Ascitis y falla renal aguda en enfermos con cirrosis

Presentación del tema: "Ascitis y falla renal aguda en enfermos con cirrosis"— Transcripción de la presentación:

1 Ascitis y falla renal aguda en enfermos con cirrosis
Dra. Aurora Loaeza del Castillo

2 Ascitis  Es una de las complicaciones más frecuentes en enfermos cirróticos  60% en cirróticos descompensados  Mortalidad del 50% a 3 años  Riesgo de peritonitis bacteriana espontánea, hiponatremia dilucional y síndrome hepatorrenal Ocurre en al menos 60% de los pacientes en los primeros 10 años después del dx. El desarrollo de ascitis en pacientes con cirrosis representa un punto en la historia natural del cirrótico que predice un mal pronóstico con mortalidad de 50% a 3 años Una vez que el paciente tiene ascitis se espera que ocurran otras complicaciones como PBE, etc… Habla de una funci{o Gastroenterology, 1996; 111:

3 Daño renal agudo en cirrosis
 Complicación frecuente en enfermos cirróticos  Mayor riesgo después del inicio de ascitis - 23 % a 1 año - 49 % a 3 años  Ocurre en 20 % de los pacientes cirróticos hospitalizados  Elevación de la creatinina factor predictor de mortalidad en cirrosis  Creatinina pre-THO predictor de sobrevivencia post-THO El daño renal también es una complicación que habla de mal pronóstico en los pacientes cirróticos., es así que la elevación de creatinina es un factor predictor de mortalidad en cirróticos y la creatinina pre-tho es un predictor de sobrevivencia post-tho, el pronóstico es mejor en los paciente que se trasplantan de hígado sin daño renal. J Hepatol 2005; 42 Suppl:S45-S53. Hepatology 2008; 47:

4 Ascitis y síndrome hepatorrenal
 Ambos comparten el mecanismo fisiopatogénico que es la hipertensión portal y la vasodilatación esplácnica y sistémica

5 Tensión intravascular
Fibrosis  Elasticidad sinusoidal Pérdida de fenestraciones  contractilidad de célula estelar y miofibroblastos Hipertensión portal Tensión intravascular VEGF TNFα  eNOS  NO CO Prostaciclina Anandamida CBR1 El aumento en la resistencia al flujo sanguíneo en los vasos portales ocurre como consecuencia de la fibrosis y de otros factores como son la disminución en la elasticidad de los sinusoides por p{erdida de sus fenestraciones y por la hipomotilidad de las células estelares y miofibroblatos que regulan el tono sinusoidal. Por diferentes mecanismos como son el aumento en la tensión de los vasos portales y acción de citosinas como el factor de crecimiento derivado del endotelio y del factor de necrosis tumoral alfa se estimula la producción de óxico nítrico que es un vasodiltador potente a través de la activación de la sintetasa de NO endotelial. Agonists such as adrenomedullin, vascular endothelial growth factor (VEGF), and tumor necrosis factor alpha (TNF-) or physical stimuli such as shear stress stimulate an activation of Akt, also known as protein kinase B, which directly phosphorylates and activates endothelial nitric oxide (NO) synthase (eNOS). Además el monóxido de carbono, la prostaciclina y canabinoides endógenos también actúan en las células endoteliales. La vasodilatación es el origen de la falla multiorgánica de los pacientes cirróticos, no sólo del síndrome hepatorrenal, si no también del síndrome hepatopulmonar e incluso la encefalopatía está relacionada con disminución del flujo sanguíneo cerebral y el mecanismo es similar al observado en la circulación renal. Relajación del músculo liso vascular Vasodilatación arterial esplácnica y periférica  Vasodilatación progresiva es central en la falla multiorgánica de la cirrosis Hepatology 2006; 43:S121-S131

