CLINICA DE DIABETES LOS YOSES CLINICA DE DIABETES LOS YOSES Dr. Luis Carlos Ramírez Zamora Profesor de la Universidad de Costa Rica Insulinoterapia en.

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1 CLINICA DE DIABETES LOS YOSES CLINICA DE DIABETES LOS YOSES Dr. Luis Carlos Ramírez Zamora Profesor de la Universidad de Costa Rica Insulinoterapia en la Diabetes tipo 2 Insulinoterapia en la Diabetes tipo 2 ¿ Cuándo, cómo y cuánto ? Tel: 2225-4822, 2224-9338 diabetes@ice.co.cr

2 Dr. Luis Carlos Ramírez Zamora Conflictos de Interés He recibido honorarios por conferencias y / o investigación clínica de: Roche MSD Lilly Sanofi Aventis GSK Novo Nordisk Johnson y Johnson

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5 El buen médico es el que hace lo máximo con lo mínimo.

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8 Federación Internacional de Diabetes Control diabético… algo más que la A1C 2012

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10 HbA 1c Similares con Distintos Regímenes de Insulina Luego de 3 Meses en Pacientes con Diabetes Mellitus (DM) Tipo 2 * p<0,05 vs control Datos derivados de Yki-Jarvinen H et al. 1992 NEJM 327;1426-33 Debería considerarse un régimen convencional como primer paso al iniciar un tratamiento con insulina en pacientes típicos con DM tipo 2 Control (OAM) -2 -1,.8 -1,6 -1,4 -1,2 -0,8 -0,6 -0,4 -0,2 0 OAM + AM NPH 2 INJ/D Pre-mezclados MDI + NPH * * * * OAM + PM NPH Cambio en la HbA 1c (%) Regímenes de Insulina Convencionales N=153 pac.

11 Las dos grandes limitaciones de la insulina Ganancia de peso : entre más hiperglicémico y catabólico está un paciente, más peso gana :  3-5-8 kilos  2-3Hipoglicemias: Los pacientes con insulinoterapia tienen  2-3 veces más riesgo de tener hipoglicemias que los pacientes que tienen HGO sin insulina

12 Temario  La Insulina  Las tres condiciones clínicas  “ Primun non nocere ” : lo que no hay que hacer  Lo que sí hay que hacer  El papel de las insulinas basales  Intensificando la terapia en hiperglicemia severa  Todos los pacientes alcanzan las metas ?  Conclusiones

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14 Approximate Action Profiles of Insulin Therapies Adapted from Brunton S, et al. J Fam Pract. 2005;54:445-52. 0 2 4 6 8 101214161820 Time (hours) Relative Insulin Effect Rapid (aspart, glulisine, lispro) Short (regular) Intermediate (NPH) Long (glargine, detemir) Insulin analog premixes

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17 La insulina es la hormona anabólica por excelencia. Sin ella la vida es insostenible: el paciente rápidamente entra en hiperglicemia, catabolismo, cetoacidosis y muerte

18 Smooth, steady basal insulin profile Breakfast Serum insulin (mU/l) LunchDinner Mealtime insulin excursions Rapid rise; short duration The Physiologic Insulin Profile

19 Niveles de insulina necesarios para las principales funciones metabólicas Belchetz, P. Diabetes and Endocrinology, 2003

20 Todo paciente hiperglicémico y catabólico (lipólisis), por definición, necesita insulinoterapia transitoriapermanente

21 Las tres condiciones Debut de la diabetes con hiperglicemia severa y catabolismo ( uso probablemente transitorio acompañado de educación al paciente diabético + HGO´s )Debut de la diabetes con hiperglicemia severa y catabolismo ( uso probablemente transitorio acompañado de educación al paciente diabético + HGO´s ) Monoterapia con hiperglicemia severa;Monoterapia con hiperglicemia severa; A1c > 8-8. 5 % A1c > 8-8. 5 % Terapia combinada doble con hiperglicemia; A1c > 7Terapia combinada doble con hiperglicemia; A1c > 7

