La rodilla valga.

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1 La rodilla valga

2 La rodilla valga Definición Análisis de la deformación
La cadera y el pie en el contexto de la rodilla valga La rodilla valga el niño La rodilla valga idiopática La rodilla valga en la poliomielitis La rodilla valga de la insuficiencia renal La rodilla valga de la enfermedad de Bessel-Hagen La rodilla valga y la inestabilidad rotuliana La rodilla valga del adulto Artrosis de la rotula y rodilla valga La gonartrosis fémoro-tibial externe Las osteotomías en las rodillas valgas Las prótesis en las rodilla valgas

3 Rodilla valga idiopática
La rodilla valga es frecuente antes de la edad de 4 años: 35 %

4 La rodilla valga del niño
Es frecuente antes de los 4 años: 35 %, diminuye hasta los 6 años: 10 % Frecuentemente asociada a una hiper-extensión

5 La rodilla valga del adolescente
es una entidad diferente de aquella del niño Hacia los 8-9 años, podemos ver las rodillas valgas de los niños que van desapareciendo progresivamente y las rodillas valgas que se declaran en los adolescentes. Algunas veces uno toma el lugar del otro. La estabilización angular se produce siempre antes del final del crecimiento (edad de madurez ósea) 11 años en las niñas 11 a 13 años en los varones

6 (la medición clínica es imprecisa)
Separación entre los maléolos (la medición clínica es imprecisa) Mayoría de los casos: < 8 cm 8 cm: 2,5 % 10 cm: 0,5 % Motivos de consulta: Aspecto antiestético Pies planos

7 La separación entre los maléolos
es una medición clínica imprecisa. La única medición precisa es la radiológica (medición angular) (quien tampoco está exenta de errores)

8 H HKA: 180° = F + T F K Valgus HKA > 180° T A

9 Las radiografías muestran el sitio de la deformación
Mediciones a realizar sobre la goniometría Angulo HKA Angulo F Angulo T Interlinea P/R en el suelo En la rodilla valga, el ángulo F > 90°, frecuentemente

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11 Mediciones en los gonartrósicos con rodilla valga
(tesis de David DESME) Angulo HKA 180° Angulo F y T 90° Angulo F 90° Generalmente el valgo es de origen femoral

12 Mediciones de los ángulos F y T
En los sujetos gonartrósicos con rodilla valga

13 Gonartrosis con rodilla valga
(tesis de David DESME) Mínimo Máximo Media Separación-tipo HKS 2,6 7,4 4,7 1,3 Angulo F 86 100,1 94,4 3,16 Bostezo -8 1,9 -2 2,43 HKA 181,2 197,6 185,7 3,85 Angulo T 85,5 88,9 2,1 Angulo C 75,6 94,2 86,8 4,3 Angulo C, en el suelo -15,5 1,5 -4,7 4,6

14 Evaluación de la deformación: numerosas causas de errores
Muslos voluminosos Laxitud ligamentaria Recurvatum Medir solo de pie y no en posición de decúbito

15 Evaluación de la deformación: numerosas causas de errores
Error habitual del examen clínico, que también se produce durante la realización de las radiografías: Forzamos la aproximación de los pies y de esa manera ocultamos las rodillas valgas

16 Evaluación de la deformación: numerosas causas de errores
En ambos casos es lo inverso, las rodillas se cruzan creando la disminución del valgus

17 Evaluación de la deformación: numerosas causas de errores
Causa clásica de error: los muslos voluminosos aumentan la separación entre los tobillos

18 Evaluación de la deformación: numerosas causas de errores
DEFORMACION = deformación ósea + desgaste + laxitud 188° 206° Las radiografías en estrés permiten medir la deformación global y el papel respectivo de: El hueso El desgaste La laxitud Valgo forzado Varo forzado

19 ¿Cuál es la posición de referencia para la Telegonometría ?
En todos los casos: en posición ortostática (de pie) Pies paralelos Pies según el ángulo del paso o rodilla de frente?

