NOTAS SOBRE TECNICA QUIRURGICA

Presentación del tema: "NOTAS SOBRE TECNICA QUIRURGICA"— Transcripción de la presentación:

1 NOTAS SOBRE TECNICA QUIRURGICA
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO VI NOTAS SOBRE TECNICA QUIRURGICA

2 TCE

3 TCE CONDICIONES DE ESPERA

4 TCE CONDICIONES DE ESPERA MANITOL 250 ML AL 20 % GOTEO RÁPIDO Y
FUROSEMIDA 40 Mg...  DESCOMPRESION INTERNA (3 HRS.) por deshidratación cerebral. Da tiempo para hacer PREPARACION DE LA CIRUGIA

5 PARA DIFERENCIAR ENTRE HEMATOMA Y LESIÓN DIFUSA
TCE PRUEBA DEL MANITOL PARA DIFERENCIAR ENTRE HEMATOMA Y LESIÓN DIFUSA

6 TCE EQUIPO BASICO para Trepanación GENERAL
BULTO DE ROPA E INSTRUMENTAL PARA CIRUGIA DE ABDOMEN DOCE HEMOSTATICAS MINIMO ELECTROCOAGULACION BUENA SUCCION BUENA ILUMINACION

7 TCE INSTRUMENTAL ESPECIAL PINZAS DE DISECCION FINAS CON Y SIN DIENTES
SUCCION DE ADSON O DE FRAZIER FINA CALIBRE 8 O 9 Fr PINZA GUBIA DE DOBLE ARTICULACION ANGULADA BRAZO DE TREPANO , PERFORADOR Y FRESA TREFINA DE SCOVILLE O D’ERRICO

8 TCE DOS SEPARADORES AUTOMATICOS CORTOS DE CUERO CABELLUDO
DOS SEPARADORES WEITLANER, MEDIANOS FINOS JERINGA ASEPTO Y SOL. SALINA O DE RINGER CANULA VENTRICULAR SIERRA Y GUIA DE GIGLI CON DOS GANCHOS

9 TCE MATERIAL CERA PARA HUESO GELFOAM, SURGICEL O SPONGOSTAN
TIRAS DE ALGODÓN O EN SU DEFECTO GASAS DE MASTOIDES STERIDRAPE U OP-SITE XILOCAINA CON EPINEFRINA SEDA Y/O DEXON O VICRYL

10 TCE ANESTESIA FENTANYL
SOLUCIONES IV RESTRINGUDAS (1000 A 1500ML EN 24 HRS.) SANGRE TOTAL, PAQUETE GLOBULAR Y PLASMA CATETER PVC ANTIBIOTICOS PROFILACTICOS ANESTESIA GENERAL INTUBACION ENDOTRAQUEAL VENTILACION CONTROLADA FORANE FLUOTANE/PENTOTAL SODICO O PROPOFOL

11 TCE POSICIÓN DECUBITO DORSAL CABEZA SOBRE EL CABEZAL O DONA ROTADA
COJIN BAJO EL HOMBRO PROTECCION DE LOS OJOS CON MICROPORE

12 TRÉPANOS EXPLORADORES
TCE TRÉPANOS EXPLORADORES INDICACIONES INDICACION ABSOLUTA DETERIORO PROGRESIVO DE LA CONCIENCIA, CON DILTACION Y ARREFLEXIA DE UNA PUPILA (Síndrome Uncal por hernia temporal-tentorial) INDICACION RELATIVA COMA DESDE EL TRAUMATISMO CON PUPILA DILATADA Y ARREFLEXICA (Seudo síndrome Uncal por Lesión Axonal Difusa severa)

13 TCE TREPANOS EXPLORADORES
INDICACIONES DUDOSAS DETERIORO DE LA CONCIENCIA SIN DILATACION DE UNA PUPILA. Puede tener otras causas como son HIPOXIA HIPERCAPNIA EMBOLIA GRASA HEMATOMA DE FOSA POSTERIOR que no se ve en los trépanos de rutina