22 Existe la necesidad de un inicio más temprano de la insulina - HbA 1c basal Existe inercia clínica a pesar de: Los beneficios del control glucémico oportuno Guías de tratamiento que alientan el uso más temprano de la insulina Al iniciar la insulina en SOLVE™: Distribución de HbA 1c al momento de iniciar la insulina 41% presentaba HbA1c ≥ 9.0% 22% presentaba HbA1c ≥ 10.0% Pacientes (%) 41(%) ≥ 9.0% 22(%) ≥ 10.0% 8.9% Khunti et al Diabetologia 2011; 54 (Suppl.1): S160 and Poster 377-P. 13 September 12:30-13:30, PS 013 El promedio de la HbA1c era 8.9% Khunti K. Diab Obes Metab. 2012;in press

23 Diabetes tipo 2 Diabetes tipo 2 Inicio de la insulinoterapia Inicio de la insulinoterapia

24 Las tres condiciones Debut de la diabetes con hiperglicemia severa y catabolismo ( uso probablemente transitorio acompañado de educación al paciente diabético + HGO´s )Debut de la diabetes con hiperglicemia severa y catabolismo ( uso probablemente transitorio acompañado de educación al paciente diabético + HGO´s ) Monoterapia con hiperglicemia severa;Monoterapia con hiperglicemia severa; A1c > 8-8. 5 % A1c > 8-8. 5 % Terapia combinada doble con hiperglicemia; A1c > 7Terapia combinada doble con hiperglicemia; A1c > 7

25 Inicio de insulinoterapia Debut de una paciente con Diabetes tipo 2  Paciente femenina de 56 a  Historia familiar de diabetes mellitus  Peso de 86 kg, talla 1,58 cm, IMC 34  Sed, poliuria, nocturia n° 4, fatiga y pérdida de peso de 8 kg en tres meses.  Glicemia en ayunas de 286 mg/dl, HbA1c 8.7 %  Clínicamente estable

26 Primun non nocere Hipócrates, S. V a AC Hipócrates, S. V a AC

27 Insulinoterapia en la Diabetes Tipo 2 ¡ Lo que NO hay que hacer ! Administrar insulina regular ( de acción rápida ) IVAdministrar insulina regular ( de acción rápida ) IV Administrar sueroterapia IVAdministrar sueroterapia IV Referir a Medicina Interna, Endocrinología o al EBAIS en 2 - 3 meses ( …muy tarde ) Referir a Medicina Interna, Endocrinología o al EBAIS en 2 - 3 meses ( …muy tarde )

28 Rx: Suero fisiológico 1litro + 20 mEq KCl + Insulina regular 10 u.IV en 4 horasRx: Suero fisiológico 1litro + 20 mEq KCl + Insulina regular 10 u.IV en 4 horas

29 Lo que No hay que hacer… Diariamente se atienden en la CCSS decenas de pacientes diabéticos hiperglicémicos, clínicamente estables, a quienes innecesariamente se les aplica insulina e hidratación intravenosa

30 Lo que No hay que hacer… Ningún paciente hiperglicémico sin náuseas y vómitos y sin una cetoacidosis o estado hiperosmolar, o agudamente enfermo, necesita insulina e hidratación intravenosa.

31 Primun non nocere La hidratación intravenosa es dolorosa, cara e innecesaria en estos casos La insulina intravenosa es peligrosa: hipoglicemia y eventualmente hipopotasemia

32 Esta es una práctica equivocada y costosa que le cuesta a nuestros pacientes tiempo y a nuestro país mucho dinero

33 Insulinoterapia en la Diabetes Tipo 2 ¡ Lo que SI hay que hacer ! Administrar insulina de acción intermedia, mixta o larga de inmediato ( Dosis de Choque ) S.C. Iniciar o mantener por lo menos un antidiabético oral Cita urgente con educadora en diabetes

34 Insulinoterapia en la Diabetes Tipo 2 Dosis de choque Dosis de choque subcutánea Tratamiento clásico : NPH, Tratamiento clásico : NPH, Mix 25®, 30/70 ó Novomix 30 Mix 25®, 30/70 ó Novomix 30 Abordaje con insulinas basales de acción larga: Glargina ( Lantus®) ó Detemir (Levemir® ) Abordaje con insulinas basales de acción larga: Glargina ( Lantus®) ó Detemir (Levemir® )

