Dr. Roberto Zayas. Circulation 2004;110:3760–65, American Journal of Critical Care. 2005;14: 294-303 La MS produce cada año mas muertes que las originadas.

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1 Dr. Roberto Zayas

2 Circulation 2004;110:3760–65, American Journal of Critical Care. 2005;14: 294-303 La MS produce cada año mas muertes que las originadas por el SIDA, el cáncer de pulmón y de mama y los AVE. Más de 1 milllón de personas mueren anualmente de forma súbita en el mundo. CDAIs reducen riesgo de muerte un 44% Congreso SEC Barcelona Congreso SEC Barcelona CDAIs han revolucionado el tto. de ptes. con arritmias ventriculares malignas Implantes 20 veces Implantes 20 veces últimos 15 años JACC 2008;52: 1111-21 JACC 2008;52: 1111-21

3 National ICD Registry (NICDR) 2008 en 14 448 hospitales 270 373 implantes de CDAIs Beneficio de los CDAIs sobrevalorado JACC 2008; 52:1111-21 Tung R, Zimetbaum P, Josephson M E. JACC 2008; 52:1111-21 Sobre-estima resultados de ensayos clínicos.Sobre-estima resultados de ensayos clínicos. (Incongruencia en las indicaciones) (Incongruencia en las indicaciones) Subestima morbilidad, efectos sobre calidad de vida,Subestima morbilidad, efectos sobre calidad de vida, posible pro-arritmia y costo-beneficio. posible pro-arritmia y costo-beneficio. ¿ Se ajustan las Guías actuales a los resultados de los ensayos clínicos?

4 1966 ------------- 1980 Concepto Fase experimental Desarrollo inicial Primer implante 19851990 Estudios observacionales Post-CAST Drogas vs CDAI Ensayos clínicos aleatorizados…. 19952005 MADIT, AVID, CABG-Patch, MUST, CASH, CIDS, MADIT II, DEFINITE, DINAMIT, SCD-HeF…. Modificado de: J Am Coll Cardiol 2009;54:747–63 ….. Consolidación Nuevos aspectos …

5 Características 1a. Generación 2a. Generación 3a. Generación Peso295g180g 55 a 110g Téc quirúrgica transtorácicatransvenosatransvenosa Longevidad 2-3 años 5 años 6-8 años Cardioversiónnosisi antibradicardianosisi antitaquicardianosisi Detección frec. cardiaca combinables Terapias no programables programablesprogramables Telemetríanosisi Holternosisi Onda choque monofásicabifásicabifásica

6 Ensayos Ensayos Mortalidad(%) Mortalidad(%) P-secundaria NFEVI(%) Seguim (m) TerapiaControlCDAIP AVID 1 1016 35 35 18 ± 12 18 ± 12 Amiodarone o Sotalol 24.0 24.015.8.02 CIDS 2 659 659 34 34 36 36Amiodarone 29.6 29.625.3.14 CASH 3 288 288 45 45 57 ± 34 57 ± 34 Amiodarone o Metoprolol 44.4 44.436.4.08 P-primaria MADIT 4 196 196 26 26 27 27ConvencionalEFE 38.6 38.615.7.009 MUSTT 5 704 704 30 30 39 39 No EFE 48 4842.06 SCD-HeFT 6 2521 25 25 45.5 45.5Placebo 36.1 36.128.9.007 MADIT II 7 1232 23 23 20 20Convencional No EFE 19.8 19.814.2.007 DEFINITE 8 458 458 < 36 < 36 29±14 29±14Convencional 14,1 14,17,9.08 (1): N Engl J Med. 1997;337:1576-83, (2):Circulation. 2000;101:1297-1302, (3): Circulation 2000;102:748-54, (4):N Engl J Med. 1996;335:1933-40 (5): N Engl J Med. 1999;341:1882-90, (6):N Engl J Med. 2005;352:225-37, (7):N Engl J Med. 2002;346:877-83, (8):N Engl J Med. 2004;350:2151-8….

7 1.I nfectividad de los fármacos antiarrtímicos 2.CDAIs vs fármacos antiarrítmicos Am J Cardiol 1999;83:55D–63D, International Journal of Cardiology 1998;66:1-10…………… MADIT, SCD-HeFH….  CAST, CAST II, SWORD, CASH,EMIAT, CAMIAT, GESICA, CASCADE, CHF-STAT, EPAMSA, BASIS, POLISH, SSD…….. CASCADE, CHF-STAT, EPAMSA, BASIS, POLISH, SSD……..  AVID, MADIT, MUST, MADIT II, SCD-HeFT...... Meta-análisis (15 ensayos-8522 ptes.). Amiodarone MS 29% Los autores proponen su uso, si existe contraindicación o no acceso al CDAI Eur Heart J. 2009;30:1245-53.

