INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

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1 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
Evaluación Clínica General del Donante Adulto y Manejo Médico en la UTI INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

2 COORDINACION HOSPITALARIA DE DONACIÓN DE ÓRGANOS Y TEJIDOS Dr
COORDINACION HOSPITALARIA DE DONACIÓN DE ÓRGANOS Y TEJIDOS Dr. Walter Querevalú Murillo HOSPITAL DE ESPECIALIDADES CENTRO MÉDICO NACIONAL SIGLO XXI IMSS México DF a 20 de Octubre del 2011

3 Muerte Encefálica Donación - Trasplante Donación Multiorgánica. Pérdida de la Vida, Muerte Cerebral, Corazón Latiente.

4 Muerte Cerebral Corazón Latiente
Actividad Cerebral, Respiración, Presión, Pulso Actividad Cerebral Respiración Presión Pulso Tiempo (sec)

5 PROCESO DE TRASPLANTES
La Donación y el Trasplante son dos procesos complementarios pero independientes PROCESO DE TRASPLANTES PROCESO DE DONACIÓN PROCURACIÓN

6 Coordinación Hospitalaria Donación HECMNSXXI
PROCESO DE LA DONACIÓN DETECCIÓN, EVALUACIÓN Y RIESGO SANITARIO MANTENIMIENTO DEL DONANTE CADAVÉRICO PRIMER AVISO A PROGRAMA DE TRASPLANTE CERTIFICACIÓN POR MÉDICO TRATANTE ENTREVISTA SEGUNDO AVISO A PROGRAMA DE TRASPLANTE PRIMERA VISITA AL MINISTERIO PÚBLICO PROCURACIÓN Y DISTRIBUCIÓN SEGUNDA VISITA AL MINISTERIO PÚBLICO ENTREGA DEL CADÁVER AVISO A LAS AUTORIDADES

7 MUERTE CEREBRAL Circulación cerebral. Edema de parenquima Incremento de la PIC Obstrucción vascular progresiva. Ausencia de circulación cerebral (bifurcación carotidas y vertebrales) Ausencia de circulación de poligono Wills. Angiografia: invasiva. Doppler transcraneal Estudios con radionúclidos IV, Tc99 Los intensivistas deben insistir en la importancia de un compromiso prioritario de los recursos de asistencia de salud para la procuración y la conservación del donador de órganos. El PUEM lo contempla en su programa Principles of diagnosis and management. Critical Care Medicine. Parrillo J. Mosby. pp UNAM, PUEM, Medicina del Enfermo en Edo. Crítico.

8 United Netword for Organ Sharing
Coordinación Hospitalaria de Donación de Órganos y Tejidos CLASIFICACIÓN UNOS United Netword for Organ Sharing

9 DONADOR TIPO A (UNOS) DONADOR MULTIORGÁNICO IDEAL
Con menos de 24 hrs. de evolución y hemodinamia estable REGLA DE LOS 100 Saturación 100% TAM 100 mmHg 100 cc de uresis horaria DONADOR MULTIORGÁNICO IDEAL

10 PUEDE SER AUN CONSIDERADO PARA DONAR TODO
DONADOR TIPO B (UNOS) Con 24 a 72 hrs de evolución. Hemodinamia estable Dependiente de volumen (Cristaloide y Coloide) PUEDE SER AUN CONSIDERADO PARA DONAR TODO

11 CANDIDATO A DONAR CÓRNEAS , RIÑONES Y PB. HÍGADO
DONADOR TIPO C (UNOS) De más de 72 hrs de evolución Hemodinamia Potencialmente Inestable No hay respuesta favorable a volumen Requiere de aminas CANDIDATO A DONAR CÓRNEAS , RIÑONES Y PB. HÍGADO

12 MANEJO MÉDICO DEL DONADOR

13 MANEJO MÉDICO DEL DONADOR
GENERALIDADES Evitar pérdida de donantes potenciales Mantener en el mejor estado posible al donante cadavérico hasta que se procuren los órganos Ellison M, Daily O, Breen T: UNOS 1993 Annual Scientific Registry Report

