Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 Epidemiología.

Presentación del tema: "Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 Epidemiología."— Transcripción de la presentación:

1 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 Epidemiología de virus A,E,B,D y C : Global y en Argentina. Jorge Enrique Gonzalez jegonzalez@anlis.gov.ar

2 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 HEPATITIS VIRALES PERSPECTIVA HISTORICA HEPATITIS VIRALES PERSPECTIVA HISTORICA “Infecciosa” Hepatitis viral “Sérica” Transmisión entérica Transmisión parenteral A BD C E NANB F, G,..?..Otros?

3 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 VIRUS DE HEPATITIS ENFERMEDAD AGUDA HAV HEV HAV HEV HGV/HGBV (A; B; C)??? TTV; SENV;..........???? ENFERMEDAD AGUDA Y CRONICA HBV ---- HDV HCV HEV HBV ---- HDV HCV HEV (HCC) ------------------------------------------

4 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 VIRUS DE HEPATITIS NoA NoB NoA NoB C E BD A Transmitidas parenteralmente Transmitidas entéricamente

5 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 *Vías de transmisión parenteral TransfusionesHemodiálisis Drogadicción endovenosa Inyectables no seguros No uso de material descartable No uso de material descartable Re uso de material descartable Re uso de material descartable Promiscuidad sexual Conductas de riesgo (adicciones no inyectables) Ocupaciones de riesgo (personal de salud, de seguridad, etc) *Vías “parenterales no aparentes” -por compartir elementos de -por compartir elementos de manicuría pedicuría afeitar tatuajes manicuría pedicuría afeitar tatuajes perforaciones estéticas (piercing). perforaciones estéticas (piercing). -micro excoriaciones en la piel. -micro excoriaciones en la piel. *Niveles de viremia (carga viral) *Niveles de viremia (carga viral) HBV 10 10 – 12 HCV 10 6 - 7 HBV 10 10 – 12 HCV 10 6 - 7 mayores niveles en co infección con HIV mayores niveles en co infección con HIV

6 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 Acceso a Saneamiento (% de pobl) 2010 (% de pobl) 2010 Acceso a agua potable (% de pobl) 2010 (% de pobl) 2010 Serv. Cloacas 48.3 % Agua de red 81.7 % 14.7 hab/km2 (14 450.8 – 0.1) Serv. Cloacas 48.3 % Agua de red 81.7 % 14.7 hab/km2 (14 450.8 – 0.1) Sup. : 2 736 690 km 2 Población : 40 117 096 (mayoría urbana) 51.3% FEM Cohorte de nacimiento (2010) : 756 176 Cobertura de Salud 63.9% densidad poblacional 2010 1 punto = 100 hab / km 2 Fuente : INDEC Censo poblacional 2010.

7 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 VIRUS de HEPATITIS. CARACTERISTICAS GENERALES HAVHBVHCVHDVHEVFamiliaPiconarviridaeHepadnaviridaeFlaviviridae S / C Hepeviridae Género (*) HepatovirusHepadnavirusHepacivirus Deltavirus ? Hepevirus Genoma s-s RNA d-s DNA s-s RNA Virion 27 nm icosaédrico 42 nm esférico 30-60 nm esférico 35 nm esférico 27-34 nm icosaédrico EnvolturaNo Si (HBsAg) Si No VACUNASI*SI**NO SI (indirecta) SI (?) no fue aceptado aun por el CITV (?) no fue aceptado aun por el CITV *Incorporada en PAI desde JUN 2005; **desde NOV 2000 y Universal desde 2012

8 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 1. Lozano R, et al. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the global burden of disease study 2010. Lancet. 2012;380 (9859):2095–128. Impacto Global. Millones 1.5 1.3 0.9

9 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 Estimativamente 240 million personas estan crónicamente infectadas con el virus de hepatitis B (HBV), y entre 130 y 150 millones con el virus de hepatitis C (HCV). Se estima que la mayoría de las personas con hepatitis B y/o hepatitis C crónicia no son concientes de su infección y no reciben atención médica, tratamiento ni intervenciones diseñadas para reducir la transmisión. Sin diagnóstico y tratamientos apropiados alrededor de un tercio de ellos morirá como consecuencia de su grave enfermedad hepática, incluyendo cirrosis, cancer hepático y falla hepática. Manual for the development and assessment of national viral hepatitis plans: a provisional document. 1.Hepatitis, Viral, Human. 2.National Health Programs. 3.Public Health Surveillance. 4.Handbooks. I.World Health Organization. ISBN 978 92 4 150935 0 (NLM classification: WC 536) © World Health Organization 2015 Impacto global

10 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 Marco Global para Hepatitis. (OMS) EJE 1 : Asociación, movilización de recursos y comunicación EJE 2 : Información local para Políticas y acciones locales. EJE 3 : Prevención de la transmisión viral EJE 4 : tamizaje, cuidado y tratamiento

11 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 FUENTES de INFORMACION EPIDEMIOLOGIA de las HEPATITIS VIRALES EPIDEMIOLOGIA de las HEPATITIS VIRALES SNVS. Direccion de Epidemiología MSN Alerta Temprana (C2) Alerta Temprana (C2) Información de diagnósticos de laboratorio (Si.Vi.La) Información de diagnósticos de laboratorio (Si.Vi.La) Vigilancia Intensificada (Unidades Centinela) Vigilancia Intensificada (Unidades Centinela) Banco de Sangre (Plan Nacional de Sangre) Banco de Sangre (Plan Nacional de Sangre) Encuestas y Protocolos de Investigación.(“papers”) Encuestas y Protocolos de Investigación.(“papers”) Consensos nacionales.(Sociedades Científicas) Consensos nacionales.(Sociedades Científicas) Registros de Transplante Hepático (INCUCAI). Registros de Transplante Hepático (INCUCAI). Coberturas de Vacunación (DiNACEI) Coberturas de Vacunación (DiNACEI) “Las hepatitis virales son enfermedades de notificación obligatoria ”

12 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 Estrategia“fortalezas”“debilidades” Nodos C2 (consultas Clínicas) Sensibilidad /oportunidad especificidad SIVILA (Sist Vigilancia Lab) Especificidad /oportunidad Sensibilidad U. Centinela (Clin – Lab - Epid) Información completa Alcance limitado (s/denominad) Progr Esp (Ej : Bco de Sangre) Sensibilidad /oportunidad Especificidad - Grupo selecto Vigilancia de la Salud. SNVS (2001). Hepatitis Virales (HV) … tener en cuenta que aproximarse al conocimiento de la epidemiología de las HV en nuestro país, requiere analizar la información disponible de todas y cada una de las estrategias existentes, reconociendo las fortalezas y debilidades de cada una de ellas.

