LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES COMO ACCIÓN PREVENTIVA

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1 LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES COMO ACCIÓN PREVENTIVA
Ing. Germán Núñez Flórez Coordinador Equipo Investigación de Accidentes ARL de Seguros Bolívar

2 OBJETIVO Establecer los conceptos y la metodología para realizar la investigación de los accidentes de trabajo con el fin de identificar la causas, hechos y situaciones que los han generado e implementar las medidas correctivas encaminadas a minimizar condiciones de riesgo y controlar su recurrencia.

3 INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES
DEFINICIÓN Estrategia de seguridad que permite recoger información y, analizar datos, para definir el conjunto de causas que intervinieron en la ocurrencia del ACCIDENTE, y posteriormente determinar, analizar y aplicar las acciones correctivas y preventivas más efectivas que garanticen que estos eventos no vuelvan a ocurrir El objetivo principal es la identificación de las causas y no la búsqueda de culpables

4 METODOLOGÍA DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES
1. Respuesta inicial 2. Recopilar los datos y hechos 3. Analizar los datos y determinar el conjunto de causas 4. Proponer medidas preventivas y correctivas 5. Ejecutar los planes de acción propuestos 6. Verificar la efectividad de los planes implementados 7. Estandarizar y divulgar la información a todos los interesados

5 1. Respuesta Inicial Controlar la situación y atender los accidentados. Primeros auxilios - solicitar ayuda. Controlar accidentes secundarios potenciales. Notificar a la ARL al en Bogotá ó al a nivel nacional y elaborar el FURAT Identificar las fuentes de evidencias en el lugar de los hechos. Evitar que las evidencias se alteren o sean retiradas. Investigar para determinar el potencial de pérdida*. Notificar a los ejecutivos que corresponda * Potencial de pérdida: Profundidad de la investigación y conformación del equipo.

6 2. Recopilar los datos y hechos.
“LA INVESTIGACIÓN” Es importante tener en cuenta las diferentes fuentes de información como son: Las personas; los equipos, herramientas, puesto de trabajo y en general cualquier material involucrado; la ubicación de las personas y materiales mediante diagramas y dibujos y finalmente la documentación relacionada con el evento.

7 Equipos, ayudas mecánicas. Condiciones locativas.
PARTES CONDICIONES Identifique condiciones de seguridad que pudieron contribuir a la ocurrencia del ACCIDENTE inspeccione: Controles Válvulas Herramientas Equipos, ayudas mecánicas. Condiciones locativas. Condiciones ambientales (iluminación, presencia de gases, vapores, ruido) Materias primas, materiales.

8 Ubicación de ayudas mecánicas, materiales.
POSICIÒN UBICACIÓN Esta variable permite entender mejor el evento e identificar aspectos que no fueron tenidos en cuenta en los pasos anteriores. Ubicación del trabajador con respecto a los equipos, herramientas, puntos de operación, etc. Ubicación de ayudas mecánicas, materiales. Es lo más parecido a un croquis en un accidente de trabajo

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17 ANDAMIOS COLGANTES

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29 Registros de inducción y capacitación.
PAPELES DOCUMENTOS Matriz de peligros. PSO.(SG-SST, LEY 1562/12) Registros de inducción y capacitación. Acreditación de competencias laborales. Procedimientos de trabajo seguro (estándares). Hojas de vida de máquinas, equipos. Informes de inspecciones. Informes de mantenimientos preventivos. Incidentes reportados. Autoreportes de seguridad.

30 Generar confianza al entrevistado.
Personas Entrevistas Al trabajador accidentado, testigos, jefes de área, familia. Generar confianza al entrevistado. En lo posible entrevista en el lugar del incidente. Entrevistar por separado. Realizar preguntas abiertas, no conducentes. No influenciar el testimonio del entrevistado. Repetir el relato. Terminar cada entrevista en forma positiva.

