Unidad de IC Avanzada y TC

Presentación del tema: "Unidad de IC Avanzada y TC"— Transcripción de la presentación:

1 Unidad de IC Avanzada y TC
"Atención integral del paciente con insuficiencia cardiaca en el área sanitaria de A Coruña” Proyecto PROMICAS Raquel Marzoa Rivas Unidad de IC Avanzada y TC Hospital A Coruña

2 Insuficiencia Cardiaca
Introducción (I) Insuficiencia Cardiaca Enfermedad crónica Prevalencia aumenta con la edad Deterioro progresivo Grave - Incapacitante Curso con crisis - descompensaciones

3 Tratamiento Control de los síntomas Mejorar la calidad de vida
Introducción (II) Tratamiento Control de los síntomas Mejorar la calidad de vida Prolongar la supervivencia Necesidad de optimizar la dosis Efectos secundarios Avanzado: sofisticado y caro

4 Perspectiva sociosanitaria
Introducción (III) Perspectiva sociosanitaria Supone un IMPORTANTE problema de salud por… La incidencia y prevalencia en aumento La mortalidad que provoca El deterioro que se produce en la calidad de vida El incremento de consumo de recursos sanitarios

5 Área sanitaria: Población dispersa
Introducción (IV) Contexto Asistencial Área sanitaria: Población dispersa Situación actual de la asistencia a la insuficiencia cardiaca en el área sanitaria de A Coruña. Importante  POBLACIÓN DISPERSA. 117 Km; Tiempo estimado: 2 h 09 min habitantes 78 centros de salud 2 hospitales 1 Programa de IC avanzada/trasplante

6 Consulta de IC Avanzada - TC
Introducción (V) Sistema Organizativo Atención Primaria Atención Especializada Sospecha diagnóstico Tratamiento inicial Seguimiento Sospecha diagnóstico Tratamiento inicial Seguimiento Consulta de IC Avanzada - TC Previo al PROMICAS un paciente que acudía a su Centro de Salud con un cuadro sospechoso de insuficiencia cardiaca era atendido por el médico de Atención Primaria, que realizaba una anamnesis, historia clínica, exploración física y solicitaba exploraciones complementarias, probablemente analítica, ECG y radiografía de tórax. Si la sospecha persistía, se instaura el tratamiento y el paciente es enviado a la consulta de Cardiología. La cita para la consulta tiene un retraso variable pero generalmente superior a las dos semanas. En la primera consulta, el cardiólogo solicitará una ecocardiografía que tardará varias semanas más antes de poder confirmar el diagnóstico. Si fuera necesario realizar otras pruebas diagnósticas, el retraso se acumularía aún más. Finalmente, el cardiólogo instaura el tratamiento y le remite a su médico de Atención Primaria aunque es posible que cite al paciente para un seguimiento más o menos estrecho. La titulación de la dosis de fármacos no suele realizarse de un modo eficaz porque el médico de AP no modifica el tratamiento y el cardiólogo no puede realizar un seguimiento lo suficientemente estrecho. Si el paciente sufre una crisis o descompensación es muy probable que acuda al Servicio de Urgencias y que ingrese en el hospital durante varios días. Al alta recibirá un plan terapéutico pero la dificultad en la titulación de dosis se mantiene. No hay una vigilancia para evitar descompensaciones y es frecuente que el paciente que acude con disnea de reposo y ortopnea refiera que los síntomas se iniciaron o comenzaron a hacerse más severos unos días o semanas antes. Tratamiento Seguimiento HADO

7 1249 ingresos por IC (1002 pacientes)
Introducción (VII) Datos Complejo Hospitalario A Coruña Los pacientes con un diagnóstico de insuficiencia cardiaca que precisan ser ingresados, pueden ser hospitalizados en la planta de Cardiología, pero con mayor frecuencia lo hacen en las camas de Medicina Interna. En el año 2005 hubo ingresos hospitalarios (1.002 pacientes) cuyo diagnóstico principal fue la insuficiencia cardíaca, el 2,7 % de todas las del hospital. La estancia media de estos ingresos por insuficiencia cardiaca fue de 8,8 días lo cual arroja un número global de estancias de En un análisis más reciente, entre junio de 2008 y julio de 2009 los ingresos por insuficiencia cardiaca como diagnóstico principal fueron similares pero 444 episodios más tenían a la insuficiencia cardiaca como diagnóstico secundario. Estos ingresos supusieron el 9% del total de altas del área médica, la estancia media fue de 9.4 días y la mortalidad intrahospitalaria de 8.7 %. Año 2005 1249 ingresos por IC (1002 pacientes) Datos Junio 2008 – Julio 2009 Estancia media: 9,4 días 9% altas área médica Mortalidad: 8,7% 80 % Ingresan en M. Interna