13 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 Virus de Hepatitis A

14 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 Procedencia de las muestras caracterizadas para el Virus de Hepatitis A (18 provincias) Período: 1997-2004 FUENTES: UC LAB. DE RED PRESEC Fulminante (Ful) Esporádico (Sp) Brote (Out) XXV Reunión Científica SAV-2005

15 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015

16 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 Hepatitis A vaccine incorporation: 30/6/2005

17 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 Data Source: SNVS- SIVILA Hepatitis A and Unspecified notified cases Proportion by age groups. Argentina 2000-2013. 29 039 24 512 20 739 40 709 43 321 26 475 10 629 3 352 1709 1 228 889 791 597 578

18 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015

19 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 Immediate individual notification of suspect case

20 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 Hepatitis A : enfermedad inmunoprevenible. Ante un caso antiHAV IgM : POSITIVO Notificar en SiViLa Inmediatamente (5-7 días) tomar muestra de : *suero *materia fecal (tubo seco tipo eppendorf (1.5 – 2 ml) Completar ficha epidemiológica … (recibió vacuna?) Remitir muestras al Lab Nacional de Referencia …

21 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 HAV VIRUS CIRCULATION IN ARGENTINA 1998-2011 0.1 D00924 Simian HAV Genotype V AY644670 SLF88 Genotype IIB M14707 HM175 Genotype IB 47.16 Buenos Aires, 2008 44.5 CABA, 2009 Arg4.7 San Juan, 2002 Arg1.9 Buenos Aires, 1998 Arg10.5 Bahía Blanca, 2002 Arg26.16 CABA, 2004 Arg9.5 Bahía Blanca, 2002 Arg29.12 Tucumán, 2004 Arg2.19 CABA, 1999 Arg2.22 Buenos Aires, 2002 X75215 GBM/WT 47.21 CABA, 2009 Arg5.4 Buenos Aires, 1997 Arg8.11 Santa Fe, 2001 Arg26.4 Sgo del Estero, 2004 Arg26.8 Chaco, 2004 Arg31.8 CABA, 2005 Arg22.4 Buenos Aires, 2003 47.20 CABA, 2009 44.7 CABA, 2009 47.17 Buenos Aires, 2008 42.4, 42.7, 42.9, 42.10 Mendoza, 2009 47.18 CABA, 2008 47.15 Buenos Aires, 2008 44.9 CABA, 2011 HM769724 Santa Fe, 2006 100 99 70 84 94 92 Genotype IA Previous HAV vaccine

22 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 D00924 Simian HAV Genotipo V 0.1 AY644670 SLF88 Genotipo IIB M14707 HM175 Genotipo IB X75215 GBM/WT Arg47.15 Buenos Aires, 2008 Arg45.16 Buenos Aires, 2010 Arg44.9 CABA, 2011 Arg47.18 CABA, 2009 Arg46.13 CABA, 2012 Arg53.13 CABA, 2013 Arg65.21 Chubut, 2014 62.9 Paciente 2/Mendoza 2014 Arg45.11 CABA, 2009 60.22 Paciente 1/Mendoza 2014 Arg5.1 CABA, 2012 Arg48.15 Santa Fe, 2012 Arg47.21 CABA, 2009 Arg8.11 Santa Fe, 2001 Arg26.4 Sgo. del Estero, 2004 Arg26.8 Chaco, 2004 Arg5.4 Arg5.4 Buenos Aires, 1997 Arg47.17 Buenos Aires, 2008 Arg42.4, 42.7, 42.9, 42.10 Mendoza, 2010 Arg42.3 Mendoza, 2010 Arg44.7 CABA, 2009 Arg45.17, Arg46.14 Chubut, 2012 Arg 66.22, 66.24, 66.25, 67.6, 67.7, 68.10, 69.5 Salta, 2014 Arg45.14 CABA, 2010 Arg55.11 CABA, 2013 Arg55.12 CABA, 2013 Arg4.1 CABA, 2012 Arg47.20 CABA, 2009 Arg4.7 San Juan, 2002 Arg1.9 Buenos Aires, 1998 Arg10.5 Bahía Blanca, 2002 Arg9.5 Bahía Blanca, 2002 Arg29.12 Tucumán, 2004 Arg26.16 CABA, 2004 Arg47.16 Buenos Aires, 2008 Arg59.16 Chubut, 2013 Arg44.5 CABA, 2009 Arg56.17 Santa Fe, 2013 PREVACUNACION TODAS SUB GENOTIPO IA 98 95 85 96 91 92 73 91 93 I A

23 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 Persistencia de Ac en Jun – Nov 2011 en niños vacunados con única dosis en Jun 2005 – Jun 2006. N : 1139 93% antiHAV IgG > 10 mU/ml N : 1139 93% antiHAV IgG > 10 mU/ml La asistencia a jardines y el nivel de instrucción de las madres estuvo asociado con anticuerpos seroprotectivos en el análisis multivariado : OR 2 (CI95%: 1.26 -3.3) y OR 0.26 (CI95%: 0.09-0.8) respectivamente.

24 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 Persistencia de Ac anti-HAV luego de 6 años de haber recibido una dosis única de vacuna contra HAV n = 1128 GMC: 173 mUI/mL (IC95% 165.1-179.8 mUI/mL) La inmunogenicidad de una sola dosis continúa siendo adecuada 6 años luego de la vacunación Protocolos en busca de evidencia científica 2013 Protocolos en busca de evidencia científica 2015 en marcha … Dra Carla Vizzotti Directora DiNaCEI MSN (en 23º RAUC Oct 2014)

25 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 Virus desnudo, esférico, icosaédrico. Aproximadamente 32-34 nm de diámetro. RNA de cadena simple y polaridad positiva.7.5kb de largo. Virus de Hepatitis E (HEV) G1G2 G3G4

26 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 Nueva clasificación de acuerdo a la epidemiología Endémicos = Alta endemicidad = Hiperendémicos No endémicos = Baja endemicidad = Endémicos Teo, CG. Hepatitis E. Cap 5. Libro Amarillo para Viajeros Internacionales. CDC. 2010. Tshale et al. Clin Infect Dis 2010

27 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 Síntomas Síntomas - Naúseas, vómitos, dolor epigástrico - Naúseas, vómitos, dolor epigástrico - Ictericia, coluria, heces hipocólicas - Ictericia, coluria, heces hipocólicas Mortalidad Mortalidad - Global 1%-3% - Global 1%-3% - Embarazadas 15%-25% (solo para Genotipo 1) - Embarazadas 15%-25% (solo para Genotipo 1) Sintomatología aumenta con la edad Sintomatología aumenta con la edad No deja secuelas crónicas … ?? No deja secuelas crónicas … ?? inmunocompetentes == inmunosuprimidos inmunocompetentes == inmunosuprimidos CARACTERISTICAS CLINICAS

28 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 Emerson & Purcell, J Hepatol 2008 Distribución geográfica genotipos del HEV en humanos y cerdos 2012 Genotipo 1: Casos locales en Cuba y Venezuela Genotipo 4: Caso local en Francia