14 TCE LADO DE LA TREPANACION
LA OPERACIÓN SE HARÁ DEL LADO DE LA PUPILA DILATADA O DE LA PUPILA QUE SE DILATÓ PRIMERO PUPILA DILATADA SIN REACCIÓN A LA LUZ POR COMPRESIÓN DEL III NERVIO CRANEAL (Motor Ocular Común)

15 TCE EXCEPCIONES LA PUPILA PUEDE ESTAR DILATADA POR
ATROPINA U OTROS FARMACOS LESION DEL NERVIO OPTICO LESION OCULAR INTRÍNSECA DOLOR INTENSO O SHOCK (ambas pupilas) PUEDE HABER DETERIORO DE LA CONCIENCIA POR HEMATOMA SIN DILATACION DE LA PUPILA Y SIN HEMIPARESIA O HEMIPLEJÍA

16 TCE PREPARACION DE PIEL RASURADO LAVADO DESINFECCION
ANTES DE PONER LOS CAMPOS MARCAR: LINEA MEDIA (SENO LONGITUDINAL SUPERIOR) INCISIONES APLICACIÓN DE CAMPOS INFILTRACION DE LA DERMIS CON XILOCAINA-EPINEFRINA 1ML/CM DE INCISION PROYECTADA

17 PALPAR SUTURAS PARA REFERENCIA DE INCISIONES
TCE PALPAR SUTURAS PARA REFERENCIA DE INCISIONES

18 TCE INSICIONES DE LOS TREPANOS
TREPANOS SEPARADOS ENTRE SI Y LEJOS DE LOS SENOS VENOSOS DE LA DURAMADRE INCISION SECUNDARIA EXTENDIDA PARA: CRANEOTOMIA , CRANIECTOMIA (DESCOMPRESION SUBTEMPORAL) O TREFINACION

19 MARCADO DE LAS INCISIONES
TCE MARCADO DE LAS INCISIONES

20 LOCALIZACION DE LOS TRÉPANOS
TCE LOCALIZACION DE LOS TRÉPANOS TEMPORAL (INCISION DE 4CM) PARIETAL (INCISION DE 3 CM) FRONTAL (INCISION DE 3 CM)

21 TCE 4to. AGUJERO (EN FOSA POSTERIOR) DEPRESION RESPIRATORIA
PARA DESCARTAR HEMATOMA OCCIPITAL Y DE FOSA POSTERIOR que se SOSPECHA por: DEPRESION RESPIRATORIA DE TIPO CENTRAL DE PROGRESION RÁPIDA ASOCIADA A FRACTURA OCCIPITAL SIN SIGNOS FOCALES Senos de la Duramadre

22 TCE INCISION DEL TREPANO TEMPORAL DE 4 cm. PUEDE CONVERTIRSE EN UNA
INCISION EN “Y” PARA: CRANIECTOMIA AMPLIA: HEMATOMAS SUBDURALES AGUDOS CRANIECTOMIA PEQUEÑA: PARA EDEMA O CONTUSION HEMORRAGICA DEL LOBULO TEMPORAL Y HEMATOMA EPIDURALES BASAL

23 TCE INCISIONES Craneotomía Craniectomía

24 TCE HALLAZGOS EN TRÉPANOTEMPORAL: EL CEREBRO PULSA NORMALMENTE
NO HACER LOS OTROS DOS TRÉPANOS ESTA TENSO PERO SIN HEMATOMA HACER TREPANO PARIETAL Y SI ES NEGATIVO HACER EL FRONTAL

25 TCE HALLAZGOS Y CONDUCTA SUBSECUENTE PRIMERA POSIBILIDAD
HEMATOMA QUE AFLORA DE INMEDIATO AL TERMINAR DE PERFORAR EL HUESO, POR ENCONTRARSE DEBAJO DE ESTE PERO POR FUERA DE LA DURAMADRE: HEMATOMA EPIDURAL

