Actualización en Farmacoterapia en Urgencias Utilización de los antibióticos en urgencias Infecciones respiratorias altas Utilización de los antibióticos.

Presentación del tema: "Actualización en Farmacoterapia en Urgencias Utilización de los antibióticos en urgencias Infecciones respiratorias altas Utilización de los antibióticos."— Transcripción de la presentación:

1 Actualización en Farmacoterapia en Urgencias Utilización de los antibióticos en urgencias Infecciones respiratorias altas Utilización de los antibióticos en urgencias Infecciones respiratorias altas José María Molero García Médicos de Familia. CS San Andrés Grupo de enfermedades infecciosas semFYC, SoMaMFYC

2 Tipo de infección Servicios Urgencias Hospitalarias (2012) Nº total (%) Total URG Infecciones Inf Respiratorias Bajas3.6784.632,3  Bronquitis1.818 2,2749,4  Neumonía1.083 1,3529,4  EAEPOC735 120  Bronquiectasias32 0,9  Absceso pulmonar10 0,3 Urinaria2.5173.222,1  ITU Bajas1.798 2,2871,4  Pielonefritis439 0,5617,5  Prostatitis166 6,6  En portador de sonda114 4,5 ORL1.6782.124,7  Faringitis 1.001 1,2559,7  Otitis 430 0,5425,6  Sinusitis 139 8,3  Espacios profundos del cuello108 6,4 Gripe2830.32,5 Estudio INFURG-SEMES: Emergencias, 2013: 25 (5):368-378.

3 UrinariaIRVBORLIIntrAbGEAIPPBOsteoSNCGripeTotal n (%) Diabetes 416 (16,5)*699 (19)38 (2,3)66 (13,7)61 (8,9)188 (15)7 (17,1)5 (20,8)15 (5,3) 1.510 (13,2) Cardiopatía 384 (15,3)948 (25,8)39 (2,3)87 (18)48 (7)153 (12,2)5 (12,2)3 (12,5)16 (5,7) 1.701 (14,9) EPOC 125 (5)1.071 (29,1)*23 (1,4)26 (5,4)18 (2,6)60 (4,8)2 (4,9)1 (4,2)12 (4,2) 1.332 (11,7) Hepatopatía 68 (2,7)123 (3,3)12 (0,7)22 (4,6)11 (1,6)24 (1,9)4 (9,8)1 (4,2)5 (1,8)276 (2,4) IRC 162 (6,4)244 (6,6)5 (0,3)24 (5)20 (2,9)59 (4,7)2 (4,9)0 (0)4 (1,4)524 (4,6) Infección VIH 10 (0,4)51 (1,4)6 (0,4)2 (0,4)7 (1)11 (0,9)0 (0)2 (8,3)6 (2,1)102 (0,9) Neoplasia sólida 221 (8,8)380 (10,3)34 (2)42 (8,7)29 (4,2)65 (5,2)5 (12,2)2 (8,3)7 (2,5)862 (7,6) Neoplasia hematológica 37 (1,5)88 (2,4)9 (0,5)2 (0,4)12 (1,7)13 (1)0 (0) 8 (2,8)193 (1,7) Estudio INFURG-SEMES: Emergencias, 2013: 25 (5):368-378. Comorbilidad Comorbilidad de los pacientes con infección en Servicios de Urgencias Hospitalarias