8 Datos de Atención Primaria
Introducción (VI) Datos de Atención Primaria Atención Primaria n Población en el Área de La Coruña Mayores de 45 años (46%) Pacientes con IC (estadio C) (5%) 12.880 Médicos Atención Primaria 335 Pacientes con IC por médico 38 Recuento en 2 CS del área de A Coruña: ± 15 pacientes por médico en 2009

9 Sistema Organizativo El paciente no participa de su cuidado
Introducción (VIII) Sistema Organizativo El paciente no participa de su cuidado Difícil conseguir una adecuada titulación de dosis de los fármacos. Paciente se percibe alejado del sistema Escasa comunicación entre profesionales Escasa prevención o tratamiento precoz de las descompensaciones Ingresos frecuentes y prolongados Pacientes “perdidos” en el sistema

10 Introducción (IX) Es necesario un sistema de asistencia dirigido específicamente a pacientes con Insuficiencia Cardiaca Se han comunicado los resultados de experiencias derivadas de programas asistenciales específicamente dirigidos a los pacientes con insuficiencia cardiaca, en unos casos dirigidos desde el hospital o una Unidad de Atención Especializada y en otros desde Atención Primaria. En todo caso son programas limitados a una población seleccionada y relativamente escasa. Estos programas han permitido comprender que, incluso con planteamientos asistenciales muy diferentes, hay algunos elementos que resultan esenciales. Es fundamental la participación e implicación del personal de enfermería y en los puestos clave debe estar especialmente entrenada en insuficiencia cardiaca. La educación del paciente y sus cuidadores en la enfermedad, tratamiento, hábitos de vida… son muy importantes porque permiten el autocuidado, elemento imprescindible en la gestión de cualquier enfermedad crónica. Por último, es preciso asegurar el acceso del paciente al personal sanitario entrenado en el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardiaca. ¿Dirigidos desde Unidades específicas? ¿Dirigidos desde Atención Primaria? ¿Dirigidos desde el hospital? Programas limitados a una población seleccionada y relativamente escasa

11 Atención Especializada
Introducción (X) La organización de un sistema de asistencia que implique al paciente y sus cuidadores, médicos y enfermeras de Atención Primaria con el apoyo de la Atención Especializada, es previsible que redunde en mejores resultados terapéuticos, menor esfuerzo asistencial y mayor eficiencia. al paciente y sus cuidadores médicos y enfermeras de Atención Primaria Atención Especializada La organización de un sistema de asistencia especialmente dirigido a estos pacientes, que implique al paciente y sus cuidadores, médicos y enfermeras de Atención Primaria con el apoyo de la Atención Especializada, es previsible que redunde en mejores resultados terapéuticos, menor esfuerzo asistencial y mayor eficiencia.

12 PROMICAS PROceso de Mejora de la asistencia a la Insuficiencia Cardíaca en el Área Sanitaria

13 Objetivos y Características Circuitos de atención al paciente
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria Objetivos y Características Circuitos de atención al paciente Cronograma Formación de personal Indicadores y medición de resultados Grupo de trabajo, comité de seguimiento y grupo de apoyo científico Retos futuros

14 1a. OBJETIVOS: Educar a pacientes y cuidadores: Autocuidado
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria 1a. OBJETIVOS: Educar a pacientes y cuidadores: Autocuidado Mantener un vínculo estable con los pacientes Optimizar el tratamiento Tratamiento precoz de las descompensaciones Reducir el número de ingresos Selección candidatos a técnicas costosas/mayor riesgo Selección óptima de candidatos de trasplante cardiaco Mejorar la supervivencia de la IC Se propone un proceso asistencial para la insuficiencia cardiaca con los siguientes objetivos:  Educar a los pacientes y sus cuidadores: Autocuidado  Mantener un vínculo estable con los pacientes  Optimizar el tratamiento  Tratamiento precoz de las descompensaciones  Disminuir el número de ingresos  Optimizar la selección de candidatos a técnicas costosas y de mayor riesgo.  Identificar a los pacientes candidatos a trasplante  Mejorar la supervivencia de la IC

15 1b. CARACTERÍSTICAS: Modelo organizativo centrado en el PACIENTE
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria Modelo organizativo centrado en el PACIENTE Basado en el protagonismo, implicación y responsabilidad de ATENCION PRIMARIA Apoyo del Servicio de CARDIOLOGÍA (especialmente la Unidad de IC Avanzada y TC) y colaboración de otros Servicios del hospital: Urgencias y Medicina Interna Proceso asistencial INTEGRADO que debe ser iniciado y finalizado en A. Primaria 1b. CARACTERÍSTICAS: Para ello se busca un modelo organizativo centrado en el paciente, con el protagonismo, la implicación y la responsabilidad de los equipos de Atención Primaria, el apoyo del Servicio de Cardiología y la colaboración de otros Servicios del hospital, particularmente Urgencias y Medicina Interna. La principal característica es que se trata de un proceso asistencial integrado que debe ser iniciado y finalizado en Atención Primaria.

