Impacto clínico y Optimización de variables metodológicas

Presentación del tema: "Impacto clínico y Optimización de variables metodológicas"— Transcripción de la presentación:

1 Impacto clínico y Optimización de variables metodológicas
Hemocultivos Impacto clínico y Optimización de variables metodológicas Prof. Dr.Rolando Soloaga Hospital Naval Univesidad Católica Argentina Universidad del Salvador Biomerieux

2 HEMOCULTIVOS EN LA ERA DE LA CRISIS ECONOMICA
CUESTIONES A RESOLVER PEDIDO RACIONAL DE HEMOCULTIVOS NUMERO DE HEMOCULTIVOS? INCLUIR FRASCOS ANAEROBIOS Y FAN? HEMOCULTIVOS CONVENCIONALES. CUANDO Y EN QUE MEDIOS SUBCULTIVAR? QUE SISTEMA DE HEMOCULTIVO MANUAL ELEGIR? HEMOCULTIVOS MANUALES vs AUTOMATIZADOS COMBINACION DE SISTEMAS DE HEMOCULTIVOS. CUANDO?

3 HEMOCULTIVOS EN LA ERA DE LA CRISIS ECONOMICA
CUESTIONES A RESOLVER LISIS CENTRIFUGACION. CUANDO? REEMPLAZO DE HEMOCULTIVOS AUTOMATIZADOS POR MANUALES??????? SRC. HEMOCULTIVOS AUTOMATIZADOS EN LUGAR DE CUANTITATIVOS? ANTIBIOGRAMAS E IDENTIFICACIONES DIRECTAS DEL FRASCO. CONFIRMACION POR METODO STANDARTIZADO?

4 HEMOCULTIVOS. FACTORES QUE AFECTAN EL RENDIMIENTO
Buen juicio clínico Toma de muestra antes de iniciar ATB Variables importantes Volumen y Número correcto de hemocultivos Correcta antisepsia de la piel

5 HEMOCULTIVOS. FACTORES QUE AFECTAN EL RENDIMIENTO
TIEMPO DE INCUBACION UTILIZACION DE FRASCO ANAEROBIO DEPENDIENTES DEL MICROBIOLOGO COMBINACION DE SISTEMAS DE HEMOCULT SUBCULTIVOS INICIALES Y TERMINALES

6 LIMITACIONES DE LOS HEMOCULTIVOS
No existe un Gold standard para documentar bacteriemia Ningún sistema de hemocultivos recupera al 100% de los agentes potenciales de bacteriemia.

7 CUANDO OBTENER HEMOCULTIVOS?
SIGNOS/SINTOMAS DE BACTERIEMIA (FIEBRE, ESCALOFRIOS, TAQUICARDIA) FIEBRE Y BAJO NIVEL SERICO DE ALBUMINA O INSUFICIENIA RENAL O POBRE ESTADO FUNCIONAL FIEBRE O HIPOTENSION NO EXPLICADAS POR CAUSAS NO INFECCIOSAS EN AUSENCIA DE FIEBRE: Infecciones focales (neumonía, meningitis, osteomielitis) Pacientes añosos con deterioro (confusión mental, caídas frecuentes) Insuficiencia renal y leucocitosis o alteración mental Inmunocomprometidos con insuficiencia respiratoria, renal o hepática TRATAMIENTO ANTIBIOTICO POR EPISODIO DE BACTERIEMIA (CONTROL) Seguimiento de fungemias y bacteriemias por S.aureus para descartar focos secundarios Inestabilidad hemodinamica, deterioro, falla a responder Chandrasekar,P; Brown,W.Arch intern Med,

8 HEMOCULTIVOS ENDOCARDITIS
INFECCIONES RELACIONADAS A CATETERES, MARCAPASOS Y PROTESIS VASCULARES. SINDROME FEBRIL EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS. FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO. PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA. MENINGITIS. MEDIASTINITIS. INFECCIONES OSTEOARTICULARES AGUDAS NEUMONIA GRAVE QUE REQUIERE INTERNACION. ABSCESOS EN ORGANOS PROFUNDOS EPIGLOTITIS.

