REDUCCIÓN DE OPERACIÓN CESÁREA RETO ACTUAL

REDUCCIÓN DE OPERACIÓN CESÁREA RETO ACTUAL
COLEGIO MEXICANO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA A.C. DR. FAUSTO MOISÉS CORONEL CRUZ.

Estrategias del Sistema Nacional de Salud.
Las INSTITUCIONES que conforman el SISTEMA NACIONAL DE SALUD deberán implementar ESTRATEGIAS de vigilancia del INDICADOR del número de operaciones CESÁREAS, con RELACIÓN al número de NACIMIENTOS y mantener esquemas de CAPACITACIÓN PERMANENTE al PERSONAL operativo en SALUD PERINATAL con énfasis en la PREVENCIÓN de operaciones CESÁREAS SIN JUSTIFICACIÓN o indicación médica. En el NIVEL REGIONAL y/o ESTATAL, las AUTORIDADES de las INSTITUCIONES DE SALUD revisarán y VIGILARÁN la evolución del INDICADOR de operaciones CESÁREAS con el apoyo del GRUPO INTERINSTITUCIONAL DE SALUD REPRODUCTIVA y COMITÉS ESTATALES. A NIVEL FEDERAL, las instituciones APOYARÁN las acciones en el NIVEL OPERATIVO a través de ASISTENCIA TÉCNICA, CAPACITACIÓN Y COMUNICACIÓN, cuando sea necesario. Lineamiento Técnico para la Indicación y Práctica de la Operación Cesárea

Vigilancia del indicador hospitalario. - No
Vigilancia del indicador hospitalario.- No. de cesáreas en relación al número de nacimientos. Revisión y análisis PERMANENTE del indicador hospitalario de CESÁREAS en relación a las METAS institucionales ESTABLECIDAS. INCORPORAR como acción del COMITÉ INSTITUCIONAL de PREVENCIÓN, Estudio y Seguimiento de la MORBILIDAD Y MORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL, el análisis periódico, retrospectivo, de la toma de decisión para la INDICACIÓN DE LA OPERACIÓN CESÁREA con la participación del PERSONAL MÉDICO INVOLUCRADO. ESTABLECER PROCEDIMIENTOS intrahospitalarios que contribuyan a DISMINUIR EL NÚMERO DE CESÁREAS innecesarias. Seguimiento de las acciones y compromisos establecidos y RETROALIMENTACIÓN AL PERSONAL DE SALUD de la unidad. Lineamiento Técnico para la Indicación y Práctica de la Operación Cesárea

Capacitación permanente del equipo de salud sobre indicaciones de operación cesárea.
INTEGRAR EL LINEAMIENTO TÉCNICO y la GUIÍA de PRACTICA CLÍNICA para la INDICACIÓN y la Práctica de la Operación CESÁREA en el programa de CAPACITACIÓN de cada UNIDAD HOSPITALARIA. REFORZAR la ENSEÑANZA del personal MÉDICO, incluyendo a los médicos internos y RESIDENTES DE GINECOBSTETRICIA. Instalar, difundir y UTILIZAR LA BIBLIOTECA ELECTRÓNICA de Salud Reproductiva elaborada por Organización Mundial de la Salud. CAPACITAR AL PERSONAL en el USO de la TECNOLOGÍA PERINATAL MODERNA. Lineamiento Técnico para la Indicación y Práctica de la Operación Cesárea

Capacitación permanente del equipo de salud sobre indicaciones de operación cesárea.
FORTALECER la CAPACITACIÓN DEL PERSONAL DE SALUD en técnicas de comunicación interpersonal y de orientación-consejería en salud reproductiva. CAPACITAR al personal del PRIMER NIVEL de atención para realizar CONTROL PRENATAL DE CALIDAD, con enfoque de riesgo y DETECCIÓN TEMPRANA de signos y síntomas de alarma durante lo gestación. CAPACITAR en forma PERMANENTE a las PARTERAS TRADICIONALES y a las AUXILIARES DE SALUD del Programas de Ampliación de Cobertura, en la ATENCIÓN DEL EMBARAZO, con énfasis en la IDENTIFICACIÓN OPORTUNA de SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA, para la REFERENCIA OPORTUNA de la mujer con embarazo de riesgo a los unidades de salud. Lineamiento Técnico para la Indicación y Práctica de la Operación Cesárea

