Punción Lumbar Giunta Juan Esteban.

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1 Punción Lumbar Giunta Juan Esteban

2 Objetivos Indicaciones. Contraindicaciones. Complicaciones. Técnica.

3 INTRODUCCIÓN Quincke realizó la primera punción lumbar (LP) en 1891 para aliviar el aumento de la presión intracraneal en niños con meningitis tuberculosa. Esta técnica posteriormente se hizo importante en el diagnóstico de una variedad de condiciones neurológicas infecciosas y no infecciosas.

4 Indicaciones DIAGNÓSTICAS
Urgente • Sospecha de infección del SNC (con la excepción de absceso cerebral o un proceso parameníngea). • Sospecha de hemorragia subaracnoidea (HSA) en un paciente con una tomografía computarizada negativo. No urgente • meningitis carcinomatosa. • La meningitis tuberculosa. • sífilis del SNC. • vasculitis CNS. • La esclerosis múltiple. • Síndrome de Guillain-Barré. • síndromes paraneoplásicos. • hipertensión intracraneal idiopática (seudotumor cerebral). Urgente El número de indicaciones definitivas para LP ha disminuido con el advenimiento de mejores procedimientos de neuroimagen.

5 Indicaciones TERAPEUTICAS
• La anestesia espinal. • La administración intratecal de la quimioterapia. • La administración intratecal de antibióticos. • La inyección de medios de contraste para la mielografía o cisternografía.

6 CONTRAINDICACIONES Aunque no existen contraindicaciones absolutas para realizar el procedimiento, se debe tener precaución en pacientes con: • Posible presión intracraneal (herniación, foco neurológico). • La trombocitopenia u otro diátesis hemorrágica (terapia anticoagulante en curso). • Sospecha de absceso epidural espinal. • Cirugía lumbar previa.

7 complicaciones Post-LP dolor de cabeza
LP es un procedimiento relativamente seguro, pero pueden ocurrir complicaciones menores y mayores. Post-LP dolor de cabeza Infección Sangrado Herniación cerebral Síntomas neurológicos menores como dolor radicular o entumecimiento Aparición tardía de los tumores epidermoides del saco tecal Dolor de espalda Fuga de liquido cefalorraquídeo Quistes epidérmicos subaracnoidea

8 Post-LP dolor de cabeza
Dolor de cabeza, lo que ocurre en el 10 a 30 % de los pacientes después de la punción lumbar, es la complicación más común del procedimiento. Es causada por una fuga de líquido cefalorraquídeo de la duramadre con la tracción resultante sobre estructuras sensibles al dolor. Esta creencia se mantiene hoy en día; se supone que la pérdida de LCR a través del orificio dural realizado con la aguja. De esta manera se produce fuga de LCR que supera la tasa de producción. Es de destacar que la trombosis venosa cerebral también debe ser considerado como una posible causa de la persistencia de dolor de cabeza después de LP

9 CLÍNICA Pacientes con PLPHA característicamente presentan con dolor de cabeza frontal u occipital dentro de 6 a 72 horas después del procedimiento que se agrava en una posición vertical y la mejora en la posición supina. Los síntomas asociados pueden incluir náuseas, vómitos, mareos, zumbido de oídos, rigidez en el cuello, y los cambios visuales. Sin tratamiento, el dolor de cabeza suele durar de 2 a 15 días.

10 Factores de riesgo Sexo femenino. Edad (20-50).
Historia de cefalea previa. Cantidad de liquido extraído. Tamaño de la aguja y la orientación: aguja de calibre superior y la orientación del bisel de la aguja paralela a las fibras longitudinales de la duramadre han sido claramente demostrado que disminuye la incidencia de PLPHA.