26 TCE HEMATOMA EPIDURAL MANIOBRA DE GIBBS
DETERMINA TAMAÑO Y SITIO DEL HEMATOMA

27 HEMATOMA EPIDURAL TREFINACION

28 TCE SEGUNDA POSIBILIDAD
NO HAY HEMATOMA EPIDURAL, PERO AL ABRIR LA DURA SALE SANGRE A PRESION Y SE ENCUENTRAN COAGULOS FRIABLES. SE TRATA DE UN HEMATOMA SUBDURAL AGUDO

29 HEMATOMA SUBDURAL AGUDO: ACCESO
TCE HEMATOMA SUBDURAL AGUDO: ACCESO CRANEOTOMÍA AMPLIA CRANEOTOMIA “PTERIONAL” CRANIECTOMIA DECOMPRESIVA SUBTEMPORAL DE CUSHING AGUJEROS DE TREPANO

30 TCE INCISIONES PARA CRANEOTOMÍA EXTENSA
LA INCISIÓN EN “Y” CICATRIZA MEJOR

31 TCE TERCERA POSIBILIDAD AL ABRIR LA DURA SALE LCR CON PRESION ALTA
LIGERAMENTE AMARILLO O SEROSANGUINOLENTO: HIGROMA O HIDROMA AGUDO: DRENAJE SUBDURAL DE SISTEMA CERRADO.

32 TCE CUARTA POSIBILIDAD
AL ABRIR LA DURA NO SALE SANGRE NI LÍQUIDO, PERO EL CEREBRO ESTA TENSO Y NO PULSA : A) HEMATOMA INTRACEREBRAL B) EDEMA

33 TCE QUINTA POSIBILIDAD
EL CEREBRO PULSA NORMALMENTE Y HAY LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO EN EL ESPACIO SUB ARACNOIDEO EL DETERIORO DE LA CONCIENCIA SE DEBE A OTRAS CAUSAS TALES COMO LESION AXONAL DIFUSA, AVC, EMBOLIA GRASA, INTOXICACION, COMA METABOLICO, CONVULSIONES, ETC.

34 TCE CONTROVERSIAS PACIENTES CON PUNTUACION DE GLASGOW BAJA (TC SEVERO) Y MIDRIASIS CON ARREFLEXIA DE UNA PUPILA CIRUGIA SIN ANTES HACER TAC Ó CIRUGIA DESPUÉS DE TAC

35 TCE NO DEBEMOS ESPERAR SENTADOS A QUE SE PRESENTE EL SINDROME UNCAL.
PACIENTES CON TC MODERADO O LEVE SIN ALTERACIONES PUPILARES SOMNOLENCIA, VÓMITO Y CEFALEA INTENSA: HACER O REPETIR TAC SI HAY DETERIORO DE LA CONCIENCIA CON HEMIPARESIA O HEMIPLEJÍA, LOS PLANTARES PASAN A SER EXTENSORES Y NO HAY TAC: HACER TRÉPANOS EXPLORADORES NO DEBEMOS ESPERAR SENTADOS A QUE SE PRESENTE EL SINDROME UNCAL.

36 TCE

37 TCE PERFORADOR Y TREFINA DE SCOVILLE CARACTERÍSTICAS
DIAMETRO 1, 1/2 PULGADAS Y DE PREFERENCIA DE 1, 3/4´´ = 45mm CRANEOTOMÍA CON TREFINA DE SCOVILLE

38 TCE TREFINACIÓN INDICACIONES HEMATOMA EPIDURAL DE LA CONVEXIDAD
HEMATOMA SUBDURAL SUBAGUDO DE PREDOMINIO PARIETAL HEMATOMA INTRACEREBRAL NO TEMPORAL

39 TCE INCISION DE 10 CM SI NO ESTÁ MUY INFLAMADO EL CUERO CABELLUDO.
LAS INCISIONES SIGUIENDO LOS SURCOS DE LAS ARRUGAS DE LA FRENTE DESAPARECEN EN 3 SEMANAS LA INCISION DEBE INCLUIR PERIOSTIO

