplinar coordinado: - Psiquiatras, Psicólogos - Enfermería - Trabajador social - Terapeuta ocupacional - Interconsultores del equipo: pediatras, rehabilitadores, endocrinólogos. - Profesores - Voluntarios Acompañamiento familiar 24 horas

153 INTERVENCION en HOSPITALIZACION
Estabilización médica Nutricional Fisioterapia Psicoeducativas Modificación de conducta Relajación Farmacológicas Técnicas de enfermería Trabajo con familias Técnicas cognitivas Escuela en Hospital Taller de Pintura Taller de Teatro

154 ESTABILIZACION MEDICA
- SIGNOS Y SINTOMAS DE DESNUTRICION: Adaptación vs. riesgo vital /atípicos -Tratamiento de DESHIDRATACION Presencia de EDEMAS BRADICARDIA HIPOTERMIA - Reposición IONES

155 PROGRAMA DE RECUPERACION DE PESO
- RENUTRICION - MODIFICACION DE CONDUCTA

156 RENUTRICION -Alcanzar y mantener peso mínimo para tratamiento ambulatorio >14 años: IMC Kg/m2 <14 años: consultar tablas percentiles PRESCRIPCION CALORICA GRADUAL: 1500 cal. hasta 3500 cal.Incremento de 500 cal. cada 3-4 días Evaluación de intolerancias y alergias documentadas Suplementos (batidos): prescripción individual SONDA NASOGASTRICA: Negativa a alimentarse AGUA: 1.500cc cc /día AUMENTO DE PESO MEDIO SEMANAL: Kg

157 PROGRAMA DE MODIFICACION DE CONDUCTA
CONDICIONAMIENTO OPERANTE -Refuerzo positivo -Coste de respuesta:pérdida de cosas de valor -Refuerzo negativo -Extinción Principal conducta reforzada: incremento de peso APROXIMACIONES SUCESIVAS EXPOSICION IN VIVO CON PREVENCION DE RESPUESTA El programa de modificación de conducta está contraindicado en Depresión mayor.

158 INTERVENCIONES TERAPEUTICAS
Entrevista Individual, Grupo Psicoterapia , DIARIO - Motivación al tratamiento - Establecer relación terapéutica - Principios de psico-educación nutricional - Técnicas de apoyo - Técnicas de Relajación-Respiración - Técnicas cognitivas: inicio - Distorsiones cognitivas - Pensamientos automáticos - Técnicas de prevención de recaídas - Manejo de situaciones -Auto-instrucciones

159 INTERVENCIONES TERAPEUTICAS TRABAJO CON FAMILIA:
GRUPO DE PADRES / ENTREVISTAS : * Comprensión de la enfermedad y tratamiento. * Reducción de ansiedad y culpa ante la enfermedad * Información sobre tratamiento y evolución * Reconocimiento, aprendizaje y entrenamiento en resolución de problemas y situaciones * Cooperación en tratamiento. * Reajuste de interacción familiar TERAPIA DE FAMILIA * Indicación individualizada

160 FARMACOLOGIA - Psicopatología específica de la anorexia nerviosa es refractaria a los fármacos. - Psicopatología específica de la bulimia nerviosa es sensible a los ISRS - Tratamiento de la comorbilidad: - Trastornos ansiedad, - Trastorno afectivo - Trastorno Obsesivo Compulsivo - Adicciones

161 FARMACOLOGIA EN TRASTORNOS DE ALIMENTACIÓN características
recomendación AN Bajo peso. Inicio tto Evitar fármaco Bajo peso.Resistente a tratamiento ISRS Olanzapina Depresión TOC ISRS + Olanzapina/ risperidona Resistente a tto ISRS mantenimiento BN Peso normal BED Atracón/reducir peso Sibutramina

162 INTERVENCION DE ENFERMERIA
- Toma de Constantes y peso diario - Administración de refuerzos del Programa Modificación de Conducta. - Técnicas de Observación de conducta y expresión emocional - Terapia de apoyo. - Grupos de Nutrición E

163 INTERVENCION DE ENFERMERIA
- Trabajo en comedor: enseñanza de patrón de comida adecuado * Comer toda la comida * Comer en espacio de tiempo determinado * Seguir orden de platos * Participar en la conversación durante la comida * Estilo de comida adecuado: no esconder, trocear en exceso, no escurrir, no tirar comida fuera, uso correcto de los cubiertos. - Toma de constantes, control de diuresis, y peso diario Control de acceso al baño - Revisión del reposo post-comidas.

164 PROTOCOLO DE HOSPITALIZACION
ETAPA I: Primera semana - RUPTURA DE LA ESCALADA ANOREXICA - ESTABILIZACION MEDICA - INICIO DE LA RECUPERACION NUTRICIONAL ETAPA II: Segunda y Tercera semana - RECUPERACION NUTRICIONAL - AMPLIACION DE ACTIVIDADES - PROGRAMA DE EJERCICIO ETAPA III: Cuarta y Quinta semana. - RECUPERACION Y MANTENIMIENTO NUTRICIONAL - TRANSICION A CASA Y AL COLEGIO

165 ETAPA I: 1ª semana de hospitalización
Evaluación y estabilización médica Reposo en cama 24h durante 2 días. Comidas en comedor Inicio de Diario del paciente: leído y comentado por psicólogo. PROGRAMA DE RECUPERACION DE PESO: Realimentación progresiva: 2500 cal. al final de etapa I - Inicio del Programa de Modificación de conducta: *Privilegio “0”durante 48 horas *Administración de Privilegios: música, T.V., lectura,juegos, si buena evolución (incremento peso, comida adecuada) *Se retira privilegio si mala evolución.