9 ENDOCARDITIS. Definicion Diagnóstico definitivo
Cuando se demuestra la presencia de un microorganismo por cultivo o histología en una vegetación, embolo o absceso intracardíaco. Confirmación de endocarditis activa por histología Presencia de dos criterios mayores, un mayor y tres menores o cinco criterios menores

10 ENDOCARDITIS. Criterios de Duke
Criterios mayores 1 hemocultivo positivo para endocarditis infecciosa definido por la recuperación de 1 microorganismo típico en 2 hemocultivos separados y ausencia de foco primario: estreptococos del grupo viridans, S.bovis, HACEK o bacteriemia de la comunidad por S.aureus o enterococos. O Hemocultivos persistentemente positivos de los germenes anteriores de muestras tomadas con 12 hs de separacion o 3/3 o la mayoria de 4 o mas con una separación de 1 h entre el primero y el último Y evidencia ecocardiográficas de ED. Regurgitación valvular nueva y serología para fiebre Q por IFA con anti IgG de fase 1 con >1/800

11 ENDOCARDITIS. Criterios menores
Condición cardíaca predisponente o DIV. Fiebre>38ºC Fenómenos vasculares: embolos arteriales, infarto pulmonar séptico, aneurisma micótico, hemorragia intracraneal, lesiones de Janeway, hemorragias conjuntivales. Fenómenos inmunológicos: glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth, factor reumatoideo. Ecocardiograma: consistente con ED pero sin reunir criterios mayores. Evidencia microbiológica: hemocultivo positivo pero sin reunir criterios mayores o evidencia serológica de una infección activa con gérmenes consistentes con ED.

12

13 ETIOLOGIA DE LA ENDOCARDITIS
Germen Valv.nativa % Valv. Protésica % No adictos Adictos Precoz Tardia S.viridans 50-70 20 5-10 25-30 Enterococos 10 8 <1 S.aureus SCN 23 2 59 1 15-20 10-12 23-28 Bacilos Gram (-) Difteroides 4-5 Hongos 5 5-8 Polimicrob.

14 ETIOLOGIA DE LA ENDOCARDITIS.
ICYCC Germen Valv.nativa (n=91) N % Valv. Protésica (n=60) Precoz N % Tardia N % S.viridans 46 50,6 Enterococos 8 8,8 S.aureus SCN 13 1 14,3 Bacilos Gram (-) 5 5,5 Difteroides HACEK Anaerobios Hongos Polimicrob. Cultivo negativo

15 ENDOCARDITIS EN VALVULA NATIVA

16

17 ENDOCARDITIS EN VALVULA PROTESICA

18 BACTERIEMIA INGRESO DE MICROORGANISMOS AL TORRENTE SANGUINEO
A PARTIR DE LA DISEMINACION DE UN FOCO PRIMARIO AL SISTEMA LINFATICO INOCULACION DIRECTA (DROGADICTOS ENDOVENOSOS, CATETERES ENDOVASCULARES, PROTESIS VALVULARES Y VASCULARES) FALLA EN LAS DEFENSAS DEL HUESPED A LOCALIZAR LA INFECCION FALLA DEL TRATAMIENTO MEDICO EN REMOVER, DRENAR O ESTERILIZAR EL FOCO

19 DEFINICIONES MUESTRA DE HEMOCULTIVO SET SERIE RETROCULTIVO

20 DEFINICIONES BACTERIEMIA Y EPISODIO SEPSIS SEPTICEMIA
SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA

21 DEFINICIONES SIRS 2 o más de los siguientes criterios:
T>38ºC o <36ºC Ritmo cardíaco >90 lat/min Ritmo respirat >20 resp/min o PaCO2 <32mmHg Leucocitos > o <4000 o 10% formas inmaduras