29 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 Esperanza- Santa Fe. antiHEV + 4% (1/23) Carmen de Patagones- Bs. As. antiHEV + 58% (15/26) Sierra Grande - Río Negro. antiHEV + 10% (3/29) Pedernera -San Luis antiHEV + 22%(2/9) Neuquén -Neuquén antiHEV + 10% (1/10) Pergamino HEV-RNA + 96% (52/54) Localización geográfica de las muestras de cerdos y sus resultados Localización geográfica de las muestras de cerdos y sus resultados 11th ISVHLD.Sydney 2003. Prevalencia global: 22.7% (22/97)

30 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 Relación filogenética entre variantes de cerdo y humanas en Argentina

31 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 Dalton, H Lancet 2011 Rutas de transmisión del HEV

32 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 Característica Región hiperendémica Región endémica Localización geográfica Países subd Asia y Africa Países desarrollados Europa, Norteamérica, Australia, parte Asia Patrón epidemiológico Grandes epidemias, pequeños brotes, casos esporádicos Solo casos esporádicos Transmisión por agua Reconocida, más frecuente Desconocida Transmisión anim- hum No reportada Demostrada, poco probable Reservorio animal NoSi Genotipo del virus Genotipo 1 y 2 mayoritariam. Genotipo 4 solo en China Genotipo 3, ocasionalmente genotipo 4 en Japón y Taiwán Grupo etario Ppalm. adultos jóvenes ♂ Ppalm. adultos mayores ♂ Infección crónica No reportada Reportada en transplantados con tto inmunosupresor Severidad Variable, inlcuyendo FHF Relacionada a enfermedades coexistentes Relación con embarazo Más sintomática y grave No reportada En base a Aggarwal & Naik J of Gastroenterol & Hepatol 2009 Patrón clínico epidemiológico

33 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 Wedemeyer et al.2012

34 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 Hepatitis E crónica en inmunocomprometidos y con genotipo 3 con progresión de la fibrosis hasta cirrosis  En receptores de transplantes (Gerolmi et al.2008; Haagsma et al.2008; Kamar et al. 2010-11-12; Pischke et al. 2010-12; Halleux et al. 2012; Halac et al. 2012; Hoerning et al. 2012; Pas et al. 2012; de Niet et al. 2012;Schlosser et al 2012)  En HIV+ (Dalton et al. 2009; Kaba et al. 2011; Jagjit Singh 2011; Kenfak- Foguena et al.2012; Jardi et al.2012)  En enfermedades hematológicas (Tamura 2007; le Coutre et al.2009, Ollier et al 2009)

35 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 Manifestaciones clínicas que involucran al hígado:  Infección inaparente o asintomática  Hepatitis anictérica (alteraciones bioquímicas)  Hepatitis ictérica (similar a otras hepatitis virales)  Hepatitis aguda sobre crónica  Hepatitis severa que puede llegar a FHF  Hepatitis crónica en inmunosuprimidos Subdiagnóstico en Argentina !! Infección con genotipo 3 del HEV Manifestaciones clínicas extrahepáticos

36 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 20132014

37 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 Distribución de subgenotipos del HEV en Argentina a Diciembre de 2013 1a3a 3i humanos 3i cerdos 3b 2004/2013 2008 2010 2012 2009? 2013 2005 2002 2011 2013? 2008 al 13 2000 al 13 2013? Updating the knowledge of hepatitis e: new variants and higher prevalence of anti -hev in argentina Updating the knowledge of hepatitis e: new variants and higher prevalence of anti -hev in argentina Munné MS, Altabert NR, y col. Annals of Hepatology 2014.Sep- 13 (5) Munné MS, Altabert NR, y col. Annals of Hepatology 2014.Sep- 13 (5) Identifications of polyphyletic variants in acute hepatitis suggest an underdiagnosed circulation of hepatitis e virus in argentina. Identifications of polyphyletic variants in acute hepatitis suggest an underdiagnosed circulation of hepatitis e virus in argentina. Munné MS, Altabert NR, y col. J Clin Virol. 2011 Oct;52(2) Munné MS, Altabert NR, y col. J Clin Virol. 2011 Oct;52(2) Identification of the first strain of swine hepatitis e virus in south america and prevalence of anti-hev antibodies in swine in argentina Identification of the first strain of swine hepatitis e virus in south america and prevalence of anti-hev antibodies in swine in argentina Munné MS 1, Vladimirsky S 1 y col. J. of Medical Virology. 2006. Dic;78(12). Munné MS 1, Vladimirsky S 1 y col. J. of Medical Virology. 2006. Dic;78(12). Caracterización molecular del virus de hepatitis e en tres casos de falla hepatica fulminante en niños de argentina. Caracterización molecular del virus de hepatitis e en tres casos de falla hepatica fulminante en niños de argentina. MS Munné 1, S Vladimirsky 1 y col. Acta Gastr. Lat. 2006; Sept, 36(3) MS Munné 1, S Vladimirsky 1 y col. Acta Gastr. Lat. 2006; Sept, 36(3)

38 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 Hepatitis E en Argentina Conclusiones:  El HEV estuvo y está circulando en el país  La mayoría de los casos fueron adquiridos localmente  En humanos se ha caracterizado los subgenotipos 3a,3b,3i  En cerdos hasta el momento 3i (Pergamino.BA, Sta Fe, Mza)  En niños : aguda autolimitada y FHF (monoinfección y asoc HAV)  En adultos: aguda anictérica, ictérica autolimitada, graves, aguda sobre crónica, manifestaciones extrahepáticas  Mayores prevalencias de anticuerpos antiHEV con equipos diágnotisco de última generación

39 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 Proteína cápside recombinante 56kDa Previene hepatitis clínica contra Gen 1,2,3 en monos. Fase II/III en la armada de Nepal: 95,5 % eficacia con 3 dosis 0,1,6 87% con 2 dosis. Purcell y Emerson, J Hepatol 2008 Shrestha y col, NEJM 2007 Actualmente discontinuada Vacuna contra la hepatitis E Proteína cápside recombinante (HEV 239) Fase II en voluntarios sur China 3 dosis 0,1,6. Segura e inmunogénica Zhang y col. Vaccine 2009. Actualmente en fase III Aggarwal & Naik J Gastroenterol & Hepatol 2009

40 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 La inclusión en el diagnóstico diferencial de la Hepatitis E en pacientes con transaminasas significativamente aumentadas y sin antecedentes de viajes (9.3% de casos agudos), evitaría:  una biopsia innecesaria  el tratamiento con corticoides  discontinuar medicamentos u otras sustancias que se presumen tóxicas

41 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 HBV : M. Electrónica en suero

42 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 Distribución geográfica de la infección crónica por HBV http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2010/chapter-2/hepatitis-b.aspx