6  Presión hidrostática sinusoidal
Hipertensión portal Vasodilatación arterial esplácnica y periférica  Presión hidrostática sinusoidal  Resistencia y volumen arterial efectivo  Gasto cardiaco Insuficiencia cardiaca de GC  Perfusión inefectiva Trasudado Activación neurohumoral SRAA* vasopresina Sistema nervioso simpático  Excreción renal de Na+ y vasoconstricción renal  TFG La vasodilatación del lecho esplácnico lleva a la disminución de la Resistencia periférica y a la disminución del volume arterial efectivo, la disminucion en la resistencia periférica es compensada por un aumento en el gasto cardiac, eventualmente este aumento en el gasto cardiac no es es suficiente para mantener la tension arterial o se desarrolla cardiomiopatia del cirrótico, ocurre una perfusion inefectiva y para mantener la tension arterial ocurre una activación neurohumoral, particularmente del SRAA, el riñón responde ante la hypovolemia reteniendo sal y agua. Tembién se activan otros sistemas vasoconstrictors como el Sistema nervioso simpatico el aumento en la vasopresina. Cuando la activación de estos sistemas es extrema ocurre vasoconstricción renal y disminuye la filtración glomerular lo que se conoce como syndrome hepatorrenal. Por otra parte la retención de sodio lleva a retención de agua y a aumento del volume extracellular que se manifiesta como ascites y edema. También el aumento en la presión hidrostática sinusoidal contribuye a la formación de ascites. Ascites only develops if moderate portal hypertension is present. Thus, ascites rarely develops if the post sinusoidal pressure gradient is below 12 mmHg [Casado et al. 1998]. Portal hypertension leads to increased hydrostatic pressure within the hepatic sinusoids, causing transudation of fluid into the peritoneal cavity Balance + de Na+ y retención de agua Síndrome hepatorrenal  Volumen extracelular ASCITIS y edema *Sistema renina angiotensina aldosterona

7 Tratamiento de la ascitis
 Reducir el balance positivo de Na+ Restricción en el consumo de sal < 2 g/día Aumentar la excreción renal de Na+ Diuréticos  Espironolactona Contrarresta el efecto del  en aldosterona y favorece la natriuresis en los túbulos distales  Furosemida - Se agrega si la respuesta es insuficiente (pérdida de peso < 2 kg/sem) o hipercalemia - Para evitar efectos adversos la dosis se ajusta para una pérdida de peso de 500 mg/día en pacientes sin edema y hasta 1 kg/día en pacientes con edema Al aumentar la excreción renal de Na se elimina líquido, el agua sigue de manera pasiva al Na. Cirrhotic ascites primarily develops due to impaired renal sodium excretion leading to a positive sodium balance and hence water retention, causing expansion of the extracellular fluid volume. Espironolactona : Se debe empezar con dosis de 100 mg y su efecto se observa en 3-5 dìas. La abstinencia de alcohol es fundamental para controlar la ascitis en pacientes con cirrosis por alcohol. Hepatology 2009; 49:

8 Tratamiento de la ascitis grave
 Paracentesis de alto volumen (> 5 l)  Sustitución con albúmina para evitar la disfunción circulatoria - 8 g/l de ascitis  Disfunción circulatoria Acumulación rápida de ascitis, IRA, SHR, hiponatremia dilucional y mayor mortalidad  Riesgo bajo de complicaciones (1%)  La coagulopatía no es contraindicación - No se recomienda profilaxis con PFC ni plaquetas  Sin uso de diuréticos la ascitis recurre en 93% de los casos Debe seguir de reposición con albúmina para evitar la disfunción circulatoria debida a la reducción rápida del volumen arterial efectivo. Postparacentesis circulatory dysfunction (PPCD) can cause rapid reappearance of ascites, renal failure and HRS, dilutional hyponatremia and increased mortality risk. However, paracentesis does not address the underlying cause of ascites (renal sodium and water reabsorption) and ascites will re-occur in 93% of patients if treatment with diuretics is not reinstituted. Es un procedimiento de riesgo bajo, a pesar de que el 71% de los pacientes tiene alteración en el TP (hematoma de la pared abdominal, hemoperitoneo o perforación intestinal ocurre en <1/1000 procedimientos) Hepatology 2009; 49: Aliment Pharmacol Ther 2005; 21:

9 Ascitis refractaria  10% de casos  Ascitis que no puede eliminarse o su recidiva prevenirse debido a la falta de respuesta a la restricción de Na+ y al tratamiento con diuréticos (pérdida de peso < 200 g/d durante al menos 4 días con 400 mg/día de espironolactona y 160 mg/día de furosemide) o aparición de complicaciones por el uso de diuréticos  Complicaciones por el uso de diuréticos Encefalopatía Daño renal:  Cr > 2 mg/dl Hiponatremia < 125 mmol/l Hipocalemia K < 3 mmol/l o hipercalemia K > 6 mmol/l  Suspender diuréticos si hubo complicaciones o si la excreción urinaria de Na es < 30 mmol/día  Sobrevivencia 50% a 6 meses La falta de respuesta al tx con diuréticos la cataloga como ascitis resistente y la apariciòn de complicaciones como ascitis intratable - Diuretic-induced hepatic encephalopathy: the development of encephalopathy in the absence of any other precipitating factor –  Diuretic-induced renal impairment: increase in serum creatinine by >100% to a value of >2 mg/dl (177 μmol/l) in patients with ascites responding to treatment –  Diuretic-induced hyponatremia: decrease of serum sodium by >10 mmol/l to a serum sodium level of <125 mmol/l –  Diuretic-induced hypo- or hyperkalemia: change in serum potassium to <3 mmol/l or >6 mmol/l despite appropriate measures. Emerging data sug- gest that use of nonselective beta-blockers (pre- vention of oesophageal variceal bleeding) in cirrhotic patients with refractory ascites is associ- ated with poorer outcome and caution regarding nonselective beta-blocker indication and dosage should probably be considered thoroughly in these patients [Sersté et al. 2010; Krag and Madsen, 2014]. It is a frequent asked question whether diuretics should be continued in patients with refractory ascites. However, discontinuation or at least reduc- tion of diuretics should happen in all patients with diuretic-induced complications such as severe electrolyte disturbances, renal impairment and development of overt hepatic encephalopathy. In the remaining patients, measuring the urine sodium concentration will determine if the diu- retic therapy should be discontinued. If the uri- nary sodium excretion under diuretic therapy is below 30 mmol/day, the natriuretic effect is not sufficient and diuretics might as well be discontin- ued Ther Adv Chronic Dis 2015; 6:

10 Tratamiento ascitis refractaria
 Paracentésis de alto volumen con albúmina  TIPS  3 paracentesis /mes  FEVI >60%  Mejor control de ascitis vs paracentesis  Resolución de ascitis en > 75%  Encefalopatía 25%  Bomba peritoneo-vesical  Derivación peritoneo-venosa  Para pacientes con contraindicación para TIPS y THO  Trasplante hepático El tratamiento de primera línea para la ascitis refractaria son las paracentesis de alto volumen con reposición de albúmina Las paracentésis realizadas cada 2 semanas en general son efectivas en el control de la ascitis. TIPS functions as a side- to-side portocaval anastomosis between the high pressure portal vein side and low pressure hepatic vein and effectively decompresses the portal system. The decrease in portal hypertension results in a secondary decrease in the activation of RAAS, leading to an increased sodium excretion Trend towards reduced mortality for TIPSpatientsandoneshowedincreasedtrans- plant-free survival in the TIPS groups [D’amico et al. 2005; Salerno et al. 2007a]. Post-TIPS mor- tality is predicted by the indication for the TIPS procedure; patients with refractory ascites have decreased survival compared with the group of patients with variceal bleeding as the main indica- tion for the TIPS procedure [Angemayr et al. 2003]. In general post-TIPS mortality risk is pri- marily predicted by high bilirubin levels (>3 mg/ dl)[D’Amicoetal.2005;Gerbesetal.2005]and high MELD score (Model of Endstage Liver Disease) [Angemayr et al. 2003]. An important challenge with the insertion of TIPS is the increased risk of development of hepatic encephalopathy which occurs in 25–30%, the risk increasing with age. Previous episodes of hepatic encepha- lopathy are a contraindication for insertion of TIPS. A new automatic pump has been developed to mechanically remove ascites from the peritoneal cavity to the bladder. The benefit of this pump in terms of reduced frequency of paracentesis should be balanced by the risk of adverse events that include infection, catheter dysfunction, and renal insufficiency. The place of this new device in the management of ascites due either to portal hypertension or to cancer remains to be determined. An implanted pump for the automated removal of ascites from the peritoneal cavity into the bladder, from where it was eliminated through normal urination. Con este dispositivo se reduce significativamente el número de paracentesis. J Hepatology ; 2005; 43:990-6. Rev Med Suisse : J Hepatol 2013; 58:922-7,