Establecimiento de estrategias en las unidades de salud.
INCORPORAR la estrategia de la SEGUNDA OPINIÓN en la TOMA de DECISIONES para REALIZAR operación CESÁREA. UTILIZAR correcta y sistemáticamente el PARTOGRAMA. Promover el USO ADECUADO del CARNET PERINATAL y de la CARTILLA NACIONAL DE SALUD DE LA MUJER. IDENTIFICAR a través de una marca (sello) los EXPEDIENTES CLÍNICOS Y CARNETS perinatales de las MUJERES con EMBARAZO DE ALTO RIESGO, notificando a la jurisdicción sanitaria para su vigilancia y seguimiento. Lineamiento Técnico para la Indicación y Práctica de la Operación Cesárea

Investigación. Realizar INVESTIGACIONES CLÍNICAS, sociales y OPERATIVAS, que IDENTIFIQUEN los FACTORES ASOCIADOS AL INCREMENTO DE LA CESÁREA en las diferentes instituciones y las ESTRATEGIAS EXITOSAS para su DISMINUCIÓN. DIFUNDIR los RESULTADOS de estudios de INVESTIGACIÓN para INCREMENTAR la CALIDAD de la PRÁCTICA OBSTÉTRICA. Lineamiento Técnico para la Indicación y Práctica de la Operación Cesárea

Acciones de información, educación y comunicación (IEC) en salud perinatal.
Realizar SESIONES EDUCATIVAS dirigidas a las EMBARAZADAS y al PÚBLICO EN GENERAL para DESALENTAR falsas expectativas de la operación CESÁREA, ERRADICANDO ideas de que EVITA EL DOLOR del trabajo de parto o se CONSERVA LA ESTÉTICA CORPORAL. Las sesiones educativas deberán incluir información sobre los cambios que ocurren durante la gestación, los signos y síntomas de alarma, etapas del trabajo de parto, incluyendo los prodromos del mismo, sobre todo en mujeres primíparas. Un aspecto muy relevante es INFORMAR sobre los BENEFICIOS del uso de la operación CESÁREA, cuando está CORRECTAMENTE INDICADA y sobre los RIESGOS ANESTÉSICOS Y QUIRÚRGICOS cuando se PRACTICA INNECESARIAMENTE. ESTABLECER en las unidades hospitalarias un área de COMUNICACIÓN educativa y social en SALUD REPRODUCTIVA. Lineamiento Técnico para la Indicación y Práctica de la Operación Cesárea

Formación y regulaciónde recursos humanos.
RECOMENDACIONES Formación y regulaciónde recursos humanos. Retomar la utilización de fórceps para que un número mayor de nacimientos se atiendan mediante estos procedimientos. Revisar y actualizar el currículo de médicos y enfermeras en donde se incluyan conocimientos y prácticas relacionadas con la vigilancia del trabajo de parto vaginal e identificación de la emergencia obstétrica. Impulsar la apertura de escuelas para la formación de parteras profesionales con reconocimiento oficial. Formular estrategias institucionales para otorgar estímulos anuales a los médicos que en su práctica clínica tengan más partos vaginales que cesáreas. Guía de práctica clínica para la operación cesárea. CENETEC

Diseño y Organización Institucional
RECOMENDACIONES Diseño y Organización Institucional Adecuar todos los espacios destinados al trabajo de parto y parto para poder manejarlo y vigilarlo con CALIDAD Y CALIDEZ. Diseñar mecanismos de valoración de prácticas a favor del parto vaginal en el segundo y tercer nivel de atención, donde se certifique a los hospitales como “HOSPITAL AMIGO DEL PARTO VAGINAL”. Reglamentar la ASIGNACIÓN DE INCENTIVOS a las instituciones que logren metas progresivas y preestablecidas de disminución. Certificar los hospitales del Programa del Seguro Popular sólo si tienen un porcentaje de operación cesárea menor de 30%. Guía de práctica clínica para la operación cesárea. CENETEC

SOLICITUD MATERNA DE CESÁREA.
Motivos.- Temor al dolor. Temor a posible Compromiso fetal. Daño del piso pélvico. No realizar cesárea por petición materna.- Antes de las 39 semanas. Sin verificar MPF. Deseo de más de 3 hijos (riesgo de placenta previa y acretismo). “VIOLENCIA OBSTÉTRICA” Guía de práctica clínica para la operación cesárea. CENETEC