20 ¿Verdaderamente, la rotación modifica la rodilla valga?
WRIGHT JD (JBJS 1991) Una rotación interna o externa de 10° no modifica el ángulo fémoro-tibial cuando la rodilla tiene un eje normal y en extensión. SWANSON KE (Clinical Orthop 2000) La rotación interna no modifica el eje, mientras que una rotación externa de 20° disminuye el ángulo unos 2°. En caso de valgo de 9°, el ángulo fémoro-tibial: disminuye 5° cuando la rotación externa es de 20°, aumenta 3° si la rotación interna es de 20°. En caso de varo de 15°: una rotación interna de 20° diminuye el varo unos 3°. La rotación externa no causa modificaciones. LONNER JH (Clinical Orthop 1996) Si existe un flexum importante (20° o más), las variaciones pueden ser muy importantes.

21 Posicionar las rodillas de frente es un gesto impreciso, pero tiene el mérito de mostrar como están orientados los pies Los pies son colocados en rotación variable, en función a la rotación de la tibia y de la torsión existente en las articulaciones del retro pie.

22 Valgus Varus en extension
El recurvatum aumenta la separación entre los cóndilos a causa de rotación del fémur sobre la tibia Valgus Varus en extension En este ejemplo, el recurvatum es importante y la rotación permite que un valgo se convierta en varo durante la hiperextensión.

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24 La separación entre los tobillos es un indicador impreciso ya que también depende de la longitud de los miembros La separación puede aumentar cuando el miembro se alarga, incluso si el ángulo no se modifica

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26 La telegonometría de los miembros es indispensable para decidir
La separación entre los tobillos no es suficiente para realizar una indicación terapéutica ni para controlar la corrección La telegonometría de los miembros es indispensable para decidir si una rodilla valga ha detenido su evolución espontánea si la corrección ha sido obtenida por el tratamiento

27 Con frecuencia existe pie plano valgo
Pie valgo y rodilla valga Con frecuencia existe pie plano valgo

28 Mas raramente se trata de un pie varo

29 La cadera y la rodilla valga
La deformación de la rodilla en valgo está frecuentemente asociada a una conformación particular del fémur: El ángulo H.K.S es inferior al promedio La coxa valga es frecuente La retroversión de las caderas es frecuente La deformación de la rodilla en valgo está frecuentemente favorecida por una cadera bloqueada en aduccion viciosa

30 Particularidades del fémur en la rodilla valga
El ángulo H.K.S entre los ejes anatómicos y mecánicos del fémur es inferior al promedio (todos los valores bajos pertenecen a las rodillas valgas) 2° : 1 3° : 10 4° : 32 5° : 61 6° : 91 7° : 51 8° : 33 9° : 8 10° : 7 11° : 3 12° : 2 13° : 1 n = 300 Esto tiene una importancia práctica cuando utilizamos esta medida para colocar una prótesis con la ayuda de guías intra-medulares. H.K.S Rodilla vara: 6° ± 2 Rodilla valga: 5° ± 1

31 La deformación de la rodilla en valgo está frecuentemente favorecida por una cadera bloqueada en aduccion viciosa Ejemplo de 2 caderas en aducción viciosa: Luxación congénita de la cadera izquierda, no tratada. A la derecha, antigua osteotomía de valguización sobre la cadera no reducida

32 La deformación en valgo es con frecuencia favorecida por una cadera bloqueada en aduccion viciosa
Cadera derecha bloqueada en aduccion, pelvis oblicua, falsa desigualdad, deformación en valgo de la rodilla

33 La rodilla valga se descompensa con una laxitud medial
La deformación en valgo es con frecuencia favorecida por una cadera bloqueada en aduccion viciosa La rodilla valga se descompensa con una laxitud medial

34 Tratamiento de la rodilla valga

35 Tratamiento de la rodilla valga en el niño
Simple vigilancia. No existe un tratamiento ortopédico particular para la rodilla valga de la primera infancia, excepto para los raros casos de rodilla valga congénita. No se utiliza actualmente, salvo en casos excepcionales, el “yugo condíleo” nocturno El uso de plantillas ortopédicas puede tener un efecto benéfico

36 Tratamiento de la rodilla valga en el adolescente
Es raramente quirúrgico

37 Grapa de Blount (1949) “epifisiodesis controlada”
Blount W.P , JBJS Pritchard A.E 1957, JBJS Masse P , Rev Chir Ortho Hoet F , Acta Ortho Scand Principio: aprisionar temporalmente las fisis mediales dejando crecer a las fisis laterales hasta la corrección

38 40 casos “de epifisiodesis controladas”
3 grapas de Blount colocadas bajo la piel y bien ubicadas haciendo puente sobre los cartílagos de crecimiento desde adelante hacia atrás. A proponer para las deformaciones mayores de 8 cm (promedio 12 cm). Después de 11 años en las niñas y 13 años en los niños (edad ósea). La grapa del cóndilo femoral es por lo general suficiente. No se deben realizar hiper-correcciones. No existe un “efecto de aceleración” después de retirar las grapas (el “efecto rebote” descrito por Blount).