35 Dosis de Choque Subcutánea ~ 0.2 - 0.3 u / Kg de insulina NPH, Mix 25, 30/70 ó Novomix 30

36 Inicio de insulinoterapia Debut de una paciente con Diabetes tipo 2  Paciente femenina de 56 a  Historia familiar de diabetes mellitus  Peso de 86 kg, talla 1,58 cm, IMC 34  Sed, poliuria, nocturia n° 4, fatiga y pérdida de peso de 8 kg en tres meses.  Glicemia en ayunas de 286 mg/dl, HbA1c 8.7 %  Clínicamente estable Dosis de Choque Dosis de Choque  17-24 unidades S. C. ( mejor iniciar de abajo hacia arriba para evitar hipoglicemias )  17-24 unidades S. C. ( mejor iniciar de abajo hacia arriba para evitar hipoglicemias )

37 Insulinoterapia en la Diabetes Tipo 2 Dosis de Mantenimiento La dosis de mantenimiento es la que requerirá el paciente, una vez estabilizado, para su manejo ambulatorio

38 Establecimiento de Dosis de Mantenimiento Los requerimientos de insulina deben calcularse de manera ambulatoria en 1-2 días: 1. De abajo haciaarriba. 1. De abajo hacia arriba. 2. Mandatorio evitar hipoglicemias. 2. Mandatorio evitar hipoglicemias. La hipoglicemia es el fenómeno más temido por los pacientes diabéticos La hipoglicemia es el fenómeno más temido por los pacientes diabéticos El cálculo debe hacerse simultáneamente con la educación y automonitoreo del paciente El cálculo debe hacerse simultáneamente con la educación y automonitoreo del paciente

39 Dosis de Mantenimiento Subcutánea ~ 0.3 - 0.6 u/kg/d insulina NPH, Mix 25, 30/70 ó Novomix 30

40 Dosis de Mantenimiento Insulina NPH; Mix 25, 30/70 ó Novomix 30  Dosis de mantenimiento  0.3 - 0.6 u/kg/d ó más  0.3 - 0.6 u/kg/d ó más  USA :  1 u/Kg/d ( por la obesidad de los pacientes; la dosis de insulina es peso dependiente )  Regla universal  2/3 antes desayuno  1/3 antes cena  Sun P et al. Curr Med Res Opin 2007;23:3017-3023. DeFronzo RA, Current Therapy of Diabetes,Ed. St Louis, MO, Mosby, 1998 Sun P et al. Curr Med Res Opin 2007;23:3017-3023. Malone JK et al. Clin Ther 2004;26:2034-2044

41 Cálculo de dosis de mantenimiento con I NPH o mezclas Glicemia ayunas objetivo : 90 - 110 mg dl Glicemias preprandiales : 120 - 140-160 mg dl La Insulina vespertina se ajusta con la glicemia en ayunas ( +/- 2-3-4 u. cada dos días ) hasta llegar al objetivo deseadoLa Insulina vespertina se ajusta con la glicemia en ayunas ( +/- 2-3-4 u. cada dos días ) hasta llegar al objetivo deseado La Insulina matinal se ajusta con la glicemia antes del almuerzo o cena ( +/- 2-3-4 u cada dos días ) hasta llegar al objetivo deseadoLa Insulina matinal se ajusta con la glicemia antes del almuerzo o cena ( +/- 2-3-4 u cada dos días ) hasta llegar al objetivo deseado

42 Inicio de insulinoterapia Debut de una paciente con Diabetes tipo 2  Paciente femenina de 56 a  Historia familiar de diabetes mellitus  Peso de 86 kg, talla 1,58 cm, IMC 34  Sed, poliuria, nocturia n° 4, fatiga y pérdida de peso de 8 kg en tres meses.  Glicemia en ayunas de 286 mg/dl, HbA1c 8.7 %  Clínicamente estable Dosis de Mantenimiento Dosis de Mantenimiento

43 Las tres condiciones Debut de la diabetes con hiperglicemia severa y catabolismo ( uso probablemente transitorio acompañado de educación al paciente diabético + HGO´s )Debut de la diabetes con hiperglicemia severa y catabolismo ( uso probablemente transitorio acompañado de educación al paciente diabético + HGO´s ) Monoterapia con hiperglicemia severa;Monoterapia con hiperglicemia severa; A1c > 8-8. 5 % A1c > 8-8. 5 % Terapia combinada doble con hiperglicemia; A1c > 7Terapia combinada doble con hiperglicemia; A1c > 7