4 Antibioterapia en los pacientes con infección en Servicios de Urgencias Hospitalarias UrinariaIRVBORLIntraAbGEAIPPBOsteoSNCTotal n (%) Quinolonas 640 (25,4) 1.608 (43,7) 191 (11,4)30 (6,2)93 (13,5)99 (7,9) 10 (24,4) 0 (0) 2.704 (23,7) Moxifloxacino5 (0,2)236 (6,4)30 (1,8)0 (0) 2 (0,2)0 (0) 274 (2,4) Levofloxacino107 (4,3) 1.324 (36) 27 (1,6)3 (0,6)3 (0,4)26 (2,1)2 (4,9)0 (0)1.503 (13,2) Ciprofloxacino 528 (21) 48 (1,3)134 (8)27 (5,6)90 (13,1)71 (5,7)8 (19,5)0 (0)927 (8,1) Betalactámico 1.263 (50,2) 1.459 (39,7) 1.020 (60,8) 238 (49,4) 15 (2,2) 840 (67,2) 20 (48,8) 16 (66,7) 5.171 (45,4) Amox/Amp22 (0,9)54 (1,5)103 (6,1)2 (0,4)1 (0,1)19 (1,5)0 (0)6 (25)222 (1,9) Amox-clav666 (26,5)1.003 (27,3)815 (48,6)90 (18,7)5 (0,7)761 (60,9)11 (26,8)1 (4,2)3.600 (31,6) Cefalosporina 2ª G 220 (8,7)43 (1,2)77 (4,6)10 (2,1)0 (0)14 (1,1)1 (2,4)0 (0)369 (3,2) Ceftriaxona335 (13,3)261 (7,1)21 (1,3)46 (9,5)4 (0,6)30 (2,4)7 (17,1)12 (50)722 (6,3) Ceftazidima11 (0,4)23 (0,6)4 (0,2)1 (0,2)0 (0)1 (0,1)0 (0) 50 (0,4) Cefepime3 (0,1)23 (0,6)2 (0,1)1 (0,2)0 (0) 1 (2,4)1 (4,2)41 (0,4) PPR/TAZ26 (1)61 (1,7)0 (0)95 (19,7)5 (0,7)16 (1,3)1 (2,4)0 (0)208 (1,8) Macrólido18 (0,7)175 (4,8)65 (3,9)0 (0)2 (0,3)11 (0,9)0 (0) 286 (2,5) Carbapenémico62 (2,5)76 (2,1)2 (0,1)91 (18,9)2 (0,3)40 (3,2)0 (0) 276 (2,4) Imipenem40 (1,6)55 (1,5)1 (0,1)27 (5,6)0 (0)19 (1,5)0 (0) 148 (1,3) Ertapenem22 (0,9)21 (0,6)1 (0,1)64 (13,3)2 (0,3)21 (1,7)0 (0) 128 (1,1) Metronidazol5 (0,2)12 (0,3)25 (1,5)62 (12,9)8 (1,2)25 (2)0 (0) 138 (1,2) Clindamicina4 (0,2)22 (0,6)17 (1)3 (0,6)0 (0)46 (3,7)1 (7,3)0 (0)113 (1) Aminoglucósido64 (2,5)24 (0,7)12 (0,7)6 (1,2)1 (0,1)11 (0,9)4 (9,8)2 (8,3)262 (2,3) Glucopéptido9 (0,4)9 (0,2)0 (0)3 (0,6)0 (0)8 (0,6)5 (12,2)4 (16,7)47 (0,4) Linezolid1 (0)5 (0,1)0 (0)1 (0,2)0 (0)4 (0,3)2 (4,9)0 (0)14 (0,1) Tigeciclina0 (0) 1 (0,2)0 (0)2 (0,2)0 (0) 4 (0) Sin tratamiento 73 (2,9) 489 (13,3) 307 (18,3) 109 (22,6) 558 (81) 153 (12,2) 8 (19,5) 6 (25) 2.110 (18,5) Estudio INFURG-SEMES: Emergencias, 2013: 25 (5):368-378.

5 previene las complicaciones graves ¿El tratamiento antibiótico de las infecciones respiratorias altas previene las complicaciones graves? Petersen I, Johnson AM, Islam A, Duckworth G, Livermore DM, Hayward AC. Protective effect of antibiotics against serious complications of common respiratory tract infections: retrospective cohort study with the UK General Practice Research Database. BMJ 2007; 335: 982.

6 Complicaciones y uso de antibióticos en IRA Infección-ComplicaciónEdadOdds ratioNNTP OMA- mastoiditis (todas las edades) 0,56 (0,37 a 0,86) 4.064 (2.393 a 13.456) 0,008 Faringitis-absceso periamigdalino (todas las edades) 0,84 (0,73 a 0,97) 4.300 (2.522 a 14.586) 0,021 CVA - NAC (todas las edades) 0,68 (0,58 a 0,79) 4.407 (2.905 a 9.126) <0,001 Infección torácica-NAC 0-4 años 0,22 (0,17 a 0,27) 101 (85 a 125) <0,001 5-15 años 0,18 (0,13 a 0,24) 96 (73 a 137) <0,001 16-64 años 0,27 (0,23 a 0,32) 119 (105 a 136) <0,001 ≥65 años 0,35 (0,33 a 0,38) 39 (36 a 42) <0,001 Odds ratios ajustadas y NNT para evitar un caso (IC95%). Petersen I, Johnson AM, Islam A, Duckworth G, Livermore DM, Hayward ACBMJ. 2007 ;335(7627):982.

