La función de las Mutuas en los procesos de IT por contingencia común Antequera,20 de Noviembre de 2015 Dra.Maria Calbo Ortin Directora Sanitario Zona.

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1 La función de las Mutuas en los procesos de IT por contingencia común Antequera,20 de Noviembre de 2015 Dra.Maria Calbo Ortin Directora Sanitario Zona ASEPEYO LA EFECTIVIDAD Y LA EFICIENCIA CLÍNICA EN LA ADECUACIÓN DE LAS BAJAS LABORALES

2 Actuación de Mutuas en la gestión de la incapacidad laboral

3 ¿Quienes somos? Entidades sin ánimo de lucro Colaboradoras en la Gestión de la Seguridad Social. Sujetas al control del Ministerio de Trabajo. Administradoras de Recursos Públicos: -Financiadas exclusivamente por cotizaciones de la S.S. -Sus presupuestos son aprobados por las Cortes -Su gestión es supervisada por una Comisión de Control y Seguimiento formada a partes iguales por sindicatos y representantes de los empresarios

4 ¿Qué hacemos actualmente? Cobertura económica y asistencial del Accidente de Trabajo y de la Enfermedad Profesional. Cobertura económica y colaboración en control de la I.T. por Contingencia Común Otras prestaciones : SREL, CATA, Enf.grave niños.

5 GESTIÓN ECONÓMICA ASISTENCIA SANITARIA Competencia de las Mutuas

6 ACC. DE TRABAJO Y ENF. PROFESIONAL ASISTENCIA SANITARIA TRABAJO SOCIAL PRESTACIONES ESPECIALES RIESGO DURANTE EL EMBARAZO Y LACTANCIA PRESTACIONES ECONÓMICAS IT CONTINGENCIAS COMUNES PRESTACIONES ECONÓMICAS CONTROL Y SEGUIMIENTO DE LOS PROCESOS ¿Qué puede hacer la Mutua por el trabajador? PRUEBAS DX Y TTOS PANOTRATSS

7 Legislación Desde Junio de 1996, las Mutuas de Accidentes de trabajo están capacitadas para colaborar con la Seguridad Social en la gestión de la Incapacidad Temporal derivada de enfermedad común ( ITCC ). Desde Junio de 1996, las Mutuas de Accidentes de trabajo están capacitadas para colaborar con la Seguridad Social en la gestión de la Incapacidad Temporal derivada de enfermedad común ( ITCC ).

8 2 ¿QUÉ hacemos las MUTUAS en IT por CONTIGENCIAS COMUNES para aumentar la efectividad y eficiencia clínica en la adecuación de las bajas laborales?

9 2 MARCO LEGAL MARCO LEGAL OBJETIVOS OBJETIVOS MÉTODO MÉTODO

10 2 MARCO LEGAL MARCO LEGAL OBJETIVOS MÉTODO

11 NOVEDADES LEGISLATIVAS. MARCO LEGAL Real Decreto 625/2014, de 18 de julio, por el que se regulan determinados aspectos de la gestión y control de los procesos por incapacidad temporal en los primeros 365 días de su duración Ley 35/2014 de 26 de Diciembre, por la que se modifica el texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social en relación con el régimen jurídico de la Mutual de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social. LEY de MUTUAS ( entrada en vigor 1 de enero 2015).

12 Ley de Mutuas. Consideraciones sanitarias respecto a RD 625/2014 1.COMUNICACIÓN PROPUESTA DE ALTA AL TRABAJADOR 2.INICIATIVA DE ALTA AL INSS 3.INICIO DE ACTUACIONES SANITARIAS PARA EL CONTROL DE LA IT. Primer contacto sanitario y citación a primera visita médica. Tratamientos médicos. Resultados de pruebas y tratamientos

