DE LA ATENCION PRIMARIA DE LA SALUD, RETOS Y DESAFIOS

Presentación del tema: "DE LA ATENCION PRIMARIA DE LA SALUD, RETOS Y DESAFIOS"— Transcripción de la presentación:

1 DE LA ATENCION PRIMARIA DE LA SALUD, RETOS Y DESAFIOS
. . RENOVACION DE LA ATENCION PRIMARIA DE LA SALUD, RETOS Y DESAFIOS

2 “La salud es, por sobre todo, una realidad compleja, un proceso social aun más complejo, y un proceso político dentro del cual hay que tomar decisiones políticas no sólo sectoriales sino de Estado, capaces de comprometer obligatoriamente y sin excepciones a todos los sectores”. Alma-Ata: 25 años después David A. Tejada de Rivero, Subdirector General de la OMS de 1974 a en la Revista Perspectivas de Salud. OPS 2003.

3 CONTENIDO EVOLUCION, LOGROS Y VIGENCIA DE LA ATENCION PRIMARIA DE LA SALUD NUEVO CONTEXTO DE LA APS DESAFIOS AL FUTURO REVISION DE LA EVIDENCIA DE LA APS

4 La Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud (1978)
y la Declaración de Alma Ata SIGNIFICABA PONER EN MARCHA UN PROCESO MUNDIAL QUE LLEVASE AL CUMPLIMIENTO DE LA SALUD PARA TODOS

5 ATENCION PRIMARIA EN SALUD
APS es ” la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada etapa de su desarrollo con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación 1978 en Alma Ata: La Conferencia Internacional de Atención Primaria en Salud definió y otorgó reconocimiento al concepto de APS Identificó como la estrategia principal para alcanzar la meta SPT2000 adoptada en 1977 (WHA )

6 Principios Accesibilidad y cobertura universales en función de la necesidad de salud Compromiso, participación y autosostenimiento individual y comunitario Acción intersectorial por la salud Costo-eficacia y tecnología apropiada en función de los recursos disponibles Se marcó el inicio de una nueva estrategia para mejorar la salud colectiva de los pueblos del mundo y el establecimiento de una renovada plataforma de política sanitaria internacional (OPS CD44/9)

7 Actividades centrales
Educación concerniente a los problemas de salud, su prevención y control Promoción de nutrición apropiada Abastecimiento de agua segura y saneamiento básico Cuidado materno infantil, incluyendo la planificación familiar Inmunización contra las enfermedades infecciosas Prevención y control de enfermedades endémicas locales Tratamiento apropiado a las enfermedades y lesiones comunes Provisión de medicamentos esenciales

8 La APS y la salud panamericana
Salud para Todos es una visión poderosa, basada en la justicia social para que cada persona alcance una vida social y económicamente productiva. La atención primaria en salud (APS) es la forma de organización de los sistemas de salud para garantizar el logro de la meta de acuerdo con las condiciones políticas, socioeconómicas y de salud propias de cada país. Informe Técnico OPS/DAP/

9 Historia

10 Atención Primaria de Salud
78: “Salud para todos en el año 2000” 80s: Desarrollo de los Sistemas Locales de Salud (SILOS) como estrategia para la APS 90s: Década de las Reformas 2003: Reflexión sobre vigencia de APS como estrategia para enfrentar los desafíos sobre el futuro de la salud en las Américas.

11 APS: Vigencia Hay gran diversidad en la forma como se han aplicado los principios de APS que se reflejan en los modelos locales de atención Los valores y principios de la APS y la SPT2000 siguen vigentes y hay interés en fortalecerla, muchos países la ven como una piedra angular en las políticas de salud contrario a algunos argumentos

12 Logros en los últimos 27 años

13 La APS en las Américas El proceso de desarrollo de la APS en la Región es muy heterogéneo, con importantes experiencias previas a Alma-Ata. La respuesta al mandato de Alma-Ata ha tenido ritmos e intensidad diversa en los países de la región Existen diferencias conceptuales marcadas El tema de APS está muy ligado al de exclusión social en salud