44 HbA 1c Similares con Distintos Regímenes de Insulina Luego de 3 Meses en Pacientes con Diabetes Mellitus (DM) Tipo 2 * p<0,05 vs control Datos derivados de Yki-Jarvinen H et al. 1992 NEJM 327;1426-33 Debería considerarse un régimen convencional como primer paso al iniciar un tratamiento con insulina en pacientes típicos con DM tipo 2 Control (OAM) -2 -1,.8 -1,6 -1,4 -1,2 -0,8 -0,6 -0,4 -0,2 0 OAM + AM NPH 2 INJ/D Pre-mezclados MDI + NPH * * * * OAM + PM NPH Cambio en la HbA 1c (%) Regímenes de Insulina Convencionales N=153 pac.

45 Inicio de insulinoterapia Diabetes tipo 2  Paciente femenina de 60 a DM tipo 2 de 6 a. de evolución Peso de 70 kg  En tratamiento combinado doble máximo.  Fatiga, nocturia y pérdida de peso  Glicemia en ayunas de 180 mg/dl ( post prandial de 260 mg dl ) y una HbA1c de 9. 1 % ( post prandial de 260 mg dl ) y una HbA1c de 9. 1 %

46 Inicio de insulinoterapia Diabetes tipo 2  Paciente femenina de 60 a con DM tipo 2 de 6 a. de evolución Peso de 70 kg  En tratamiento combinado doble máximo.  Fatiga, nocturia y pérdida de peso  Glicemia en ayunas de 180 mg/dl ( post prandial de 260 mg dl ) y una HbA1c de 89. 1 % ( post prandial de 260 mg dl ) y una HbA1c de 89. 1 %  Dosis de Choque : ~ 14-21 u s.c. stat  Dosis de Mantenimiento: ~ 20 u a.m., ~ 10 u p.m.

47 Papel de insulinas basales en la Diabetes Tipo 2

48 Insulina Glargina o Levemir Características  Una dosis diaria  23-24 horas de duración  Sin picos  A cualquier hora del día  Menos hipoglicemias que la NPH o mezclas  Dosis de inicio: 8-14 u diarias  Dosis máxima: 0.5 u/kg /día

49 0.4 U/kg 0.8 U/kg Insulina detemir Insulina glargina 024681012141618202224 0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 Tasa de infusión de glucosa (mg/kg/min) Tiempo (h) Detemir vs glargina en DM 2 Klein O et al. Diab Obes Metab 2007; 9:290-299

50 La insulina glargina ha demostrado eficacia en combinación con metformina + sulfonilurea HbA 1c (%) APOLLO 4 LAPTOP 2 T-T-T 1 INITIATE 5 8.6 8.9 8.7 8.8 7.0 7.2 Triple Terapia 3 8.8 7.1 7.0 6.8 5.0 5.5 6.0 6.5 7.0 7.5 8.0 8.5 9.0 9.5 7.6 6.8 TULIP 6 Desenlace Línea basal SU: sulfonilurea 1. Riddle M, et al. Diabetes Care 2003;26:3080–3086. 2. Janka H, et al. Diabetes Care 2005;28:254–259. 3. Rosenstock J, et al. Diabetes Care 2006;29:554–559. 4. Bretzel RG, et al. Lancet 2008;371:1073-84. 5. Yki-Järvinen H, et al. Diabetes Care 2007;30:1364-69. 6. Bickle J et al. Diabetes 2008;57(Suppl 1):A139

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52 ******** 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 ** Menor riesgo de hipoglucemia nocturna con insulina detemir vs NPH Standl Vague De Leeuw Pieber Home Robertson Kølendorf Russell- Jones Hermansen Rašlová Haak Hermansen *p < 0.05, **p< 0.001 RR * Philis-Tsimikas * Reducción de riesgo relativo de hipoglucemia nocturna detemir vs NPH Información obtenida de cada estudio por separado.c

53 Insulinoterapia en la Diabetes Tipo 2 Abordaje con insulinas basales Insulina Glargina o Detemir  Dosis de choque: 10 (8-16) u s.c. a cualquier hora del día, hora fija  Mantener por lo menos un hipoglicemiante oral  Ajuste de dosis: 2-3 unidades cada 3 días hasta alcanzar glicemia en ayunas de ~110 mg/dl u objetivo particular