CLASIFICACIÓN DE ROBSON.
Implementar su uso y aplicación. Optimizar el uso de la cesárea. Evaluar la eficacia de las estrategias o las intervenciones dirigidas a optimizar el uso de las cesáreas. Evaluar la calidad de la atención, las prácticas clínicas y los resultados. Declaración de la OMS sobre tasa de cesáreas

COLEGIO MEXICANO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA (COMEGO).
Cursos interactivos de actualización en atención de parto vaginal para médicos generales y Ginecobstetras. Cursos interactivos de actualización en atención de parto vaginal instrumentado (fórceps), para Ginecobstetras. Cursos prácticos en paciente simulado (Centro de educación Médica en Simuladores, Robot Simom)

OPERACIÓN CESÁREA EN LA PRACTICA OBSTÉTRICA. RETO O SOLUCIÓN?
ABUSO FEDERACIÓN MEXICANA DE COLEGIOS DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA A.C. DR. FAUSTO MOISÉS CORONEL CRUZ.

CESÁREA Operación abdominal más frecuente que suele realizarse en todo el mundo. El porcentaje de dicha práctica varía considerablemente dependiendo el país donde se realice.

Disminuye los riesgos de salud materna y neonatal
CESÁREA Su aplicación necesaria se estima indispensable en 10 a 15% de los partos, según la Organización Mundial de la Salud (OMS). 15 a 20% según la NOM-0074. Disminuye los riesgos de salud materna y neonatal ???

CESÁREA Subutilización.- Países con bajos ingresos.
Practica adecuada o sobreutilización.- Países con medianos y altos ingresos. En el ámbito mundial se efectúan aproximadamente 18.5 millones de cesáreas anuales, de las cuales la mitad son consideradas como innecesarias. Ocasionan un costo excesivo de aproximadamente 5.4 veces más que lo esperado para la atención del nacimiento.

CESÁREA En 1990 se registró una tasa de 19 %.
En los últimos treinta años, se ha observado un incremento considerable en su número a nivel mundial. En los últimos años, en México se ha observado una tendencia al alta de nacimientos por cesárea. En 1990 se registró una tasa de 19 %. En 2009 se registró una tasa de 45 %.

CESÁREA De acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012, en México el 45.2% de los nacimientos se dan por cesáreas, llegando a 70% en los hospitales privados. México se coloca de esta manera en el primer lugar mundial en cesáreas.

OMS 1985. Fortaleza (Brasil):
«No hay justificación alguna para que ninguna región presente una tasa de operación cesárea superior al 10-15%». Declaración de la OMS sobre tasa de cesáreas

Proporción de cesáreas a nivel de población.
Medida del nivel de acceso a esta intervención y de su uso. Funciona como guía para que los gobiernos y los responsables de la formulación de políticas evalúen los avances en la salud materno infantil y controlen la atención obstétrica de emergencia y la utilización de los recursos. Declaración de la OMS sobre tasa de cesáreas

Tasa de cesárea adecuada a nivel de población.
Tasa mínima de cesárea requerida por motivos médicos, evitando las intervenciones médicamente innecesarias. Declaración de la OMS sobre tasa de cesáreas

Dificultad para definir la tasa ideal de cesárea.
Falta de un sistema de clasificación internacionalmente aceptado y fiable que genere datos estandarizados. Permita realizar comparaciones entre poblaciones. Pueda ser una herramienta para investigar los factores que determinan la tendencia ascendente en la cantidad de cesáreas. Declaración de la OMS sobre tasa de cesáreas

CAUSAS DE CESÁREAS INNECESARIAS
Tratamiento asociado al mal uso de diferentes intervenciones médicas (como por ejemplo, uso de oxitocina en la primera etapa del trabajo de parto) Monitorización electrónica fetal de rutina. Ruptura artificial de membranas antes del TP activo. Concepto erróneo que prevalece entre los médicos y pacientes sobre el hecho de que una cesárea forzosamente predice una cesárea subsecuente. Información sesgada otorgada a las mujeres sobre los beneficios del parto vaginal y riesgos que conllevan las cesáreas.

CAUSAS DE CESÁREAS INNECESARIAS
Falta de preparación y desarrollo de habilidades del personal de salud para ejecutar partos instrumentales con fórceps. Afán de lucro de los proveedores (Practica privada). Incentivos económicos relacionados con las aseguradoras. Comodidad para personal médico y usuarias. Temor del personal médico a quejas y demandas del paciente.