22 DEFINICIONES Sepsis Sepsis severa Shock séptico
SIRS con infección documentada (microbiologicamente) o probable (clínica) Sepsis severa Sepsis con disfunción orgánica, hipoperfusión o hipotensión transitora Shock séptico Sepsis con hipotensión persistente (>1 h después de adecuado soporte con fluidos)

23 DEFINICIONES Disfunción de órganos: hipotensión, disfunción neurológica, injuria pulmonar aguda y fallo respiratorio, oliguria y falla renal, trombocitopenia y transtornos de la coagulación, y disfunción hepática

24 Parámetros hemodinámicos y de perfusión de tejidos
Hipotensión(SAP <90 mm Hg o disminución de >40 mmHg Aumento de lactato en sangre (>3 uMol/l) Disminución del llenado de capilares Otros parámetros SNC Confusión, Score de coma Glasgow < 14 Pulmón Hipoxemia arterial (PaO/FiO <300) Renal Oliguria aguda Incremento de creatinina (>5 mg/dl) Hígado Hiperbilirubinemia (bilirubina total en plasma >4mg/dl) Hemotológica/Coagulación Trombocitopenia (plaquetas < uL) INR >1,5 o APTT >60 sec Disfunción de órganos Levy,M. Crit Care Med

25 RELACION ENTRE SEPSIS, SEPTICEMIA Y BACTERIEMIA
Y ahora que? BACTERIEMIA BRYAN,C. CLIN MICROB REV

26 PCT Niveles superiores a 0.5-2 ng/ml, con frecuencia
superiores a 10 y 100 ng/ml. Aumento en un día es predictor de mal pronóstico Mejor parámetro: PCR (S: 75% y E:67%) PCT (S:88% y E:81%, AUC 0,92) IL-6 (AUC: 0,75) IL-8 (AUC: 0,71) PCT

27 Origen de la sepsis 1% 5% 32% 30% 32% Martin,G. Crit Care Med.34. 2006
>65 años 29% <65 años 28% 32% 30% 7% 15% 21% 32% Martin,G. Crit Care Med

28 BACTERIEMIAS. FACTORES PREDISPONENTES
ENFERMEDADES DE BASE TUMORES SOLIDOS Y ENFERMEDADES ONCOHEMATOLOGICAS. DIABETES MELLITUS CIRROSIS; HEMOGLOBINOPATIAS FALLA RENAL QUE REQUIERE DIALISIS SIDA; COLAGENOPATIAS QUEMADOS, ULCERAS POR DECUBITO Y OTRAS ENFERMEDADES QUE ALTERAN LAS BARRERAS DE DEFENSAS MANIOBRAS TERAPEUTICAS COLOCACION DE CATETERES CIRUGIA (ESPECIALMENTE DIGESTIVA Y DEL TRACTO GENITOURINARIO) ENDOSCOPIAS MEDICACION CORTICOIDES DROGAS CITOTOXICAS EXTREMOS DE LA VIDA

29 BACTERIEMIA. PRONOSTICO
MORTALIDAD GLOBAL: 20-50% (media 30%) 15-20% en sepsis no complicada 40-50% en pacientes con shock FACTORES DE MAL PRONOSTICO ADQUISICION NOSOCOMIAL PRESENCIA DE PROBLEMAS DE BASE MULTIPLES ENFERMEDAD MALIGNA, SIDA, FALLA RENAL EDAD DE >70 AÑOS FOCO RESPIRATORIO Y ABDOMINAL. ORIGEN DESCONOCIDO FUNGEMIAS E INFECCIONES POR ENTEROBACTERIAS DISTINTAS A E.coli. POLIMICROBIANAS SHOCK SEPTICO/HIPOTENSION HIPOTERMIA TRATAMIENTO INICIAL ERRONEO FOCO NO DRENABLE O REMOVIBLE VS FOCO DRENABLE Weinstein,m. CID,