14 MANEJO MÉDICO DEL DONADOR CONOCIMIENTO FISIOPATOLOGICO
DONANTE CONOCIMIENTO FISIOPATOLOGICO Equipo de Coordinación de Trasplantes, Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” Zaragoza, España

15 MANEJO MÉDICO DEL DONADOR
OBJETIVOS Conocer y manejar las alteraciones fisiopatológicas del donante con MC Interpretar los datos: clínicos analíticos y hemodinámicos Conocer las técnicas que se emplean en el mantenimiento del donante Equipo de Coordinación de Trasplantes, Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” Zaragoza, España

16 MANEJO MÉDICO DEL DONADOR
ALTERACIONES DEL S N C REFLEJO DE CUSHING Catecolaminas nl Incremento PIC Hipertensión Arterial Bradicardia, Arritmia TORMENTA AUTONÓMICA Catecolaminas Taquicardia + Hipertensión Arterial DESTRUCCIÓN NÚCLEOS PARASIMPÁTICOS Catecolaminas Abolición del Tono Vagal

17 MANEJO MÉDICO DEL DONADOR ALTERACIONES CARDIOVASCULARES
Alteración autónoma secundaria a la pérdida del control neuroendócrino central. 1. Hipotensión Hipovolemia Colapso vasomotor (vasodilatación) Disfunción miocárdica 2. Arritmias (multifactorial) Lesión miocárdica alteraciones electrolitos Hipotermia Empleo de catecolaminas Alteraciones neuroendócrinas

18 MANEJO MÉDICO DEL DONADOR
PÉRDIDA DEL CONTROL DE LA TEMPERATURA Lesión a nivel del tálamo e hipotálamo + Vasodilatación sistémica, admón. de líquidos parenterales EFECTOS ADVERSOS Disminución del cronotropismo Arritmia Hipotensión Acidosis Disfunción hepática y renal Alteraciones de la coagulación

19 MANEJO MÉDICO DEL DONADOR ALTERACIONES ENDOCRINAS
Múltiples, principalmente asociados a disrupción del eje hipotálamo – hipofisiario con pérdida del control normal sobre tiroides y suprarrenales Diabetes Insípida. Pérdida de producción y liberación de hormona antidiurética Hiperglucemia Hipotiroidismo

20 MANEJO MÉDICO DEL DONADOR
ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS POLIURIA por diabetes insípida, admón. De agentes osmóticos e hipeglucemia. Hipernatremia, Hipocalemia Hipocalcemia Hipomagnesimia Disminuyen la contractilidad miocárdica y generan arritmias

21 MANEJO MÉDICO DEL DONADOR ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS
La lesión encefálica se produce activación de la coagulación por liberación de tromboplastina tisular encefálica. Plaquetopenia dilucional Acidosis Hipotermia Diagnóstico diferencial con disfunción hepática.

22 Corazón Derecho Corazón Izquierdo Resistencia Arterial Sistémica
Reservorio de Volumen Venoso HIPOVOLEMIA Hipovolemia Absoluta Lesión Inicial Reanimación inadecuada Pérdida de líquidos en el espacio intersticial Disminución de la presión oncótica después de la reposición de cristaloides Tratamiento para la presión intracrenal Restriccdión de líquidos Urea Diuréticos Manitol Hiperglucemia induce diuresis osmótica Diabetes insípida Diuresis hipodérmica Hipovolemia Efectiva Pérdida del tono vasomotor y pérdida en la capacitancia venosa Hipotermia tratada con recalentamiento DISFUNCIÓN CARDIACA Enfermedad preexistente Lesión inicial Contusión miocárdica Tamponade pericárdico Infarto o isquemia miocárdica Proceso de daño cerebral Daño en la liberación de catecolaminas Lesión por isquemia por repercusión Depresión metabólica Acidosis Hipotermia Hipocalcemia, hipofosfatemia Hipoxia Muerte cerebral con endocrinopatía Falla cardiaca por sobrecarga de volumen Arritmias Catecolaminas Isquemia Hipocalemia hipomagnesemia VASODILATACIÓN Choque medular Deplesión de catecolaminas Pérdida del control vasomotor y autorregulación Relativa insuficiencia adrenal y como un resultado del trauma en paciente crítico Muerte cerebral y endocrinopatía Sepsis adquirida