14 La APS y la salud panamericana
Extensión de cobertura a áreas rurales y urbano-marginadas con desarrollo de programas prioritarios y primer nivel de atención Participación comunitaria Recursos Humanos: cambios de prácticas y contenidos de Salud Pública Documento CE132/13: Atención Primaria de Salud

15 La APS y la Salud Panamericana. Logros
Ganancia neta en la esperanza de vida al nacer se incrementó en 6 años, de 66 a 72 años, se redujo el 25% el riesgo de morir. El 50% de esta ganancia es atribuible a la reducción de la mortalidad por causas transmisibles y cardiovasculares durante ese periodo. Cerca de 2 años de esperanza de vida fueron ganados únicamente por la reducción del riesgo de morir por enfermedades transmisibles (60%) y condiciones perinatales (25%) durante los primeros cinco años de vida.

16 Casi 2 años de esperanza de vida se agregaron debido a la reducción del riesgo de morir por enfermedades transmisibles (60%) y condiciones perinatales (25%) durante los cinco primeros años de vida.. 85+ 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 1 <1 Años de expectativa de vida ganados .40 .35 .30 .25 .20 .15 .10 .05 0.00 85+ 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 1 <1 .20 .15 .10 .05 0.00 .07 .06 .05 hombres .04 85+ 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 1 <1 .07 .06 .05 .04 .03 .02 .01 0.00 .03 mujeres .02 deficiencias nutricionales .01 0.00 <1 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85+ inmunoprevenible infecciones respiratorias agudas Enfermedades diarreicas edad (años) Source: Health in the Americas 2002 (PAHO)

17 Reducción de la mortalidad infantil en las Américas 1978-2000
meta SPT 2000 Fuente: OPS, Nuevos Rumbos para la Salud en las Américas: Informe Cuadrienal del Director. 2002

18 Avances en salud atribuibles al control de las enfermedades prioritarias bajo SPT 2000
0.40 Enfermedades diarreicas agudas 0.35 0.30 Infecciones respitatorias agudas 0.25 Años de Expectativa de Vida Ganados 0.20 0.15 Esta gráfica (y las siguientes) muestra la distribución etárea de las ganancias en salud, expresadas en años de expectativa de vida ganados, atribuíbles a los cambios en la mortalidad por causas específicas; en esta gráfica, por tres grupos de enfermedades prioritarias: enfermedades diarreicas agudas, infecciones respiratorias agudas y enfermedades inmunoprevenibles. Las tres muestras importantes ganancias en la expectativa de vida, fundamentalmente debida a la reducción del riesgo de morir por dichas causas en los primeros 10 años de vida. 0.10 Enfermedades prevenibles por vacunas 0.05 0.00 <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+

19 Cobertura de vacunación en menores de un año por biológico, 1980-2000
Latino América y el Caribe Datos antes de 1984 son estimados Desde 1996 se aplica antisarampión al año de edad Fuente: Informe de Países Sistema de Información PAI – OPS

20 Consolidar la erradicación de la poliomielitis
1991: último caso de poliomielitis, Pichinaki - Perú

21 Tétanos Neonatal en América Latina y el Caribe 1985-2000
1800 1600 1495 1470 1427 1400 1309 1260 1208 1200 938 1000 861 800 719 588 600 455 317 400 254 191 195 200 121 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Año Fuente: HVP/OPS

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23 Estudio de APS: Conceptos
% de encuestados que dicen estar muy de acuerdo o de acuerdo con las siguientes afirmaciones: APS considerada predominantemente como: 1o: Nivel básico de atención de salud: 81% 2do: Puerta de entrada al sistema: 70% 3ro: Estrategia para desarrollo S-E: 50% 4to: Mezcla de lo anterior: 58% Visión predominante de APS en diferentes sectores: servicio de “baja tecnología”: 58% servicio “para la población pobre”: 55%

24 Lecciones aprendidas

25 Impacto APS cambia los paradigmas en salud pública
Plantea cambio al modelo de prestación de servicios y se anticipa a los procesos de reforma sectorial Introduce el concepto de racionalización de recursos Incorpora la participación social y comunitaria y la coordinación sectorial Prioriza la promoción y las acciones preventivas Aproxima el personal de salud a la comunidad Mayor cobertura y movilización de recursos

