ANESTESIA EN PACIENTE CON COMPLICACIONES OBSTETRICAS

ANESTESIA EN PACIENTE CON COMPLICACIONES OBSTETRICAS
JUAN CARLOS JIMENEZ SANCHEZ RESIDENTE 2º AÑO ANESTESIA Y REANIMACION UNIVERSIDAD INDUSTRIAL DE SANTANDER

PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA
ANESTESIA EN COMPLICACIONES OBSTETRICAS PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA 8 % de los embarazos Patologia mas frecuentemente manejada por la anestesiologia obstetrica Paciente sana critica

ANESTESIA EN COMPLICACIONES OBSTETRICAS PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA TRIADA: Hipertensión Proteinuria Edema

ANESTESIA EN COMPLICACIONES OBSTETRICAS PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA Factores que predisponen a una mujer a la pre eclampsia: Angiotensina T-235 Homocigota Enf. Renal crónica Sx anti fosfolípido AF pre eclampsia Gestaciones múltiples Nuliparidad >40 años Diabetes afroamericana

ANESTESIA EN COMPLICACIONES OBSTETRICAS PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA DIAGNOSTICO: HTA > 20 semanas EG Mas >-= de un Criterio: Proteinuria 300mg/24H Oliguria ó Creatinina >0,09mmol/L Cefalea con Hiperrreflexia, Eclampsia, Clonus o Alt. Visuales. Aumento de Enzimas Hepaticas, dolor en Hipocondrio Derecho Trombocitopenia + LDH + CID Crecimiento Intrauterino Retardado

ANESTESIA EN COMPLICACIONES OBSTETRICAS PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA

ANESTESIA EN COMPLICACIONES OBSTETRICAS
FISIOPATOLOGIA Causa desconocida Placenta anómala Invasión anormal de células trofoblasticas Mala adaptación de arterias espirales maternas Vellocidades anómalas  insuficiencia placentaria Disfuncion endotelial + activación excesiva de la coagulación

CARACTERISTICAS CLINICAS
ANESTESIA EN COMPLICACIONES OBSTETRICAS CARACTERISTICAS CLINICAS Via respiratoria edematizada Edema pulmonar 3%: Multifactorial Presion AD   presión de enclavamiento Presión coloidosmotica   de la permeabilidad capilar

Cambios Cardiovasculares
ANESTESIA EN COMPLICACIONES OBSTETRICAS Cambios Cardiovasculares Circulación hiperdinamica + Q  + RVS N ó  + Volumen Sanguíneo y presiones de llenado N ó  Q N + RVP  + Presiones de llenado  RVP  + volumen sanguíneo  + Función VI 

SX. HELLP Hemolisis AST=TGO >70 U/I LDH >600 U/I Plaq: < mm3

SX HELLP Tipo I: < mm3 Tipo II: mm3 Tipo III: mm3 Completo Vs. Incompleto

TRATAMIENTO CONTROL HTA PREVENIR CONVULSIONES NACIMIENTO DEL FETO

TRATAMIENTO SULFATO DE MAGNESIO Bolo 4 gr Infusión 1-2 gr hora 10 ampollas en 500 cc RL ó DAD5% 1 = 33 cc Niveles Plasmaticos 4-9 mmol/L

CONTROL DE LA HIPERTENSION
ANESTESIA EN COMPLICACIONES OBSTETRICAS CONTROL DE LA HIPERTENSION

CONSIDERACIONES ANESTESICAS
ANESTESIA EN COMPLICACIONES OBSTETRICAS CONSIDERACIONES ANESTESICAS Gravedad de la Situación Caracteristicas asociadas Laboratorios: CH PERFIL RENAL FUNCION HEPATICA TIEMPOS DE COAGULACION

ANESTESIA EN COMPLICACIONES OBSTETRICAS CONSIDERACIONES ANESTESICAS Retención exagerada de agua y sodio Hipovolemia: desplazamiento de fluidos Relación inversa entre Volumen intravascular y la gravedad de la HTA < Vol IV > HTA Cuidadosa expansión de volumen IV mejora perfusión materna

ANESTESIA EN COMPLICACIONES OBSTETRICAS CONSIDERACIONES ANESTESICAS

MANEJO ANESTESICO-PREECLAMPSIA
ANESTESIA EN COMPLICACIONES OBSTETRICAS MANEJO ANESTESICO-PREECLAMPSIA LEVE = Embarazada Sana PREANESTESIA AW: Edema

MANEJO ANESTESICO-PREECLAMPSIA
MONITOREO HEMODINAMICO TA rápidamente cambiante Grados variables de depleción iv