43 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 HBV Genotipos. Distribución mundial

44 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 Genotipos de HBV Presentado en poster en el 13º ISVHLD Washington USA, Marzo 2009 Asociación fuerte entre el genotipo F y … Franca P, et al. J Clin Microbiol. 2004 Nov;42(11)

45 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015

46 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 Vacunación UNIVERSAL contra HBV en adultos. Lanzamiento 28/07/12 en conmemoración al DIA MUNDIAL DE LAS HEPATITIS. En adultos mayores de 20años de edad Vacuna disponible en todos los Hospitales públicos Sin tamizaje previo. Vacuna contra HAV en adultos en grupos de riesgo –con tamizaje previo- dos dosis

47 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 Detección de HBsAg en embarazadas en el 3er trimestre. Noviembre de 2000 : incorporación de la vacuna contra HBV en neonatos al Programa Nacional de Inmunizaciones..... Fundamentos : oportunidad de la inmunización del neonato en las primeras 12 hrs de vida. eficientización de la inmunización pasiva-activa (uso de HBIg + vacuna). seguimiento y/o tratamiento de la madre infectada y su grupo familiar.... es necesario mantener la indicación de la detección de HBsAg ? SI !!

48 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 Enfermedades de Notificación Obligatoria (ENO) (ENO) por C2 Falencias : #Estructurales : *bajo cumplimiento *bajo cumplimiento *falta de conocimiento *falta de conocimiento *falta de compromiso *falta de compromiso #Propias del sistema : *basado en Planilla C2 (i) *basado en Planilla C2 (i) (i) Hepatitis B y C en su mayoría son asintomáticas o subclínicas (i) Hepatitis B y C en su mayoría son asintomáticas o subclínicas.

49 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 HEPATITIS VIRALES TAMIZAJE EN BANCOS DE SANGRE CONTROL DE SANGRE A TRANSFUNDIR CONTROL DE SANGRE A TRANSFUNDIR OBLIGATORIO *Ley Nº22 990/83 **Res Min 1077/93 RECOMENDADO Norma AAHI 1998 OBLIGATORIO 2006 HBV*HBsAgantiHBc HCV**antiHCV

50 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 VIRUS DE LA HEPATITIS B (HBV) Ac antiHBc (total). Marcador de : infección por HBV infección por vía parenteral / sexual

51 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 DATOS DE BANCOS DE SANGRE Exclusión de quien tuvo “Hepatitis” Exclusión de quien tuvo “Hepatitis” Diversidad de selección (interrog.previo) Diversidad de selección (interrog.previo) Autoexclusión Autoexclusión Diversidad de técnicas de detección Diversidad de técnicas de detección Falta de control externo Falta de control externo Población “sana” (asintomáticos ?) Población “sana” (asintomáticos ?) 80% hombres 80% hombres 80% adultos jóvenes (20-40 años) 80% adultos jóvenes (20-40 años)

52 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 DONACION DE SANGRE ABORDAJE TRADICIONAL El paciente necesita sangre El hospital solicita donantes Familiares y amigos deben donar El banco de sangre colecta unidades, solo para el hospital y sus pacientes. Solo el hospital utiliza la sangre CONSECUENCIA: MAYOR descarte - Sangre MENOS Segura. Fuente : PLAN NACIONAL DE SANGRE RM 70/2002

53 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 DONACION DE SANGRE NUEVO ABORDAJE EL PAIS NECESITA SANGRE La comunidad educa a los donantes voluntarios. El sistema de salud promueve y estimula la donación de sangre. EL PAIS UTILIZA LA SANGRE CONSECUENCIA:Sangre Segura y Oportuna, MENOR COSTO Fuente : PLAN NACIONAL DE SANGRE RM 70/2002

54 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 HBV. Prevalencia en Banco de Sangre de HBsAg y antiHBc. Plan Nacional de Sangre. MSAL de la Nación. NOANEACUYOCentro (sin P BsAs) (sin P BsAs) SUR TotalTotalPcia Bs As Bs As año % HBsAg % aHBc % HBsAg % aHBc % HBsAg % aHBc % HBsAg % aHBc % HBsAg % aHBc % HBsAg % antiHBc % HBsAg % HBsAg % aHBc 20080,685,360,283,470,232,030,262,170,331,370,332,791,89 20090,425,170,233,250,311,460,202,230,271,360,252,660,710,50 20100,505,750,373,040,241,600,172,010,202,100,272,76 1,47 1,47 21110,474,910,182,360,351,790,151,510,201,890,232,220,131,32 20120,282,320,232,550,361,650,171,450,221,450,211,730,140,81 20130,242,450,172,060,111,220,201,430,261,190,201,640,110,97 2014 0,352,520,152,140,201,32 0,151,07 0,090,860,201,380,201,09 Maschio M, et al. Comunicación personal.

55 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 NOANEACuyo Centro (s/P BsAs) (s/P BsAs) Sur Total País (sin P Bs As) Provincia Bs As Bs As año N° DS Control % HBsAg Pos N° DS Control % HBsAg Pos N° DS Control % HBsAg Pos N° DS Control % HBsAg Pos N° DS Control % HBsAg Pos N° DS Control % HBsA g Pos Nº DS HBsAg POS N° DS Control % HBsAg Nº DS HBsAg POS 2008 45 853 0,68 38 031 0,28 29 699 0,23 148 074 0,26 20 439 0,33 282 096 0,33940 115 265 ¿? 2009 42 795 0,42 38 250 0,23 29 644 0,31 157 340 0,20 19 579 0,27 287 608 0,25727 138 754 0,71981 2010 42 641 0,50 47 066 0,37 30 742 0,24 130 672 0,17 12 205 0,20 263 326 0,27713 198 815 ¿? 2011 50 372 0,47 33 916 0,18 28 923 0,35 173 508 0,15 14 854 0,20 301 573 0,23686 184 380 0,13235 2012 37 340 0,28 44 168 0,23 29 930 0,36 173 408 0,17 21 200 0,22 306 046 0,21654 193 013 0,14263 2013 53 241 0,24 42 323 0,17 31 845 0,11 173 472 0,20 22 559 0,26 323 440 0,20643 190 939 0,11212 2014 69 526 0,35 44 180 0,15 34 247 0,20 161 239 0,15 22 451 0,09 331 643 0,20 663 164 768 0,20329 Maschio M, et al. Comunicación personal. HBV. Prevalencia en Banco de Sangre de HBsAg y detalle de totales estudiados y positivos. Plan Nacional de Sangre. MSAL de la Nación.