54 Insulina basal: Ajuste de dosis por el paciente Glucosa de ayunas 70-90mg/dl 0 Mantener Dosis Glucosa de ayunas 80-110 mg/dl Incrementar 3 unidades Disminuir 3 unidades Glucosa de ayunas >90 mg/dl Glucosa de ayunas <70 mg/dl Glucosa de ayunas >110 mg/dl Glucosa de ayunas <80 mg/dl Ajuste cada 3 días según el promedio de la glucosa de ayuno 244 pacientes con DM 2 con falla a orales que iniciaban insulina detemir Diabetes Obes Metab. Jun 2009;11(6):623-631

55 Inicio de insulinoterapia Diabetes tipo 2  Paciente femenina de 60 a con DM tipo 2 de 6 a. de evolución Peso de 70 kg, en tratamiento combinado doble máximo.  Fatiga, nocturia y pérdida de peso  Glicemia en ayunas de 180 mg/dl  ( post prandial de 260 mg dl ) y una HbA1c de 8.7 %  Dosis de inicio de insulina basal : 8-10-12 u. o más dependiendo de la hiperglicemia y el peso ( insulina es peso dependiente )

56 Menor variabilidad de efecto intra-individual: análogos vs NPH Infusión de glucosa (mg/kg/min) NPH insulina glargina 0168 24 7 6 5 4 2 3 1 0 016824 7 6 5 4 2 3 1 0 0168 24 7 6 5 4 2 3 1 0 016824 7 6 5 4 2 3 1 0 016824 7 6 5 4 2 3 1 0 016824 7 6 5 4 2 3 1 0 016824 7 6 5 4 2 3 1 0 016824 7 6 5 4 2 3 1 0 016824 7 6 5 4 2 3 1 0 insulina detemir Tiempo (horas) Heise T et al. Diabetes 2004;53:1614-20.

57 *p<0.001 vs. insulin detemir 0 10 20 30 40 50 60 70 NPHGlarginaDetemir CV in GIR-AUC 0–12 h (%) 59%46%27% * * Heise T et al. Diabetes 2004; 53:1614–20 Variabilidad con análogos y NPH NPHGlarginaDetemir 68%48%27% * * CV in GIR-AUC 0–24 h (%) 0 10 20 30 40 50 60 70

58 Insulina detemir Insulina glargina NPH Riesgo de hiperglucemia inesperada 0.5% ó 2 veces por año 7.5% ó 27 veces por año 15.5% ó 57 veces al año! Riesgo de hipoglucemia inesperada 0.1% ó 0.5 veces por año 2.7% ó 10 veces por año 6.5% ó 24 veces por año ¿Es importante la variabilidad de glucosa para el paciente? T. Heise et al. Diabetes 2004; 53:1614-1620

59 0,6 -0,8 -0,6 -0,4 -0,2 0,0 0,2 0,4 0,8 -0,8 -0,6 -0,2 0,0 0,4 0,6 Inicio24 semanasInicio24 semanas Cambio en el peso corporal (kg) Basal + Aspártica Bifásica /Premezcla Detemir Aspártica 0,0 0,2 -0,3 0,3 -0,3 0,0 -0,7 0,2 -0,4 0,8 Resultados en el peso según tipo de insulina 79,5 70,0 68,3 74,1 76,1 74,4 70,1 79,2 Sin trat. prev. con insulina usuarios de insulina Home et al, Diabetes Res Clin Pract.2011;94:352

60 Intensificando el tratamiento en pacientes diabéticos tipo 2 muy hiperglicémicos

61 5 6 7 8 9 10 11 12 14 024681012141618202224 Fasting periodPPG period 0.7 4.4 8.4 10.0 11.5 Diabetes Duration (y) Morning Period L Monnier,C Colette, G Dunseath and D Owens. Diabetes Care. 2007;30:263-269 < 6.5 6.5-6.9 7- 7.9 8-8.9 ≥ 9 Glycemic variation during 24 hours in T2DM Breakfast Glucose Dinner

62 Lecciones del estudio de Monnier 1.Diabetes de corta duración: “euglicemia” en ayunas y picos pp leves 2.Diabetes de moderada duración: hiperglicemia moderada en ayunas y picos pp moderados 3.Diabetes de larga duración: severa hiperglicemia de ayunas con picos pp muy elevados; excursiones de  70-100 mg dl 4.Los picos pp mayores ocurren en la mañana ( hormonas contrareguladoras )