MONITOREO HEMODINAMICO
MANEJO ANESTESICO - PREECLAMPSIA MONITOREO HEMODINAMICO LINEA ARTERIAL: INDICACIONES Pobre control de TA GASA VD de acción rápida NTG NTPR Estimar volumen IV Monitoria de TA durante la Inducción

MANEJO ANESTESICO - PREECLAMPSIA MONITOREO HEMODINAMICO CVC INDICACIONES: Admon de Vasoactivos Respuesta a Volumen DOM

MANEJO ANESTESICO - PREECLAMPSIA MONITOREO HEMODINAMICO C.A.P. INDICACIONES No Evidencia

MANEJO ANESTESICO - PREECLAMPSIA
ANALGESIA NEUROAXIAL Tempranamente recomendada para: Evitar AG Evitar progresión de trombocitopenia Obtener beneficios sobre la circulación útero placentaria

COMBINADO ESPINAL-EPIDURAL
MANEJO ANESTESICO - PREECLAMPSIA COMBINADO ESPINAL-EPIDURAL VENTAJAS: Analgesia atenúa R/ hipertensora  Niveles circulantes de catecolaminas y H. Stress Mejora Flujo sanguíneo UP Posibilidad de convertir Analgesia en Anestesia DESVENTAJA: Evaluación del catéter???

EPIDURAL CONSIDERACIONES: Evaluar estado de Coagulación Pre hidratación??? Tto HIPOTA Uso de AL con Epinefrina

PLAQUETAS > mm3 No requiere otras pruebas de coagulación Coagulopatia rara < mm3 Asociado a otras anormalidades  TP TPT FIBRINOGENO INR: NORMAL o Ligeramente AUMENTADO Técnica neuroaxial SEGURA > mm3 nivel adecuado para técnicas neuroaxiales

PLAQUETAS Rapidez del descenso plaquetario Recientes 1-3H > mm3: adecuado para remover Catéter

PLAQUETAS Neuroaxial: riesgo Beneficio SUGERENCIAS PARA TECNICA NEUROAXIAL: Experto Espinal Usar catéter con alambre flexible integrado: Para disminuir riesgo de trauma de Venas Epidurales Después del parto evaluar signos neurológicos > mm3 antes de remover catéter Imágenes y Valoración por NeuroCx si hay síntomas o déficit

HIDRATACION IV TP no tan frecuente Hipo TA: [AL] Mayor riesgo de Edema agudo de Pulmón

TRATAMIENTO DE HIPOTENSION
MANEJO ANESTESICO - PREECLAMPSIA TRATAMIENTO DE HIPOTENSION  incidencia en WP Pre-eclampsia: LEVE: tto rutinario SEVERA: Muy sensibles a Vasopresores Puede resultar en HTA severa Dosis Bajas: Fenilefrina: ugr Efedrina 2.5 mg

ANESTESIA PARA CESAREA
MANEJO ANESTESICO - PREECLAMPSIA ANESTESIA PARA CESAREA Neuroaxial= Sana CONSIDERACIONES ESPECIALES: Elección de la técnica Técnica para la inducción AG Interacciones medicamentosas

NEUROAXIAL Preferible cuando las circunstancias clínicas lo permitan Causa líder de muerte: Hemorragia intracraneal Epidural: Considerada como optima para Pre-eclampsia Severa: VENTAJAS Estabilidad TA Optimización de Perfusión Uteroplacentaria Habilidad de titular hasta nivel deseado Minimizar admon de LEV

NEUROAXIAL RAQUIDEA: Contraindicaciones relativas por la posibilidad de HIPOTA No diferencias en resultados neonatales Alternativa razonable como técnica anestésica

ANESTESIA GENERAL Menos deseable que la Anestesia Neuroaxial VAD HTA 2ria a IOT

ANESTESIA GENERAL INDICACIONES: Hemorragia materna severa Bradicardia fetal sostenida Trombocitopenia Coagulopatia

ANESTESIA GENERAL Aumento del Riesgo de CID: Abrupcio Óbito Pre-eclampsia

ANESTESIA GENERAL Consideraciones: Potencial VAD R/ a IOT y Laringoscopia Efectos del Sulfato

ANESTESIA GENERAL

ANESTESIA GENERAL Línea Arterial Catéter IV adicional Prokinetico + Anti H2 <30-60´ Citrato de Sodio 30cc <30´ Pre oxigenación: 3´ 8 Respiraciones completas 100%

ANESTESIA GENERAL VA: TT < diámetro al esperado LMA IMLA Equipo VAD LABETALOL: Bolo 10 mg Titular pre inducción Monitoria Fetal continua