26 Atención Primaria de Salud: asignaturas pendientes
La APS y los principios de promoción de la salud han sido insuficientes para reorientar modelos asistenciales y para conseguir participación comunitaria más efectiva. Persiste baja capacidad de respuesta del nivel primario de atención. No se previeron los cambios en los perfiles demográficos y epidemiológicos de las poblaciones Faltaron intervenciones explícitamente dirigidas a la reducción de las desigualdades en salud y el alcance de equidad en salud a nivel continental. No consideró las necesidades de desarrollo de investigaciones que aportaran evidencia para orientar las intervenciones. Documento CE132/13: Atención Primaria de Salud

27 El nuevo contexto de la APS

28 ¿Porqué después de 25 años se revisa la APS?
Condiciones Cambiantes Desde 1978 se han dado cambios en las tendencias de estados de salud, tendencias demográficas, socioeconómicas, prioridades de los gobiernos y de la OMS: VIH/SIDA, reemergentes, no transmisibles en proporciones epidémicas en países desarrollados y no Aumentos de tasas de nacimiento en unos países y disminución en otros, aumento de la población adulta mayor, cambios dramáticos en esperanza de vida

29 Condiciones Cambiantes
Globalización, industrialización y urbanización por ende estilos de vida, sentido comunitario y determinantes de salud Los Estados, sus roles y responsabilidades frente a la salud y a la organización y prestación de la atención médica. Cambios a nivel local, nacional e internacional OMS está en cambio, nueva estrategia y prioridades: Malaria, TBC, HIV/SIDA, salud materna, salud mental, seguridad alimentaria, cáncer, ACV, diabetes, tabaco, sistemas de salud La OPS ha invitado a un proceso de reflexión, análisis y debate tanto sobre las contribuciones cómo los problemas de APS

30 Condiciones Cambiantes
Las políticas y modelos de servicios de salud deberán ser adaptables y flexibles para satisfacer las necesidades cambiantes de la población La carga de enfermedad variará del : El VIH/SIDA aumentará 20% La enfermedad diarreica reducirá en 46% Las condiciones perinatales reducirán en 60% La depresión unipolar aumentará en 40% Accidentes de tráfico aumentará en 88% La Enfermedad cardiaca isquémica aumentará en 44% La violencia aumentará en 109% El número de adultos mayores aumentará en 223% WHO Global review of primary health care: Emerging Messages 2003

31 Problemas identificados
Reducir la mortalidad de la población pobre, los factores de riesgo, desarrollar sistemas de salud sostenibles y una política y un ambiente institucional que lo permitan Aún predominan los modelos sanitarios con énfasis en lo curativo La coordinación intersectorial no se ha plasmado en el que hacer del nivel local, entre los servicios a las personas y los de salud pública y, entre actividades de promoción y la atencion a nivel de los hospitales Problemas de calidad técnica y percibida por los usuarios, ineficiencia en el manejo de recursos y baja resolutividad en el nivel primario de atención

32 Contexto que enfrenta el Sector Salud en los inicios del Siglo XXI
Estancamiento crecimiento económico Alta inestabilidad económica y social Resquebrajamiento de la gobernabilidad Crecimiento de la pobreza y de la inequidad Aumento desempleo y crecimiento de economía informal Profundización disparidades en distribución de la riqueza social Incremento poblacional urbanización y envejecimiento de la población

33 Acceso agua por Nivel de Ingreso y magnitud de la brecha, 2000
100 90 80 PAR ECU 70 median access to water & sanitation (%); 1998 60 50 urban rural 40 ARG 30 20 Bajo ingreso-baja brecha Bajo ingreso-alta brecha Alto ingreso-baja brecha Alto ingreso-alta brecha Source: Health in the Americas 2002 (PAHO)

34 La Agenda Inconclusa: Mortalidad Materna
Por nacidos vivos Haití Venezuela Panamá El Salvador Colombia Honduras Jamaica Guatemala Bolivia Cuba Argent. C. Rica Nicarag Ecuador Perú Parag. Méx Chile Brasil Urug. USA Source: CDC. Achievements in Public Health, : Healthier Mothers and Babies 48 (38)