13 2 MARCO LEGAL OBJETIVOS OBJETIVOS MÉTODO

14 OBJETIVOS 1.Favorecer y homogeneizar las líneas de trabajo: MODELOS. Ámbito Nacional. 2.Asegurar correcta peritación y selección de casos subsidiarios de propuesta de alta/incapacidad 3.Asegurar calidad/justificación del contenido de las propuestas de alta 4.Asegurar la correcta gestión de las bajas con mínima demora en la posible aportación en la IT ( PERITAJES/TRATAMIENTOS) 5.Apoyo en las UNIDADES FUNCIONALES internas, enfocadas a asegurar la priorización y asegurar en tiempo y forma los aspectos legales. ( “estudio de cada caso, para aplicar los modelos” : coherencia en el seguimiento, trabajo cualitativo correcto, impulsar rol peritador, búsqueda activa de altables) 6.Coherencia en el Seguimiento sanitario: Centrarnos sólo en lo que podemos aportar. No interferir.

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16 2 MARCO LEGAL OBJETIVOS MÉTODO MÉTODO

17 Equipo-Recursos MÉDICOS ESPECIALISTAS : 71% CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA (27%) MEDICINA DEL TRABAJO ( 18%) MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA ( 12% ) MEDICINA DE E.F Y DEPORTE (8%) OTRAS ESPECIALIDADES (6%) MÉDICOS NO ESPECIALISTAS : 29 % FORMACIÓN ESPECÍFICA: Master Valoración Daño corporal, Master Medicina Evaluadora, Master Traumatología del Deporte Formación Continuada en Traumatología

18 Equipo-Recursos UNIDAD CENTRAL de CONTINGENCIAS COMUNES (U3C) DIRECCIÓN MÉDICA U3C MÉDICOS ENFERMEROS AUXILIARES DE CLÍNICA ADMINISTRATIVOS CC TÉCNICOS SEGURIDAD E HIGIENE ENFERMEROS EN CC.AA

19 Declarar Denegar EL PAGO DE LA PRESTACIÓNSuspender EL PAGO DE LA PRESTACIÓN Anular Extinguir FILIACIÓN CORRECTA TRÁMITES Propuestas de Alta, Atrium-11 meses GESTIÓN-ADMINISTRACIÓN

20 SANITARIA ( I ) : FILTRO U3C (Unidad Central Contingencias Comunes) CITACIÓN : Primer contacto sanitario y citación a primera visita Contactar mayor número de trabajadores Efecto disuasivo acomodación baja Rapidez en primer contacto de la baja Cribado sanitario telefónico Evitar citas en CA no necesarias Compromiso con la peritación médica: Sin signos de patología activa. Orientación citas ( perfil profesional). AGENDAS - Agendas CC ( cualquier diagnóstico).- Agendas Dx Traumatología.- Agendas VEP ( Valoración de enfermería presencial)

21 SANITARIA ( II ) : Citación en Centros Asistenciales CITACIÓN DUE : Contactos infructuosos Otras: petición pruebas, gestiones de seguimiento telefónico o presencial CITACIÓN MÉDICO para posible PERITACIÓN : Visitas iniciales, sucesivas Médico CA Interconsultas Trauma CA Petición de informes ITH ( estandar o específicos) Peritaciones otras especialidades : MEDIOS PROPIOS>OTRAS MUTUAS>SPS>MEDIOS AJENOS CONCERTADOS (cas@) CITACIÓN MÉDICO para posible TRATAMIENTO : Fisioterapia, Tratamientos quirúrgicos Tratamientos: MEDIOS PROPIOS>OTRAS MUTUAS>SPS>MEDIOS AJENOS CONCERTADOS (cas@)

22 SANITARIA ( II ) : Citación en Centros Asistenciales. METODOLOGÍA CITACIÓN MÉDICO para posible PERITACIÓN-TRATAMIENTO : Clasificación Episodio¨: - Modificable: PERITACIÓN EXPLORACIÓN, PRUEBAS COMPLEMENTARIAS,GUIAS ASISTENCIALES, INTERCONSULTAS,ITH… TRATAMIENTO - Valoración conjunta clínica(según caso) con Direccion Sanitaria - CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE - AUTORIZACIÓN SPS (INSPECCIÓN).- No modificable : IMCC ( Informe médico Contingencias Comunes-FPA). Valoración médica conjunta con Dirección Sanitaria.