30 Probabilidad de desarrollar sepsis severa o shock. Score RISSC
Grupos de riesgo a partir de sepsis no complicada (dentro de 14 días) Bajo riesgo Score 0-8 Riesgo medio 8% Intermedio Score Riesgo medio 15% Alto Score 16.1 – 24 Riesgo medio 28% Muy alto Score >24 Riesgo medio 50% Variable Puntaje Bilirrubina >30 uMol/l 3 Frecuencia cardíaca >120/min 3 Sodio sérico >145 mMol/l 4 Plaquetas < /l 4 Presión sangu.sistolica <110 mmHg 4 T >38.2ºC 5 Ventilación mecánica 6.5 Neumonía 4 Peritonitis 4 Cocos Gram Bacilos Gram Bacteriemia primaria 6 Alberti,C. Am respir Crit Care Med 2005

31 Brun Buisson,C. Sepsis Handbook. 2007
País Autor Prevalencia hospt/1000 admisones Prevalencia en UCI/100 admisiones (en UCI) Incidencia por personas Sepsis/sepsis severa Sepsis Sepsis severa Australia Sundarajan 2005 11/4.3 26.2 NR 194 76 Australia/N Zelandia Finfer 2004 - 11.8 77 Europa Alberti 2001 15.5 Vincent 2006 37 30 Finlandia Karlsson 2007 10.5 69 Francia Brun Buisson 1995 NR/2.9 11.9 Episepsis 2004 14.6 95 Alemania Engel 2006 23.4 11 86 Holanda Van Gestel 2004 54 Noruega Flaaten 2004 9.5/3.0 149 48 Reino Unido Padkin 2003 27.1 51 USA Angus 2001 NR/22.6 300 Martin 2003 13/4.7 240 81 Sepsis severa: por (pobl gral) Sepsis en UTI: 20-40% Sepsis severa en UTI: 10-15% Brun Buisson,C. Sepsis Handbook. 2007

32 Vincent,J L. Sepsis Handbook. 2007
Frecuencia 10-15% Shock séptico 50-60% 15-35% 35-40% Sepsis Severa Sepsis 35-40% Baja Mortalidad Vincent,J L. Sepsis Handbook. 2007

33 BACTERIEMIA. RELACION ENTRE FACTOR PREDISPONENTE Y ETIOLOGIA

34 Probabilidad de hemocultivo positivo acorde a foco

35 PRINCIPALES FOCOS ASOCIADOS A BACTERIEMIA. ICYCC 1996-2000
CATET ENDOC MEDIAST OTROS NEUMONIA PROTESIS INF.URIN INTRAABD DESCONOC PIEL Y TEJ.BL

36 CLASIFICACION DE BACTERIEMIA
ACORDE A LA DURACION CONTINUA ENDOCARDITIS Y ENDARTERITIS 1º SEMANA DE FIEBRE TIFOIFDEA Y BRUCELLOSIS INTERMITENTE ABSCESOS NO DRENADOS TRANSITORIA MENINGITIS NEUMONIA MANIPULACION DE MUCOSAS O DE TEJIDOS INFECTADOS

37 CLASIFICACION DE BACTERIEMIAS. ACORDE AL LUGAR DE ADQUISICION
EXTRAHOSPITALARIA S.pneumoniae N.meningitidis H.influenzae Brucella Leptospira INTRAHOSPITALARIA BACILOS GRAM NEGATIVOS NO FERMENTADORES Enterobacter spp Serratia spp Providencia spp Candida spp MIXTA S.aureus E.coli P.aeruginosa

38 CLASIFICACION DE BACTERIEMIAS ACORDE AL FOCO
PRIMARIAS O DE ORIGEN DESCO-NOCIDO. BACTERIEMIA OCULTA DEL LACTANTE. BACTERIEMIAS SECUNDARIAS