39 La corrección se realiza progresivamente. Explicar a los padres +++
Debemos permanecer atentos y realizar controles radiográficos de forma regular. Explicar a los padres +++ Grapas femorales y tibiales en caso de deformación mayor o cirugía tardía Las grapas en el cóndilo femoral son suficientes por lo general La corrección es obtenida entre 6 y 15 meses después (según la talla, la edad)

40 Grapa de Blount a los 11 años Buena corrección

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42 Ligera hiper-corrección en el lado izquierdo

43 Las grapas en las rodillas valgas de la Poliomielitis (18 casos)
Engrapado a proponer para las deformaciones considerables que dificultan el uso de aparatos ortésicos o la marcha sin el uso de aparatos ortésicos. En una edad inferior (a veces 6 años). Las recidivas justifican las cirugías sucesivas (osteotomías al final de la etapa de crecimiento)

44 Control de los engrapados
Es importante liberar el cartílago de crecimiento aprisionado por las grapas desde el momento en que sea obtenida la corrección sobre las imágenes de goniometría (si aun existe un potencial de crecimiento) En caso contrario, se arriesga el desarrollo de una hiper corrección Esto podría pasar con el método de epifisiodesis por vía percutánea (utilizada sobre todo para realizar las epifisiodesis definitivas para tratar las desigualdades de los miembros inferiores)

45 Tratamiento de la rodilla valga después del cierre de la fisis
Las osteotomías femorales

46 La rodilla valga particular de la insuficiencia renal

47 Anomalías múltiples de los cartílagos de crecimiento, de origen metabólico

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49 Osteotomías femorales de varización mas grapas a nivel de los cartílagos de crecimiento para evitar la recidiva

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51 17 años

52 Osteotomías de cierre interno
17 años Osteotomías de cierre interno

53 Las fisis están abiertas

54 Se necesitaron 3 placas radiográficas para realizar este montaje
16 años Se necesitaron 3 placas radiográficas para realizar este montaje

55 Osteotomías femorales y tibiales + epifisiodesis femorales y tibiales

56 Rodilla valga del Osteocondroma múltiple (Bessel-Hagen)

57 Rodilla valga del Osteocondroma múltiple (Bessel-Hagen)
Hombros, rodillas, tobillos manos, codos, vértebras, pelvis Primer decenio Insuficiencia de estatura, desigualdades Deformaciones: sinostosis tibio-peroneas Rodilla valga

58 Fractura poco desplazada de la extremidad proximal de la tibia
Rodilla valga post traumática del niño Concernant ces fractures, il y a deux particularités pédiatriques à signaler:la première concerne le type suivant de fracture: Fractura poco desplazada de la extremidad proximal de la tibia

59 Desvíos secundarios En 10 meses Rodilla valga con asimetría importante
Caso de F. Chotel

60 Teoría de Weber: Incarceración del periostio

61 Muesca en la cortical interna Hipertrofia de la cortical externa
Cas F. Chotel

62 Evolución espontánea Evolución de 5 años Alargamiento de la tibia
Caso de F. Chotel

63 No todos los casos tienen una evolución espontánea favorable
En este caso se realizaron 3 osteotomías, entre las edades de 5 y 16 años

64 3 osteotomías realizadas entre las edades de 5 y 16 años

65 Rodilla valga post traumática
Conocer el riesgo evolutivo  Informar a los padres Reducción no anatómica  solucionar quirúrgicamente la interposición Curación espontánea  lo mas frecuente Muy raramente (si > 20° de valgo tibial o molestias importantes): Osteotomía diafisiaria de tibia y peroné, no fijada (síndrome compartimental ++) epifisiodesis asimétrica al final de la etapa de crecimiento si existe una deformación residual

66 Rodilla valga por epifisiodesis asimétrica del fémur
Osteotomía femoral de varización al final de la etapa de crecimiento

67 Rodilla valga por epifisiodesis asimétrica de la tibia
Osteotomía femoral de varización al final de la etapa de crecimiento