23 SANITARIA ( II ) : GUÍAS

24 SANITARIA ( II ) : AUTORIZACIÓN SPS (INSPECCIÓN)

25 SANITARIA ( III ) : PROPUESTAS ALTA/INCAPACIDAD ATRIUM: Correcto cumplimiento y enfoque caso 11 meses. Informe médico. Seguimiento paralelo INSS ( valorar modificaciones clínicas) PROPUESTAS ALTA: TELEMÁTICA : Inspección –SIGILUM. EFICACIA +++ INFORMACIÓN AL PACIENTE (RD625/2014) Correcta cumplimentación médica POR MÉDICO MUTUA: Informe Médico COMPLETO: antecedentes, situación actual, exploración actual, tratamiento ( en su caso), con apoyo informes : FISIOTERAPIA, CIRUGÍA … Informe pruebas complementarias ITH PROPUESTAS INCAPACIDAD: Idem

26 ¿Cuál ha sido el desarrollo de las MATEPSS en estos años? Estructura Sanitaria consolidada, especialistas y en formaciónEstructura Sanitaria consolidada, especialistas y en formación Transmisión de partes y medios informáticos suficientes para poder gestionar precozmente el proceso de bajaTransmisión de partes y medios informáticos suficientes para poder gestionar precozmente el proceso de baja Guías de gestión asistencial por patologías: Algoritmos decisorios y cronogramasGuías de gestión asistencial por patologías: Algoritmos decisorios y cronogramas Comunicación/colaboración con el restos de estamentos competentesComunicación/colaboración con el restos de estamentos competentes Conciertos sanitarios con cuadros médicos de calidad y de acuerdo a normativa vigenteConciertos sanitarios con cuadros médicos de calidad y de acuerdo a normativa vigente Dotación presupuestaria para Actuaciones Sanitarias con medios ajenosDotación presupuestaria para Actuaciones Sanitarias con medios ajenos Posibilidad de estudio específico y técnico del puestos de trabajo Posibilidad de estudio específico y técnico del puestos de trabajo Otros medios diagnóstico-periciales ( Unidades de valoración funcional-Biomecánica)Otros medios diagnóstico-periciales ( Unidades de valoración funcional-Biomecánica)

27 2 ¿QUÉ hacemos entre todos en IT por CONTIGENCIAS COMUNES?

28 Concienciar - motivar Médicos. Formación (Facultad/M.I.R.) Aumentar el tiempo disponible por paciente Incluir objetivos de gestión I.T. en contrato programas y contratos de gestión clínica Incluir objetivos de gestión I.T. en contrato programas y contratos de gestión clínica Mejorar cooperación y colaboración entre agentes. Compartir información ACUERDOS, CONVENIOS Mejorar cooperación y colaboración entre agentes. Compartir información ACUERDOS, CONVENIOS Tenemos que generar confianza entre S.P.S. –I.N.S.S.- MUTUAS Campañas públicas para educar a la población, fomentar el uso racional de la prestación y el respeto de los profesionales Campañas públicas para educar a la población, fomentar el uso racional de la prestación y el respeto de los profesionales CUALQUIER SUGERENCIA PARA ABORDAR ESTA GESTIÓN SERÁ BIEN RECIBIDA POSIBLES SOLUCIONES

29 Principal objetivo: 1. Evaluar enf-menoscabo-trabajo cada proceso 2. Establecer estrategias de actuación Finalidad: Reincorporar al paciente: - En el menor tiempo posible - En las mejores condiciones posibles CONCLUSIÓN Importante : COLABORACIÓN, CONCIENCIACIÓN y UNIFICACIÓN DE CRITERIOS/ESFUERZOS/ RECURSOS

30 MUCHAS GRACIAS