16 PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria
1b. CARACTERÍSTICAS: Atención Primaria Consulta de IC Avanzada Hospitalización a domicilio (HADO) Consulta de Acto Único Unidad de Pruebas funcionales e imagen Servicio de Urgencias Cardiología, Medicina Interna

17 PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria
Proyecto AMBICIOSO (incorpora a todo el área sanitaria) Papel central del PERSONAL DE ENFERMERÍA Requiere una COMUNICACIÓN fluida y una COORDINACIÓN estrecha entre los diferentes agentes o elementos implicados en el cuidado de los pacientes Modifica los CIRCUITOS DE ATENCIÓN al paciente según la situación en la que contacte con el sistema 1b. CARACTERÍSTICAS: Se trata de un proyecto ambicioso, que busca incorporar a toda el área sanitaria, algo bastante complejo porque implica a un gran número de centros asistenciales y profesionales sanitarios. Para ello se proponen cambios en la organización asistencial, con un papel central del personal de enfermería, una comunicación fluida y una coordinación estrecha entre los diferentes agentes o elementos implicados en el cuidado de los pacientes. Básicamente se trata de modificar los circuitos de atención al paciente según la situación en la que contacte con el sistema:

18 2. CIRCUITOS DE ATENCIÓN AL PACIENTE
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria 2. CIRCUITOS DE ATENCIÓN AL PACIENTE El paciente accede al sistema a través de ATENCIÓN PRIMARIA El paciente contacta con el sistema mediante ATENCIÓN ESPECIALIZADA Pacientes con sospecha de IC que acuden a Atención Primaria Paciente con sospecha de IC que acude directamente al Servicio de Urgencias Pacientes con el diagnóstico de IC seguidos por Médico de Atención Primaria Pacientes ingresados en el hospital con IC Pacientes descompensados en Atención Primaria que no responden a medidas terapéuticas convencionales Pacientes con IC seguidos en las consultas de Cardiología o en la Consulta de IC Avanzada Pacientes con sospecha de IC que acuden a Atención Primaria

19 Pacientes con sospecha de IC que acuden a Atención Primaria
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria Pacientes con sospecha de IC que acuden a Atención Primaria Historia clínica, ECG, RxTx, analítica Sospecha IC Consulta de Acto Único (CARC) 1. Pacientes que acuden al Centro de Salud con sospecha de padecer insuficiencia cardíaca. a. Criterios: Presencia de signos y/o síntomas típicos (disnea, fatiga, cansancio, ortopnea, DPN, tos nocturna, crepitantes pulmonares, ingurgitación yugular, taquicardia, 3º ruido, taquipnea, edema en MMII, hepatomegalia, ascitis, oligoanuria) que no puedan ser explicados por otra enfermedad o causa ya conocida. b. El médico de AP enviará al paciente a la consulta de cardiología después de haber realizado un estudio que incluya la historia clínica, exploración, ECG y analítica y Rx Tórax. Incluirá información sobre el tratamiento que se ha indicado al paciente. Se utiliza una hoja de consulta especial que debe ser remitida por fax al número de Admisión que figura al dorso (Anexo 1). c. La consulta con el cardiólogo se realizará en un máximo de 2 semanas. Se seguirá un formato de consulta de alta resolución, de modo que se realizará la ecocardiografía previamente a la consulta. d. Si los pacientes precisan estudios complementarios, tendrán preferencia. Esto incluye Pruebas de imagen, ergometría, cateterismo … e. Los pacientes deben salir con un informe breve que contenga información básica: i. Se confirma o no el diagnóstico de insuficiencia cardíaca. Atención Primaria Confirmación diagnóstica Plan terapéutico Registro PROMICAS Educación - Formación Titulación fármacos Prevención descompensación Seguimiento

20 Pacientes con sospecha de IC que acuden a Atención Primaria
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria Pacientes con sospecha de IC que acuden a Atención Primaria  Tiempo solicitud – Consulta < 2 SEMANAS  ECOCARDIOGRAMA en la consulta  Preferencia para realización de otras pruebas: PE, coronariografía, etc. Informe en programa HÉRCULES (integrado en la historia electrónica IANUS). Consulta SEMANAL (a cargo de Unidad ICA) Consulta de Acto Único (CARC) Confirmación diagnóstica Plan terapéutico Registro ACTIVIDAD ( al ): Pacientes evaluados: 30 Edad media: 75,9 (rango 49 – 89 años) Diagnóstico de IC: 63,3%

