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APENDICITIS EPIPLOICA: CAUSA DE ABDOMEN AGUDO QUE NO PRECISA CIRUGÍA.
Mª Pilar Gallego Gómez María Sánchez Pérez Diego Pereira Boo Leonor de Pablo Zurdo Eva Domínguez Mengod Elizabeth Machota Blas
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OBJETIVOS DOCENTES Mostrar los hallazgos radiológicos de la apendicitis epiploica y plantear el diagnóstico diferencial con otras entidades origen de abdomen agudo.
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REVISIÓN DEL TEMA Apéndices epiploicos normales.-
Saculaciones peritoneales que protruyen de la superficie serosa del colon donde se unen por un pedículo vascular. Formados por tejido adiposo y estructuras vasculares (1 – 2 arterias terminales y una vena) Aproximadamente desde el ciego a la unión rectosigmoidea en dos raíces longitudinales : Anterior a la tenia libre Adyacente a la tenia omental sobre el borde posterolateral del colon ascendente, descendente y sigma. Apéndice epiploico Tenia libre
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Apéndices epiploicos normales.-
Hallazgos CT: Masa lobulada, pediculada, de grasa pericólica Longitud 0.5 – 5 cm., grosor 1 -2 cm. Baja atenuación (similar a la grasa subcutánea o retroperitoneal) Sólo visibles flotando en líquido ascítico o hemorragia.
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Apendagitis epiploica. Etiología.-
Torsión del apéndice epiploico oclusión arterial o venosa isquemia o infarto hemorrágico. Factores predisponentes: morfología pediculada, aporte vascular limitado, movilidad durante cambios posturales o ejercicio intenso. Otros factores de riesgo: cavidad peritoneal aumentada de tamaño por obesidad, ascitis, parto o cirugía reciente . Torsión e inflamación (apendagitis epiploica primaria) Hernia incarcerada Obstrucción intestinal Cuerpo extraño intraperitoneal
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Apendagitis epiploica. Clínica.-
Dolor abdominal agudo, inicio brusco, más frecuente en cuadrante inferior izquierdo. No cambio en hábito intestinal, puede asociar diarrea o estreñimiento. Mayoría no leucocitosis ni fiebre.
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Apendagitis epiploica. Hallazgos en la imagen CT.-
Lesión pericólica, oval, de densidad grasa y diámetro aproximado 1.5–3.5 cm.
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Apendagitis epiploica. Hallazgos en la imagen CT.-
Rodeada de un anillo de realce bien definido en relación con peritoneo visceral inflamado.
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Apendagitis epiploica. Hallazgos en la imagen CT.-
Importantes cambios inflamatorios con aumento de la densidad de la grasa mesentérica adyacente.
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Apendagitis epiploica. Hallazgos en la imagen CT.-
Localizado en el aspecto anterior o posterolateral de la superficie serosa del colon. Generalmente adyacente a colon sigmoide > colon descendente > colon ascendente.
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Apendagitis epiploica. Hallazgos en la imagen CT.-
Puede existir engrosamiento de la pared anterior del colon adyacente y compresión. Raramente se observa un punto hiperatenuante en el centro del apéndice inflamado (trombosis en la vena)
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Apendagitis epiploica.Tratamiento.-
Tratamiento conservador con antiinflamatorios, no suelen precisar antibióticos. Errores diagnósticos dan lugar a tratamientos (dietético y antibiótico), pruebas de laboratorio, cirugías e ingresos hospitalarios innecesarios.
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Apendagitis epiploica. Evolución.-
Proceso autolimitado. Duración menor de 10 días. Hallazgos CT pueden persistir hasta 6 meses. Rara evolución a: adhesión, obstrucción intestinal, invaginación, cuerpo extraño intraperitoneal, peritonitis y/o formación de abscesos. Apéndice infartado necrosis grasa aséptica lesión fibrótica o calcificada (unida a la serosa colónica o cuerpo extraño intraperitoneal).
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Apendagitis epiploica. Diagnóstico diferencial.-
Lesión grasa inflamatoria en un paciente con abdomen agudo: Apendagitis epiploica aguda. Infarto omental agudo. Procesos inflamatorios (diverticulitis, apendicitis) Mesenteritis esclerosante. Tumores primarios o metastásicos que envuelven mesocolon.