40 TCE TREFINA DE SCOVILLE

41 TCE CRANEOTOMÍA CON TREFINA
TREFINA DE SCOVILLE

42 HEMATOMA EPIDURAL TREFINACION

43 TCE AL EXTIRPARSE H. EPIDURAL DEBE EVITARSE:
RASPAR LA DURA: PRODUCE SANGRADO USO INDISCRIMINADO DE ELECTRO COAGULACION: PRODUCE RETRACCION DE LA DURAMADRE

44 TCE DESPUES DE ASPIRAR EL HEMATOMA EPIDURAL
PONER PUNTOS DE SUSPENSION DE LA DURA AL PERIOSTIO COLOCAR DRENAJE AL VACIO (DRENOVAC DE 1/8) (MUESCA EN EL BORDE DE LA CRANEOTOMIA CON LA GUBIA SI SE HIZO TREFINA) DRENAJE AL VACIO MINIMO 24 HRS.

45 TCE TREFINA BOTON SOBRE 4 PUNTOS DE SOSTEN
SEDA 2-0 ( PUNTOS DE OLIVECRONA) HERIDA SE CIERRA EN TRES PLANOS: PERIOSTIO GALEA PIEL

46 TCE CRANEOTOMÍA CON TREFINA

47 TCE LA TREFINACION PUEDE SER SUSTITUIDA POR RESECCION DEL HUESO CON LA GUBIA (CRANIECTOMIA) EN UNA EXTENSION DE 4 A 5 CM DE DIAMETRO O POR UNA CRANEOTOMÍA MÁS EXTENSA

48 TCE HEMATOMA SUBDURAL AGUDO
DOS VARIEDADES: A) EL CAUSADO POR LA RUPTURA DE UNA VENA GRANDE CORTICAL (RARO) GENERALMENTE DE LA REGION CENTRAL

49 TCE HEMATOMA SUBDURAL AGUDO
B) EL ORIGINADO POR LA LESION FOCAL (CONTUSION HEMORRAGICA). ES MAS FRECUENTE QUE EL ANTERIOR Y ES CAUSADO POR LA RUPTURA DE VENULAS, ARTERIOLAS Y CAPILARES DE LA CORTEZA FRONTAL, TEMPORAL Y DE LA INSULA. (CISURA DE SILVIO)

50 HEMATOMA SUBDURAL AGUDO: HALLAZGOS CONCOMITANTES
TCE HEMATOMA SUBDURAL AGUDO: HALLAZGOS CONCOMITANTES TUMEFACCION CEREBRAL O EDEMA CONTUSION HEMORRÁGICA DEL LOBULO TEMPORAL, DEL FRONTAL O DE TODO EL HEMISFERIO A VECES HEMATOMA INTRACEREBRAL

51 TCE HEMATOMA SUBDURAL CRONICO COLOR OBSCURO O CAFÉ ROJIZO DE LA SANGRE
VIEJA (COCA-COLA) MEMBRANA PEGADA A LA DURA Y OTRA ADYACENTE AL CEREBRO QUE QUEDA DEPRIMIDO DE 1 A 2 CM DE LA CALOTA SIN REEXPANDERSE DRENAJE SUBDURAL CON SONDA DE NELATON CONECTADA A UN GUANTE O SISTEMA CERRADO.

52 DECOMPRESIÓN SUBTEMPORAL ANTECEDENTES
TCE DECOMPRESIÓN SUBTEMPORAL ANTECEDENTES FUE MODIFICADA POR PENFIELD Y ROWBOTHAM CAYENDO EN DESUSO EN LOS ULTIMOS 30 AÑOS. CUSHING (1905) LA APLICÓ EN CASOS DE TUMORES CEREBRALES Y EDEMA COMO MEDIDA PALIATIVA

53 TCE DECOMPRESION SUBTEMPORAL , INDICACIONES
HEMATOMA EPIDURAL TEMPORAL BASAL EDEMA, CONTUSIÓN O LACERACIÓN DEL LOBULO TEMPORAL CON SIGNOS DE HERNIA TRANSTENTORIAL (EDEMA DE OTROS LOB. RESULTADOS MUY POBRES). HEMATOMA INTRAPARENQUIMATOSO TEMPORAL HEMATOMA SUBDURAL AGUDO.