56 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 HBsAg RNA Antigeno  Virus de Hepatitis D (Delta)

57 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 Distribución geográfica de la infección de HDV Prevalencia de HDV Alto Intermedio Bajo Muy bajo Sin datos Taiwan Islas del Pacífico

58 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 Coinfección –Enfermedad aguda severa –Bajo riesgo de enfermedad crónica Superinfección –Generalmente desarrolla la infección crónica de HDV –Alto riesgo de enfermedad hepática crónica severa –Se puede presentar como hepatitis aguda Hepatitis D – Características Clínicas

59 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 Coinfección HBV-HDV Coinfección HBV-HDV Profilaxis pre o post-exposición para prevenir la infección de HBV Superinfección HBV-HDV Superinfección HBV-HDV Educación para reducir comportamientos de riesgo entre personas con infección crónica de HBV Prevención de Hepatitis D

60 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 PACIENTES HIV POSITIVO Prevalencia para virus de HEPATITIS ESTUDIO MULTICENTRICO PACIENTES HIV POSITIVO Prevalencia para virus de HEPATITIS ESTUDIO MULTICENTRICO Fainboim H; González J; Fassio E y col J. Viral Hepatitis 1999

61 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 PACIENTES HIV POSITIVO Prevalencia para virus de HEPATITIS ESTUDIO MULTICENTRICO PACIENTES HIV POSITIVO Prevalencia para virus de HEPATITIS ESTUDIO MULTICENTRICO Fainboim H; González, J; Fassio E. y col J. Viral Hepatitis 1999.

62 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 Árbol filogenético obtenido con programas de computación (paquete PHYLIP) a partir del método de Neighbor-Joining con una fragmento de 327 bases del extremo C-terminal de la región codificante del antígeno del HDV. Se muestran los valores de bootstrap mayores al 70% Virus de Hepatitis D 0.1 HBV Woolly Monkey AB116087/A1 India EU185789/A2 Argentina EU185785/A2 Argentina GQ477466/A2 Polonia JN604300/A2 USA JQ687529/A2 Serbia AB014374/C Japón AB036914/F3 Venezuela AY090455/F2 Nicaragua AF223962/F4 Argentina AF223964/F1 Argentina AB048702/D4 Australia AY090453/D2 Suecia EU366130/D3 Argentina AB033558/D5 Japón EU366120/D1 Argentina FJ391871/D1 Holanda HM348685/D1 Irán AF360973/D Genotipo A Genotipo C Genotipo F Genotipo D 91 85 72 95 97 Desde 2009 realizamos la detección y caracterización molecular del HDV RNA en antiHDV + con equipos comerciales disponibles. Tres pacientes, dos coinfectados solo con HBV, tenían muestras secuenciales. *Paciente 1 : HDV genotipo I contamos con muestras de 1997, 2004 y una muestra por año de 2006 a 2010, asociado a HBV subgenotipo D1 solo detectable en 2010, tratamiento con Interferón apropiado en 1996 y 2007. *Paciente 2 : infectada con HDV genotipo III, oriunda de Perú con antecedentes de Hepatitis B intrafamiliar, recibió PegInterferón en 2009 y 2012, con muestras de 2009 con HBV DNA indetectable, 2012 y 2013. *Paciente 3 : en 2012 coinfectado con HBV-HCV-HIV. Árbol filogenético obtenido con programas de computación (paquete PHYLIP) a partir del método de Neighbor-Joining con una fragmento de 166 bases del gen S del HBV. Se muestran los valores de bootstrap mayores al 70%. Virus de Hepatitis B

63 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 PRIMEROS CASOS DE HEPATITIS AGUDA HBV/HDV EN ARGENTINA. REPORTE DE 2 CASOS Hospital San Roque. SS de Jujuy & LNR INEI ANLIS “Dr C G Malbrán” Annals of Hepatology. Sept - Oct. Vol 13 Nº5. 2014 ; 621 – 711. C. Remondegui, S. Ceballos, J. González XXIII Annual Meeting ALEH & Nat Congress of Mexican Asoc Hepatology. Sept 11–13, 2014. Cancún. Quintana Roo. México. Describimos evidencia de circulación de HBV / HDV en nuestra región y los primeros casos con definición de coinfección aguda grave HBV/ HDV en la Argentina. La mujer se trató con LAM 3 meses. No fueron necesarios trasplantes de hígado y ambos normalizaron su laboratorio después de 21 días. Seroconvirtieron HBeAg y luego HBsAg a los 3 meses de seguimiento. Es bien sabido, que la coinfección HBV/HDV se asocia con una mayor tasa de presentación aguda grave, incluso fulminante comparado con la infección por HBV solo. Nosotros solíamos ver en la región hasta el 35% de los casos agudos de HBV con presentación clínica severa informada al XX Congreso ALEH 2008. Ahora tenemos que pensar en coinfección HBV / HDV como probable causa de este alto porcentaje de presentación aguda severa.

64 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 DIAGNOSTICO DE HEPATITIS DELTA Debe / debiera CONSIDERARSE en : Individuos HBsAg positivo que pertenecen a grupos de riesgo.(DEV) Individuos HBsAg positivo que pertenecen a grupos de riesgo.(DEV) Infectados con HBV que hayan viajado a zonas endémicas para HDV. Infectados con HBV que hayan viajado a zonas endémicas para HDV. Exacerbación o cuadro agudo en infección crónica B. Exacerbación o cuadro agudo en infección crónica B.

65 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 20132014

66 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 Virus de Hepatitis C

67 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 Prevalencia global estimada de la infección por HCV http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2010/chapter-5/hepatitis-c.aspx

68 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 Hepatitis C : La epidemia “silenciosa” … GRAAAAACIAS POR OTRAAA ALEGRIIIIAAA !!!!! … (36) > 50 000 espectadores … > 500 infectados con HCV. > 500 infectados con HCV. > 50% no lo sabe … > 50% no lo sabe …

69 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 GENOTIPOS de HCV en ARGENTINA Datos comunicados en Reuniones Científicas nacionales (Bs As) (*). GENOTIPOS de HCV en ARGENTINA Datos comunicados en Reuniones Científicas nacionales (Bs As) (*). (*)-XIV Congreso LatinoAmericano de Hepatología y IX Congreso Arg. de Hepatología (Sept 1996) -I Simposio Internacional Genotipos del HCV (FAPLHE)(Marzo 1997). -I Simposio Internacional Genotipos del HCV (FAPLHE)(Marzo 1997).

70 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 Salta (4) Chaco (4) Bs. As./GBA (43) Córdoba (13) Santa Fe (24) Entre Ríos (5) San Juan (4) Mendoza (3) Neuquen (2) Chubut (4) Tucumán (7) Misiones (1) Río Negro (1) T.del Fuego (2) GENOTIPOS DE HCV EN ARGENTINA (LNR) (donantes de sangre) DISTRIBUCIÓN DE MUESTRAS (donantes de sangre) DISTRIBUCIÓN DE RESULTADOS Técnica actual: Secuenciación n = 117

71 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 Enfermedades de Notificación Obligatoria (ENO) (ENO) por C2 Falencias : #Estructurales : *bajo cumplimiento *bajo cumplimiento *falta de conocimiento *falta de conocimiento *falta de compromiso *falta de compromiso #Propias del sistema : *basado en Planilla C2 (i) *basado en Planilla C2 (i) (i) Hepatitis B y C en su mayoría son asintomáticas o subclínicas (i) Hepatitis B y C en su mayoría son asintomáticas o subclínicas.