21 2. CIRCUITOS DE ATENCIÓN AL PACIENTE
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria 2. CIRCUITOS DE ATENCIÓN AL PACIENTE El paciente accede al sistema a través de ATENCIÓN PRIMARIA El paciente contacta con el sistema mediante ATENCIÓN ESPECIALIZADA Pacientes con sospecha de IC que acuden a Atención Primaria Paciente con sospecha de IC que acude directamente al Servicio de Urgencias Pacientes con el diagnóstico de IC seguidos por Médico de Atención Primaria Pacientes ingresados en el hospital con IC Pacientes descompensados en Atención Primaria que no responden a medidas terapéuticas convencionales Pacientes con IC seguidos en las consultas de Cardiología o en la Consulta de IC Avanzada Pacientes con el diagnóstico de IC seguidos por Médico de Atención Primaria

22 Pacientes con diagnóstico de IC seguidos en Atención Primaria
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria Pacientes con diagnóstico de IC seguidos en Atención Primaria Historia clínica Exploración Física ECG, RxTx, analítica Estudio cardiológico Enfermeras IC Avanzada y TC Atención Primaria Lunes- Viernes 9:00 – 14:00 horas Registro PROMICAS Seguimiento Educación sanitaria - Formación Detección de signos de alarma Titulación de fármacos (protocolizado) Hoja de enfermería / autocontrol del paciente

23 2. CIRCUITOS DE ATENCIÓN AL PACIENTE
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria 2. CIRCUITOS DE ATENCIÓN AL PACIENTE El paciente accede al sistema a través de ATENCIÓN PRIMARIA El paciente contacta con el sistema mediante ATENCIÓN ESPECIALIZADA Pacientes con sospecha de IC que acuden a Atención Primaria Paciente con sospecha de IC que acude directamente al Servicio de Urgencias Pacientes con el diagnóstico de IC seguidos por Médico de Atención Primaria Pacientes ingresados en el hospital con IC Pacientes descompensados en Atención Primaria que no responden a medidas terapéuticas convencionales Pacientes con IC seguidos en las consultas de Cardiología o en la Consulta de IC Avanzada Pacientes descompensados en Atención Primaria que no responden a medidas terapéuticas convencionales

24 PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria
Pacientes descompensados en Atención Primaria que no responden a medidas terapéuticas Mejoría? SI NO Enfermera de A. Primaria Atención Primaria 3. Pacientes descompensados en Atención Primaria, que no responden a las medidas terapéuticas. Si el paciente no responde al tratamiento de la descompensación, puede ser enviado directamente al Servicio de Urgencias para su estudio y eventual hospitalización. Algunos pacientes podrán ser subsidiarios de una “hospitalización directa” en planta o en el Servicio de Hospitalización a Domicilio (sin necesidad de pasar por Urgencias). Los criterios para ser candidatos a “hospitalización directa” se dan cuando la descompensación de IC ocurra en un paciente con hospitalizaciones previas recientes pero además sin sospecha razonable de patología urgente concomitante (ej. neumonía, infarto, embolia de pulmonía, arritmia, etc), que justifique la necesidad de estudios complementarios en urgencias previo al inicio del tratamiento. Para coordinar dicho ingreso directo se contactará con las enfermeras y médicos de la Unidad de IC Avanzada a través del teléfono en horario de 10 a 14h (dias laborables). El paciente deberá de traer una copia de los informes previos, una hoja de consulta y un ECG. En cualquier caso deberá de evitarse siempre que sea posible, la hospitalización del paciente, teniendo en cuenta que la descompensación clínica suele evolucionar durante unos días antes de que el paciente se encuentre en una situación crítica. Las enfermeras y los médicos del centro de salud podrán consultar dudas sobre el manejo del paciente a las enfermeras y médicos de la Unidad de IC avanzada al teléfono anteriormente citado. S. de Urgencias Nuevas recomendaciones S. de Urgencias Apoyo equipo médico Hospitalización directa Información clínica (IANUS) HADO Consulta – Hospital de día Enfermeras IC Avanzada y TC

25 2. CIRCUITOS DE ATENCIÓN AL PACIENTE
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria 2. CIRCUITOS DE ATENCIÓN AL PACIENTE El paciente accede al sistema a través de ATENCIÓN PRIMARIA El paciente contacta con el sistema mediante ATENCIÓN ESPECIALIZADA Pacientes con sospecha de IC que acuden a Atención Primaria Paciente con sospecha de IC que acude directamente al Servicio de Urgencias Pacientes con el diagnóstico de IC seguidos por Médico de Atención Primaria Pacientes ingresados en el hospital con IC Pacientes descompensados en Atención Primaria que no responden a medidas terapéuticas convencionales Pacientes con IC seguidos en las consultas de Cardiología o en la Consulta de IC Avanzada Paciente con sospecha de IC que acude directamente al Servicio de Urgencias