23 MANEJO MÉDICO DEL DONADOR MONITORIZACION DE LA HEMODINAMIA
E.C.G. continua P.V.C. Pulsoximetría Tensión Arterial Swan - Ganz (ocasional) Diuresis horaria Parámetros de laboratorio: Electrolitos séricos Glucemia Hb, Hto Gases arteriales Osmolaridad Shoemaker, et al, Tratado de Medicina Crítica y Terapia Intensiva 3a. Edición, Panamericana, 1998

24 MANEJO MÉDICO DEL DONADOR MONITOREO HEMODINÁMICO
(TAS mmHg) 2/3 pacientes c/ MC Multifactorial: Deshidratación, Hipovolemia Diuréticos p/ Tx Edema Cerebral Diuresis Osmótica, NPT Hipertermia (pérdidas insensible) Disfunción cardiaca (trauma) Diabetes Insípida Shock medular (herniación amigdalar C1) Shoemaker, et al, Tratado de Medicina Crítica y Terapia Intensiva 3a. Edición, Panamericana, 1998

25 MANEJO MÉDICO DEL DONADOR MONITORIZACIÓN DE LA HEMODINAMIA
HIPOTENSIÓN ARTERIAL Renal NTA PAS mmHg Fallo Hepático PAS < 80mmHg

26 MANEJO MÉDICO DEL DONADOR MONITORIZACIÓN DE LA HEMODINAMIA
Reposición de Líquidos PVC Clínica Cristaloide Coloide Hb 10 Hto 30

27 MANEJO MÉDICO DEL DONADOR MONITORIZACIÓN DE LA HEMODINAMIA
Cristaloide: Dextrosa Isotónica Fisiológica isotónica Ringer Lactado Coloide: Polimerizado de Gelatina Pentalmidón Heptalmidón Productos de la Sangre Bartlett, R. , Critical Care Physiology, Library of Cataloging in Publication Data, 1996

28 MANEJO MÉDICO DEL DONADOR MONITORIZACIÓN DE LA HEMODINAMIA
REPOSICIÓN: 5 ml / kg c / min TAS 100mmHg PVC 12 cm H2O Rel. Coloide / Cristaloide 35% / 65%

29 MANEJO MÉDICO DEL DONADOR
MONITORIZACIÓN DE LA HEMODINAMIA MAX HARRY WELL: PVC < 0 = ml 10min ml 10min > 5 Sol. Base PCP < 0 = ml 10min ml 10min > Sol. Base aminas vasoactivas

30 MANEJO MÉDICO DEL DONADOR MONITORIZACIÓN DE LA HEMODINAMIA
DOPAMINA: 2 - 5 ug / Kg / min Dopa ug / Kg / min Beta > 10 ug / Kg / min Alfa DONANTE: < 12 ug / Kg / min 6 ug / Kg / min < 24 hrs Shoemaker, et al, Tratado de Medicina Crítica y Terapia Intensiva 3a. Edición, Panamericana, 1998

31 MANEJO MÉDICO DEL DONADOR MONITORIZACIÓN DE LA HEMODINAMIA
DOBUTAMINA: sintética ug / Kg / min >GC <PVC <PCP Shoemaker, et al, Tratado de Medicina Crítica y Terapia Intensiva 3a. Edición, Panamericana, 1998

32 MANEJO MÉDICO DEL DONADOR MONITORIZACIÓN DE LA HEMODINAMIA
NOREPINEFRINA: ug / min Líquidos, Dopamina, Dobutamina Swan - Ganz Vasoconstricción Déficit de Flujo Sanguíneo Páncreas Riñón (NE + Dopamina) Hígado