54 TCE INCISIONES INCISION EN “Y”, QUE ES EXTENSION DE LA INCISION PARA EL TRÉPANO TEMPORAL PERMITE EL ACCESO A LA MENINGEA MEDIA A NIVEL DEL ALA MENOR DEL ESFENOIDES

55 TCE EN LA FASCIA SE HACEN DOS INCISIONES TRANSVERSALES: UNA MAYOR SUP. Y UNA MENOR INF. FORMANDO ASI DOS CRUCES, UNA SUPERIOR Y UNA INFERIOR PARALELA Y ADYACENTE AL ARCO CIGOMATICO: FACILITAN LA RETRACCION DEL MUSCULO TEMPORAL.

56 TCE DECOMPRESIÓN SUBTEMPORAL SE QUITA LA ESCAMA TEMPORAL CON LA GUBIA
LA DURA SE ABRE EN ESTRELLA COAGULANDO LOS VASOS MENÍNGEOS. CON PEQUEÑA INCISION CORTICAL SE ASPIRAN EL HEMATOMA Y LA NECROSIS DEL LÓBULO TEMPORAL (CONTUSIÓN HEMORRÁGICA O APOPLEJÍA TARDÍA DE BÖHLINGER)

57 DECOMPRESIÓN SUBTEMPORAL
TCE DECOMPRESIÓN SUBTEMPORAL

58 DECOMPRESIÓN SUBTEMPORAL
TCE DECOMPRESIÓN SUBTEMPORAL CONTUSION HEMORRÁGICA

59 DECOMPRESIÓN SUBTEMPORAL
TCE DECOMPRESIÓN SUBTEMPORAL

60 DECOMPRESIÓN SUBTEMPORAL
TCE DECOMPRESIÓN SUBTEMPORAL

61 TCE OBSERVACIONES SOBRE LA DESCOMPRESION S.T.
SUTURA CONTINUA DE LA APON.TEMP.PROFUNDA SUTURA LAXA DE APONEUROSIS TEMP. SUPERF. PIEL SUTURADA EN DOS PLANOS DRENAJE AL VACIO EN HEMATOMA EPIDURAL DRENAJE POR GRAVEDAD EN HEMATOMA SUBDURAL) EN PRESENCIA DE EDEMA O CONTUSION HEMORRAGICA NO SE COLOCA DRENAJE, PUEDE FORMAR TRAYECTO FISTULOSO

62 DECOMPRESIÓN SUBTEMPORAL
TCE DECOMPRESIÓN SUBTEMPORAL

63 DECOMPRESION SUBTEMPORAL
TCE DECOMPRESION SUBTEMPORAL LA PIEL SE SUTURA CON SEDA DEL 3-0 EN FORMA CONTINUA, Y EN LA CONVERGENCIA DE LOS VERTICES SE HACE UN PUNTO SUBCUTÁNEO EN “U” NO ES NECESARIO EL DRENAJE SUBCUTANEO NO VENDAR LA CABEZA: LA VENDA DIFICULTA LA CIRCULACION ARTERIAL, VENOSA Y LINFATICA DE LA PIEL CABELLUDA Y QUITA EFECTO A LA DECOMPRESIÓN AL PRESIONAR EL CEREBRO.

64 TCE DECOMPRESIÓN SUBTEMPORAL

65 TCE DECOMPRESIÓN SUBTEMPORAL
DURAMADRE ABIERTA LÓBULO TEMPORAL HERNIADO A TRAVÉS DE LA VENTANA ÓSEA

66 RESULTADO DECOMPRESIVO SATISFACTORIO
Se pierde por sutura completa de la Dura sutura completa de la fascia temporal superficial vendaje de la cabeza decúbito lateral del lado de la operación