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Diagnóstico diferencial.-
Infarto Omental. Masa hiperatenuante heterogénea fundamentalmente de densidad grasa, sin realce postcontraste, bien delimitada, oval o triangular. Patrón de engrosamiento lineal concéntrico de la grasa entre la pared abdominal anterior y el colon ascendente/transverso.
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Diagnóstico diferencial.-
Infarto Omental. Localización típica en FID, profunda a músculo recto abdominal anterior, y, o anterior al colon transverso o anteromedial al colon ascendente .
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Diagnóstico diferencial.-
Infarto Omental. Poco frecuente por presencia de gran número de colaterales vasculares. Etiología: torsión, insuficiencia venosa secundaria a traumatismo o trombosis de venas omentales. Factores de riesgo: obesidad, hiperactividad, insuficiencia cardiaca congestiva, tratamiento con digital, traumatismo abdominal y cirugía abdominal reciente.
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Diagnóstico diferencial.-
Infarto Omental. Ausencia de anillo hiperdenso periférico. Lesión de mayor tamaño que apendagitis epiploica y generalmente próxima a ciego o colon ascendente. No suele asociar engrosamiento de la pared intestinal.
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Diagnóstico diferencial.-
Diverticulitis Aguda. Divertículos en segmento colónico afecto ( ) . Engrosamiento segmentario de la pared del colon adyacente > 5cm.
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Diagnóstico diferencial.-
Diverticulitis Aguda. Típicamente en colon descendente o sigmoide (cualquier localización donde existan divertículos)
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Diagnóstico diferencial.-
Diverticulitis Aguda. Cambios inflamatorios con engrosamiento de la grasa pericólica, aire extraluminal, colección líquida o absceso.
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Diagnóstico diferencial.-
Mesenteritis esclerosante. Masa de gran tamaño localizada en la raíz del mesenterio. Bien definida con densidad tejido blando y áreas de densidad grasa / mal definida de densidad elevada.
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Diagnóstico diferencial.-
Mesenteritis Esclerosante. Alrededor de los vasos mesentéricos sin desplazarlos, signo característico de anillo graso perivascular( )
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Diagnóstico diferencial.-
Mesenteritis Esclerosante. Próximo a la pared del colon, no adyacente. No causa abdomen agudo. No borde ni área central focal hiperdensa
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Diagnóstico diferencial.-
Apendicitis Aguda. Apéndice dilatado (diámetro > 6 mm.) pared engrosada con realce homogéneo. Puede tener contenido (líquido o debris)
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Diagnóstico diferencial.-
Apendicitis Aguda. Presencia de apendicolito %. Grado variable de estriación de la grasa periapendicular. Puede existir engrosamiento del ápex cecal.
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CONCLUSIONES.- Los hallazgos radiológicos mediante CT de la apendicitis epiploica son generalmente diagnósticos y pueden, en ocasiones, evitar cirugías innecesarias.
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BIBLIOGRAFÍA.- Appendices epiploicae of the colon: radiologic and pathologic features. G G Ghahremani, E M White, F L Hoff, R M Gore, J W Miller, and M L Christ. Radiographics January :5977. Acute Epiploic Appendagitis and Its Mimics. Ajay K. Singh, Debra A. Gervais, Peter F. Hahn, Pallavi Sagar, Peter R. Mueller, and Robert A. Novelline. Radiographics November : CT Appearance of Acute Appendagitis. Ajay K. Singh, Debra A. Gervais, Peter F. Hahn, James Rhea, and Peter R. Mueller. Am. J. Roentgenol., Nov 2004; 183: – 1307. CT Evaluation of the Colon: Inflammatory Disease. Karen M. Horton, Frank M. Corl, and Elliot K. Fishman.Radiographics March : Disproportionate Fat Stranding: A Helpful CT Sign in Patients with Acute Abdominal Pain. Jose M. Pereira, Claude B. Sirlin, Pedro S. Pinto, R. Brooke Jeffrey, Damien L. Stella, and Giovanna Casola. Radiographics May : Rao A, Remer EM, Phelan M, Hatem SF. Segmental omental infarction. Emerg Radiol. 2007;14:
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