CESÁREA. PRACTICA PRIVADA
La causa de esta situación está en el negocio que significa para el médico y los hospitales sustituir partos naturales por cesáreas. Un médico que practica regularmente cesáreas puede atender el doble de partos, en comparación con el médico que atiende partos naturales, con lo cual puede duplicar sus ingresos. Para el hospital los ingresos generados por una cesárea son mayores que los de un parto natural (uso del quirófano en vez de una sala de parto, hasta el mayor requerimiento de personal y material médico, además de una mayor estancia de la mujer).

CESÁREA Los niños nacidos por cesárea presentaron el doble de obesidad a los tres años que los niños nacidos vía vaginal. Los bebés nacidos por vía vaginal tienen 20 veces más diversidad de microorganismos que adquieren al pasar por el canal del parto que ayudan a la digestión de la leche de la madre que en los bebés que nacen por cesárea. No es de extrañar que ocupemos los primeros lugares en sobrepeso y obesidad y en sus consecuencias, como la diabetes.

OMS. REUNION GINEBRA, 8-9 OCTUBRE 2014.
Revisión sistemática de estudios ecológico poblacional y mundial. Análisis de la asociación entre tasas de cesárea y resultados maternos, perinatales y neonatales. Análisis de resultados por panel de expertos internacionales. Declaración de la OMS sobre tasa de cesáreas

Declaración de la OMS sobre tasa de cesáreas. 2014.
RESULTADOS: A medida que las tasas de cesárea aumentan hasta un 10%-15% se reduce la mortalidad materna y neonatal. Por encima de este nivel, el aumento de la tasa de cesárea deja de estar asociado a una reducción de la mortalidad materna y neonatal. . La asociación entre la tasa de cesáreas y una menor mortalidad se redujo o incluso desapareció en los estudios que controlaron factores socioeconómicos. Declaración de la OMS sobre tasa de cesáreas

RESULTADOS: Con los datos actuales no es posible evaluar la asociación entre la mortalidad materna y neonatal y las tasas de cesárea superiores al 30%. La calidad de la atención sanitaria, en especial por lo que se refiere a la seguridad, es una consideración importante a la hora de analizar las tasa de cesárea y la mortalidad. El riesgo de infección y de complicaciones por la cirugía son peligros potenciales, en particular en los lugares que carecen de instalaciones o de la capacidad para realizar cirugía de forma segura. Declaración de la OMS sobre tasa de cesáreas

OMS. CONCLUSIONES: 1.- Las cesáreas son eficaces para salvar la vida de las madres y los neonatos solamente cuando son necesarias por motivos médicos. Declaración de la OMS sobre tasa de cesáreas

OMS. CONCLUSIONES: 2. A nivel de población, las tasas de cesárea superiores al 10% no están asociadas con una reducción en las tasas de mortalidad materna y neonatal. Declaración de la OMS sobre tasa de cesáreas

OMS. CONCLUSIONES: 3. Las cesáreas pueden provocar complicaciones y discapacidades significativas, a veces permanentes o incluso la muerte, especialmente en los lugares que carecen de instalaciones o de capacidad para realizar cirugías de forma segura y para tratar las complicaciones quirúrgicas. Idealmente, las cesáreas deben realizarse solo cuando son necesarias por razones médicas. Declaración de la OMS sobre tasa de cesáreas

OMS. CONCLUSIONES: 4. Debe hacerse todo lo posible para realizar cesáreas a todas las mujeres que lo necesiten en lugar de intentar alcanzar una tasa determinada. Declaración de la OMS sobre tasa de cesáreas

OMS. CONCLUSIONES: 5. No están claros los efectos que tienen las tasas de cesárea sobre otros resultados como la mortinatilidad, la morbilidad materna y perinatal, los resultados pediátricos y el bienestar psicológico o social. Declaración de la OMS sobre tasa de cesáreas

OMS. CONCLUSIONES: Los establecimientos sanitarios deben usar el sistema de clasificación de Robson con las mujeres hospitalizadas para evaluar y decidir la mejor vía de nacimiento del neonato. Declaración de la OMS sobre tasa de cesáreas