8 SCD-HeFT

9 2.C DAIs vs fármacos antiarrítmicos Am J Cardiol 1999;83:55D–63D, International Journal of Cardiology 1998;66:1-10……………  AVID, MADIT, MUST, MADIT II, SCD-HeFT...... 1.Infectividad de los fármacos antiarrtímicos MADIT, SCD-HeFH….  CAST, CAST II, SWORD, CASH,EMIAT, CAMIAT, GESICA, CASCADE, CHF-STAT, EPAMSA, BASIS, POLISH, SSD…….. CASCADE, CHF-STAT, EPAMSA, BASIS, POLISH, SSD…….. Meta-análisis (15 ensayos-8522 ptes.). Amiodarone MS 29% Los autores proponen su uso, si existe contraindicación o no acceso al CDAI Eur Heart J. 2009;30:1245-53.

10 Riesgo de muerte: 28% de reducción comparado con tto. farmacológico comparado con tto. farmacológico CDAIs Tto convencional

11 Análisis y subestudios de ensayos clínicos  Uso preferencial de bbloqueadores en grupos de los CDAIs JACC 2008; 52:1111-21 Tung R, Zimetbaum P, Josephson M E. JACC 2008; 52:1111-21Epstein A E. JACC 2008;52:1122–7

12 Análisis y subestudios de ensayos clínicos  ¿Uso preferencial de bbloqueadores en grupos de los CDAIs? Epstein A E. JACC 2008;52:1122–7 9 ensayos CDAIs mas efectivo Fármacos mas efectivo

13 Ensayos Ensayos Mortalidad(%) Mortalidad(%) P-secundaria NFEVI(%) Seguim (m) Terapia TerapiaControlCDAIP AVID1016 35 35 18 ± 12 18 ± 12 Amiodarone o Sotalol Amiodarone o Sotalol 24.0 24.0 15.8 15.8.02 CIDS 659 659 34 34 36 36 Amiodarone Amiodarone 29.6 29.6 25.3 25.3.14 CASH 288 288 45 45 57 ± 34 57 ± 34 Amiodarone o Metoprolol Amiodarone o Metoprolol 44.4 44.4 36.4 36.4.08 Análisis y subestudios de ensayos clínicos CIDS Y CASH no significación estadística JACC 2008; 52:1111-21 Tung R, Zimetbaum P, Josephson M E. JACC 2008; 52:1111-21 Epstein A E. JACC 2008;52:1122–7

14 CDAIs: Reducción del 28% del riesgo relativo de muerte producido por reducción del 50% de muerte arrítmica Meta-análisis con los 3 estudios

15 Análisis y subestudios de ensayos clínicos SCD-HeFT. NEJM 2008;359:1009-17 SCD-HeFT. NEJM 2008;359:1009-17 MADIT II. JACC 2008; 51:1357-65 MADIT II. JACC 2008; 51:1357-65 Riesgo de muerte por descargas del dispositivo Riesgo de muerte por descargas del dispositivo Tormentas eléctricas entre el 10 y 40% -severos trastornos psicológicos-Tormentas eléctricas entre el 10 y 40% -severos trastornos psicológicos- Epstein AMIOVIRT Y CAT muy pequeños SCD-HeFT Epstein (Sub-estudio AVID > riesgo de muerte primeros 3 meses) (113 - 104) CABG-Path y DINAMIT: de muerte no arrítmica. Tung y col Prolongación de la vida con CDAI - muerte por otras causas- ¿ICC? Miocardiopatías no isquémicas (AMIOVIRT, CAT, DEFINITE) No significación estadística Tung y col No significación estadística Tung y col (2521) Circulation 2002: 103: 2066

16 Tung R  Incremento de mortalidad no arrítmica del DINAMIT opaca la reducción de mortalidad por CDAI la reducción de mortalidad por CDAI Epstein Incongruencia entre evidencia y guías en ptes post-IM Discordancia en la definición del tiempo para el implante de los CDAIs (Contradicción entre DINAMIT, VALIANT Y MADIT II) Predicción de MS (Finlandia 700 casos) > cantidad de eventos - 20 a 40 meses Predicción de MS (Finlandia 700 casos) > cantidad de eventos - 20 a 40 meses JACC 2003; 42: 652-58 Estudio de MS (Maastricht): 492 casos. Tiempo medio MS post-IM: 9 años. Estudio de MS (Maastricht): 492 casos. Tiempo medio MS post-IM: 9 años. Eur Heart J 2003; 24: 1204 -09

17 FEVI ≤ 30% sin otros factores de riesgo a los 2 años: FEVI ≤ 30% sin otros factores de riesgo a los 2 años: mortalidad total 6.2% y mortalidad/arritmias o paro cardiaco 3.5% Scheinman M, Keung E. JACC 2008; 51:2075 - 81 JACC 2008; 52:1111-21, JACC 2009; 54: 747-63, Circulation 2005; 111:2537-49……..  Prevención primaria. Guías 2008 FEVI ≤ 35% Incongruencia entre evidencia y guías en ptes post-IM MADIT Y MUST (EFE): 4 CDAIs para salvar 1 vida FEVI ≤ 35%: 11 a 15 CDAIs para salvar 1 vida FEVI ≤ 35%: 11 a 15 CDAIs para salvar 1 vida MUST (modelo predictivo con múltiples factores) MADIT II: mortalidad total 19.8% a los 20 meses otros factores de riesgo