7

8 Rinosinusistis bacteriana aguda 0,5-2% % de los las rinitis infecciosas agudas se complican con una rinosinusitis bacteriana: Adultos: maxilar,etmoidal, frontal y esfenoidal Niños: etmoidal El diagnóstico de rinosinusitis bacteriana aguda: clínico-exploratorio No hay ningún síntoma o signo suficientemente específico para identificar el proceso como bacteriano

9 Diagnóstico clínico probable de rinosinusitis aguda bacteriana Criterios mayores Criterios Menores 1.Secreción nasal purulenta anterior/posterior 2.Tos 1.Cefalea 2.Dolor facial 3.Edema periorbitario 4.Fiebre 5.Dolor dental 6.Otalgia 7.Odinofagia 8.Halitosis Diagnóstico probable: Diagnóstico probable: si puntuación  2 mayores ó 1 mayor y  2 menores Manual semFYC de enfermedades infecciosas. 2010 Rev Esp Quimioter 2008;21(1):45-59

10 Sospecha de sinusitis aguda bacteriana Síntomas prolongados (>10 días) Rinorrea purulenta /secreción purulenta en examen Empeoramiento de los síntomas tras mejoría inicial a los 5-7 días o empeoramiento progresivo Dolor o hipersensibilidad maxilar facial o dentario unilateral Rinosinusitis bacteriana Grado de evidencia B Rinosinusitis bacteriana Grado de evidencia B

11 Rinosinusistis bacteriana aguda Pruebas complementarias de laboratorio Reservadas para caso gravesCultivo de moco nasal: Se relaciones en menos del 30%-40% de los casos con el agente causal No se correlaciona con el cultivo de moco de los senos paranasales Cultivo del exudado por punción y aspiración del seno: Patrón oro para el diagnóstico Técnica ser muy invasiva, no se realiza rutinariamente

12 Rinosinusitis bacteriana. Pruebas de imagen Radiología simple: Menor sensibilidad y especificidad que la clínica: sólo un 60% de sinusitis presentan éstos signos radiológicos No permite distinguir entre etiología viral y bacteriana Diferencias interobservador muy grandes y en menores de 3 años no es útil. Proyección de Waters (occipitomentoniana): visualiza mejor el seno maxilar. Proyección de deCaldwell (anteroposterior): visualiza mejor el seno frontal. TC y RNM: no se deben utilizar rutinariamente para el diagnostico de sinusitis, reservándose para complicaciones, procesos crónicos y diagnósticos poco claros Estarían indicadas: Sintomatología prolongada o sin respuesta en 3-4 semanas Sinusitis clínica de repetición (> 3 veces al año) Enfermedad sinusal con complicaciones orbitarias o del SNC

13 Sinusitis. Etiología rinosinusitis aguda MicroorganismoAdultosNiños Bacterias Streptococcus penumoniae Haemophilus influenzae Anaerobios (dentario) Staphylococcus aureus (FQ) Streptococcus pyogenes Moraxella catarrhalis 20-43% 6-35% 0-10% 0-8% 1-3% 2-10% 35-42% 21-28% 3-7% - 3-7% 21-28% Virus: Virus: Rinovirus, Influenza, Parainfluenza Hongos Hongos (IDP): Aspergillus 3-15% Baja - Tomas M. Rev Esp Quimioter. 2008;21(1):45-59. Infección mixta: 25% (combinación S. pneumoniae + H. influenzae) Inmunodeprimidos FrecuentesStaphylococcus aureus, Ps. aeruginosa, Enterobacterias Más RarosStreptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae

14 Antibióticos en sinusitis bacteriana Curación: ventajas moderadas (NNT: 14 ) Los síntomas se resuelven en las dos primeras semanas en el 70-80% de lo no tratados vs 85% de los tratados 15% de los pacientes presentan síntomas de la rinosinusitis durante más de dos semanas, con o sin tratamiento antibiótico Complicaciones: La incidencia de complicaciones graves y la progresión a cronicidad es extremadamente baja Los antibióticos no han demostrado: Disminuir el riesgo de complicaciones, recurrencias, recidivas Reducir la progresión a la cronicidad Young J. Lancet. 2008 ;371(9616):908-1 Ah-See K. Sinusitis (acute). Clin Evid (Online). 2008 Ahovuo-Saloranta A. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009. Issue 2

15 Rinosisnusitis bacteriana. Indicaciones de tratamiento Tratamiento: Síntomas graves a severos(Tª >38,6, dolor sinual severo) Empeoramiento clínico progresivo Seguimiento/observación: Formas agudas leve-moderadas Rosenfeld RM. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007 ;137(3 Suppl):S1-31 Rev Esp Quimioter. 2008;21(1):45-59