31 3. Analizar los datos y determinar el conjunto de causas

32 CONTACTOS Golpeado contra (tropezado, chocado)
Golpeado por (un objeto en movimiento) Caída a un nivel inferior Caída a un mismo nivel(resbalón, caída, volcarse) Atrapado (puntos de comprensión y de aprieto) Cogido en (agarrado, colgado) Cogido entre (aplastado o amputado) Contacto con (electricidad, calor, frío, radiación, productos cáusticos, productos tóxicos, ruido) Sobretensión – sobreesfuerzo - sobrecarga

33 Condiciones Subestándares
CAUSAS INMEDIATAS Condiciones Subestándares Actos Subestándares Protecciones inadecuadas Equipos de protección inadecuados Equipos de protección insuficientes Herramientas, equipos, o materiales defectuosos Espacio limitado para desenvolverse Sistemas de advertencia insuficientes Peligro de explosión o incendio Orden y Limpieza deficientes en el lugar de trabajo Condiciones ambientales peligrosas Exposición a ruido, radiaciones Iluminación deficiente o excesiva Ventilación insuficiente Operar equipos sin autorización No señalar o advertir Falla en asegurar adecuadamente Operar a velocidad inadecuada Eliminar los dispositivos de seguridad Usar equipos defectuosos No usar el equipo de protección personal Emplear en forma inadecuada el equipo de protección personal Instalar carga de manera incorrecta Almacenar de manera incorrecta Levantar objetos en forma incorrecta Adoptar una posición inadecuada para hacer la tarea Trabajar bajo la influencia del alcohol y otras drogas Hacer bromas pesadas

34 CAUSAS BÁSICAS Factores del Trabajo Factores Personales
Supervisión y liderazgo deficientes Ingeniería Inadecuada Herramientas y equipos inadecuados Estándares de trabajo deficientes Deficiencia en las adquisiciones Mantenimiento deficiente Uso y desgaste Abuso y Maltrato Capacidad fisiológica inadecuada Capacidad mental/sicológica inadecuada Estrés físico o fisiológico Estrés mental o psicológico Falta de conocimientos Falta de habilidades Motivación deficiente

35 Falla en el cumplimiento los estándares adecuados, en cuanto al:
FALTA DE CONTROL Falla en el cumplimiento los estándares adecuados, en cuanto al: Entrenamiento de los trabajadores Equipos de protección personal Controles y Servicios de Salud Sistema de Evaluación del programa Controles de ingeniería Comunicaciones Personales Comunicaciones con grupos Promoción general Contratación y colocación Controles de adquisiciones Seguridad fuera del trabajo Liderazgo y Administración Entrenamiento de la administración Inspecciones Planeadas Análisis y procedimientos de Trabajo/tareas Investigación de accidentes/incidentes Observaciones planeadas de trabajo/tareas Preparación para emergencias Reglamentos de la Organización Análisis de Accidentes/incidentes

36 4. Proponer Medidas Preventivas y Correctivas
De acuerdo al resultado del análisis y determinación de causas, para cada causa serán necesarias una o varias medidas correctivas o preventivas, las cuales deben quedar por escrito, definir un responsable, una fecha de ejecución, fecha de verificación y mantener las evidencias de su implementación.

37 5. Ejecutar los Planes de Acción Propuestos

38 5. Ejecutar los Planes de Acción Propuestos
La empresa debe mantener evidencias de las acciones implementadas Fotos. Procedimientos. Normas y Políticas. Listas de Chequeo - Inspecciones. Capacitación y entrenamiento. Inducción y reinducción. Compras Actualización del personal, maquinaria, equipos, tecnologías. Señalización, demarcación. Perfil ocupacional Manual de funciones

39 6. Verificar la efectividad de los Planes Implementados
Indicadores Índices de Frecuencia, Severidad e ILI Clima Laboral Disminución de pérdidas Compromiso empresarial Aumento productividad

40 7. Estandarizar y divulgar la información a todos los interesados.
Boletines Carteleras Reuniones de seguridad Charlas de 5 minutos Envío por Intranet e Internet Procedimientos Capacitación. Lecciones Aprendidas

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42 REFLEXIÓN “QUIENES NO CONOCEN, NI ANALIZAN SU
HISTORIA, ESTÁN CONDENADOS A REPETIRLA”. “PODEMOS APRENDER MUCHO DE NUESTRAS EXPERIENCIAS, PERO ESTO A VECES ES MUY COSTOSO, ES MUCHO MÁS PRÁCTICO Y MENOS COSTOSO APRENDER DE LAS EXPERIENCIAS DE OTROS”.