33 MANEJO MÉDICO DEL DONADOR MONITORIZACIÓN DE LA HEMODINAMIA
EPINEFRINA: ug / Kg / min. Fracaso de NE Mejora de Flujo Sanguíneo Hígado Shoemaker, et al, Tratado de Medicina Crítica y Terapia Intensiva 3a. Edición, Panamericana, 1998

34 MANEJO MÉDICO DEL DONADOR MONITORIZACIÓN DE LA HEMODINAMIA
ARRITMIA Arritmias (auricular, Ventricular, Bloqueo A-V) Alteración del segmento ST Alteración de la onda T Bongard F and Sue D, Diagnóstico y Tratamiento en Cuidados Intensivos, Manual Moderno, 1995

35 BRADICARDIA C/ REPERCUSIÓN
MANEJO MÉDICO DEL DONADOR MONITORIZACIÓN DE LA HEMODINAMIA BRADICARDIA C/ REPERCUSIÓN Dopamina 10 ug / Kg / min. Isoprenalina ug / min. Marcapaso Transitorio Bongard F and Sue D, Diagnóstico y Tratamiento en Cuidados Intensivos, Manual Moderno, 1995

36 MANEJO MÉDICO DEL DONADOR ARRITMIA SUPRAVENTRICULARES Y VENTRICULARES
MONITORIZACIÓN DE LA HEMODINAMIA ARRITMIA SUPRAVENTRICULARES Y VENTRICULARES Electrolitos Hipotermia Hipovolemia Hipoxemia Alteraciones miocárdicas Shoemaker, et al, Tratado de Medicina Crítica y Terapia Intensiva 3a. Edición, Panamericana, 1998

37 MANEJO MÉDICO DEL DONADOR MONITORIZACIÓN DE LA HEMODINAMIA
ARRITMIA Arritmia Supraventricular Arritmia Ventricular Shoemaker, et al, Tratado de Medicina Crítica y Terapia Intensiva 3a. Edición, Panamericana, 1998

38 MANEJO MÉDICO DEL DONADOR MANTENIMIENTO HIDROELECTROLÍTICO
> pérdida Aporte inadecuado Alcalosis Destrucción celular Hemólisis Hipovolemia Diabetes Insípida Electrolitos Na K Mg Ca P Bongard F and Sue D, Diagnóstico y Tratamiento en Cuidados Intensivos, Manual Moderno, 1995

39 MANEJO MÉDICO DEL DONADOR
MANTENIMIENTO TEMPERATURA Alteraciones Hipotalámicas (termorregulación) HIPOTERMIA Vasoconstricción Progresiva Arritmia: Retrazo de la conducción Alargamiento AT T Negativa Fibrilación Ventricular Alt. Coagulación Alt. Función renal <FG Alt. Bomba Na/K Onda J Osborn ( oC) Bongard F and Sue D, Diagnóstico y Tratamiento en Cuidados Intensivos, Manual Moderno, 1995

40 MANEJO MÉDICO DEL DONADOR
MANTENIMIENTO TEMPERATURA Alteraciones Hipotalámicas (termorregulación) HIPOTERMIA Tx Temperatura > 35oC Temperatura Ambiente oC Calentamiento, manta, circuitos, sangre Equipo de Coordinación de Trasplantes, Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” Zaragoza, España, 1998

41 MANEJO MÉDICO DEL DONADOR
MANTENIMIENTO ENDOCRINO Alteración Eje hipotálamo-Adenohipófisis-Tiroides TRATAMIENTO (investigación) T ug Cortisol 100mg Insulina Rápida UI Equipo de Coordinación de Trasplantes, Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” Zaragoza, España 2008