166 ETAPA I: 1ª semana de hospitalización
Desde 3er día Reposos según programa diario. Actividades sentado. Participación en grupo de psicoterapia Aprendizaje de respiración-relajación Entrevistas individuales: técnicas de apoyo - Acompañado por familiar 24 horas.

167 ETATA II: 2ª y 3ª semana de hospitalización
Realimentación progresiva: máximo 3500cal.+ suplementos Reposos - Programa de Modificación de conducta: Administración de refuerzos: paseos hospital, talleres Retirada refuerzos si descenso de >300gr/día: reposo - Programa de Ejercicio: Servicio de Rehabilitación - Entrenamiento en Relajación - Aula del hospital Generalización de conducta alimentaria: comidas en habitación con familia, meriendas fuera del hospital. - Visitas de amigos - Desensibilización al incremento de peso: ropa, paseos, comentarios.

168 ETAPA III: 4ª y 5ª semana de hospitalización
Realimentación y mantenimiento nutricional: cal. Reposos - Comidas en habitación con padres - Técnicas de prevención de recaídas y desensibilización: Permisos de fin de semana: Plan de vida Incorporación parcial escolar - Técnicas cognitivas - Programa de ejercicio y relajación para casa - Entrevista familiar: paciente y padres. Contacto con tutor escolar: objetivos académicos e integración con los compañeros.

169 CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA
IMC > 18.5 Kg /m² Generalización de conducta alimentaria en casa Mejoría psicopatológica No riesgo de autolesión Incorporación escolar

170 CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA
e ingreso en Hospital de Día IMC < 18.5 Kg /m² No generalización de conducta alimentaria en casa Escasa contención familiar Fracaso previo de tratamiento Post-alta Historia de ingresos múltiples Psicopatología comórbida severa: TOC, Tr. Personalidad

171 SEGUIMIENT SEGUIMIENTO Criterios de ingreso - Plan de vida
HOSPITALIZACION EN CASA - Plan de vida - T.conductual y cognitiva - Trabajo con familia Criterios de ingreso HOSPITALIZACION - Programa recuperación de peso - Inicio T. cognitivo - Trabajo con familia IMC >17.5 Kg/m2 No patrón comida adecuado Problemas interacción familiar Fobia peso intensa Comorbilidad Hospitalización previa IMC> 18.5 Kg/m2. Normalidad biológica Patrón adecuado de comidas No conductas compensatorias Mejoría de distorsiones cognitivas Remisión parcial/total comorbilidad Mejoría interacción familiar IMC> 18.5Kg/m2 Patrón adecuado comidas No conductas compensatorias Mejoría psicopatológica POST-ALTA Plan de vida. Familia T. cognitivo-conductual HOSPITAL DE DIA - Plan de vida - Programa conductual - Terapia Cognitiva - Terapia con familia IMC =19 Kg/m2 Patrón adecuado comidas Ausencia compensación Contención familiar Escasa comorbilidad Fobia peso moderada Criterios de ingreso TRATAMIENTO AMBULATORIO Grupal - Plan de vida - Psicoterapia - Trabajo con familia Criterios de ingreso SEGUIMIENT SEGUIMIENTO

172 TRATAMIENTO EN HOSPITAL DE DIA
OBJETIVOS: INDICACIONES: CONTRAINDICACIONES: TRABAJO TERAPEUTICO:

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185 TRATAMIENTO AMBULATORIO
Modulos de Atención Grupal (MAG) PLAN DE VIDA PSICOTERAPIA GRUPAL TRABAJO CON FAMILIAS

186 técnicas conductuales
PLAN DE VIDA Aproximación pisocosomática Evaluación física Evaluación psicopatológica Indicaciones médico-conductuales vínculo terapéutico técnicas conductuales

187 PSICOTERAPIA GRUPAL SESIONES SEMANALES DE 9-12 MESES DE DURACIÓN
90 MIN DE DURACIÓN 12-14 PACIENTES CONTENIDO Psicoeducativa Cognitivo-conductual: distorsiones cognitivas Autoestima Imagen corporal Habilidades sociales Prevención de recaidas

188 GRUPO DE APOYO Y ORIENTACION PARA FAMILIARES
- Información : trastorno, tratamiento y evolución - Disminuir la ansiedad y culpa en familias - Estimular la cooperación en tratamiento - Recuperar el sentido de competencia y eficacia en el cuidado del hijo. - Estimular cambios en el sistema familiar - Mejorar comunicación - Redefinir fronteras familiares - Promover autonomía según edad - Estimular el auto-cuidado de los padres

189 EVOLUCION Y PRONOSTICO
Evolución en ciclos de 2-4 años de media Gravedad variable Recuperación: Completa: 47% Mejoría: 33% Cronificación: 21% Mortalidad bruta: 5% (20% a 20 años) (Steinhausen, 2002)

190 EVOLUCION Y PRONOSTICO FACTORES DE BUEN PRONOSTICO
- EDAD TEMPRANA DE INICIO - MENOR MORTALIDAD Y CRONICIDAD - ESCASA DURACION DE PERIODO SINTOMATICO ANTES DE TRATAMIENTO - RELACION SATISFACTORIA PADRES-HIJOS - TRASTORNO DE PERSONALIDAD HISTRIONICO

191 EVOLUCION Y PRONOSTICO FACTORES DE MAL PRONOSTICO
- CONDUCTAS PURGATIVAS - LARGA EVOLUCION RESISTENTE A TRATAMIENTO - MINIMO PESO ALCANZADO MUY BAJO - TRASTORNO DE PERSONALIDAD OBSESIVO COMPULSIVO - RELACION FAMILIAR MUY PATOLOGICA - COMORBILIDAD