26 Paciente con sospecha de IC que acude directamente al S. de Urgencias
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria Paciente con sospecha de IC que acude directamente al S. de Urgencias Servicio de Urgencias Atención Primaria Ingreso hospitalario 4. Pacientes que acuden directamente a Urgencias Seguramente acudirán directamente al Servicio de Urgencias pacientes que debutan con un cuadro de insuficiencia cardiaca aguda y no eran previamente conocidos, pero también pacientes que, aunque se encuentren en seguimiento en el programa, decidirán acudir a Urgencias directamente. En este caso el paciente será atendido como ocurre actualmente y después de la valoración y tratamiento inicial se decidirá si el paciente debe ser ingresado o puede enviarse al domicilio con la instrucción de que acuda a su médico de Atención Primaria quien aplicará el protocolo del PROMICAS tanto en el caso de un paciente nuevo como uno previamente conocido. Enfermeras IC Avanzada-TC Consulta Acto Único

27 2. CIRCUITOS DE ATENCIÓN AL PACIENTE
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria 2. CIRCUITOS DE ATENCIÓN AL PACIENTE El paciente accede al sistema a través de ATENCIÓN PRIMARIA El paciente contacta con el sistema mediante ATENCIÓN ESPECIALIZADA Pacientes con sospecha de IC que acuden a Atención Primaria Paciente con sospecha de IC que acude directamente al Servicio de Urgencias Pacientes con el diagnóstico de IC seguidos por Médico de Atención Primaria Pacientes ingresados en el hospital con IC Pacientes descompensados en Atención Primaria que no responden a medidas terapéuticas convencionales Pacientes con IC seguidos en las consultas de Cardiología o en la Consulta de IC Avanzada Pacientes ingresados en el hospital con IC

28 Paciente ingresado en el hospital con Insuficiencia Cardiaca
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria Paciente ingresado en el hospital con Insuficiencia Cardiaca “DEL HOSPITAL A CASA” Confirmación diagnóstica Buena respuesta terapéutica Alta Información sobre la enfermedad Información sobre el Programa de IC Supervisora de Planta Sesiones de Educación de Pacientes y cuidadores Registro de pacientes 5. Pacientes ingresados en el hospital. Serán identificados y antes del alta se les informa del programa, de las actividades y el seguimiento. SE iniciará educación sanitaria (paciente y/o cuidadores). Esta información correrá a cargo de la supervisora de la planta que estará coordinada con las enfermeras de la Unidad de IC avanzada (extensión ; , ). Se comunicará el alta a la enfermera en el Centro de Salud correspondiente, que lo pondrá en conocimiento del médico del paciente y el paciente será incluido en el programa de seguimiento de Insuficiencia Cardiaca en el Centro de Salud. Se llevará un registro del paciente a través del envío de una Hoja de Consulta a la Secretaria de Cardiología (8º planta) en la que se refleja la fecha de alta. Cada hospitalización de un paciente con IC será una oportunidad para proporcionar una mejoría en el manejo de la IC. Para ello se seguirá el protocolo especifico “Del Hospital a Casa” que se basa en una actuación a 3 niveles: 1) Evaluación del Manejo del tratamiento tras el alta: Verificar si el paciente es capaz de realizar correctamente el tratamiento y si tiene facilidad de conseguirlo; 2) Seguimiento precoz: Se le informará que debe de pedir una cita de seguimiento con la Enfermera de su Centro de Salud en menos de 1 semana tras el alta y se comprobará que el paciente es capaz de acudir allí y 3) Manejo de los síntomas: Se verificará que el paciente es capaz de reconocer los síntomas y signos que requieren acudir al médico y cómo contactar con la atención sanitaria en el caso de que ocurran. Los pacientes recibirán al alta un informe de alta de enfermería de Insuficiencia Cardiaca (anexo IV). Es posible que puedan ser identificados grupos de pacientes de alto riesgo de reingreso (insuficiencia renal, anemia, resistencia a diuréticos…) que puedan beneficiarse de un seguimiento ambulatorio con medidas específicas en el hospital. Enfermera de A. Primaria Enfermeras Unidad de IC Avanzada - TC