42 MANEJO MÉDICO DEL DONADOR (80%)
MANTENIMIENTO ENDÓCRINO Diabetes Insípida Déficit de producción o liberación de HAD Poliuria hipotónica Diuresis horaria > 4 ml/kg Densidad < 1005 En ausencia de tx diurético Hipernatremia Osmolaridad Sérica < 300 mmOsm/kg Hipomagnesemia Hipokaliemia Hipocalcemia Hipofosfatemia (80%)

43 MANEJO MÉDICO DEL DONADOR MANTENIMIENTO ENDÓCRINO
Diabetes Insípida TRATAMIENTO Reposición aguda y adecuado de líquidos Glucosadas (hipernatremia) Reposición de iones Vasopresina acuosa ó análogos (pitresin) unidades cada 12 a 24 hrs *50 UI en 500ml salina al 0.9% Infusión UI/hr Diuresis 2-3 ml/kg Equipo de Coordinación de Trasplantes, Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” Zaragoza, España 1998

44 MANEJO MÉDICO DEL DONADOR MANTENIMIENTO ENDÓCRINO
Diabetes Insípida TRATAMIENTO Vasopresina Acuosa Efectos Deletéreos: Incremento PAM Disminuye FC Disminuye GC Vasoconstricción; coronario, pulmonar, esplácnico Shoemaker, et al, Tratado de Medicina Crítica y Terapia Intensiva 5a. Edición, Panamericana, 2008

45 MANEJO MÉDICO DEL DONADOR Tx. Insulina
MANTENIMIENTO ENDOCRINO Alteración del Metabolismo de la Glucosa HIPERGLUCEMIA Infusión de fármacos inotrópicos Glucosados Liberación de catecolaminas (EN) Tratamiento con corticoides. Dósis alta Hipotermia Tx. Insulina

46 MANEJO MÉDICO DEL DONADOR MANTENIMIENTO DE LA COAGULACIÓN
C.I.D. 88% Pérdida hemática Coagulopatía de consumo Heridas superficiales Puntos de entrada de catéteres Shoemaker, et al, Tratado de Medicina Crítica y Terapia Intensiva 3a. Edición, Panamericana, 1998

47 MANEJO MÉDICO DEL DONADOR MANTENIMIENTO DE LA COAGULACIÓN
TRATAMIENTO Concentrados eritrocitarios (30) Plasma fresco congelado Concentrado de plaquetas Bongard F and Sue D, Diagnóstico y Tratamiento en Cuidados Intensivos, Manual Moderno, 1995

48 MANEJO MÉDICO DEL DONADOR MANTENIMIENTO VENTILATORIO
+ + VC10ml/kg FiO2 PEEP P Pico pHa paCO2 PaO2 HCO3 SaO2 Alcalemia Respiratoria DO2 Ventilación controlada

49 MANEJO MÉDICO DEL DONADOR MANTENIMIENTO VENTILATORIO
+ + Hb Hto GC FiO2 DO2 VO2

50 MANEJO MÉDICO DEL DONADOR MANTENIMIENTO VENTILATORIO
Trasplante Pulmonar FiO2 < 50% PEEP < 5 cm H20 PVC 5-10 cm H2= (No sobrecarga), PCP, POAP Presión Pico < 30 cm H20 Máximo control aséptico de la vía aérea PaO2 > 350 mmHg con FiO2 100% < 24hrs Gore SM, Cable DJ, Holland AJ: Organ donation from intensivecare units in England and wales: Two year confidential audit of deaths in intensive care unit. Br Med J 1992;304:

51 MANEJO MÉDICO DEL DONADOR MANTENIMIENTO DE LA FUNCIÓN RENAL
Consideraciones Diuresis Horaria 1 ml/kg Adulto Diuresis Horaria 2 ml/kg Niño Tratamiento Poliuria (3 - 4 ml/kg/h) Diuresis osmótica x hiperglucemia Diabetes Insípida Oliguria (< 0.5 ml/kg/h) Furosemide mg IV Manitol g/kg IV Equipo de Coordinación de Trasplantes, Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” Zaragoza, España 1998