16 SituaciónElecciónAlternativa SINUSITIS LEVE SINUSITIS LEVE, inmunocompetente, sin comorbilidad, ni uso reciente de antibioterapia Sintomático (analgesia) Si empeoramiento  antibiótico 1ª línea Amoxicilina 500-1000 mg/ 8h, 7d Alergia a penicilina: ó Claritromicina 250/12 h, 10d ó ó Azitromicina 500 /d 3d, 3d ó ó Levo/moxifloxacino 500/400 mg/día,10d ó Telitromicina 800 mg/día, 7 dias Empeoramiento ó poca/nula respuesta a las 72 horas Amoxicilina/clavulánico 875-1000/8h, 7-10d Cefuroxima 250-500/12h 7-10d Alergia a penicilina: ó Telitromicina 800 mg/día 7-10 días ó Levo/Moxifloxacino 500/400 mg/d, 7 días SINUSITIS MODERADA SINUSITIS MODERADA, inmunodeprimidos y con comorbilidad Sin antibioterapia 3 meses previos: ó Amoxicilina/clavulánico 500-875/8h ó Amoxicilina 500-1000 mg/ 8h, 7- 10dó Con antibioterapia 3 meses previos: Amoxicilina/clavulánico 875/8h, 7- 10d ó Cefuroxima 500/12 h 10d ó ó Cefpodoxime proxetilo 200 mg/12h 7-10d ó Levo/Moxifloxacino 500/400 mg/d 7-10d SINUSITIS GRAVE ó Cefalosporina 3ª G parenteral ó FQAmoxicilina/clavulánico (parenteral SINUSITIS DENTARIA, RECURRENTE Amoxicilina/clavulánico 500-875 /8h, 7-10d Levo/moxifloxacino 500/400 mg/día,10d Clindamicina 300 mg/8 h+/- Amoxicilina 500/ 8h (si origen dental) Inmunodeprimidos Antipseudomonas: ceftazidima, cefepima o piperacilina-tazobactam ó Carbapenem Sinusitis aguda bacteria. Pautas de tratamiento ATB

17

18 Faringoamigdalitis. Etiología Etiología (inespecíficas) Observaciones Vírica (60-80%) Rhinovirus (20%) Coronavirus (5%) Adenovirus (5%) Herpes simplex 1 y 2 (2-4%) Virus parainfluenza. Virus Influenza A y B (2%) Virus Cosackie A (< 1%) Virus Epstein-Barr, Citomegalovirus (< 1%) VIH Streptococcus Beta-hemolítico del grupo A ó pyogenes (5-15%) < 3 años: raro 3-5 años: poco frecuente 5-15: alta incidencia (30-55%) 20% de niños de 5-10 años son portadores sanos Adultos: 5-23% de aislamientos Streptococcus grupo C y G Strep. dysgalactiae subsp. equisimilis. Casos de adultos Fusobacterium necrophorum10%,de adultos entre 14-25 años (Sdr. Lemierre) Mycoplasma pneumoniaeAdolescentes y adultos jóvenes Anaerobios< 1% Chlamydia pneumoniae, C. trachomatisNo recurrencias

19 Corynebacterium diphteriaeFusobacterium necrophorum ó angina de Plaut-VincentNeisseria gonorrhoeaeTularemia por Francisella tularensisHerpangina (Cosxackie A y V. Echo)Herpética (Herpes simple o V-Z)Mononucleosis infecciosa Faringoamigdalitis aguda. Etiología específica

20 Faringoamigdalitis aguda. Diagnóstico etiológica Criterios de CENTOR-McISAAC Cultivo y Test antigénico rápido

21 Centor Criterios CentorPuntos Temperatura axilar > 38º1 Hipertrofia o exudado amigdalar1 Adenopatías anteriores dolorosas e inflamados1 Ausencia de tos1 McISAAC Corrección de McISAAC 3-14 años 15-44 años 45 años o más 1 0 Streptoccus pyogenes Escalas de predicción clínica de etiologia por Streptoccus pyogenes dela faringoamigdalitis aguda McIsaac WJ et al. CMAJ 2000;163:811-5. Centor RM et al. Med Decis Making 1981;1:239-46. Aalbers J. BMC Medicine 2011, 9:67doi:10.1186/1741-7015-9-67 Puntuación total Riesgo infección estreptocócica 0101 <2,5% <10% 2323 10 – 17% 25 – 35% ≥439 – 57%

22 PRImary care Streptococcal Management (PRISM) study: in vitro study, diagnostic cohorts and a pragmatic adaptive randomised controlled trial with nested qualitative study and cost-effectiveness study. Fever Purulence Attend rapidly (≤ 3 days) severe Inflammation No cough or coryza Fever Purulence Attend rapidly (≤ 3 days) severe Inflammation No cough or coryza Sistema de puntuación clínica modificada FeverPAIN Little P, and PRISM investigators. Health Technol Assess. 2014;18(6):vii-xxv, 1-101. Little P, and on behalf of the PRISM investigators. BMJ Open. 2013; 3(10): e003943 Little P, and on behalf of the PRISM investigators. BMJ. 2013 : 10;347:f5806. Toma de decisiones según puntuación FeverPAIN mejora los síntomas reportados y reduce el uso de antibióticos.