63 Targeting Only FPG Does Not Provide Physiologic Control Polonsky KS, et al. N Engl J Med. 1996;334:777-783. 060010001400180022000200 0 Time (24­hour clock) No diabetes Type 2 diabetes 800 600 400 200 Insulin Secretion (pmol/min) Glucose Level (mg/dL) 100 200 300 400 Patients with type 2 diabetes 060010001400180022000200 0

64 En la diabetes tipo 2 severa el uso de insulina basal sola es insuficiente

65 Intensificando el tratamiento en pacientes con hiperglicemia severa e insulinopenia “ Basal plus ”“ Basal plus ” Premezclas bid ( NPH + R, Mix 25 ó Novomix 30 )Premezclas bid ( NPH + R, Mix 25 ó Novomix 30 ) Premezclas bid + IR ó I UR un bolo mdPremezclas bid + IR ó I UR un bolo md

66 Esquema “ Basal Plus ” Uso de insulina Glargina o Detemir q.d. + una dosis de insulina ultrarápida con el desayuno ó con la comida más fuerte del día + HGO´s.

67  La insulina basal se titula hasta llegar a la glicemia en ayunas deseada  Si la A1c permanece fuera del rango deseado, se inicia insulina prandial con la comida más fuerte (2-4-6 u)  Si la A1c persiste fuera de rango deseado, se aplica una segunda dosis de insulina prandial (2-4-6 u) de acuerdo a monitoreo post prandial  Si A1c persiste fuera de rango deseado, se aplica una tercera y última dosis de insulina prandial (2-4-6 u)  NOaplicar insulina prandial HS  NO aplicar insulina prandial HS

68 Diabetes tipo 2 severa Esquema de tratamiento “ basal plus ” Esquema de tratamiento “ basal plus ” DAC Glargina ó Detemir ~ 80-90 % IUR ~ 10-20 % ~ 10-20 %

69 ¿Dosis máxima de insulina?  Un páncreas normal produce  0,3 - 0,6 u/kg/día  La producción de insulina aumenta con incrementa la ingesta  Todo paciente que requiera más de >  1u/kg/día está en teoría sobreinsulinizado  Tiene poco o nulo sentido aumentar la dosis de insulina > 1u/kg/día porque la hiperglicemia se debe más a sobre ingesta y exceso de peso que a déficit de insulina  En pacientes hiperglicémicos a pesar de dosis altas de insulina deben replantearse los hábitos de vida más que aumentar indefinidamente las dosis de insulina

70 ¿ Todos los pacientes llegan a la meta ?

71 INITIATE: m á s pacientes alcanzan las metas de HbA 1c con NovoMix ® 30 66% 42% 40% 28% 0 10 20 30 40 50 60 70 HbA 1c < 7.0% (metas ADA)HbA 1c ≤ 6.5% (metas ACE e IDF) Meta de HbA 1c Pacientes que alcanzaron las metas A la semana 28 (%) NovoMix ® 30 (n = 100) Glargina (n = 109) p = 0.0002 p = 0.0356 Raskin et al. Diabetes Care 2005;28:260–5

72 Humalog ® Mix25™ Dos Veces por Día (BID) Más Metformina vs Lantus ® Una Vez por Día Más Metformina en Pacientes Sin Tratamiento Previo con Insulina: Porcentaje de Pacientes que Logra las Metas de Tratamiento Datos derivados de Malone JK et al. Clin Ther 2004;26:2034-2044. Lantus + Met 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Valores HbA 1c ≤ 7,0% GA ≤ 7 mmol/L Glucemia AM ≤ 10mmol/L Glucemia PM ≤ 10mmol/L Porcentaje de Pacientes Un porcentaje más elevado de pacientes tratados con Mix25 + Met logra las metas de tratamiento excepto GA Mix25 + Met p<0,001 p=0,036 p=0,019 p<0,001 * glucemia posprandial