72 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 HCV. Prevalencia en Banco de Sangre de antiHCV-IgG Plan Nacional de Sangre. MSAL de la Nación. Año / Región NOANEACuyoCentroSurTotal 20080,71*0,580,660,660,640,66 20090,89*0,440,460,530,500,55 20100,530,180,530,430,57*0,43 20110,500,160,59*0,420,560,42 20120,470,170,61*0,350,430,36 20130,390,190,350,360,46*0,35 2014 0,410,210,42*0,42*0,370,40 Maschio M, et al. Comunicación personal.

73 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 NOANEACuyoCentro SurTOTAL año Nº DS controlad % aHCV+ Nº DS controlad % aHCV + Nº DS controlad % aHCV + Nº DS controlad % aHCV + Nº DS controlad % aHCV + Nº DS controlad % aHCV + Nº DS aHCV+ 2008 45 853 0,71 38 031 0,58 29 699 0,66 259 996 0,66 23 782 0,64 397 361 0,66 2 614 2009 42 795 0,89 38 250 0,44 29 644 0,46 292 362 0,53 23 311 0,50 426 362 0,55 2 351 2010 42 641 0,53 47 066 0,18 30 742 0,53 325 774 0,43 15 918 0,57 462 141 0,43 1 972 2011 50 372 0,50 33 916 0,16 28 923 0,59 353 638 0,42 19 104 0,56 485 953 0,42 2 061 2012 37 340 0,47 44 168 0,17 29 930 0,61 366 421 0,35 21 200 0,43 499 059 0,36 1 811 2013 53 241 0,39 42 323 0,19 31 845 0,35 364 411 0,36 22 559 0,46 514 379 0,35 1 813 2014 69 526 0,41 44 180 0,21 34 247 0,42 326 007 0,42 22 451 0,37 496 411 0,40 1 969 HCV. Prevalencia en Banco de Sangre de antiHCV-IgG y detalle de totales estudiados y positivos Plan Nacional de Sangre. MSAL de la Nación. Maschio M, et al. Comunicación personal.

74 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 Conclusiones Las prevalencias en donantes de sangre disminuyen en base a la mejora de las tecnologías empleadas, pero mas aun por la mejora en la selección de donantes. Se trabaja para lograr un cambio de modelo : Las prevalencias en donantes de sangre disminuyen en base a la mejora de las tecnologías empleadas, pero mas aun por la mejora en la selección de donantes. Se trabaja para lograr un cambio de modelo : de una donación voluntaria a una donación altruista. de una donación voluntaria a una donación altruista. Cada año según esta estadística se detectan -considerando que hubiera falsos positivos) mas de mil individuos infectados … Cada año según esta estadística se detectan -considerando que hubiera falsos positivos) mas de mil individuos infectados … Es este el numero de pacientes ingresados a la atención medica en el periodo …? … como mejorar la accesibilidad a la atención médica …??. … como mejorar la accesibilidad a la atención médica …??. La mejor selección del donante lograda y la incorporación lenta y paulatina, pero inexorable de la BM al tamizaje, reducirán notablemente la posibilidad de infección por vía transfusional. La mejor selección del donante lograda y la incorporación lenta y paulatina, pero inexorable de la BM al tamizaje, reducirán notablemente la posibilidad de infección por vía transfusional.

75 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 Unidades Centinela Unidades Centinela Unidad de atención de la salud donde se realiza una actividad intensiva para obtener información de mayor calidad sobre eventos de salud seleccionados. Objetivo : registrar y estudiar los casos. No tiene base poblacional Puede ser utilizada para analizar tendencias No permite comparar la magnitud de la enfermedad con otras zonas Bases Conceptuales

76 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 Unidades Centinela (UC) para HEPATITIS VIRALES para HEPATITIS VIRALES & densidad poblacional & densidad poblacional 1 punto = 100 hab / km 2 * * Protocolo de trabajo común -Guías de consenso -Software específico (web) * Ctrol de Cal Externo de Serología - Panel semestral de HBV y HCV * Comunicación Fluida - Boletín electrónico mensual “El Mangrullo” - Reuniones Anuales ( n:23) (desde 1992) 27 UC en 18 Provincias en 25 ciudades

77 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 ( www.hepatitisviral.com.ar ) www.hepatitisviral.com.ar Disponibles en www.anlis.gov.ar/inst/INEI/virolog/hepatitis/indexwww.anlis.gov.ar/inst/INEI/virolog/hepatitis/index INFORMES EPIDEMIOLÓGICOS ANUALES

78 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015

79 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 Casos cargados en el software de Unidades Centinela 1/2007- 7/2015 Registros totales: 3887 Registros con definición de caso_base consistida: 3261 200720082009201120102012201320142015Total H. Alende - Mar del Plata 794750387349394813436 H. Centenario - Rosario 444227493563614913383 H. Castro Rendon - Neuquén 464345374029423620338 H. del Milagro - Salta 17443528531738307269 H. Perrando - Resistencia 59392023333225298268 H. Central - Mendoza 9040302737141580261 H. Madariaga - Posadas 132329251237305524248 H. San Roque - SS de Jujuy 31362141351831230236 H. San Roque - Córdoba 41322519232914170200 H. Padilla - SM de Tucumán 26232614315253729198 H. San Martín - Paraná 42018643623763181 H. SA de Padua - Río Cuarto 20191015141314252132 H. Cullen - Santa Fe 1222171911152051122 H. Penna - Bahía Blanca 131215321912179111 P. Regional - San Luis 20841811102360100 H. de Clínicas - CABA 000121313622672 CEMAR- Rosario 00000230162169 H. Carrillo - Sgo del Estero 1414874000047 H. Margara - Trelew 923805000045 H. Quiroga - San Juan 189062170043 H.. de Niños - San Justo 2111134200033 H. J Pablo II - Corrientes 144608000032 H. Peron- Formosa 0000002529 H.Gutierrez-Venado Tuerto 0000007018 H. Rossi - La Plata 4000000004 H. Posadas - El Palomar 1100000002 Total5775124054484733914484341593847

80 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 *Otras: Hepatitis Aguda A, Hepatitis Aguda y crónica s/e, dobles definiciones *Otras: Hepatitis Aguda A, Hepatitis Aguda y crónica s/e, dobles definiciones. Registros en el Software de UC. Definiciones de caso. n = 3261 Fecha de consulta: Enero 2007-Julio 2015 (Las etiquetas muestran Porcentajes)

81 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 Hepatitis Aguda B por sexo (n = 932) Hepatites Crónica B por sexo (n = 610) CASOS REGISTRADOS EN EL SOFTWARE DE UNIDADES CENTINELA. ENERO 2007-JULIO 2015. HEPATITIS B Hepatitis Aguda B por edad (n = 932) Hepatitis Crónica B por edad (n = 610)

82 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 INFORMACIÓN OBTENIDA POR LAS UNIDADES CENTINELA: FACTORES DE RIESGO. HEPATITIS B ENERO 2007-JULIO 2015 (FECHA DE CONSULTA ENERO 2007-JULIO 2015) Factores de Riesgo: Variable de rpta multiple, los % pueden sumar más de 100.