52 MANEJO MÉDICO DEL DONADOR MANTENIMIENTO DE LAS CÓRNEAS
Exclusión Cirugía Intraocular Enfermedad ocular intrínseca Retinoblastoma Queratocono Queratoglobo etc... Tratamiento Párpados cerrados Aplicación de colirios o sol. Lubricante (lágrimas artificiales) Antibióticos (Tobramicina o gentamicina) Equipo de Coordinación de Trasplantes, Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” Zaragoza, España 1998

53 Evaluar la Cateterización de la Arteria Pulmonar
Seguir con Monitoreo y programar tiempo de procuración Evaluación de Estabilidad y Evaluación Ecocardiográfica: Presión arterial media > o = 60mmHg, Requerimiento de Drogas vasoactivas < o = 10 mg/kg/min (DA, DOB) Gasto Urinario > o = 1 ml/kg/hr y FEVI > o = 45%y Evaluar la Cateterización de la Arteria Pulmonar Resistencia: Presión arterial media > o = 60 mmHg, Resistencia vascular sistémica dinas.sec.cm-5 Bomba: Índice Cardiaco > o = 2.4 Lt/min. Índice de trabajo sistólico del ventrículo izquierdo > 15 g.m/cm5/latido Volumen: Presión capilar pulmonar 8-12 mmHg Presión Venosa Central 6-8 mmHg Si No Inestabilidad M E T A S Vasopresores Agentes Inotrópicos Líquidos o Diuréticos Llegar a la meta y obtener estabilidad con vasopresores y drogas inotrópicas a requerimientos, < o = 10 mg/kg/min (DA, DOB), < o = 0.05 mg/kg/min (EPI) ó < o = 0.05 mg/kg/min (NE) y FEVI > o = 45% Terapia de Reemplazo Hormonal Bolo Infusión Triyodotironina 4.0 mg 3.0 mg/hr o Tiroxina 20 mg 10 mg/hr y Metilprednisolona 15 mg/kg repetir en 24 hr Vasopresina 1 U U/hr Insulina 10 U mantener glucosa (dextrosa al 50%) sérica entre 80 – 150 mg/dl (Insulina mínima de 1 U/hr) Cumplido los objetivos con estabilidad hemodinámica, Identificar órganos apropiados para procurar (DA, DOB, EPI) (EPI, NE) Kenneth E. Word, D.O., Bryan N. Becker, M. d., Jhon G. McCartney, M. D., et al, Care of the Potential Organ Donor, N Engl J Med 2004;351:

54 MANEJO MÉDICO DEL DONADOR COMPLICACIONES INFECCIOSAS
Broncoaspiración Ventilación mecánica prolongada Traumatismo torácico Traumatismo en extremidades Úlceras de decúbito Sonda vesical, nasogástrica Catéteres (venoso, arteriales, presión intracraneal, PVC, Swan-Ganz) Bongard F and Sue D, Diagnóstico y Tratamiento en Cuidados Intensivos, Manual Moderno, 1995

55 MANEJO MÉDICO DEL DONADOR PREOPERATORIA TRANSOPERATORIA
MANTENIMIENTO PREOPERATORIA TRANSOPERATORIA Monitorización y Hemodinamia (REGLA DE LOS 10) Accesos venosos Productos de la Sangre FiO2 100% Asepsia rigurosa Cuidados de anestesiología Gore SM, Cable DJ, Holland AJ: Organ donation from intensivecare units in England and wales: Two year confidential audit of deaths in intensive care unit. Br Med J 1992;304:

56 MANEJO MÉDICO DEL DONADOR

57 MANEJO MÉDICO DEL DONADOR

58 MANEJO MÉDICO DEL DONADOR

59 MANEJO MÉDICO DEL DONADOR

60 MANEJO MÉDICO DEL DONADOR
HECMNSXXI

61 CON DONANTE HAY TRASPLANTE
Coordinación Hospitalaria de Donación de Órganos y Tejidos CON DONANTE HAY TRASPLANTE Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional Siglo XXI IMSS