11 Nuevos criterios para diagnóstico de daño renal en cirrosis
Consenso del club internacional de la ascitis  Kidney Disese Improving Global Outcome (KDIGO) Aumento en la creatinina > 0.3 mg/dl en 48 hr 2. Aumento > 50% en la creatinina sérica en 7 días Estadio Creatinina 1 Aumento 1.5x-2x o > 0.3 mg/dl 2 Aumento 2-3x 3 Aumento > 3x o Cr > 4 mg/dl o diálisis Es un consenso del grupo de expertos que confroma el club internacional de la ascitis y se publicaron recientemente. Estos criterios no establecen un valor de corte en la creatinina por arriba del cual se considera daño renal, si no que se modificaron para establecer un cambio dinámico de acuerdo con la creatinina de cada paciente. J Hepatol 2015; 62:

12 Daño renal en cirrosis Causas  Daño pre-renal es la causa más común
- Hipovolemia Síndrome hepatorrenal 17% Renal Necrosis tubular aguda (30 %) Enfermedad glomerular Nefritis intersticial Nefropatía por contraste Uso de aminoglucósidos Post-renal (< 1%) Uropatía obstructiva Los pacientes con cirrosis pueden desarrollar daño renal por cualquier causa dentro de los 3 tipos que ya conocemos, (prerrenal, renal y post renal), pero adicionalmente pueden desarrollar SHR un tipo de daño renal agudo prerrenal que no responde a la reposición de volumen IV y que es exclusivo de los pacientes con insuficiencia hepática grave. La NTA es más común que el SHR y corresponde a aprox 1/3 de los casos de DRA y es debida a isquemia de los túbulos renales por un evento de hipotensión por sangrado o sepsis grave El uso de aminoglucósidos en pacientes cirróticos fue el principal factor predictor de DRA en un estudio de veteranos de los USA. Se sugiere que hay un tipo adicional de SHR que debe incluir pacientes con enfermedad renal crónica que desarrollan DRA. Gastroenterol 2011; 140: Am J Gastroenterol 2001; 96:

13 Diagnóstico de daño renal
 Diagnóstico con base en cambios en creatinina sérica  Aumenta hasta que la TFG disminuye y no en la etapa inicial del daño renal  La medición se afecta por diversos factores: masa muscular, edad, consumo de proteínas, cromógenos (bilirrubina)  En cirróticos la creatinina sobreestima la TFG  Necesidad de nuevos marcadores - Gelatinasa de neutrófilos asociada a lipocalina (NGAL) - IL-18 - Molécula de daño renal-1 (KIM 1) - Cistatina C La creatinina sérica es un parámetro que evalúa la tasa de filtración glomerular No es un buen marcador de daño renal, se eleva hasta que la TFG disminuye y no en etapas iniciales de disminución de la función renal. La masa muscular que es la fuente de la creatinina habitualmente está disminuida en cirróticos, así los pacientes pueden tener creatinina normal pero con una filtración glomerular considerablemente disminuida. La hiperbilirrubinemia puede dar lugar a un valor falsamente bajo de creatinina si se utiliza un método químico en lugar de uno enzimático para la medición. Son biomarcadores útiles para diferenciar entre daño renal agudo que responde a volumen y el que no responde a administración de soluciones cristaloides. Están en estudio, son pruebas que indican daño renal temprano y pueden diferenciar entre daño prerrenal y otros tipos. J Hepatol 2010; 53:

14 Tratamiento del daño renal agudo
International club of ascites Daño renal agudo - 1 Daño renal agudo – 2 y 3 Diuréticos - Suspender nefrotóxicos, vasodilatadores y AINE - Restituir el volumen IV (cristaloides, coloides o PG) - Tratar infecciones bacterianas Suspender diuréticos Albúmina 1 g/kg/día por 2 días (<100 g/d) Respuesta Cr 0.3 mg/dl del valor basal Respuesta Retorno de la Cr a 0.3 mg/dl del valor basal si no Vasoconstrictores + albúmina SHR Vigilancia no Tx de acuerdo a la causa J Hepatol 2015; 62:

15 Síndrome hepatorrenal
 Forma única de falla renal que ocurre en pacientes con cirrosis  El riesgo en pacientes cirróticos con ascitis es: 20% a 1 año 40% a 5 años  Falla pre-renal funcional sin daño estructural  Sin respuesta a reposición de volumen IV  Reversible  Dos tipos  Rápidamente progresivo - tipo 1 - En pacientes hospitalizados - PBE principal factor de riesgo  Evolución lenta - tipo 2 - Pacientes con ascitis refractaria  Mal pronóstico Forma única de falla renal que ocurre en pacientes con cirrosis o insuficiencia hepática grave La dialtación arteriolar es de predominio mesentérica. El estado hiperdinámico llega a un punto máximo en el que el corazón ya no es capaz de mantener la perfusión efectiva de los órganos y el índice cardiaco baja El SHR tipo 2 no se considera daño renal agudo J Hepatol 2010; 53: J Hepatol 2015; 62:

16 Síndrome hepatorrenal
Criterios para diagnóstico Síndrome hepatorrenal  Cirrosis con ascitis  Daño renal agudo de acuerdo con los criterios del CIA  Falta de mejoría en la Cr después de 2 días de suspender diuréticos y de Tx con albúmina (1mg/kg/día)  Sin estado de choque  Sin uso reciente de fármacos nefrotóxicos o vasodilatadores  Sin enfermedad renal parenquimatosa (proteinuria > 500mg/d, microhematuria (>50 eritrocitos/c) o daño renal en USG Se tomaba a la creatinina mayor de 2.5 mg/dl como punto de corte, pero esto ocasionaba un retraso en el tratamiento En el escenario de circulación hiperdinámica, la pérdida rápida de fluidos (diarrea, sangrado GI) o sepsis asociada con vasodilatación leva a una disminución mayor del volumen IV, vasoconstricción renal y daño prerrenal. Además estos factores también pueden provocar daño daño renal por necrosis tubular J Hepatol 2015; 62: Gut 2007; 56:

17 Síndrome hepatorrenal - Tratamiento
 Vasoconstrictores + Albúmina  Terlipresina  Induce vasoconstricción del sistema esplácnico  Redistribución del volumen IV a la circulación sistémica   Actividad de renina plasmática y de norepinefrina  Mejora la tasa de filtración glomerular  Tratamiento temprano  Probabilidad de respuesta  39% por c/mg de elevación de creatinina  Respuesta al tratamiento %  Misma eficacia (67%) en pacientes con SHR-1 con infecciones bacterianas  Recurrencia < 15 %  Mejoría en sobrevida (41 vs 14 días sin Tx) La paradoja del tx del Sx hepatorrenal es porqué si es un trastorno debido a vasoconstricción, se trata con vasoconstrictores, el efecto de la terlipresina es la vasoconstricción esplácnica, con lo cual revierte la vasodilatación esplácnica. J Hepatol 2014: 60: Gastroenterology 2002; 122:

18 Síndrome hepatorrenal - Tratamiento
Tratamiento estándar Terlipresina + albúmina Trasplante hepático Tx segunda línea Otro vasoconstrictor + albúmina - Noradrenalina - Midodrina Corto circuito porto-sistémico (TIPS) Diálisis Tx en estudio Terlipresina en infusión IV continua Terlipresina + TIPS Sistemas de soporte hepático extracorpóreo Los vasoconstrictores se utilizan para aliviar la vasodilatación esplácnica y la albúmina para mejorar el volumen arterial además de que une a los vasodilatadores circulantes y con esto mejorar el flujo sanguíneo renal. The specific treatment of HRS 1 should be aimed at decreasing splanchnic arterial vasodilation, decreasing central hypovolemia and increasing renal blood flow. Administration of vasoconstric- tor drugs such as terlipressin, which acts as a vas- opressin analogue, stimulates the splanchnic vasopressin V1a receptors. Terlipressin induces constriction of the extremely dilated splancnic vascular bed, thereby improving the central underfilling and increasing the arterial blood pressure [Moreau and Lebrec, 2006; Gines et al. 2007]. Terlipressin can only be administered intravenously and is started at a dose of 1 mg/4–6 hours and increased to a maximum of 2 mg/4 hours, if there is no reduction in serum creatinine of at least 25% on day 3 compared with serum creatinine baseline value.Treatment is effective in 40–50% of patients and is associated with increased short-term survival [Gines and Schrier, 2009; Gluud et al. 2010] Patients receiving terli- pressin should be monitored for development of cardiac arrhythmias, acute myocardial infarction, and signs of splanchnic or digital ischemia. J Hepatol 2010: 53: Hepatology 2006; 43:

19 Efectos adversos comunes
Tratamiento Fármaco Dosis Efectos adversos comunes Terlipresina Noradrenalina Octreotide + Midodrina 1 mg IV c/4-6 hr hasta 2 mg c/4 hr 0.5-3 mg/hr IV en infusión continua μg SC c/8 hr 25 μg/hr IV continuo Diarrea, nausea, vomito, cólicos, isquemia intestinal, arritmia, dolor torácico, IAM, isquemia digital, necrosis cutánea, HAS, broncoespasmo Dolor torácico, hipocinesia ventricular Diarrea Hepatol 2008: 48:

20 Daño renal en cirrosis Pronóstico
 Sobrevivencia a 3 meses - Daño renal parenquimatoso 73 % - Hipovolemia 46 % - Infecciones 31 % - Síndrome hepatorrenal 13 % (P=0.0005)  Sobrevivencia en SHR Tipo 1: 1 mes Tipo 2: 6.7 meses  Factores predictores de mal pronóstico . Causa . MELD . Na+ . Encefalopatía Prognosis was markedly different according to cause of renal failure, 3-month probability of survival being 73% for parenchymal nephropathy, 46% for hypovolemia-associated renal failure, 31% for renal failure associated with infections, and 15% for HRS (P < .0005). In a multivariate analysis adjusted for potentially confounding variables, cause of renal failure was independently associated with prognosis, together with MELD score, serum sodium, and hepatic encephalopathy at time of diagnosis of renal failure. Gastroenterol 2011; 140: Hepatology 2005; 41:

21 Conclusiones La ascitis y la falla renal aguda son complicaciones frecuentes en pacientes con cirrosis avanzada y que conllevan mal pronóstico La ascitis y el síndrome hepatorrenal comparten un mecanismo fisiopatológico común que es la hipertensión portal y la vasodilatación esplácnica El mejor conocimiento de los mecanismos involucrados en la disfunción circulatoria ha permitido identificar moléculas que pueden ser blanco de nuevos tratamientos El tratamiento temprano de la ascitis y de la falla renal aguda mejora el pronóstico en los enfermos cirróticos