OMS. CONCLUSIONES: Siempre que se mantenga la estructura original necesaria para realizar comparaciones estandarizadas, los usuarios del sistema de la clasificación de Robson pueden subdividir los diez grupos y ANALIZAR OTRAS VARIABLES DESEABLES (por ejemplo, datos epidemiológicos, costo, resultados o indicaciones de cesárea) dentro de cada grupo SEGÚN LAS NECESIDADES Y LOS INTERESES LOCALES. Declaración de la OMS sobre tasa de cesáreas

CLASIFICACIÓN DE ROBSON CATEGORIAS.
Paridad (nulípara, multípara con y sin cesárea previa). Comienzo del trabajo de parto (espontáneo, inducido o cesárea antes del comienzo del trabajo de parto). Edad gestacional (parto prematuro o a término). Presentación fetal (cefálica o podálica) y situación transversa. Cantidad de fetos (único o múltiple). Declaración de la OMS sobre tasa de cesáreas

CLASIFICACIÓN DE ROBSON.
Declaración de la OMS sobre tasa de cesáreas

CLASIFICACIÓN DE ROBSON. BENEFICIOS.
OPTIMIZAR EL USO DE LA CESÁREA mediante identificación, análisis y concentración de intervenciones en grupos específicos particularmente relevantes para cada establecimiento sanitario. Evaluar la EFICACIA de las ESTRATEGIAS o las intervenciones dirigidas a OPTIMIZAR el uso de las CESÁREAS. EVALUAR la calidad de la atención, las prácticas clínicas y los RESULTADOS para cada grupo. Evaluar la calidad de los datos reunidos y concietizar al personal acerca de la importancia de estos datos y su uso. Declaración de la OMS sobre tasa de cesáreas

Guía de práctica clínica para la operación cesárea. CENETEC
CESÁREA. INDICACIONES. Urgente: Es la que se practica para resolver o prevenir una complicación materna o fetal en etapa crítica. Electiva: Es la que se programa para ser realizada en una fecha determinada por alguna indicación médica y se ejecuta antes de que inicie el trabajo de parto. Guía de práctica clínica para la operación cesárea. CENETEC

INDICACIONES ABSOLUTAS.
MATERNAS. 2 o más cesáreas anteriores. Rotura uterina. Ca de cuello uterino. Cirugía plástica vaginal previa. Tumor previo en el canal del parto. Inercia uterina. Desproporción feto pélvica. HIV.

FETALES. SFA. Situación transversa. 2º gemelar en transversa. Prueba de fórceps fallida en feto vivo. Presentación pélvica.

OVULARES. Placenta previa oclusiva total. Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta. Procidencia de cordón irreductible.

INDICACIONES RELATIVAS.
MATERNAS. Estrechez pelviana. Disdinamias. Diabetes. Preeclampsia y Eclampsia. Inducción del parto fallida. TBP. Cardiopatías descompensadas. Agotamiento materno. Herpes Virus activo.

FETALES. SFA, remitido. Situación oblicua. Distocias de presentación. Falta de progresión y rotación. Enfermedad hemolítica. Malformaciones fetales. Embarazo gemelar.

OVULARES. Placenta previa. Procidencia reductible de cordón. Pro cúbito de cordón. Rotura prematura de membranas.

INDICACIONES MÁS COMUNES.
Sufrimiento fetal. Desproporción cefalo pélvica (DCP). Cesárea por el diagnóstico de cesárea previa. (DCP) DESEO DE CORTAR PIEL

CONCLUSIONES. La disminución decisiva de la cesárea innecesaria en todas las instituciones de salud de México debe ser una acción prioritaria, ya que expone a las madres y a sus hijos a una mayor morbilidad y mortalidad. La estrategia más importante se debe dirigir a evitar la primera cesárea, no sólo por sus propias implicaciones, sino también por los riesgos en los embarazos y partos subsecuentes, así como por el gasto adicional que se utiliza para dicha práctica clínica, el cual debiera ser redirigido para solventar otros problemas de salud sexual y reproductiva urgentes en el país.

CONCLUSIÓN. La OMS propone utilizar el sistema de clasificación de Robson como estándar global para evaluar y comparar la tasas de cesárea, y hacer un seguimiento al respecto en los establecimientos sanitarios a lo largo del tiempo y entre ellos. Declaración de la OMS sobre tasa de cesáreas

“Debe hacerse todo lo posible para realizar cesáreas a todas las mujeres que lo necesiten en lugar de intentar alcanzar una tasa determinada”. Declaración de la OMS sobre tasa de cesáreas

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