35 Sobre la exclusión social en salud...
Algunos datos importantes: 17% de nacimientos en ALC no son atendidos por personal capacitado 82 millones de niños no completan esquema de vacunación 152 millones de personas sin acceso a agua potable o saneamiento básico Sin acceso por razones económicas, aprox. 120 millones Sin acceso por razones geográficas: 107 millones Magnitud del problema: Población total de América Latina y el Caribe: 500 millones 27% de la población carece de acceso permanente a servicios básicos de salud (125 millones) 46% de la población no cuenta con seguro de salud (230 millones)

36 Los desafíos al futuro

37 DESAFIOS PARA EL FUTURO
Avanzar en la Agenda Incompleta Mantener los logros Desarrollar la nueva Agenda

38 Dimensiones del desafío de la APS
Dimensión ética Dimensión Política Dimensión Sistémica Salud derecho humano y público Salud espacio de construcción de ciudadanía Reorientación de servicios con criterio de promoción de la salud Justicia social, salud para todos Rectoría del estado Modelos de atención integral Objetivos del Desarrollo del Milenio Intersectorialidad en la política pública Calidad de la atención Solidaridad y cooperación internacional Participación ciudadana, protagonismo y control social Sostenibilidad de sistemas e intervenciones en salud

39 El desafío fundamental que enfrentan los sistemas de salud de los países de la Región es:
Garantizar a todos sus ciudadanos protección social en salud Contribuir a eliminar las desigualdades en el acceso Garantizar servicios de calidad Proporcionar a los grupos sociales excluidos la oportunidad de recibir atención integral Satisfacer las necesidades y demandas de salud de la población Eliminar la capacidad de pago como factor restrictivo

40 Avanzar Mejorar el acceso a los servicios
Compromiso político de lucha contra las desigualdades mas allá de la voluntad de un gobierno Asignación de recursos financieros suficientes, sostenibles y basados en necesidad poblacional Planes de aseguramiento de un conjunto de prestaciones esenciales a la población o grupos específicos

41 Avanzar Reorientar los servicios de salud hacia la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad Voluntad política para reformular el modelo de salud Definir y asignar las funciones de coordinación intersectorial a nivel local, regional y nacional Integrar y coordinar los servicios de salud de las personas con los servicios de salud pública Articular en los niveles locales una atención integral, continua y accesible, con participación de los ciudadanos y las instituciones

42 Avanzar Mejorar la calidad de los servicios
Desarrollo y aplicación de modelos asistenciales centrados en la familia y la comunidad. Servicios mas integrales, exhaustivos y coordinados Fortalecimiento de la capacidad de los equipos locales de salud y la comunidad Integración de las estrategias de garantía de calidad con las de mejoramiento continuo de la calidad en un marco institucional Ajuste del desarrollo de RH y prácticas gerenciales

43 Avanzar Fortalecer la participación social
Marco político e institucional que oriente y facilite la incorporación de trabajadores comunitarios y la participación social en todos los niveles Instaurar un proceso de cesión de poderes de decisión de la autoridad sanitaria a las instancias de participación social Desarrollo de modelos de atención y gestión de la salud que relacione en un continuo integrado de los diferentes niveles, programas y agentes

44 Los compromisos globales

45 Metas de Desarrollo del Milenio
Erradicar la pobreza extrema y el hambre Educación básica universal para todos Igualdad de género y autonomia para las mujeres Reducir la mortalidad en menores de 5 anos Mejorar la salud materna Combate al HIV/SIDA, malaria y otras enfermedades Protección al medio ambiente y desarrollo sustentable Alianzas mundiales para garantizar acceso a los medicamentos

46 ¿Necesitamos nuevas estrategias?
Este gráfico ilustra los resultados de un análisis exploratorio y agregado a nivel regional –para la América Latina y el Caribe, ALC- de las posibles trayectorias del riesgo de morir antes de cumplir 5 años de edad (i.e., la tasa de mortalidad en menores de 5 años, indicador básico de la MDG N° 4) en dos posibles escenarios al Si se continúa con la tendencia (monotónica) de reducción de la mortalidad en menores de 5 años observada entre 1990 y 2000, la subregión de ALC sólo alcanzaría una tasa de 30 por mil nacidos vivos, poco más del 65% de la meta MDG N° 4. Por otro lado, la gráfica muestra el cambio que deberíamos producir en la trayectoria de la mortalidad de menores de 5 años a partir del año 2000 para poder cumplir con la MDG N° 4, es decir, reducir la tasa de mortalidad de menores de 5 añs a 17.9 por mil nacidos vivos.