68 Ejemplos de rodillas valgas asimétricas

69 Rodilla valga e inestabilidad de la rótula

70 La luxación de la rótula sobreviene durante los traumatismos en valgo-flexión-rotación externa, siendo favorecida por la rodilla valga

71 Rol de la rodilla valga que aumenta el ángulo Q
Las indicaciones quirúrgicas dependen del análisis de numerosos factores de la inestabilidad, de los cuales 2 dependen de la morfología del fémur proximal Angulo Q-Bayoneta-distancia TA-GT Laxitud ligamentaria constitucional recurvatum hiper-rotación FT Rotula alta por cuadriceps corto Displasia de la tróclea Rodilla valga Ante torsión femoral Rol de la rodilla valga que aumenta el ángulo Q

72 Formas mayores de luxaciones, luxación permanente de las rótulas
Mujer de 23 años

73 Corrección de la rodilla valga
En el adulto Osteotomía baja del fémur (varización + rotación) + Transposición de la tuberosidad tibial

74 Interrupción del crecimiento por engrapado + plastia de partes blandas
Corrección de la rodilla valga en la inestabilidad de la rótula en el adolescente Interrupción del crecimiento por engrapado + plastia de partes blandas

75 Evolución frecuente hacia la artrosis fémoro-patelar

76 Desgaste “en espejo” con verdaderos rieles

77 La rodilla valga del adulto
Mujeres Hombres 20% 60% 10% La rodilla valga es 2 veces mas frecuente en las mujeres

78 Valgo por desgaste Valgo adquirido

79 La gonartrosis lateral en la rodilla valga es menos frecuente (10 %) que la gonartrosis medial
Estadio Estadio Estadio 4

80 L’usure prédomine sur le compartiment latéral, ce qui accentue le valgus préexistant et distend les ligaments du côté médial Fausse laxité latérale liée à l’usure (radio en varus forcé)

81 Equilibrio de la rodilla normal (Blaimont)
TFL Bíceps Electromiografía de los músculos estabilizadores externos

82 Equilibrio de la rodilla normal (Blaimont)
Momento muscular = momento gravitatorio P . A = M . B En la rodilla valga, los estabilizadores mediales son mas rápidamente desbordados y los ligamentos se distienden

83 Es suficiente una normo-corrección
El tratamiento quirúrgico de la gonartrosis en la rodilla valga es la osteotomía femoral Podemos realizar 3 tipos de osteotomías femorales Cierre interno Abertura externa Curviplana Es suficiente una normo-corrección (Cuando el eje del miembro es normal el ligamento lateral interno no es sometido a fuerzas excesivas)

84 Existen 3 tipos principales de osteotomías, tanto para el fémur en la rodilla valga como para la tibia en la rodilla vara Fémur Raro en tibia Abertura Cierre Curviplana

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86 1- Osteotomía de cierre interno del fémur
Clavo-placa AO Verificación radioscópica per-operatoria de alineamiento del fémur y de la tibia

87 2- Osteotomía de abertura externa del fémur
Auto-injerto iliaco (inconvenientes para tomar la muestra) Aloinjertos “seguros” Sustitutos óseos Inconveniente: aumento de la longitud del miembro

88 Otros métodos de osteosíntesis
Abertura Cierre

89 3- Osteotomía femoral curviplana
(Mas clásica en la tibia: Blaimont) Planificación de una osteotomía curviplana mediante un calco en papel que luego se corta para simular la corrección La osteosíntesis con clavo-placa es preferible salvo en condiciones locales particulares (aquí se utilizan grapas)

90 Ventaja: no existe modificación de la longitud del miembro

91 Riesgos de la interlinea oblicua
La osteotomía tibial no es una solución lógica para la rodilla valga, debido a que la deformación es principalmente femoral. Ella conduce a una oblicuidad de la interlinea, a veces nefasta. Riesgos de la interlinea oblicua

92 Las osteotomías tibiales estarían mejor indicadas aquí
La interlinea oblicua genera una subluxación fémoro-tibial La colocación de una prótesis será mas difícil

93 En las artrosis evolucionadas sobre una rodilla valga: Prótesis
(ver capítulo especial) Prótesis a deslizamiento poco restringidas o prótesis restringidas

94 Rodilla valga y Poliartritis Reumatoide