43 Caso práctico de aplicación Descripción del accidente
El accidente sobrevino en un taller de reparación de vehículos. El accidentado estaba cambiando el aceite del motor de un camión. Cuando dejó de fluir el aceite por el orificio de vaciado del carter, sacó la lata con el aceite que estaba en el suelo y colocó la tuerca que tapona el orificio del carter para empezar a rellenarlo con aceite nuevo. Por la parte trasera del camión otro operario, completamente ajeno a la operación de cambio de aceite, estaba retocando con una pulidora portátil una soldadura que había realizado anteriormente para reparar una plancha de la caja del camión. Las partículas metálicas incandescentes proyectadas por la pulidora, del segundo operario, fueron a caer sobre la lata con el aceite de en la que posiblemente quedaban residuos de gasolina ya que había sido utilizada poco antes para recoger la gasolina en la reparación del depósito de gasolina de un coche. El contenido de la lata se inflamó rápidamente. 43

44 Al ver el fuego, el operario que estaba más próximo a la lata intentó apagarlo con el píe, pero las llamas le cogieron las mangas del pantalón que estaban impregnadas de grasa. Existía un único extintor en el taller junto a la puerta de entrada, justo en el lado opuesto al que se estaba produciendo el incendio.. Los otros operarios del taller como no sabían si el agente extintor era tóxico para las personas, le quitaron violentamente la ropa y luego apagaron el fuego con el extintor del taller y otros dos que habían traído de la empresa vecina; para este momento, el fuego se había extendido por el taller cuando el trabajador volcó la lata al intentar a pagarla. El incendio produjo quemaduras de 2º y 3º grados en ambas piernas del trabajador accidentado. 44

45 TÉCNICAS DE ANÁLISIS DE CAUSAS

46 Selección de metodologías de análisis
Dependiendo el potencial de riesgo del evento a analizar se pueden utilizar metodologías de análisis de mayor o menor complejidad. Se pueden utilizar metodologías tan sencillas como los 5 porqués pasando por otras como la Espina de pescado (diagrama causa efecto), TASC o el árbol de causas. MODERADO IMPORTANTE INTOLERABLE TOLERABLE TRIVIAL ALTA PROBABILIDAD DE OCURRENCIA MEDIA BAJA BAJA MEDIA ALTA SEVERIDAD DE LAS CONSECUENCIAS

47 5 Porqués 5 Porqués: Es una técnica sistemática de preguntas utilizada durante la fase de análisis de problemas, para identificar las causas principales o raíz de un problemas específico. La técnica requiere que el equipo de análisis pregunte ¿Porqué? al menos 5 veces, o trabaje a través de 5 niveles de detalle. Una vez se llega a un porqué que no tiene respuesta se ha llegado a la raíz del problema. En el proceso de investigación y análisis de accidentes, es importante que las respuestas siempre estén soportadas en evidencias (4 P’s) y que bajo ninguna circunstancia se entre en el camino de las suposiciones o las hipótesis.

48 Normalmente los 5 Por qué pueden ser conducidos por un Camino Único, en este momento es cuando se utiliza la técnica para analizar eventos de baja complejidad (eventos de bajo o mediano potencial) y para la investigación de Accidentes e Incidentes de alta complejidad (eventos de alto potencial de riesgo) debe seleccionar el Camino múltiple (árbol de causas). fenómeno 1º por qué 2º por qué 3º por qué 4º por qué 5º por qué Camino Único “Causas Simples” CR CR Camino Múltiple “Causas Complejas” CR CR OHSAS – Presentaciones – PDI - 11 – Versión 1 CR

49 Ejemplo clásico del uso de la herramienta de análisis de los 5 Por Qué, analizando un problema de deterioro del Monumento a Lincoln en Washington D.C. Monumento a Lincoln con más deterioro que los demás monumentos de Washington fenómeno 1º por qué 2º por qué 3er por qué 4º por qué 5º por qué Limpiaba con más frecuencia que el resto de monumentos Ensuciaba con mayor frecuencia de deposiciones de pájaros Había más pájaros (gorriones) que en el resto de los monumentos Había más ácaros (comida preferida de los gorriones) en los alrededores que en el resto de monumentos El tipo de iluminación (diferente de la del resto de monumentos) facilitaba la proliferación de ácaros Cambiaron el tipo de iluminación y solucionaron el problema.