ANESTESIA GENERAL ANTI-HTA ALTERNATIVOS: Remifentanilo Nitroprusiato de Sodio: 0,5 ugr/kg/min NTG: 0,1 ugr/kg/min Inducción de Secuencia Rápida Propofol/TPS + Succinilcolina Mantenimiento: N2O + Halogenado: 50% c/U Opioide y/o BZD posterior al nacimiento + RNM-ND

ANESTESIA GENERAL Al finalizar la Cesárea Revertir RNM Labetalol 5-10mg HTA Emergencia y Extubación

ANESTESIA GENERAL CONSIDERACIONES AW: Evaluar VA Disponibilidad además de OTRR Intentos fallidos de IOT: Hemorragia de la AW ILMA

ANESTESIA GENERAL RESPUESTA HIPERTENSIVA A LA IOT: HTA transitoria puede resultar en: Hemorragia Cerebral EAP LA para evaluar R/ hipertensora Target pre inducción <140/90 Labetalol de elección Esmolol 2 mg/kg

ANESTESIA GENERAL RESPUESTA HIPERTENSIVA A LA IOT: NTG: Pueden atenuar R/ a la IOT NITROPRUSIATO: 0,5 ugr/kg/min

ANESTESIA GENERAL EFECTOS DEL SULFATO DE MAGNESIO: Consideraciones: Interacción con RNM-ND Efectos en el Tono Uterino Interacción con Ca-Antagonistas: Nimodipino Potencia HIPOTA

ANESTESIA GENERAL MAGNESIO: Inhiben Liberación de Ach en la Unión Neuromuscular  de la Actividad de la Ach en la Unión Neuromuscular  la Excitabilidad de la Membrana de la fibra muscular  Potencia y Duración de RNM-ND Deprime contracciones del Musculo liso Inhibe la liberación de catecolaminas en SNC

MANEJO ANESTESICO Analgesia epidural en el TP Bloq simpático gradual Estabilidad hemodinámica Evita depresión en el RN Reduce Vaso espasmo Mejora flujo uteroplacentario  riesgo de complicaciones Respiratorias Evitan alteraciones Hemodinámicos por la IOT

MANEJO ANESTESICO Tecnicas neuroaxiales: muchas ventajas y son seguras en la paciente con pre eclampsia Infusiones de AL diluido con opioides Epidurales para analgesia: adecuadas para generar bloqueo sensorial sin bloqueo motor y sin simpatectomía clínicamente significativa

MANEJO ANESTESICO Técnicas neuroaxiales: Metodo de elección para analgesia y anestesia en paciente con pre eclampsia Contraindicaciones: CID Eclampsia

MANEJO ANESTESICO AG: Sulfato de Magnesio  susceptibilidad a la Succinilcolina: potencia Sensibilidad  a RNM-ND Atenúa R/ a VC Inhibe la liberación de Catecolaminas pos-estimulo simpático

ANESTESIA GENERAL - ECLAMPSIA
MANEJO ANESTESICO - ECLAMPSIA ANESTESIA GENERAL - ECLAMPSIA ADICIONALMENTE EVALUAR CONTROL DE LA COLVULSION Y FUNCION NEUROLOGICA PIC ??? CONSCIENTE ALERTA SIN CONVULSIONES COMA FOCALIZACIÓN

MANEJO ANESTESICO - ECLAMPSIA ANESTESIA GENERAL - ECLAMPSIA MANTENER BALANCE DE LIQUIDOS cc/H CONTROL DE TA: > 160/110 mmHg Fetocardia continua LABS: igual mas TP TPT PLAQ

PLAN ANESTESICO- ECLAMPSIA
MANEJO ANESTESICO - ECLAMPSIA PLAN ANESTESICO- ECLAMPSIA CONSCIENTE NO SIGNOS DE PIC ELEVADA CONTROL DE COLVULSIONES NEUROAXIAL PUEDE SER CONSIDERADA

MANEJO ANESTESICO - ECLAMPSIA ANESTESIA GENERAL - ECLAMPSIA AG ECLAMPTICA CESAREA EMERGENTE CONVULSIONES ACTIVAS

MANEJO ANESTESICO - ECLAMPSIA ANESTESIA GENERAL - ECLAMPSIA INDUCTORES TPS PROPOFOL VENTAJAS   Tasa metabólica + FSC + PIC + Yugulan Convulsiones

MANEJO ANESTESICO - ECLAMPSIA ANESTESIA GENERAL - ECLAMPSIA VENTILACION Hiperventilación:  FSC sin disminuir la tasa metabólica cerebral Hipoventilación:  Umbral convulsivo

GRACIAS…

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