23 Faringoamigdalitis. Test antigénico rápido Especificidad ≥ 95%sensibilidad 80-96%Valor predictivo positivo: 79,2%Valor predictivo negativo: 98,5% El bajo valor predictivo de frotis de garganta se debe probablemente a una alta tasa asintomáticas transporte de estreptococo del grupo A beta hemolítico (6% -40%)

24 Clínica de Faringitis aguda Tratamiento antibiótico inmediato Existencia de: Inmunodepresión, brote comunitario por S. Pyogenes ó antecedente de fiebre reumática Existencia de: Inmunodepresión, brote comunitario por S. Pyogenes ó antecedente de fiebre reumática Descartar otras causas Descartar otras causas ¿Prueba de detección antigénica rápida en la consulta? *¿Mejora en 48 h? Tratamiento Sintomático Curación Algoritmo diagnóstico-terapéutico de la FAA Criterios de Centor Criterios de Centor <2<2 ≥2≥2≥2≥2 ≥2≥2≥2≥2 Resultado prueba Resultado prueba Criterios de Centor Prescripción diferida de antibióticos ¿Síntomas intensos? Tratamiento antibiótico Inmediato* Tratamiento antibiótico Inmediato* Tratamiento Sintomático 3 ó 4 22 (*) actuar según mejoría o las 48 h; (**) Posibilidad etiología por Streptococo grupos C, G y anaerobios ¿Síntomas intensos? Prescripción diferida de antibióticos**

25 Faringoamigdalitis: Beneficios de tratamiento antibiótico Del Mar CB, Glasziou PP, Spinks AB Antibióticos para la faringitis (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Por cada 100 pacientes tratados con antibióticos: 1 caso menos de fiebre reumática (NNT 86) Se puede demorar 9 días el inicio de la antibioterapia Bajo riesgo de enfermedad en condiciones no epidémicas (<3-4/1000) en países desarrollados 2 casos menos de otitis media aguda (NNT 66 ) 3 casos menos de abscesos periamigdalinos (NNT 52) No influye sobre la incidencia de glomerulonefritisEvolución clínica similar a los no tratadosReduce los síntomas (OR:0,68) y fiebre (OR:0,71) al 3º día Sin tratamiento: 40% de los síntomas y fiebre desaparecían al 3º día, el 82% a la semana

26 Streptococcus pyogenes Evolución de resistencias en la comunidad AntibióticoSAUCE 1 (1996-1997) (n = 786) SAUCE 2 (1998-1999) (n = 2039) SAUCE 3 (2001-2) (n=3174) SAUCE 4 (2006-6) (n=2287) Penicilina0000 Eritromicina26,7%20,4%24,3%19% Claritromicina26,4%20,2%ND16.5% Azitromicina26,7%20,4%ND11,6% Levofloxacino---0

27 Mecanismos de resistencia de los Streptococos a Macrólidos Fenotipo MLSB (gen ermB) Fenotipo M (gen mefA) Acción de las metilasas, sobre la subunidad 23S del ARN ribosomal Unión deficiente a la molécula diana Alteraciones en los mecanismos de expulsión activa o bombeo del antibiótico. Resistencia de alto nivel (CMI > 64 µg/ml). No se vence aumentado la dosis del macrólido Resistencia de nivel bajo-intermedio. Podría compensarse aumentando de las dosis del macrólido Resistencia TOTAL Resistencia TOTAL, cruzada a todos los macrólidos (M), Lincosamidas (L) y estreptograminas B (SB). Resistencia PARCIAL Resistencia PARCIAL a Macrólidos 14 y 15 átomos (eritro/claritro/ azitromicina) Sensibilidad : Macrólidos 16 átomos (josa/midecamicina), lincosamidas y estreptograminas. No resistencia frente a Ketólidos Neumococo: 80%-90% S. pyogenes: 30.5% Neumococo: 10%-20% S. pyogenes: 67.8% Asociado a fracasos terapéuticos (neumococo)