50 5 Porqués y teoría de causalidad de accidentes
PERDIDA Personas Propiedad Proceso Ambiente INCIDENTE Contacto con Energía o Sustancia Inesperados FALLAS CONTROL Programas Estándares No Implementados Inadecuados Incumplidos CAUSAS INMEDIATAS Actos Subestándares Condiciones BASICAS Factores Personales Factores Trabajo Al pasar el cuarto porqué se han empezado a encontrar las causas básicas o raíz Quinto porqué Cuarto porqué Tercer porqué Segundo porqué Primer porqué No hay una estrategia de manejo y estado seguro de herramientas No se hace reposición de herramientas manuales en mal estado Cuchillo en mal estado Corte con cuchillo Herida en la mano

51 La bancada superior de la troqueladora no se había asegurado
Lesión o pérdida ¿Por qué? Fractura falanges distales y heridas abiertas dedos 2 y 3 de la mano izquierda Por un atrapamiento de los dedos entre la bancada superior de la troqueladora y el troquel La bancada superior de la troqueladora no se había asegurado La bancada no aseguró porque el trabajador mantuvo el pedal oprimido más tiempo del necesario, lo que imposibilitó que ésta se asegurara Le resultó más cómodo para evitar la fatiga, mantener apoyado el pedal con la punta del pie al igual que introducir las manos bajo la bancada de la troqueladora, para no tener que sacar la mesa, debido a que otros peligros de tipo ergonómicos estaban presentes: como la postura que debía mantener, la altura baja del plano de trabajo, la monotonía y repetitividad de la labor y el tiempo que llevaba ejecutando la tarea. El trabajador introdujo sus manos en este sitio Decidió omitir la instrucción de sacar la base móvil para retirar el producto troquelado y acomodar de nuevo el troquel. Lesión o pérdida ¿Por qué? Muerte del trabajador Cae desde una altura de 15 metros. No se aseguró a la línea de vida Estaban trasladando las tejas que estaban poniendo desde un sitio de la cubierta a otro y para ello no se aseguraban de la línea de vida Las tejas estaban arrumadas hacia el lado opuesto de donde ellos estaban instalando las tejas. Ese fue el sitio definido para dejarlas por facilidad de izaje de las tejas desde el piso hasta la cubierta. No se previeron los riesgos existentes y los futuros como consecuencia de los cambios que se darían con el avance de la obra, no se tomaron las medidas preventivas y correctivas necesarias, no se cumplía lo establecido en Reglamento Técnico para trabajo en alturas. No había línea de vida entre el sitio de los arrumes y el sitio donde se efectuaba la instalación de las tejas. La cubierta ya instalada, su longitud y la estructura de la cercha, no permitían la instalación de la línea de vida. No se tenían otros puntos o sistemas de anclajes disponibles. Levantó la teja, resbaló y al ocurrir esto la movió, abriendo un espacio entre tejas y correas, por donde cayó. No es claro, ya que la teja estaba bien acomodada hacia lo largo y solamente debía arrastrarla o empujarla hacia abajo. Aún faltaba realizar el traslape de las tejas hacia lo ancho en la parte de abajo hacia la pendiente. Para terminar la instalación y proceder a asegurarlas a las correas con tornillos autoperforantes.

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53 Lesiones o Pérdidas ¿Porque? Muerte del Trabajador en accidente de tránsito Es atrapado entre dos vehículos de carga que chocan (Tracto camión y Camión Rígido). Ubicación insegura del vehículo estacionado De acuerdo a las fotografías y al croquis de la autoridad de tránsito el lado izquierdo del Tracto Camión se encuentra sobre la vía, obstruyendo el paso de otros vehículos No se realizó una identificación adecuada de peligros y riesgos al tomar la decisión de estacionarse en la vía No hay evidencias de la existencia de un programa estructurado de seguridad vial y de comportamientos seguros en la vía El trabajador adopta una posición insegura al ubicarse en la línea de peligro de tránsito de vehículos No se cuenta con un plan de formación continuo de seguridad vial para los trabajadores expuestos No se encuentran implementados los controles sugeridos en la matriz de peligros de la empresa para el riesgo que originó el accidente Falta de reacción para evitar el choque por parte del conductor del camión rígido Posible exceso de velocidad (de acuerdo a versión del testigo) teniendo en cuenta las condiciones de iluminación deficiente de la vía. Riesgos de tráfico originados por un tercero