83 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 Hepatitis Aguda C por sexo (n = 42) Hepatitis Crónica C por edad (n=1523) CASOS REGISTRADOS EN EL SOFTWARE DE UNIDADES CENTINELA. ENERO 2007-JULIO 2015. HEPATITIS C Hepatitis Crónica C por sexo (n=1523) Hepatitis Aguda C por edad (n=42 )

84 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 INFORMACIÓN OBTENIDA POR LAS UNIDADES CENTINELA: FACTORES DE RIESGO* H. CRÓNICA C ENERO 2007-JULIO 2015 (FECHA DE CONSULTA ENERO 2007-JULIO 2015) *Factores de Riesgo: Variable de rpta múltiple, los % pueden sumar más de 100.

85 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 INFORMACIÓN OBTENIDA POR LAS UNIDADES CENTINELA: GENOTIPOS DE HEPATITIS C (FECHA DE CONSULTA: ENERO 2007-JULIO 2015) 427 Genotipos en 18 UC, 6 UC registraron el 78% de los genotipos

86 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 OTRAS INFORMACIONES APORTADAS POR LA RED DE UNIDADES CENTINELA  PREVALENCIA DE HBsAg EN EMBARAZADAS Información disponible desde el año 1997 hasta 2014. (desde el año 2006 cargados en el software de UC) Reportan anualmente entre 6-11 UC Resultados globales (desde 1997)  Embarazadas controladas: 441 867  Embarazadas Detectadas 547  Prevalencia Global: 0,12%  Prevalencias reportadas por UC por año : Entre 0%-0.82% Disponibles en www.anlis.gov.ar/inst/INEI/virolog/hepatitis/indexwww.anlis.gov.ar/inst/INEI/virolog/hepatitis/index Información Adicional en

87 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 PREVALENCIA DE HBsAg EN EMBARAZADAS REPORTADAS POR UC 1997-2005 (MANUAL) 2006-2014 (SOFTWARE)

88 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 Hepatitis C registrada en las Unidades Centinela para Hepatitis Virales: Distribución por año de nacimiento y sexo. (2007-2014) n: 1380 76% del total de casos

89 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 Casos de Hepatitis C registrados en las UC. 2007-20014. n : 1380 a) Agrupamiento según cohortes propuestas por CDC * b) Agrupamiento según cohorte nuestra propuesta * Según CDC el 76.5 % de los infectados con HCV en USA nacieron entre 1945-1965 (NHANES 99-08)

90 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 SNVS C2 Subnotificaciones por: Naturaleza de la patología Falta de compromiso con el sistema Datos de Banco de Sangre: No es posible extrapolar resultados a población generalUC: No tienen base poblacional TODAS LAS ESTRATEGIAS TIENEN LIMITACIONES

91 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 Epidemiología de HCV Estudio de prevalencia (antiHCV) Población : > 60 años (rango 60 – 80 a) Población : > 60 años (rango 60 – 80 a) n = 284 n = 284 Procedencia : Cdad Bs As Procedencia : Cdad Bs As Total antiHCV + 17 ( 5.9 %) Total antiHCV + 17 ( 5.9 %) Congreso Argentino de Gastroenterología Bs As 1995

92 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 HIV + antiHAVantiHBcHBsAgantiHCVantiHDVantiHEVTOTAL84.058.514.558.51.96.6 IVDU85.772.619.292.33.46.6 HOMO83.359.615.214.11.03.8 HETERO86.333.86.333.1010.0 P<0.00P<0.00P<0.00P<0.00 D. de S* 82.43.20.51.0NA1.8 * n= 1 500 n=484 PACIENTES HIV POSITIVO Prevalencia para virus de HEPATITIS ESTUDIO MULTICENTRICO Fainboim H; González, J y col J. Viral Hepatitis 1999; Nº 6, 53-57

93 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 *Asociación Argentina para el Estudio de las Enfermedades del Hígado. www.aaeeh.org.ar Consenso Argentino de Hepatitis C (2000) Consenso Argentino de Hepatitis C (2000) Consenso Argentino de Hepatitis B (2002) Consenso Argentino de Hepatitis B (2002) Consenso Argentino de Hepatitis C (2004) Consenso Argentino de Hepatitis C (2004) Consenso Argentino de coinfección HCV y HIV (2005) Consenso Argentino de coinfección HCV y HIV (2005) Consenso Argentino de Hepatitis C (2007) Consenso Argentino de Hepatitis C (2007) Consenso Argentino de Hepatitis B (noviembre 2011) Consenso Argentino de Hepatitis B (noviembre 2011) Consenso Argentino de Hepatitis C (2013) Consenso Argentino de Hepatitis C (2013) www.anlis.gov.ar/inst/INEI/virolog/hepatitis/index ( www.hepatitisviral.com.ar )www.hepatitisviral.com.ar

94 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 Población general. (a) (Muestreo representativo) Lugar y año (duración) Muestreonprevalencia Obs. / Ref. Pte. Derqui (Bs As) 2003 (m) Probabilístico en etapas múltiples 1 472 0.87 % (6) (6) O¨Flaherty et al. XIII Congreso Arg Hepatología (2005);PO 8545. Acta GL. Vol35 supl 2. año 2005. Cuantas ciudades hay en el país “similares” a Pte. Derqui ?? … Consenso Argentino Hep. C. AAEEH, Nov. 2013 CABA HCV. Estudios de PREVALENCIA..