29 PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria
Información sobre la enfermedad Información sobre el Programa de IC ACTUACIÓN A 3 NIVELES Evaluación del MANEJO DEL TRATAMIENTO tras el alta: Verificar si el paciente es capaz de realizar correctamente el tratamiento y si tiene facilidad de conseguirlo SEGUIMIENTO PRECOZ: Se le informará que debe de pedir una cita de seguimiento con la Enfermera de su Centro de Salud en menos de 1 semana tras el alta. MANEJO DE LOS SINTOMAS: Se verificará que el paciente es capaz de reconocer los síntomas y signos que requieren acudir al médico y cómo contactar con la atención sanitaria en el caso de que ocurran. Los pacientes recibirán un informe de alta de enfermería de Insuficiencia Cardiaca

30 Paciente ingresado en el hospital con Insuficiencia Cardiaca
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria Paciente ingresado en el hospital con Insuficiencia Cardiaca Confirmación diagnóstica Buena respuesta terapéutica Alta Información sobre la enfermedad Información sobre el Programa de IC Sesiones de Educación de Pacientes y cuidadores Registro de pacientes Supervisora de planta 5. Pacientes ingresados en el hospital. Serán identificados y antes del alta se les informa del programa, de las actividades y el seguimiento. SE iniciará educación sanitaria (paciente y/o cuidadores). Esta información correrá a cargo de la supervisora de la planta que estará coordinada con las enfermeras de la Unidad de IC avanzada (extensión ; , ). Se comunicará el alta a la enfermera en el Centro de Salud correspondiente, que lo pondrá en conocimiento del médico del paciente y el paciente será incluido en el programa de seguimiento de Insuficiencia Cardiaca en el Centro de Salud. Se llevará un registro del paciente a través del envío de una Hoja de Consulta a la Secretaria de Cardiología (8º planta) en la que se refleja la fecha de alta. Cada hospitalización de un paciente con IC será una oportunidad para proporcionar una mejoría en el manejo de la IC. Para ello se seguirá el protocolo especifico “Del Hospital a Casa” que se basa en una actuación a 3 niveles: 1) Evaluación del Manejo del tratamiento tras el alta: Verificar si el paciente es capaz de realizar correctamente el tratamiento y si tiene facilidad de conseguirlo; 2) Seguimiento precoz: Se le informará que debe de pedir una cita de seguimiento con la Enfermera de su Centro de Salud en menos de 1 semana tras el alta y se comprobará que el paciente es capaz de acudir allí y 3) Manejo de los síntomas: Se verificará que el paciente es capaz de reconocer los síntomas y signos que requieren acudir al médico y cómo contactar con la atención sanitaria en el caso de que ocurran. Los pacientes recibirán al alta un informe de alta de enfermería de Insuficiencia Cardiaca (anexo IV). Es posible que puedan ser identificados grupos de pacientes de alto riesgo de reingreso (insuficiencia renal, anemia, resistencia a diuréticos…) que puedan beneficiarse de un seguimiento ambulatorio con medidas específicas en el hospital. Enfermeras Unidad de IC Avanzada - TC Enfermera de A. Primaria

31 Encuestas de satisfacción
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria Sesiones semanales de Educación de pacientes y cuidadores Enfermeras Unidad de IC Avanzada Sesión formativa para pacientes y familiares. Lunes 1h (HUAC). Puedes decir que está previsto que estas intervenciones se hagan con periodicidad variable tambien en centros de salud. Encuestas de satisfacción

32 2. CIRCUITOS DE ATENCIÓN AL PACIENTE
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria 2. CIRCUITOS DE ATENCIÓN AL PACIENTE El paciente accede al sistema a través de ATENCIÓN PRIMARIA El paciente contacta con el sistema mediante ATENCIÓN ESPECIALIZADA Pacientes con sospecha de IC que acuden a Atención Primaria Paciente con sospecha de IC que acude directamente al Servicio de Urgencias Pacientes con el diagnóstico de IC seguidos por Médico de Atención Primaria Pacientes ingresados en el hospital con IC Pacientes descompensados en Atención Primaria que no responden a medidas terapéuticas convencionales Pacientes con IC seguidos en las consultas de Cardiología o en la Consulta de IC Avanzada Pacientes con IC seguidos en las consultas de Cardiología o en la Consulta de IC Avanzada - TC