39 BACTERIEMIA DE ORIGEN DESCONOCIDO. FACTORES RELACIONADOS
INCIDENCIA DEL 10-30% MAYOR MORTALIDAD VS LAS DE ORIGEN CONOCIDO PRINCIPALMENTE INTRAHOSPITALARIAS PACIENTES AÑOSOS (>65a) TUMORES SOLIDOS Y DIABETES MELLITUS ASOCIADAS CON CIRUGIA ABDOMINAL, PRESENCIA DE CATETERES, HEMODIALISIS, PLASMAFERESIS, TUBO ENDOTRAQUEAL Y TRATAMIENTO CON ATB Y CORTICOIDES

40 BACTERIEMIA DE ORIGEN DESCONOCIDO

41 CLASIFICACION DE BACTERIEMIAS ACORDE AL Nº DE MICROORGANISMOS
MONOMICROBIANAS ENDOCARDITIS PIELONEFRITIS OSTEOMIELITIS HEMATOGENA MENINGITIS NEUMONIAS EXTRAHOSPITALARIAS NO ASPIRATIVAS PBE POLIMICROBIANAS (6-17%) INFECCIONES INTRAABDOMINALES GINECOLOGICAS NECROTIZANTES DE PIEL Y PARTES BLANDAS ASOCIADAS CON TUMORES SOLIDOS

42 BACTERIEMIA MONO VS POLIMICROBIANA. ICYCC 1996-1997

43 ICYCC N=21

44 CLASIFICACION DE BACTERIEMIA ACORDE A LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
DE BRECHA TEMPRANA CONCENTRACIONES SUBTERAPEU-TICAS DEL ATB TARDIA FOCOS NO DRENADOS DEFECTOS INMUNOLOGICOS DEL HUESPED

45 BACTERIEMIA. FOCO VS MICROORGANISMO
CATETERES, ENDOCAR-DITIS, MEDIASTINITIS, OSTEOARTICULARES, PARTES BLANDAS CATETERES, VALVULAS PROTESICAS, NEUTRO-PENICOS, NEONATOS PIEL Y PARTES BLANDAS, GENITOURINARIAS, OS-TEOARTICULARES GENITOURINARIA, ME-NINGITIS Y SEPSIS NEO-NATAL PIEL Y PARTES BLANDAS S.aureus ESTAFILOCOCOS COAGULASA (-) S.pyogenes S.agalactiae ESTREPTOCOCOS B HEMOLITICOS C YG

46 BACTERIEMIA. FOCO VS MICROORGANISMO
ENTEROCOCOS ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO VIRIDANS S.pneumoniae Erisypelothrix Lactobacillus spp ENDOCARDITIS, INFE-CCIONES URINARIAS, INTRAABDOMINALES, HERIDA QUIRURGICA ENDOCARDITIS, ABSCESOS EN ORGANOS PROFUNDOS, BACTERIEMIA EN NEUTROPENICOS NEUMONIA, MENINGITIS PBE, ARTRITIS ENDOCARDITIS ENDOCARDITIS, GENI-TOURINARIO

47 BACTERIEMIA. FOCO VS MICROORGANISMO
MENINGITIS, ARTRITIS, EPIGLOTITIS, CELULITIS PERIORBITARIA, NEUMO-NIA. ENDOCARDITIS MENINGITIS, MENINGO-COCCEMIA S/MENINGITIS INFECCIONES INTRAAB-DOMINALES, GENITOURI-NARIAS, NECROTIZANTES DE PIEL Y PARTES BLANDAS H.influenzae “b” H. aphrophilus; H.paraphrophilus; H.parainfluenzae N.meningitidis ANAEROBIOS

48 BACTERIEMIAS POR BACILOS GRAM NEGATIVOS. FOCOS ASOCIADOS
E.coli Klebsiella spp INFECCION URINARIA, INTRAABDOMINAL, ME-NINGITIS Y SEPSIS NEO-NATAL. OTROS (HERIDAS QUIRURGICAS, CATETERES, NEUMONIA INTRAHOSP., UNCINARIASIS Y SHIGELLOSIS) INFECCION URINARIA, CATETERES E INFUSIONES, NEUMONIA INTRA Y EXTRAHOSPIT., HERIDAS QUIRURGICAS.