73 Insulinoterapia en la Diabetes Tipo 2 Conclusiones  No iniciar insulinoterapia IV  Dosis de Choque I. NPH, 30/70, Mix 25 ó Novomix 30 : 0.2-0.3 u. s.c.  Dosis de Choque con Lantus® ó Levemir® : 10-16 unidades s.c. dependiendo de glicemia y peso basales  Iniciar de abajo hacia arriba, con instrucción en diabetes, insulinoterapia y prevencion y tx de hipoglicemias  Dosis de mantenimiento con I NPH, 30/70, Mix 25® ó Novomix 30 : 0.3-0.6 u/kg/d; 2/3 am ; 1/3 pm SC  En hiperglicemias leves Lantus® ó Levemir ® producen menos hipoglicemias que la I. NPH  Los pacientes con severa hiperglicemia necesitan tx intensivos  Un porcentaje considerable de pacientes no alcanza las metas (~ 40 % - 60 % ) (~ 40 % - 60 % )

74 El buen médico es el que hace lo máximo con lo mínimo.

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76 Muchas gracias Tiempo para preguntas cortas y respuestas concisas

77 Casos clínicos

78 Caso N 1 F. H. es un paciente de 54 años de edad con diabetes tipo 2 de 5 años de evolución, con glicemias en ayunas alrededor de 220 mg dl y una glicemia pp a las 9 15 am de 285 mg dl. No hay A1c. Peso 74 kilos, Talla 167, IMC 26. Toma metformina 500 mg tid + glibenclamida 5 mg tid. Tiene mínimos síntomas de hiperglicemia. Mínima pérdida de peso. El EF es normal Dosis de Choque Escoja la mejor opción 1.Agregar un tercer agente oral 2.Insulina R 5-8 u. IV + SF 1lt IV 3.Lantus® o Levemir ® 10-14 u SC 4.Mix 25® 0.5 u/Kg SC ✓ ✓ ✓ ✓

79 Caso N 2 E.C. es un paciente de 32 años de edad, taxista de profesión, “ previamente ” sano, que se presenta a la consulta a las 10 30 am con una glicemia de 425 mg dl., Sxs. clásicos de hiperglicemia y cansancio incapacitante, sin N/V. Peso 121 kilos, Talla 169, IMC 41. Acanthosis Nigricans ++++. Resto de EF es normal Dosis de Choque y “ mantenimiento ” Escoja la mejor opción 1.Insulina R ó UR 15 unidades IV 2.Metformina 500 mg, 2-1-2 3.Lantus o Levemir 12 unidades SC. + met tid 4.Mix 25; 0.2- 0.3 u kg SC; luego Mix 25; 0.3 u / kg/d 2/3 am + 1/3 pm + metformina + educación en diabetes y nutrición ✓ ✓ ✓ ✓

80 Evolución de E.C. A los 3-4 días se le redujo en un 50 % la dosis de insulina y al cabo de 8 días se le suspendió la insulina; actualmente tiene glicemias en ayunas de130 mg dl. No ha perdido peso… Cx bariátrica

81 Caso N 3 C.V.V. es un paciente de 64 años de edad, con 6 años de diabetes tipo 2, en tratamiento con Januvia® 100mg diarios y Metformina 500mg tid. No hace automonitoreo; nocturia N. 2, boca seca y leve cansancio. Glicemia 8:00 a.m. en ayunas 275mg/l. A1c ( la leo dos días después ) 9. 7 % Peso 92 kilos, talla 173 cm, IMC 30. Dosis de Choque y “ mantenimiento ” Señale la más acertada ✓ ✓ ✓ ✓ 1. Lantus® o Detemir® 16 unidades SC diarias, tx oral = 2. ss/ Januvia; Metformina 500 tid + I.NPH 0,3u/kg SC y luego I. NPH 0,5u por kg/d ( dividido bid) 2/3 am ; 1/3 pm 3. ss/Januvia, Metformina tid + Mix 25® 0,3 u/ kg SC; luego 0,5 u kg/d ( dividido bid ) 2/3 am ; 1/3 pm 4. Todas las anteriores

82 Caso N 3 Evolución A don C.V.V. lo ví el pasado jueves; estaba aplicándose Mix 25®, 30 u. con el desayuno y 18 u. con la cena. Tenía a las 1000 am una glicemia de 140 mg dl ; había tenido glicemias en ayunas alrededor de 120 mg dl;, sin hipoglicemias y su peso estaba estable. Le reduje la dosis de insulina a 26 am y 15 pm.