67 TCE OBSERVACIONES SOBRE LA INCISION EN “Y” CARACTERISTICAS
NO ES CONVENCIONAL (no está en los libros) CICATRIZA MUY BIEN RESPETANDO LOS DETALLES TECNICOS: INICIAR LA INCISION EN EL CENTRO DE LA “Y”. AL CORTAR LA PIEL SE DEBE RESPETAR LA APONEUROSIS TEMPORAL LA HERIDA SE CIERRA EMPEZANDO POR EL CENTRO DE UNIÓN DE LOS VÉRTICES

68 TCE PUNTO SUBCUTÁNEO PUNTO EN GALEA

69 TIPO DE OPERACIÓN SEGÚN LA PATOLOGIA
TCE TIPO DE OPERACIÓN SEGÚN LA PATOLOGIA H. EPIDURAL TEMPORAL BASAL CRANIECTOMIA SUBTEMPORAL H. EPIDURAL DE LA CONVEXIDAD: TREFINACION H. SUBDURAL AGUDO: CRANEOTOMIA, CRANIECTOMIA O TREFINACION

70 TIPO DE OPERACIÓN SEGÚN LA PATOLOGIA
TCE TIPO DE OPERACIÓN SEGÚN LA PATOLOGIA H. INTRACEREBRAL: CRANEOTOMIA O TREFINACION EDEMA O CONTUSION HEMORRAGICA DEL L/T.: CRANIECTOMIA DESCOMPRESIVA SUB TEMPORAL (ASPIRACION DE TEJIDO NECROTICO Y HEMATOMA) CONTUSION HEMORRAGICA FRONTO TEMPORAL: CRANEOTOMIA PTERIONAL

71 CRANEOTOMÍA EN GENERAL
TCE CRANEOTOMÍA EN GENERAL ADMINISTRACION PROFILÁCTICA PREOPERATORIA DE ANTIBIOTICOS (SOLO POR 24 HORAS) HECHA LA CIRUGIA DE URGENCIA HACER TAC AL PACIENTE LA HEMOSTASIA AL ABRIR SE HACE PINZANDO LA GALEA, NO LA DERMIS AL CERRAR SE COAGULAN SOLAMENTE LOS VASOS GRANDES QUE VAN EN LAGALEA

72 TCE PROBLEMAS TRANSOPERATORIOS
CUANDO EL CIRUJANO VEA QUE EL CEREBRO NO PULSA Y QUE TIENDE A HERNIARSE NOTIFICAR AL ANESTESIOLOGO PARA MEJORAR LA OXIGENACION Y REDUCIR EL CO2 CON FRECUENCIA LA TUMEFACCION CEREBRAL ES DEBIDA UNICAMENTE A LA RETENCION DE CO2

73 TCE DECOMPRESIÓN SUBTEMPORAL
HUESO DURAMADRE Edema: la dura está tensa y no late

74 DURA ABIERTA: PROTRUSIÓN DEL L. TEMPORAL
TCE DECOMPRESIÓN SUBTEMPORAL DURA ABIERTA: PROTRUSIÓN DEL L. TEMPORAL

75 CRANEOTOMIA EN GENERAL
TCE CRANEOTOMIA EN GENERAL CON EXCEPCIÓN DE LA INCISION EN “Y”, PONER EL DRENOVAC SUB GALEAL POR 24 hs LA SUTURA DEL CUERO CABELLUDO DEBE SER EN DOS PLANOS: GALEA APONEUROTICA Y PIEL LAS VENDAS SON PERJUDICIALES PARA LA CICATRIZACION. ES MEJOR FIJAR LOS APÓSITOS CON MICROPORE, TRANSPORE , TELA ADHESIVA O RETELAST.

76 TCE LOS DRENAJES DEBERAN CONSISTIR EN SISTEMAS CERRADOS SIN COMUNICACION AL EXTERIOR. LA HERIDA DEBE PERMANECER CUBIERTA HASTA QUE SE QUITEN LOS PUNTOS A LOS 5 DIAS. ENTRE MAS SE DESCUBRA PARA CURACION MAS PELIGRO HABRA DE QUE SE INFECTE UNA HERIDA INFECTADA REQUIERE IRRIGACIÓN CON ANTIBIÓTICOS, NO CON ANTISÉPTICOS