33 PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria
Pacientes candidatos a realizar su seguimiento en la Unidad de Insuficiencia Cardiaca Avanzada – Trasplante Cardiaco Pacientes subsidiarios de un tratamiento complejo de la IC (DAI, TRC, cirugía de restauración ventricular, cirugía mitral) Pacientes en situación de IC avanzada que pueden ser candidatos a un TC Tratamiento de IC refractaria: suplementos de hierro, diuréticos endovenosos, etc. 6. Pacientes candidatos a realizar su seguimiento en la Unidad de Insuficiencia Cardiaca Avanzada del hospital. Son los pacientes en quienes se prevé que tengan o que puedan ser subsidiarios de un tratamiento complejo de la IC (DAI, CRT, restauración ventricular, cirugía mitral) o que se encuentren en situación de IC avanzada y puedan ser candidatos a un TC. Criterios: FE < 40%, edad menor de 75 años, ausencia de enfermedad concomitante con pronostico vital estimado < 1 año; estar en situación de poder acudir a la consulta 25 ambulatoria. Además de los pacientes con IC avanzada, puede haber algún otro subgrupo en el que sea razonable realizar el seguimiento desde esta Unidad. En cualquier caso, la comunicación e información a su médico de AP y a la enfermera de proceso del Centro de Salud debe ser fluida y continua. 7. Pacientes con Insuficiencia Cardiaca seguidos en las Consultas Externas de cardiología o en la Consulta de IC avanzada. En el caso de que no se trate de pacientes ya incluidos en el programa, en la propia consulta se les informará de la existencia de este programa y serán remitidos a la Enfermera del centro de Salud para que entren en el Programa. (Se enviará notificación, para registro, mediante una Hoja de Consulta a la Secretaria de Cardiología (8º planta), en la que se indicará la fecha de que entra en el Programa PROMICAS).

34 Pacientes con IC seguidos en las Consultas Externas de Cardiología
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria Pacientes con IC seguidos en las Consultas Externas de Cardiología Se informa al paciente de la existencia de este programa y se remite a la Enfermera del centro de Salud para que entren en el Programa Registro en el programa 6. Pacientes candidatos a realizar su seguimiento en la Unidad de Insuficiencia Cardiaca Avanzada del hospital. Son los pacientes en quienes se prevé que tengan o que puedan ser subsidiarios de un tratamiento complejo de la IC (DAI, CRT, restauración ventricular, cirugía mitral) o que se encuentren en situación de IC avanzada y puedan ser candidatos a un TC. Criterios: FE < 40%, edad menor de 75 años, ausencia de enfermedad concomitante con pronostico vital estimado < 1 año; estar en situación de poder acudir a la consulta 25 ambulatoria. Además de los pacientes con IC avanzada, puede haber algún otro subgrupo en el que sea razonable realizar el seguimiento desde esta Unidad. En cualquier caso, la comunicación e información a su médico de AP y a la enfermera de proceso del Centro de Salud debe ser fluida y continua. 7. Pacientes con Insuficiencia Cardiaca seguidos en las Consultas Externas de cardiología o en la Consulta de IC avanzada. En el caso de que no se trate de pacientes ya incluidos en el programa, en la propia consulta se les informará de la existencia de este programa y serán remitidos a la Enfermera del centro de Salud para que entren en el Programa. (Se enviará notificación, para registro, mediante una Hoja de Consulta a la Secretaria de Cardiología (8º planta), en la que se indicará la fecha de que entra en el Programa PROMICAS).

35 Registro de pacientes PROMICAS
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria Registro de pacientes PROMICAS

36 PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria
3. CRONOGRAMA Año 2010 Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic Elaboración programa consensuado Funcionamiento CARC Proyecto piloto con AP Formación de personal (Cursos) Extensión en A. Primaria Revisión del Programa Aplicación de mejoras

37 4. FORMACIÓN DE PERSONAL 4 Cursos de Formación para A. Primaria
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria 4. FORMACIÓN DE PERSONAL 4 Cursos de Formación para A. Primaria Realización periódica Encuesta de valoración global (satisfacción) Formulario de evaluación (pre y post – curso) Acreditados (SNS) No financiados La puesta en marcha del programa se realizará de modo progresivo en el área sanitaria. Antes de su inicio en una nueva área, se celebrará un curso de actualización de conocimientos y la explicación del objetivo y funcionamiento del PROMICAS. Se realizó una programación de cursos en función del calendario de integración de centros en el programa. 1º vino el Dr. Comin y Neus Badosa

38 PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria
4. FORMACIÓN DE PERSONAL La puesta en marcha del programa se realizará de modo progresivo en el área sanitaria. Antes de su inicio en una nueva área, se celebrará un curso de actualización de conocimientos y la explicación del objetivo y funcionamiento del PROMICAS. Se realizó una programación de cursos en función del calendario de integración de centros en el programa