49 BACTERIEMIA POR BACILOS GRAM NEGATIVOS. FOCOS ASOCIADOS
CATETERES E INFUSIONES, NEUMONIA INTRAHOS-PITALARIA, HERIDA QUI-RURGICA, INFECCIONES URINARIAS, BILIARES, SEPSIS Y MENINGITIS NEONATAL (E.sakasakii). USO IRRACIONAL DE CAFALOSPORINAS DE 3º. INFECCIONES URINARIAS, DEL TRACTO BILIAR E IN-TRAABDOMINALES. MENIN-GITIS Y SEPSIS NEONATAL. TRATAMIENTO CON CEF 3º. TUMORES Y CALCULOS. Enterobacter spp Y Serratia spp C.diversus y C.freundii

50 BACTERIEMIA POR GRAM NEGATIVOS. FOCOS ASOCIADOS
P.mirabilis y P.vulgaris Providencia spp M.morganii INFECCION URINARIA EN NIÑOS PEQUEÑOS, PA-CIENTES HOSPITALI-ZADOS Y EN GERONTES SONDADOS. INFECCION URINARIA EN GERONTES SONDADOS. INFECCION DE HERIDAS QUIRURGICAS

51 BACTERIEMIA POR BACILOS GRAM NEGATIVOS. FOCOS ASOCIADOS
Salmonella typhi Salmonella no typhi Shigella spp FIEBRES ENTERICAS ALTERACION EN LA INMUNIDAD CELULAR (SIDA), ENFERMEDADES HEMOLITICAS (ANEMIA DREPANOCITICA, MALA-RIA, BARTONELLOSIS, HISTOPLASMOSIS), NIÑOS PEQUEÑOS NIÑOS DESNUTRIDOS, NEOPLASIAS, HEMO-GLOBINOPATIAS, AN-CIANOS, SIDA, DIABETES MELLITUS Y OTROS INMUNOCOMPROME-TIDOS

52 BACTERIEMIA POR BACILOS GRAM NEGATIVOS. FOCOS ASOCIADOS
Peste septicemica, meníngea, neumó-nica y bubónica Bacteriemias transi-torias a partir de tracto gastrointes-tinal y relacionadas a transfusiones de sangre entera, eri-trocitos,plasma Y.pestis Y.enterocolítica, Y.pseudotubercu-losis

53 BACTERIEMIA POR BACILOS GRAM NEGATIVOS. FOCOS ASOCIADOS
P.aeruginosa Acinetobacter spp S.maltophilia NEUMONIA INTRAHOS-PITALARIA, HERIDAS QUIRURGICAS, URINA-RIAS, CATETERES, ENDO-CARDITIS (EN DIV) NEUMONIA, CATETE- RES,SEPSIS NEONATAL HERIDA QUIRURGICA E INF.URINARIA. CATETERES E INFUSIO-NES, NEUMONIA , ENDO-CARDITIS (DIV Y VALV. PROT) Y HERIDAS QUI-RURGICAS.