54 Árbol de causas El árbol de causas es una metodología utilizada en la etapa del análisis de accidentes de trabajo, que tiene un mayor nivel de complejidad y que se asemeja más a la característica de multicausalidad de los accidentes- Es un procedimiento que permite remontarse hasta el origen de la cadena de disfunciones que terminó en lesiones personales o daños materiales. Este método busca establecer las relaciones lógicas y cronológicas que antecedieron el evento y posterior pérdida (lesión).

55 Punto de operación de máquina sin dispositivo de seguridad
Herida en 2 y 3er dedo de mano derecha Atrapamiento de mano derecha en punto de operación de máquina dobladora Punto de operación de máquina sin dispositivo de seguridad Tratar de desatascar máquina en movimiento. No se tenía un botón de parada de emergencia cerca al punto de operación Deficiente valoración del riesgo, que conlleva a tener exceso de confianza No se había identificado este punto como peligroso No existe un plan de detección puntos peligrosos en máquinas y no se determinan los dispositivos de control requeridos para evitar este tipo de accidentes Hay deficiencias en el diseño de equipos y en la adquisición de los mismos, los dispositivos de seguridad no hacen parte de los criterios de compra

56 TASC TÉCNICA DE ANÁLISIS SISTEMÁTICO DE CAUSAS
Es una metodología que basa su estructura en el modelo de causalidad de pérdidas establecido en Control Total de Pérdidas. FALTA DE CONTROL Ausencia Inadecuado Incumplimiento CAUSAS BÁSICAS Factores personales Factores del trabajo CAUSAS INMEDIATAS Actos inseguros Condiciones inseguras INCIDENTE Evento Contacto con fuente de energía PERDIDA Personas (lesión) Propiedad (daños) Proceso (detención) Ambiente (impacto)