39 PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria
4. FORMACIÓN DE PERSONAL CONTENIDOS DEL CURSO Definición, etiología, fisiopatología y estadios evolutivos de la IC. Signos y síntomas de descompensación. Fármacos de uso habitual en IC y efectos secundarios. Fármacos desaconsejados o contraindicados Conocimientos básicos de tratamiento no farmacológico. Dispositivos intracardíacos (marcapasos, desfibriladores, TRC, Holter). Trasplante cardiaco. Manejo de pacientes con IC en situación terminal. Soporte paliativo. Educación sanitaria de paciente y cuidador. Alimentación y régimen de vida en pacientes con IC. Rol de la Enfermera dentro del equipo multidisciplinario. Protocolo de Seguimiento ambulatorio de la Insuficiencia Cardiaca en Atención Primaria en el Área Sanitaria del CHUAC Proyecto de asistencia a la Insuficiencia Cardiaca en el área de la Coruña, cronograma, indicadores y medición de resultados. Guías de IC de la ESC MATERIAL

40 PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria
4. FORMACIÓN DE PERSONAL Evaluación de conocimientos adquiridos Encuesta de satisfacción global

41 5. INDICADORES Y MEDICIÓN DE RESULTADOS
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria 5. INDICADORES Y MEDICIÓN DE RESULTADOS Indicadores Tipo Pacientes en registro Esencial Confirmación diagnóstica en CARC Tasa de reingreso al año Demora Consulta de Atención Primaria < 24 hs Eficacia asistencial Demora Consulta Alta resolución de Cardiología < 7 dias Pacientes ingresados directamente Frecuentación no programada en Atención Primaria Pacientes que hacen autocuidado: peso, FC… (%) Pacientes que alcanzan dosis objetivo de IECA o BB Ptes con adecuación del tratamiento a las guias (%) Ingresos por insuficiencia cardiaca Eficacia resultados Frecuentación de Urgencias (de pacientes en registro) Estancia media por paciente con IC Tasa de mortalidad ajustada por la edad. Pacientes atendidos en el hospital de día Esfuerzo asistencial Pacientes atendidos por hospitalización a domicilio Pacientes con intervención educativa Familiares o cuidadores con intervención educativa Pacientes que acuden a consulta de enfermería por mes Pacientes que acuden a consulta de médico de AP por mes Pacientes atendidos telefónicamente Consultas vía con Cardiología Pacientes con atención domiciliaria desde AP Pacientes con seguimiento en consulta de IC avanzada Pacientes sometidos a tratamientos complejos (trasplante, DAI…) Con el objetivo de analizar la actividad realizada y un seguimiento de su calidad, de modo que permita un proceso de mejora continua, es preciso disponer de indicadores que orienten sobre las fortalezas y los fracasos de PROMICAS. En la tabla se relacionan algunos posibles indicadores para medir el funcionamiento, la carga de trabajo y la eficacia del programa.

42 PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria
6 a. GRUPO DE TRABAJO Elaboración y revisión del Proyecto PROMICAS Reuniones periódicas (aplicación de mejoras)

43 6 b. COMITÉ DE SEGUIMIENTO
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria 6 b. COMITÉ DE SEGUIMIENTO Reuniones periódicas (evaluación de incidencias) Respuesta de dudas: 6 c. GRUPO DE APOYO CIENTÍFICO Canaliza Proyectos

44 PAPEL DE LA UNIDAD DE IC AVANZADA - TC
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria PAPEL DE LA UNIDAD DE IC AVANZADA - TC Unidad de IC Avanzada y TC Dra. Marisa Crespo Leiro. Dra. María J. Paniagua Martín Dra. Raquel Marzoa Rivas Dr. Eduardo Barge Caballero DUE Pilar Fariñas Garrido DUE Carmen Naya Leira Paula Blanco (Apoyo investigación) Zulaica Grillé (Apoyo investigación) Coordinación general y varias ponencia del Curso de Formación Realización de Consulta de Acto Único (PROMICAS) Participación en el Grupo de Trabajo y Comité de Seguimiento y Grupo de Apoyo Científico Realización de Consulta de IC Avanzada Titulación de fármacos y educación sanitaria (pacientes de IC Avanzada) Sesiones de formación para pacientes y cuidadores (Sesión semanal en CHUAC) Enlace con enfermeras de A. Primaria y Supervisoras de Planta (teléfono horas) Participación elaboración de registro PROMICAS

45 ÁREAS DE MEJORA OPORTUNIDADES Espacio físico limitado
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria 7. RETOS FUTUROS ÁREAS DE MEJORA Espacio físico limitado Hospital de día en proceso de desarrollo Cursos de Formación a Atención Primaria (pendiente de completar en toda el área sanitaria) Completar implantación de Historia electrónica (IANUS) en todos los centros OPORTUNIDADES Curso on-line (plataforma MESTRE) Entusiasmo enfermería Feed-back Atención Primaria – Atención Especializada Registro PROMICAS

46 “ construimos el barco mientras navegamos”
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria “ construimos el barco mientras navegamos”

47 Gracias por su atención