47 Revisión de la evidencia en APS
Porqué es importante la atención primaria? Mejores resultados Menores costos Mayor equidad en salud

48 Resultados de Atención Primaria y Mortalidad prematura en 18 paises de la OCDE*
Ano Países con mucha atención Primaria** Países con poca Atención Primaria** 10000 APVP 1970 1980 1990 2000 5000 Source: Macinko J, Starfield B, Shi L. The contribution of primary care systems to health outcomes within Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) countries, Health Serv Res 2003; 38(3): Starfield 09/04 IC 2953 * Organización para la cooperación y el desarrollo económico **Años potenciales de vida perdidos (ambos os sexos) estimados. Analise orientada por PIB, percentagem de idosos, médicos per capita, renda media, uso de álcool e tabaco. R2(within)=0.77. Starfield 10/04 04-247 Fonte: Macinko et al, Health Serv Res 2003; 38:

49 Especialistas vs generalistas
GS 2964 Especialistas vs generalistas Cuanto mayor la tasa de médicos especialistas en relación a la población, mayor la tasa de cirugías, cantidad de procedimientos y gastos. Cuanto mayor el nivel de gasto en áreas geográficas, más las personas recurren a especialistas en detrimento de los generalistas. La calidad de la atención, tanto para el tratamiento de las enfermedades cuanto para los cuidados preventivos, no es mejor en los lugares con costos altos, siendo, en la mayoría de los casos, peor. Sources: Welch WP, Miller ME, Welch HG, Fisher ES, Wennberg JE. Geographic variation in expenditures for physicians' services in the United States. N Engl J Med 1993; 328(9): Fisher ES, Wennberg DE, Stukel TA, Gottlieb DJ, Lucas FL, Pinder EL. The implications of regional variations in Medicare spending. Part 1: the content, quality, and accessibility of care. Ann Intern Med 2003; 138(4): Baicker K, Chandra A. Medicare spending, the physician workforce, and beneficiaries' quality of care. Health Aff 2004; W4(April 7): ( ). (Dados controlados por características sociodemográficas, co-morbidade, y severidade de la enfermedad) Fuentes: Welch et al, N Engl J Med 1993; 328: Fisher et al, Ann Intern Med 2003; 138: Baicker & Chandra. Health Aff 2004; W4(April 7): ( Starfield 09/04 04-145 Starfield 09/04 GS 2964

50 Se Sabe que: Referencia inapropiada a especialistas lleva a una mayor frecuencia de exámenes y más resultados falsos positivos que una referencia adecuada. Referencia inapropiada a especialistas lleva a resultados peores que las referencias adecuadas. Las personas socialmente privilegiadas tienen una mayor tasa de consultas con especialistas. Una mayor prestación por médicos de atención primaria está asociado com mayor salud de las poblaciones, mientras que un mayor número de especialistas no está asociado com mejores resultados en salud. Sources: van Doorslaer E, Koolman X, Jones AM. Explaining income-related inequalities in doctor utilisation in Europe. Health Econ 2004; 13(7): Starfield B, Shi L, Grover A, Macinko J. The role of evidence in physician workforce policy. Submitted for publication 2004. Fuente: van Doorslaer et al, Health Econ 2004; 13: Starfield et al, submitted 2004. Starfield 03/05 GS 3110

51 Una importante función de la atención primaria es la de garantizar que el cuidado especializado sea más apropiado, y por tanto, más efectivo. Starfield 03/05 GS 3111