83 Hipoglucemias mayores Szypowska A. Por Arch Med Wewn. 2011;121:737

84 En este estudio de pacientes con diabetes tipo 2 que iniciaron insulina, la insulina Mix 25 alcanzó el mejor control diabético frente a los otros grupos La insulina Mix 25 fue superior a la insulina Glargina y la insulina 30/70

85 0,6 -0,8 -0,6 -0,4 -0,2 0,0 0,2 0,4 0,8 -0,8 -0,6 -0,2 0,0 0,4 0,6 Inicio24 semanasInicio24 semanas Cambio en el peso corporal (kg) Basal + Aspártica Bifásica /Premezcla Detemir Aspártica 0,0 0,2 -0,3 0,3 -0,3 0,0 -0,7 0,2 -0,4 0,8 Resultados en el peso según tipo de insulina 79,5 70,0 68,3 74,1 76,1 74,4 70,1 79,2 Sin trat. prev. con insulina usuarios de insulina Home et al, Diabetes Res Clin Pract.2011;94:352

86 Detemir: +0.9 kgs promedio en DM 2 Estudios en DM 2 Standl Vague De Leeuw Pieber Home Russell- Jones Rašlová Haak Cambio en peso (kg) Detemir NPH *********** -0.5 0 0.5 1 1.5 2 *p < 0.05 2.5 3 ** Hermansen Philis-Tsimikas Rosenstock Glargina * 3.9 Información obtenida de cada estudio por separado.c

87 Detemir: +0.9 kgs promedio en DM 2 Estudios en DM 2 Standl Vague De Leeuw Pieber Home Russell- Jones Rašlová Haak Cambio en peso (kg) Detemir NPH *********** -0.5 0 0.5 1 1.5 2 *p < 0.05 2.5 3 ** Hermansen Philis-Tsimikas Rosenstock Glargina * 3.9 Información obtenida de cada estudio por separado.c

88 ******** 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 ** Menor riesgo de hipoglucemia nocturna con insulina detemir vs NPH Standl Vague De Leeuw Pieber Home Robertson Kølendorf Russell- Jones Hermansen Rašlová Haak Hermansen *p < 0.05, **p< 0.001 RR * Philis-Tsimikas * Reducción de riesgo relativo de hipoglucemia nocturna detemir vs NPH Información obtenida de cada estudio por separado.c

89 Detemir: +0.9 kgs promedio en DM 2 Estudios en DM 2 Standl Vague De Leeuw Pieber Home Russell- Jones Rašlová Haak Cambio en peso (kg) Detemir NPH *********** -0.5 0 0.5 1 1.5 2 *p < 0.05 2.5 3 ** Hermansen Philis-Tsimikas Rosenstock Glargina * 3.9 Información obtenida de cada estudio por separado.c

90 Formulación soluble, depot soluble Acilación → uniones a albúmina reversibles Baja variabilidad Menor riesgo de hipoglucemia Disminución del consumo defensivo de calorías? Incremento de la fracción-libre en CSF? Incremento en el SNC de la señas de insulina ? Penetración reducida dentro de los tejidos (vs. hepático) periféricos tissues Reducción de la lipogénesis periférica? Hipótesis alterna para explicar la ventaja en el peso de Detemir

91 Diabetes severa El uso de mezclas se asocia a una reducción mayor de la A1c con igual o menor riesgo de hipoglicemias que el uso de Insulina Glargina. Alternativamente, una terapia razonable es el uso de insulina Glargina ó Detemir + insulinas rápidas ó ultrarápidas prandiales

92 Diabetes severa Cuando con dos dosis de insulina premezcladas ( NPH/ Reg ó NPH/IUR ) continúa la hiperglicemia antes de la cena: continúa la hiperglicemia antes de la cena: Agregar una dosis pequeña 4-6-8 u. de I. Reg ó IUR con el almuerzo Agregar una dosis pequeña 4-6-8 u. de I. Reg ó IUR con el almuerzo

93 Insulina detemir Insulina glargina NPH Riesgo de hiperglucemia inesperada 0.5% ó 2 veces por año 7.5% ó 27 veces por año 15.5% ó 57 veces al año! Riesgo de hipoglucemia inesperada 0.1% ó 0.5 veces por año 2.7% ó 10 veces por año 6.5% ó 24 veces por año ¿Es importante la variabilidad de glucosa para el paciente? T. Heise et al. Diabetes 2004; 53:1614-1620