95 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 Lugar y año (duración) Muestreonprevalencia Obs / Ref Buenos Aires 1996 (s) Demanda espontánea inducida por invitación (DEII) 6665.6%(7) Buenos Aires 1996 (s) DEII 7 107 2.8%(8) Rosario (SF) y Gualeg (ER) DEII 5 460 3.4%(9) Salta 2000 (s) DEII7223.3%(10) Rosario 2004 (n i) DEII5700.175%(11) Lara (Tucumán) 2006 (m) DEII1020 41% pobl. (12) CABA 2012 (m) DEII9541.69%(13) CABA 2012 (d) DEII1234,06%(14) Población general. (b) (7) H. Argerich, H. Muñiz, H. Udaondo y LNR-INEI-ANLIS C.G.Malbrán; Consenso Arg de HCV 2004 (8) Htal de Clínicas, Htal Ramos Mejía; Htal J. Méndez. Consenso Argentino de HCV 2004. (9) Fay O, CTSP, Htal del Centenario, Rosario, Santa Fe. Consenso Argentino de HCV 2004. (10) Htal del Milagro (Salta),Htal Muñiz y LNR-INEI-ANLIS C.G.Malbrán. Consenso Arg de HCV 2004 (11) Fay, F et al. XIII Congreso Arg de Hepatología (2005).P 8544. Acta GL. Vol 35 supl 2. año 2005. (12) Soria SM, et al Prevalence of liver diseases in a small rural community ……. Acta G L 2006 Dec;36(4):174-81. Spanish. (13) Fainboim H, et al. U4, Lab Virol, Lab A.Clín, Resid, Htal Muñiz (CABA). XVII C Arg de Hep(2013). Acta GL. Vol43 supl 1. (14) Otegui Mares, L et al,LNR-INEI-ANLIS C.G.Malbrán,AAEEH, F HCV s/Front.XVII C Arg Hep(2013) P-10.Acta GL.Vol 43 Población altamente sesgada por la “intensidad” de la convocatoria … !! Consenso Argentino Hep. C. AAEEH, Nov. 2013 CABA HCV. Estudios de PREVALENCIA..

96 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 Lugar y año (duración) Muestreonprevalencia Obs. / Ref. O´Brien (Bs As) 1999 (m) DEII 1 817 5.6 % 79% pobl. (15) Wheelwright (SF) 2004 (n i) DEII 1 814 4.9 % 31% pobl. (16)(17) Rufino (SF) 2004 (n i) DEII4522.2%(18) Córdoba (69.8%) Rio Cuarto (18.6% ) Villa María (11.5%) 2004/5 (m) DEII 1 936 7.3%(19) Crz del Eje (Cba 2004/5 (m) DEII (aleatorio) 2 008 7.1% Población general. (c) (Endemicidad elevada) (15) Picchio GR, et al. High prevalence of infection with a single hepatitis C virus genotype …. Liver Int 2006; 26: 660–5. (16) Bessone et al, XIII Congreso Arg Hepatología (2005).PO 8525.Acta GL. Vol 35 supl 2. año 2005. (17) Golemba MD et al. High prevalence of hepatitis C virus genotype 1b infection in a small town of Argentina. Phylogenetic and Bayesian coalescent analysis. PLoS One. 2010 Jan 18;5(1):e8751 (18) Ramadan A, et al. Prevalencia de infección por HCV enRufino, Santa Fe; Acta G. L. Vol. 36 (Supl.3): S69; 2006. (19) Dra. Silvia Estela Mengarelli. Hepatitis C. Realidad epidemiológica en la Provincia de Córdoba. 2011. Tesis doctoral. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Córdoba. Argentina Cuantas localidades como estas hay en el país … ??? Consenso Argentino Hep. C. AAEEH, Nov. 2013 CABA HCV. Estudios de PREVALENCIA..

97 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 Conclusiones El muestreo representativo (exactitud y precisión) condiciona la información obtenida en todo estudio epidemiológico. El muestreo representativo (exactitud y precisión) condiciona la información obtenida en todo estudio epidemiológico. En nuestro país no existen estudios epidemiológicos extendidos, representativos de la población general. La diversidad demográfica observada hace aún más difícil extrapolar informaciones parciales. En nuestro país no existen estudios epidemiológicos extendidos, representativos de la población general. La diversidad demográfica observada hace aún más difícil extrapolar informaciones parciales. En todos estos estudios los factores de riesgo de los individuos infectados están más relacionados con prácticas médicas invasivas no seguras, en un pasado no muy lejano, que con conductas o hábitos de vida con riesgo de infección para HCV. En todos estos estudios los factores de riesgo de los individuos infectados están más relacionados con prácticas médicas invasivas no seguras, en un pasado no muy lejano, que con conductas o hábitos de vida con riesgo de infección para HCV. Esta situación se ha modificado?, … hemos detenido la transmisión por esta vía? … hemos detenido la transmisión por esta vía?

98 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 incorporar la serología de transmisibles a las encuestas poblacionales de “no transmisibles”. incorporar la serología de transmisibles a las encuestas poblacionales de “no transmisibles”. Por ej. Argentina lleva realizadas ya dos encuestas poblacionales de factores de riesgo (2005 y 2009). ULTIMA en 2013 … 3º !!! ULTIMA en 2013 … 3º !!! Tendríamos de esa manera una real dimensión del problema … además de contribuir al monitoreo de las intervenciones realizadas para su control. Propuesta

99 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015

100 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 TRASPLANTE HEPATICO EN LA ARGENTINA 1998-SEPT 2014 < 18 AÑOS >= 18 AÑOS Cirr HCV ha sido la causa más frecuente de trasplante en todos los años analizados excepto 2002 (Otras: 20 causas ) Fuente : INCUCAI. Dra Bisignano comunicación personal 1998 2008 2013 Tasa Dn * 6.81 13.06 13.47 Tasa Tx * 3.72 6.82 8.78 *por M hab Desde 2006 todos los hab son pot donantes por Ley Nac

101 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 … la Hepatitis crónica C Se CURA !!

102 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 Evolución propuesta para alcanzar el Control … erradicación ¿? The Changing Burden of Hepatitis C Virus Infection in the United States: Model-Based Predictions Mina Kabiri, MS; Alison B. Jazwinski, MD; Mark S. Roberts, MD; Andrew J. Schaefer, PhD; and Jagpreet Chhatwal, PhD Ann Intern Med. 2014;161:170-180. doi:10.7326/M14-0095 SOC (PI + R) Sin screening o por FR (2001) SOC + DAA 1ºG Con screening (cohortes) (2011 ) DAAs – Combinación DAA – DAA orales Con Screening universal (2013 – 14) Hep C = enfermedad “rara” en 2036 Hep C

103 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 Información disponible … Políticas propias … !! ARGENTINA Hepatitis virales

104 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015

105 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 Dos modelos … Trabajar en la salud … NO en la enfermedad !! Ayer Hoy

106 Servicio Hepatitis y Gastroenteritis Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS C.G. MALBRAN 24º RAUC EJE 2 Epidemiología 30 NOV – 01 DIC 2015 SERVICIO HEPATITIS Y GASTROENTERITIS DEPARTAMENTO VIROLOGIA LABORATORIO NACIONAL DE REFERENCIA INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS (INEI) ADMINISTRACION NACIONAL DE LABORATORIOS E INSTITUTOS DE SALUD (ANLIS) “Dr. Carlos Gregorio Malbrán” www.anlis.gov.ar/inst/INEI/virolog/hepatitis/index ( www.hepatitisviral.com.ar )www.hepatitisviral.com.ar