57 TECNICA DE ANALISIS SISTEMATICO DE CAUSAS (TASC ®)
DESCRIPCION DEL ACCIDENTE O INCIDENTE EVALUACION DEL POTENCIAL DE PERDIDA Severidad del Potencial de Pérdida (A) Grave. Pérdida de vida, incapacidad permanente, Pérdida de proceso, costo mayor. (B) Seria. Pérdida de tiempo por lesiones, No incapacidad, interrupción del proceso, costo significante (C) Leve. Lesión menos sin pérdida de tiempo, interrupción parcial del proceso, costo menor. Probabilidad de Recurrencia (A) Alta.. Probabilidad de recurrencia a pérdida (B) Moderada. Probabilidad de recurrencia a pérdida (C) Baja. Probabilidad de recurrencia a pérdida Frecuencia de Exposición (A) Alta.. Muchas personas expuestas muchas veces diariamente (B) Moderada. Moderado número de personas expuestas varias veces diariamente (C) Baja. Pocas personas expuestas en menos de un día TIPO DE CONTACTO 1. Golpeado contra (comiendo hacia o tropezando con) (Vea Cl: 1,2,4,5,12,14,15,16,17,18,19,26 2. Golpeado por (objeto en movimiento) (Vea 1,2,4,5,6,9,10,12,13,14,15,16,20,26) 3. Caída a un nivel bajo (Vea Cl: 3,5,6,7,11,12,13,14,15,16,17,22) 4. Caída al mismo nivel (resbalar y caer, volcarse) (Vea Cl: 4,9,13,14,15,16,19,22,26) 6. Atrapado en (agarrado o colgado) (Vea Cl: 5,6,11,12,13,14,15,16,18) 5. Atrapado por (puntos filosos o cortantes) (Vea Cl: 5,6,11,13,14,5,16,18) 7. Atrapado entre o debajo (aplastado o atrapado) (Vea Cl: 1,2,5,6,9,11,12,13,14,15,15,21,28) 8. Contacto con (electricidad, calor, frío, radiación, substancias cáusticas, substancias tóxicas, biológicas, ruido) Vea Cl: 5,5,6,7,11,12,13,14,15,16,17,18,20,21,23,24,25,27,28). 9. Sobretensión, sobreesfuerzo, sobrecarga, ergonomía (Vea Cl: 8,9,10,11,13,14,15) 10. Falta del equipo (Vea Cl: 1,4,6,8,15) 11. Derrame / escapes al ambiente (Vea Cl: 1,2,3,4,5,6,8,9,12,15,1,19,20,22,25,27,28). CAUSAS INMEDIATAS / DIRECTAS (CI) 1. Manejo de equipo sin autorización (Vea C8: 2,4,5,7,8,12,13,15) PRACTICAS / ACTOS SUBESTANDARES 2. Falta de advertencias (Vea C8: 1,2,3,4,5,6,7,8,9,12,13,15) 3. Falta de asegurar (Vea C8: 2,3,4,5,6,7,8,9,12,13,15) 4. Manejo a velocidad inadecuada (Vea C(: 2,3,4,5,6,7,8,9,11,13,15) 5. Hacer inoperable los instrumentos de seguridad (Vea C8: 2,3,4,5,6,7,8,9,12,13,15) 6. Uso de equipo defectuoso (Vea C8: 2,3,4,5,6,7,83,10,11,12,13,14,15) 7. Uso inapropiado de EPP (Vea C8: 2,3,4,5,7,,10,12,13,15) 8. Carga inadecuada (Vea C8: 1,2,3,4,5,6,7,8,9,11,12,13,15) 9. Almacenamiento inadecuado (Vea C8: 1,2,3,4,5,6,7,8,9,12,13,15) 10. Levantamiento inadecuado (Vea C8: 1,2,3,4,5,6,7,8,9,12,13,15) 11. Posición de tarea inadecuada (Vea C8: 1,2,3,4,5,6,7,8,9,12,13,15) 12. Manutención de equipo en operación (Vea C8: 2,3,4,5,6,7,8,9,12,13,15) 13. Bromas (VeaC8: 2,3,4,5,7,8,13,15) 14. Bajo influencia de alcohol u otras drogas (Vea C8: 2,3,4,5,7,8,13,15) 15. Uso inapropiado del equipo (Vea C8: 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,12,13,15) 16. No seguir procedimientos (Vea C8: 1,2,3,4,5,6,7,8,13) CONDICIONES SUBESTANDARES 17. Protecciones y barreras inadecuadas (Vea C8: 5,7,8,9,10,11,12,13,15) 18 EPP inadecuado o impropio (Vea C8: 5,7,8,9,10,12,13) 19. Herramienta, equipo o material defectuoso (Vea C8: 8,9,10,11,12,13,14,15) 20. Congestión o acción restringida (Vea C8: 8,9,13) 21. Sistema de advertencia inadecuado (vea C8: 8,9,10,11,12,13,14,15) 22. Peligro de explosión o incendio (Vea C8: 5,6,7, 8,9,10,11,12,13,15) 23. Desorden, aseo deficiente (Vea C8: 5,6,7, 8,9,10,11,12,13,15) 24. Exposiciones al ruido (Vea C8: 5,6,7, 8,9,10,11,12,13,14) 25. Exposiciones a radiación (Vea C8: 5,6,7, 8,9,10,11,12,13,14) 26. Exposiciones a temperaturas extremas (Vea c(: 1,2,3,8,9,11,12) 27. Iluminación inadecuada (Vea C8: 8,9,10,11,12,13) 28. Ventilación inadecuada (Vea C8: 8,9,10,11,12,13) 29 Condiciones ambientales peligrosas (Vea C(: 8,9,10,11,12,13. CAUSAS BASICAS / RAIZ (CB) FACTORES PERSONALES 1. Capacidad Física / Fisiológica Inadecuada (Vea NS: 6,9,12,15,18) 1.1. Altura, peso, talla, fuerza, alcance, etc, inapropiados. 