18 MADIT: FEVI entre 26 y 35% no diferencias con tto AA MUST: > mortalidad con FEVI mortalidad con FEVI < 30%, Eur Heart J 2003; 24: 1204 -09, JACC 1997;30:1500–5 ATRAMI: 1284 casos con FEVI ≤ 35%. No significativo riesgo ATRAMI: 1284 casos con FEVI ≤ 35%. No significativo riesgo mortalidad. Solo asociado a TV no sost. o sensiblidad barorefleja mortalidad. Solo asociado a TV no sost. o sensiblidad barorefleja (Marcadores autonómicos (variabilidad del R-R y baroreflejos) (Marcadores autonómicos (variabilidad del R-R y baroreflejos) Lancet 1998; 351: 478–84 2 estudios de MS (Maastricht): mayor mortalidad con FEVI > 30% 2 estudios de MS (Maastricht): mayor mortalidad con FEVI > 30% (ptes. ambulatorios, más de 1000 casos entre ambos) (ptes. ambulatorios, más de 1000 casos entre ambos) Predicción MS (Finlandia 700 casos). MS: FEVI media 41% - M no S: FEVI media 37% Predicción MS (Finlandia 700 casos). MS: FEVI media 41% - M no S: FEVI media 37% JACC 2003; 42: 652-58 Mas de 1/3 de MS (cardiopatía estructural) FEVI ≥ 35%, sin otros marcadores JACC 2009; 54:747 - 63

19  Evaluar otros elementos como: Clase funcional, edad ≥ 65 ó 70 años, QRS > 120ms, creatinemia,Clase funcional, edad ≥ 65 ó 70 años, QRS > 120ms, creatinemia, FA, ICC, BRI, TCIV, TV inducibles, TV no sostenidas, deterioro FA, ICC, BRI, TCIV, TV inducibles, TV no sostenidas, deterioro progresivo de la FEVI. progresivo de la FEVI. ¿Puede la FEVI sola predecir el modo de muerte o la probabilidad de respuesta al DAI? o la probabilidad de respuesta al DAI?  Búsqueda de otros marcadores: Alternancia de T, variabilidad del QT, resonancia magnética en Alternancia de T, variabilidad del QT, resonancia magnética en zona borde del IM, variabilidad R-R, perfil genético, perfil dinámico… zona borde del IM, variabilidad R-R, perfil genético, perfil dinámico… MADIT, MUST, SCD-HeFT…… AVID: ptes con FEVI ≥ 35% mortalidad similar a casos con tto. AA SCD-HeFT: 17% de ptes. con FEVI ≥ 30% no beneficio del DAI

20 Riesgo de muerte: 28% de reducción comparado con tto. farmacológico comparado con tto. farmacológico CDAIs Tto convencional Moss vs Buxton

21 1-.Proarritmia Irritabilidad producida por el electrodoIrritabilidad producida por el electrodo Fallos de detección con estimulación en zonas vulnerablesFallos de detección con estimulación en zonas vulnerables Doble sensado anormal (onda T)Doble sensado anormal (onda T) Estimulación en punta del VD e incremento del deterioro de la funciónEstimulación en punta del VD e incremento del deterioro de la función ventricular con mayor incidencia de arritmias ventriculares (TV/FV). ventricular con mayor incidencia de arritmias ventriculares (TV/FV). Estimulación antitaquicardia o descargas inapropiadasEstimulación antitaquicardia o descargas inapropiadas Estimulación biventricular por:Estimulación biventricular por: 1-. Prolongación y dispersión del QT 1-. Prolongación y dispersión del QT 2-. 2 frentes de activación en escaras y mayor probabilidad de bloqueo 2-. 2 frentes de activación en escaras y mayor probabilidad de bloqueo unidireccional y facilitación de la reentrada unidireccional y facilitación de la reentrada Daño físico del sistemaDaño físico del sistema

22 2-. Sensado inadecuado Arritmias supraventriculares (FA más común),Arritmias supraventriculares (FA más común), ondas T, interferencia externa……. ondas T, interferencia externa……. Frecuencia de la taquicardia por debajo de la ventana de corteFrecuencia de la taquicardia por debajo de la ventana de corte 3-. Efectos negativos de la estimulación ventricular Estudios DAVID, MOST, MADIT II……Estudios DAVID, MOST, MADIT II…… 4-. Complicaciones Necrosis de piel, sepsis del bolsillo, Endocarditis…….Necrosis de piel, sepsis del bolsillo, Endocarditis……. 5-. Costo - beneficio - tolerancia…. mayores de 80 años

23

24 Riesgo de muerte

25 Doble sensado – onda T

26 Ruido

27 Terapia antitaquicárdica – choque eléctrico

28 Pro-arritmia estimulación del VD

29 Las indicaciones de los CDAIs para la prevención primaria, acorde las Guías actuales. ¿Estarán sobrevaloradas? ¿Será la FEVI el principal predictor de MS que defina el implante del CDAI? ¿Dónde está la verdad?... ¿Quién tiene la razón?…. La verdad objetiva La verdad objetiva no es un problema teórico no es un problema teórico sino práctico…. sino práctico….