28 Faringoamigdalitis. Pautas de antibioterapia AntibióticoDosisDuraciónEvidencia Primera elección Fenoximetilpenicilina potásica (penicilina V) > 12 años: 500-800 mg /12 h/7 días (VO) [2 comprimidos de 600.000 U/12h] Niños: 50.000-100.000 U (40-50 mg)/kg/día [sobres 250 mg/12 horas] 10 díasA-II Penicilina G benzatina 1.200.000 U/IM (> 27 Kg) ó : 600000 U/IM (≤ 27 kg) Dosis únicaA-II Alternativas Amoxicilina 500 mg/8 h (niños: 40-50 mg/kg/día, 3 dosis)7-10 díasA-II Alergia a Betalactamicos Clindamicina 150-300/ 8 h (niños: 20 mg/kg/día, 3 dosis)8-10 díasA-II Diacetilmidecamicina 600/12 h (niños: 35 mg/kg/día, 2 dosis)8-10 días A-II Josamicina 500-1 g /12 h (niños: 15-20 mg/kg/día, 2 dosis)8-10 díasA-II Antibióticos en portadores Penicilina G benzatina 1.200.000 U/IM (> 27 Kg) ó : 600000 U/IM (≤ 27 kg) Dosis única Cefalexina500 mg/12h (VO)10 días Las pautas cortas (< 5-7 días) aumentan las recaídas en niños y adultos Tratamiento sintomático e hidratación Tratamiento durante 48 con corticoide en víricas

29 AntibióticoDosisDuraciónEvidencia Episodios recurrentes (> 5 episodios al año) Clindamicina 300 mg/12 h (niños: 20 mg/kg/día, 3 dosis)10 díasA-II Amoxicilina-Aclavulánico 500 mg/8 h (niños: 40-50 mg/kg/día, 3 dosis)10 díasA-II Penicilina G benzatina 1.2 Mill U/IM (> 27 Kg) ó 0,6 Mill U/IM (≤ 27 kg) Dosis únicaB-II Penicilina G benzatina ó Amoxicilina (10 días) + rifampicina (4 días) Penicilina/amoxicilina a dosis habituales + Rifampicina 600 mg/día en adultos y 10 mg/kg/12 horas (máx 300 mg/dosis) 10 + 4 díasB-II Contactos cerrados y portadores Penicilina G benzatina > 27 Kg: 1.200.000 U/IM ≤ 27 kg: 600000 U/IM Dosis únicaA-I Amigdalectomía (desaconsejada en adultos) 1.Niños: ≥ 7 episodios al año por EBHGA en el último año 5 episodios al año en los últimos 2 años, o 3 episodios al año en los últimos 3 años 2.Los episodios deben influir necesariamente en la calidad de vida del paciente y de la familia 3.Descartado razonablemente estado de portador crónica de S. pyogenes 4.Existencia de abscesos periamigdalino y/o adenitis recurrentes Faringoamigdalitis. Pautas de antibioterapia

30 Derivar a la urgencias hospitalarias con caso de faringoamigadlitis aguda:  Faringoamigdalitis aguda situaciones que pueden comprometer la buena evolución del paciente  Casos de más de 2 semanas de duración, con mala evolución.  Casos con gran componente inflamatorio que, a pesar del tratamiento, impide la deglución normal.  Sospecha de faringoamigdalitis lingual con obstrucción de vía aéreo- digestiva.  Complicaciones locorregionales  Adenitis que evoluciona a un adenoflemón.  Flemones y abscesos periamigdalinos.  Infecciones del espacio parafaríngeo.  Infecciones de los espacios retrofaríngeos, con gran riesgo de evolucionar a mediastinitis.  Tortícolis de gran intensidad, que pueda corresponder a una subluxación atlanto-axoidea (síndrome de G risel).  Complicaciones a distancia  Síndrome de Lemierre: tromboflebilits de la vena yugular interna (empeoramiento con escalofríos, fiebre alta, dolor y tumefacción cervical ipsilateral en el ángulo de la mandíbula y a lo largo del músculo esternocleidomastoideo y rigidez de nuca).  Fiebre reumática

31 Absceso periamigdalino Infección profunda del cuello más común de la población pediátrica Inicios en fosa entre el polo superior y el cuerpo de la amígdala, extendiéndose alrededor de la amígdala, pudiendo llegar al espacio parafaríngeo y al músculo pterigoideo Más frecuente en >10 años, adolescentes, 3ª y 4ª décadas de la vidaEtiología: invasión bacteriana a la cápsula amigdalina Estreptococos ( 55%): S Pyogenes ( 35%) Anaerobios orofaríngeos (bacteroides sp.): 10-12% Staphylococcus aureus: 2- 6% Virus Epstein Barr: 15% Cultivos polimicrobianos: 37% Sintomatología es variada Fiebre Odinofagia acusada y localizada unilateralmente con otalgia refleja del mismo lado Disfagia asociada o no a sialorrea Dificultad para hablar con una voz característica apagada de "papa-caliente" Olor fétido en la boca al respirar, trismo de intensidad variable. Adenopatía dolorosa cervical del mismo lado. Exploración: Asimetría del paladar por el abombamiento del pilar anterior de la amígdala afecta Úvula edematosa y dirigida hacia el lado opuesto Amígdala eritematosa, inflamada y con exudado blanquecino Paladar blando del lado afecto edematoso y enrojecido.