1.2. Movimiento corporal limitado 1.3. Capacidad limitada para sostener posiciones corporales 1.4. Sensibilidad a sustancias o alergias 1.5. Sensibilidad a extremos sensoriales (temperatura, sonido, etc.) 1.6. Deficiencia visual 1.7. Deficiencia auditiva 1.8. Otras deficiencias (tacto, gusto, olfato, equilibrio) 1.9. Incapacidad respiratoria 1.10. Otras incapacidades físicas permanentes 1.11. Incapacidades temporales 2. Capacidad mental / psicológica inadecuada (Vea NS: 6,9,10,15,18) 2.1. Temores y fobias 2.2. Disturbios emocionales 2.3. Enfermedad mental 2.4. Nivel de inteligencia 2.5. Incapacidad para comprender 2.6. Mal juicio 2.7. Mala coordinación 2.8. Reacción lenta 2.9. Poca actitud mecánica 2.10. Poca actitud de aprendizaje 2.11. Falta de memoria 3. Tensión física o fisiológica (Vea NS: 4,6,9,11,12,13,15,18,20) 3.1. Lesión o enfermedad 3.2. Fatiga por carga o duración de tarea 3.3. Fatiga por falta de descanso 3.4. Fatiga por sobrecarga sensitiva 3.5. Exposición a riesgos contra la salud 3.6. Exposición a temperaturas extremas 3.7. Insuficiencia de oxígeno 3.8. Vanación de presión atmosférica 3.9. Movimiento restringido 3.10. Insuficiencia de azúcar en la sangre 3.11. Drogas 4. Tensión mental o psicológica (Vea NS: 1,4,5,6,19,11,12,15,16,18,20) 4.1. Sobrecarga emocional 4.2. Fatiga por carga o velocidad de tarea mental 4.3. Demandas extremadas de opinión / decisión 4.4. Rutina, monotonía de trabajos importantes 4.5. Demandas extremadas de concentración / percepción 4.6. Actividades “sin sentido” o “degradantes” 4.7. Direcciones y demandas confusas 4.8. Peticiones conflictivas 4.9. Preocupación por problemas 4.10. Frustración 4.11. Enfermedad mental 5. Falta de conocimiento (Vea NS: 2,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,15,16,18,20) 5.1. Falta de experiencia 5.2. Orientación deficiente 5.3. Adiestramiento inicial inadecuado 5.4. Adiestramiento actualizado deficiente 5.5. Direcciones malentenciadas 6. Falta de habilidad (Vea NS: 2,4,5,6,7,9,10,13,14,17,18) 6.1. Instrucción inicial deficiente 6.2. Práctica insuficiente 6.3. Ejecución poco frecuente 6.4. Falta de preparación / asesoramiento 6.5 Revisión inadecuada de instrucciones 7. Motivación inadecuada (Vea NS: 1,2,4,5,6,8,10,11,13,14,17,18) 7.1. Premiación (tolerancia del desempeño inadecuado) 7.2. Castigo del desempeño adecuado 7.3. Falta de incentivos 7.4. Frustración excesiva 7.5. Agresión inapropiada 7.6. Intento inapropiado de ahorrar tiempo o esfuerzo 7.7. Intento inapropiado de evitar la incomodidad 7.8. Intento inapropiado de captar la atención 7.9. Disciplina inadecuada 7.10. Presión inapropiada de los compañeros 7.11. Ejemplo inapropiado de supervisión 7.12. Retroalimentación deficiente del desempeño 7.13. Refuerzo deficiente del comportamiento adecuado 7.14. Incentivos de producción inapropiados FACTORES DE TRABAJO 8. Liderazgo o supervisión inadecuada (Vea NS: 1,2,3,4,5,6,5,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18) 8.1. Relaciones jerárquicas poco claras o conflictivas 8.2. Asignación de responsabilidad poco clara o conflictiva 8.3.Delegación insuficiente o inadecuada 8.4. Dar políticas, procedimientos, prácticas o pautas de acción inadecuadas 8.5. Dar objetivos, metas, normas contradictorias 8.6. Programación, planificación inadecuada de trabajar 8.7. Instrucción, orientación y/o preparación deficiente 8.8. Documento de referencia, instrucciones y publicaciones de asesoramiento inadecuados a nuestra disposición 8.9. Identificación y evaluación deficiente de exposiciones a pérdida 8.10. Conocimiento adecuado del trabajo de supervisión / administración 8.11. Asignación inadecuada del trabajador a las exigencias de la tarea 8.12. Medición y evaluación deficiente del desempeño 8.13. Retroalimentación deficiente o incorrecta del desempeño 9. Ingeniería inadecuada (Vea NS: 1,3,4,9,12,14) 9.1. Evaluación inadecuada de las exposiciones a pérdidas 9.2. Consideración inadecuada de factores ergonómicos / humanos 9.3. Estándares y especificaciones y/o criterios de diseños deficientes 9.4. Control inadecuado de la construcción 9.5. Evaluación inadecuada de condiciones operacionales 9.6. Controles inadecuados 9.7. Monitoreo u operación inicial inadecuada. 