11 TRATAMIENTO Leve: resuelve espontáneamente, el tratamiento conservador para las primeras 24 horas se recomienda generalmente. Dicha terapia conservadora incluye reposo en cama y analgésicos orales, incluyendo los opiáceos. Moderada a grave dolor de cabeza prolongado refractaria a las medidas conservadoras, parche hemático epidural y la cafeína intravenosa son eficaces. Cuando se prolonga (> 24 horas) y refractaria a las medidas conservadoras, tratamiento con parche de sangre epidural (Grado 1B). Parche hemático epidural - Una revisión sistemática publicada en 2010 concluyó que el parche de sangre epidural es eficaz en comparación tanto con tratamiento conservador y procedimiento simulado [22], basado en los resultados de tres ensayos controlados aleatorios con un total de 86 temas [23-25]. El primer parche hemático epidural da alivio en la mayoría de los casos, y el segundo tiene éxito en casi todos los casos [26]. Por lo tanto, parche hemático epidural se considera el tratamiento de elección para los pacientes con PLPHA que no un ensayo inicial de tratamiento conservador [22,26]. Además, parche hemático epidural se considera el tratamiento definitivo de moderado a severo dolor de cabeza después de la anestesia epidural. La colocación de un parche de sangre epidural es un procedimiento relativamente sencillo en el que se inyecta sangre autóloga epidural en o cerca del sitio de la LP anterior. Parches de sangre epidural funciona a través de dos mecanismos. La temprana, casi inmediata, efecto está relacionado con la reposición de volumen resultante de taponamiento dural y los efectos latentes resultados de sellado de la fuga de líquido cefalorraquídeo. Los efectos adversos son poco frecuentes, pero incluyen dolor, parestesias en las piernas, la espalda y fiebre La eficacia y la tolerabilidad de la cafeína intravenosa como tratamiento para PLPHA se documentó en un ensayo controlado aleatorio de 41 pacientes con cefalea refractaria PLPHA siguientes anestesia espinal [21,27,28]. Más pacientes asignados a benzoato de cafeína de sodio por vía intravenosa (500 mg) de solución salina normal informaron de alivio de dolor de cabeza dentro de las dos horas de la infusión (75 versus 15 por ciento). Su mecanismo de acción se cree que es la vasoconstricción de la vasculatura cerebra Cafeína oral (300 mg)

12 Tecnica

13 ¿Qué pedir? Fisicoquimico: Glucorraquia, proteinorraquia, Rto celular con predominio, PH (con jeringa de gases), macroscopia. (parear con glucemia) CULTIVO SIEMPRE. Citologico

14 Fisicoquímico Variables Normal Bacteriano Viral TBC/hongos Aspecto
Cristal de roca Proteínas 0,35-0,45 g/l 1-5 g/l 0,35 < 1 g/l Glucosa 0,4-0,6 g/l 0-0,3 g/l 0-0,4 g/l Rto Celular 1-5 > 500 5-200 50->500 Predominio 100% linfo 60 % o > PMN 50 % o > linfo

15 Siempre fijarse Medicación ( que no este anticoagulado).
Plaquetas (< de transfundir). RIN > 2 (transfundir plasma). Que no presente otras contraindicaciones.

16 BIBLLIOGRAFIA Miles S. Ellenby, and col.,nengl j med 355;13 september 28, 2006, Lumbar Puncture Silberstein SD, Marcelis J. Headache associated with changes in intracranial pressure. Headache 1992; 32:84. Raskin NH. Lumbar puncture headache: a review. Headache 1990; 30:197. Fernández E. Headaches associated with low spinal fluid pressure. Headache 1990; 30:122. Amorim JA, Gomes de Barros MV, Valença MM. Post-dural (post-lumbar) puncture headache: risk factors and clinical features. Cephalalgia 2012; 32:916. Morgenlander JC. Lumbar puncture and CSF examination. Answers to three commonly asked questions. Postgrad Med 1994; 95:125. Christina Sun-Edelstein, MD , Literature review current through: Mar 2013. | This topic last updated: Oct 11, Post-lumbar puncture headache. Kimberly S Johnson, MD , Lumbar puncture: Technique; indications; contraindications; and complications in adults,Literature review current through: Mar 2013. | This topic last updated: Oct 9, 2012. Quincke HI. Lumbar puncture. In: Diseases of the nervous system, Church A. (Ed), Appleton, New York p.223. Scott M, Stones J, Payne N. Antiseptic solutions for central neuraxial blockade: which concentration of chlorhexidine in alcohol should we use? Br J Anaesth 2009; 103:456; author reply 456. Hebl JR. The importance and implications of aseptic techniques during regional anesthesia. Reg Anesth Pain Med 2006; 31:311. Arendt KW, Segal S. Present and emerging strategies for reducing anesthesia-related maternal morbidity and mortality. Curr Opin Anaesthesiol 2009; 22:330.