52 Lecciones aprendidas de las reformas del sector salud
La descentralización puede mejorar la equidad en asignación de recursos pero puede llevar a inequidades por la deficiencia en capacidad de gestión local. La participación comunitaria no siempre lleva a sistemas de salud más equitativos, ya que muchas veces las comunidades son controladas por elites locales. La privatización puede llevar a la inequidad en muchos sistemas de salud. Esto debido a que no se logra crear verdadera competencia, a la falta de capacidad regulatoria y de IVC, que no permite adecuado control de la gestión, usos de recursos y calidad. En algunos casos estudiados, como Brasil, Chile, Guatemala y Nicaragua, la privatización resulta en ganancias netas de salud en pacientes de mayores ingresos con seguros privados y el incremento del subsidio cruzado hacia la población más rica. La definición de “paquetes de beneficios” puede resultar en una APS selectiva, que limita la extención de la oferta del sistema a las necesidades complejas de los más pobres, y que puede resultar en peores condiciones de salud.

53 UN SISTEMA DE SALUD MEJORAR EL NIVEL DE SALUD Y BIENESTAR DE LAS
PROTECCION FINANCIERA FRENTE A LOS COSTOS, ASEGURAR EQUIDAD EN LA CONTRIBUCION FINANCIERA RESPONDER POR LA EXPECTATIVA Y DIGNIDAD DE LOS PACIENTES MEJORAR EL NIVEL DE SALUD Y BIENESTAR DE LAS PERSONAS, DISMINUIR LAS DESIGUALDADES

54 Sistemas de salud orientados por APS
Valores Principios Elementos Derecho a la Salud Respuesta adecuada a las necesidades de salud de la población Aceptabilidad Accesibilidad Atención integrada e integral Enfasis en promoción y prevención Orientación familiar y comunitaria Primer contacto De base poblacional Relevancia Rendición de cuentas Recursos apropiados a las necesidades Cobertura universal Orientación hacia la calidad Recursos humanos apropiados Efectividad y eficiencia Optima organización y prácticas gerenciales Equidad Prioriza poblaciones vulnerables Políticas y programas a favor de la equidad Solidaridad Sostenibilidad Sostenibilidad financiera Intersectorialidad Vinculado con las FESP Acciones intersectoriales Participación Mecanismos de participación activa

55 Funciones de Salud Pública, Promoción de la Salud y APS
Ciudades y comunidades saludables Bio-seguridad Desarrollo de materiales y mensajes de educación y promoción de la salud Campañas de comunicación basadas en la población Regulaciones sobre prácticas en salud (Ej.: legislación sobre tabaco) Análisis de situación de salud Vigilancia de la salud pública Intervenciones de salud basadas en vigilancia y definición poblacional Acciones intersectoriales Participación ciudadana y comunitaria Preparación para emergencias y desastres Desarrollo de políticas e instituciones saludables Promoción de equidad Promoción de la salud centrada en el cliente Inducción de demanda para servicios preventivos Recursos humanos Evaluación de servicios Garantía de calidad Primer contacto, longitudinal, integral e integrado, atención preventiva, promocional y curativa para individuos y familias APS

56 Elementos para un plan de acción
Completar la implementación de la APS donde ésta ha fallado (la agenda inconclusa) a través de: Garantizar a todos los ciudadanos el derecho a la salud y al acceso universal Promover activamente la equidad en salud Promover mejoras absolutas en los logros en salud, así como mejor distribución de los indicadores de salud y calidad de vida Fortalecer la APS para enfrentar nuevos desafíos creados por los cambios demográficos y económicos a través de: Mejorar la satisfacción de los ciudadanos con los servicios y los prestadores Mejorar la calidad de la atención y la gestión, y Fortalecer la estructura institucional y las competencias necesarias para el desempeño de todas las funciones del sistema Ubicar a la APS en la agenda más amplia de justicia social y derechos humanos Promoviendo mejoras sostenibles en la acción intersectorial, la participación comunitaria y el desarrollo de los recursos humanos. Desarrollar los componentes estratégicos para avanzar en la renovación de la APS Gestion de recursos humanos Gestion del cambio Alineacion de la cooperacion tecnica internacional