9.8. Evaluación inadecuada del cambio 10. Adquisiciones inadecuadas (Vea NS: 1,3,4,6,9,11,13,14,15,19) 10.1. Especificaciones deficientes de órdenes y pedidos 10.2. Investigación inadecuada de material / equipo 10.3. Especificaciones inadecuadas a vendedores 10.4. Modalidad o ruta de reembarques inadecuada 10.5. Inspección de operación deficiente 10.6. Comunicación adecuada de información de salud y seguridad 10.7. Manejo inadecuado de materiales 10.8. Almacenamiento inadecuado de materiales 10.9. Transporte inadecuado de materiales Identificación deficiente de materiales peligrosos Disposición inadecuada de residuos y desperdicios Selección inadecuada de contratistas 11. Mantenimiento inadecuado (Vea NS: 1,3,4,6,9,10,13,15,19) 11.1. Prevención inadecuada Evaluación de necesidades Lubricación y servicio Ajuste / ensamblaje Limpieza o pulimento 11.2 Reparación inadecuada Comunicación de necesidades Planeamiento del trabajo Examinación de unidades Sustitución de partes 12. Herramientas y equipos inadecuados (Vea NS: 1,3,4,6,7,9,11,12,14,15,19) 12.1. Evaluación deficiente de necesidades y riesgos 12.2. Consideración inadecuada de factores humanos / ergonómicos 12.3. Estándares o especificaciones inadecuados 12.4. Disponibilidad inadecuada 12.5. Ajuste / reparación / mantenimiento deficiente 12.6. Salvamento y reclamación inadecuada 12.7. Inadecuada remoción y reemplazo de artículos deficientes 13. Estándares de trabajo inadecuados (Vea NS: 1,2,,4,5,6,7,8,9,10,11,13,14,15,16,19) 13.1. Desarrollo inadecuado de estándares para: Inventario y evaluación de exposiciones y necesidades Coordinación en el diseño del proceso Involucración del empleado Estándares, procedimientos, reglas 13.2. Comunicación inadecuada de estándares para Publicaciones Distribución Traducción a idiomas apropiados Entrenamiento Reforzamiento con símbolos, códigos, símbolos de color y ayudas del trabajo 13.3. Manutención inadecuada de estándares para Seguimiento del flujo de trabajo Actualización Monitoreo del uso de estándares / procedimientos / reglas 14. Uso y desgaste excesivo (Vea NS: 34,6,9,10,13,14,15) 14.1. Planificación inadecuada de so 14.2. Extensión inadecuada de la vida útil 14.3. Inspección y/o control deficiente 14.4. Carga o proporción de uso eficiente 14.5. Mantenimiento deficiente 14.6. Uso por personas no calificadas / entrenadas 14.7. Uso para propósitos indebidos 15. Abuso o mal uso (Vea NS: 1,3,4,5,8,9,10,11,13,14,15,16,17,19) 15.1. Conducta inapropiada permitida Intencional No intencional 15.2. Conducta inapropiada permitida Intencional No intencional

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59 Técnicas de análisis Espina de Pescado
Dibujar un cuadro en la parte más a la derecha de una hoja larga de papel, y dibuje una flecha horizontal que apunte al cuadro. Adentro del cuadro escriba la descripción del problema que esta tratando de resolver. Escriba los nombres de las categorías arriba y debajo de la línea horizontal que forma la flecha. Piense en estas como ramas del tronco principal de un árbol. Escriba datos de las causas detallados de las diferentes categorías. Piense en estos como en las hojas de un árbol. Los elementos que pueden ser analizados son: Materiales Mano de obra Métodos Máquinas Mantenimiento Medio ambiente

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