32 Absceso periamigdalino. Tratamiento  Drenaje quirúrgico  Aspiración con aguja (95% resuelven con esta técnica)  Incisión y drenaje  Tonsilectomía Ausencia de mejoría 24h después de aspiración con aguja + antibioticoterapia Historia de abscesos o amigdalitis recurrentes Complicaciones por el absceso (ruptura y neumonitis aspirativa)  Antibioticoterapia  Penicilina G sódica: 4-6 Mill U./ 4 horas (niños: 100.000-200.000 U/kg/día cada 6 h)  Cefuroxima 100-150 mg/kg/día/ 8 horas durante 5-7 días  Alérgicos PNC: Clindamicina 600 mg/8 h (niños: 30 mg/kg/día, cada 6-8h)  Tras mejoría general y local: cambiar a antibiótico a VO, 7-10 días  Amoxicilina clavulanato 500/125 x 7-10 días  Alergia a beta-lactámicos: claritromicina 500 mg/12 horas  Riesgo de recurrencia: 5-10%

33

34 Diagnóstico clínico de OMACriteriosSíntomas y signos asociados Inicio agudo 24-48 horas Signos de un derrame del oído medio Deformidad de membrana timpánica Limitación o nula movilidad de membrana timpánica Nivel hidoroaéreo detrás de la membrana timpánica Otorrea Signos y síntomas de inflamación del oído medio Tímpano eritematoso Otalgia franca Se requieren los tres criterios para establecer el diagnóstico probable de OMA 3 criterios de episodio de OMA

35 Otitis media aguda. Etiología MicroorganismoFrecuencia Streptococcus pneumoniae32-45% Haemophilus influenzae23-26% Streptococcus pyogenes4,5-7% Gramnegativos3-7,5% Staphylococcus aureus2,5-3% Anaerobios0-2,5% Moraxella catarrhalis0-3% Vírica ((Enterovirus y Rhinovirus en 50%, VRS, Infuenzavirus) 20-40% Cultivo negativo16-25% Mastoiditis FrecuentesMenos frecuentes Raros Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae S. aureus Proteus mirabilis Estreptococo pyogenes Bacteroides Fusobacterium Pseudomonas aeruginosa

36 Otitis media aguda. ¿Son necesarios antibióticos? Efectos clínicos Evidencia (Glasziou PP. Cochrane Library, 2008) Control del dolor  Leve mejoría No reducción del dolor a las 24 horas de iniciar el tratamiento Entre 2º y 7º días: reducción relativa del 30% (IC 95%: 19% al 40%). 80% se recuperan de forma espontánea en estos días NNT=15 para calmar el dolor después de los 2 días Complicaciones No se modifican No hubo efectos en los problemas de audición de la OMA No se observaron efectos sobre otras complicaciones o recurrencias (las complicaciones graves son raras en los países desarrollados) No reducción de la necesidad de intervenciones quirúrgicas a largo plazo en niños Efectos adversos  Aumentan con ATB Los vómitos, diarrea o erupción cutánea fueron dos veces más frecuentes en los tratados con ATB (NNH=16) Glasziou PP, Del Mar CB, Sanders SL, Hayem M. Antibióticos para la otitis media aguda en niños (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2008. Oxford Muestra: 2.287 niños con OMA

37 Criterios para iniciar antibioterapia vs Observación en OMA en niños Criterios para iniciar antibioterapia vs Observación en OMA EdadDiagnóstico ciertoDiagnóstico incierto <6 mesesTratamiento antibiótico 6 meses 2 años Tratamiento antibiótico (¿?) Enfermedad severa: tratamiento antibiótico No severa: observación ≥2 añosEnfermedad severa: tratamiento antibiótico No severa: observación observación American Academy of Pediatrics, American Academy of Family Physicians. Am Fam Physician. 1 2004;69(11):2713-5 Enfermedad grave Enfermedad grave: otalgia moderada a severa y/o Tª >39 ° C

38 Tratamiento de utilización de antibióticos en los episodios de OMA Little Pl. BMJ 2002; 325: 22; Rovers MM. Pediatrics. 2007 Mar;119(3):579 Klein JO. 2005. http://www.uptodate.com Le Saux N. CMAJ. 2005;172(3):335-41. PRODIGY guidance. (http://www.prodigy.nhs.uk) EdadActitud < 6 meses Siempre, con/sin diagnóstico cierto 6 m- 2 años Valorar individualmente > 2 años Valorar gravedad de la enfermedad y garantía de seguimiento Sin fiebre, ni vómitos: actitud de espera y utilización de analgésicos Persisten síntomas después 48-72 h: antibioterapia AdultosAusencia de ensayos clínicos frente a placebo Ausencia de ensayos con uso diferido Cualquier edad del paciente Síntomas graves (otalgia moderada/ severa o fiebre >39ºC) Antecedentes familiares de secuelas óticas por OMA Factores locales (perforación timpánica con supuración, OMA recurrente, afectación bilateral, timpanostomía y/o drenajes transtimpánicos). Comorbilidad importante (inmunodepresión, comorbilidad grave ) Ausencia de mejoría a las 72 horas

39 FármacoDosis Agentes de 1ª línea en tratamiento de OMA Amoxicilina Dosis estándar Altas dosis (a) 40 mg/kg/día VO, en 3 dosis, 5-7 días 90 mg/kg/día VO, en 3 dosis, 5-7 días Alergia a Betalactamicos Azitromicina10 mg/kg/día, VO, el 1 er día; seguido de 5 mg/kg/día, 4 días Claritromicina15 mg/kg/VO /12 h, 10 días Alergia penicilinas Cefuroxima axetilo30 mg/kg/día VO, en 2 tomas, 10 días OMA recurrente (episodio anterior 6-12 semanas antes o fracaso clínico en 48-72 horas) Amox-clav (8:1)Amoxicilina: 80-90 mg/kg/día, en 3 tomas, 5-10 días Niños con diagnóstico evidente y afectación intensa o menores de 6 meses Amox-clav (8:1)Amoxicilina: 80-90 mg/kg/día, en 3 tomas, 5-10 días En ausencia de respuesta a las 48-72 horas, remitir a hospital para timpanocentesis, tinción de GRAM, cultivo y antibiograma. Tratamiento con ceftriaxona IV 50 mg/kg/día Duración: 5 días : OMA no complicada en niños > 2 años que precisen tratamiento ATB (A) 7-10 días: Niños < 2 años con enfermedades crónicas, otitis media crónica, recurrente, tímpano perforado, fallo 1ª línea Pautas de tratamiento en OMA en niños

40 Indicaciones 1ª Elección Alternativa Otitis media bilateral Fiebre >38,5ºC Vómitos, Otorrea Celulitis- deformidad Inmunodeficiencias Amoxicilina 500mg c/8h ó 1000 mg c/12h, 7-10d Cefuroxima axetil 500mg c/12h, 7-10 d Alérgicos beta-lactámicos: Azitromicina: 500mg c/24h, 3 d. Claritromicina, 500mg c/12h, 10d Si fracaso a las 48-72h: Amoxi-clav 500-875 c/8h, 7-10 d Tratamiento antibiótico de OMA en adultos

41 Tratamiento mastoiditis aguda Tratamiento Ingreso hospitalarioElección: Amoxiclina/Clavulánico IV 80 mg/kg/d Cefotaxima 1-2 g/8 h IV (100-150 mg/kg/d) Ceftriaxona 1-2 g/día IV (50 mg/kg/d)Alternativa: Clindamicina IV, 40 mg/Kg/d Cloxacilina IV, 100 mg/Kg/d Vancomicina IV Tratamiento posterior ambulatorioa con Amoxiclina/Clavulánico (VO), 2-3 semanas Miringotomía amplia +/- mastoidectomía si complicaciones Niños pequeños de 6- 24 meses. Clínica: Cefalea. Fiebre. Otalgia/ Otorrea. Inflamación retroauricular Supuración al romperse una celdilla mastoidea Presentación posterior a un cuadro de OMA Membrana timpánica anormal Etiología similar OMA: neumococo, H. influenzae

42 Factores de riesgo de resistencias: exposición antibióticos 3 meses antes, niños que acuden a guardería O recurrencia anterior hace < 6 semanas OMA ¿Síntomas de gravedad y/o patología grave de base? Ttº sintomático (AINEs/Analgésicos) ¿Alergia a Betalactámicos? NoSi ¿Alergia a Betalactámicos? Si No SiNo Amoxicilina dosis Estándar 40 mg/Kg/día VO, 3 dosis 5 días Alergia a Betalactámicos: Azitromicina 10 mg/kg/ 1 er. día, en 1 toma, VO, seguido de 5 mg/kg/días, en 1 toma, 4 días. Claritromicina 15 mg/kg/VO /12 h, 10 días Amoxicilina dosis altas 90 mg/Kg/día VO, 3 dosis 10 días Fallo del Tto: no mejora en 48-72 h ó deterioro en cualquier momento Amoxicilina/clavulánico dosis altas 90 mg/Kg/día,10 días Continuar la pauta Fluorquinolonas Resistentes a Betalactámicos NoSi No