54 BACTERIEMIA POR BACILOS GRAM NEGATIVOS. FOCOS ASOCIADOS
AEROMONAS Y VIBRIO HACEK K.kingae INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS. PACIENTES CON ENFER-MEDADES MALIGNAS Y CIRROSIS ENDOCARDITIS ARTRITIS

55 BACTERIEMIA POR BACILOS GRAM NEGATIVOS. ICYCC 1996-1997

56 BACTERIEMIA POR BACILOS GRAM NEGATIVOS. ICYCC 1996-1997

57 FRECUENCIA DE AISLAMIENTOS DE BACILOS GRAM NEGATIVOS

58 BACILOS GRAM NEGATIVOS. TIEMPO DE AISLAMIENTO. SISTEMA BACT-ALERT

59 BACTERIEMIA ASOCIADA A BACTERIAS ANAEROBIAS
INFECCIONES INTRAABDOMINALES INFECCIONES GINECOLOGICAS Y OBSTETRICAS NECROTIZANTES DE PIEL Y PARTES BLANDAS CUERPOS EXTRAÑOS ENFERMEDADES MALIGNAS TRATAMIENTO CON CORTICOIDES

60 INCIDENCIA DE AISLAMIENTOS DE ANAEROBIOS
Bacteroides spp 46-74% (66-84% B.fragillis) Clostridium spp 9-38% (C.perfringens 70%) Eubcacterium 2-3% Bifidobacterium 2-3% Veillonella 1% Peptoestretococcus y Peptococcus 1-14%

61 HEMOCULTIVOS. AISLAMIENTOS DE HONGOS
50-75% CANDIDIASIS INVASIVAS 65-93% MENINGITIS POR C.neoformans 40-70% HISTOPLASMOSIS DISEMINADAS 12% C.immitis 0% ENDOCARDITIS POR Aspergillus spp

62 AGENTES ETIOLOGICOS MAS FRECUENTES DE BACTERIEMIA EN PEDIATRIA

63 HEMOCULTIVOS. CONSIDERACIONES INICIALES
ANTISEPTICOS (DEJAR ACTUAR 1,5-2’) ALCOHOL IODADO, YODO POVIDONA, CLORHEXIDINA CAMBIO DE AGUJAS NO DISMINUYE SIGNIFICATIVAMENTE LA CONTAMINACION AUMENTA EL RIESGO DE ACCIDENTES

64 OPTIMIZACION DE HEMOCULTIVOS
ADECUADA SELECCION CLINICA FACTORES DEL HUESPED BACTERIEMIA INTERMITENTE BAJO Nº DE BACTERIAS ACTIVIDAD ANTIMICROBIANA DE LA SANGRE (FAGOCITOS, C, IG) ATB OTROS RENDIMIENTO MEJORADO 2-3 HEMOCULTIVOS NO <10 ml SANGRE/PUNCION DILUCION 1/5-1/10; SPS; LISIS CENTRIFUGACION IDEM ANTERIOR Y RESINAS DE INTERCAMBIO; CALDOS HIPEROSMOTICOS;TOMA DE MUESTRA EN EL VALLE ELECCION DEL SISTEMA

65 ANTICOAGULANTES POLIANETOL SULFONATO DE SODIO VENTAJAS
INHIBE A LA LISOZIMA, AL COMPLEMENTO Y A LA FAGOCITOSIS, INACTIVA LAS CONCENTRACIONES CLINICAMENTE ALCANZABLES DE AMINOGLUCOSIDOS Y POLIMIXINAS. DESVENTAJAS INHIBE EL CRECIMIENTO DE N.meningitidis, N.gonorrhoeae, G.vaginalis, S.moniliformis, P.anaerobius, F.tularensis, y M.catarrhalis AMILOSULFATO DE SODIO NO INHIBE A LOS ANTERIORES MICROORGANISMOS PERO SI A ESTAFILOCOCOS, BACTEROIDES Y EUBACTERIUM NO UTILIZAR EDTA (EXCEPTO EN ISOLATOR), CITRATO NI HEPARINA

66 Volumen Sistemas y tiempo Subcultivos Número

67 IMPORTANCIA DEL VOLUMEN DE SANGRE CULTIVADA

68 Independientemente de la edad del paciente y del método de hemocultivo, es la variable más importante en lo concerniente a la sensibilidad. Baron,E; Weinstein,M; Dunne,W; Yagupsky,P; Welch,D; Wilson,D. Cumitech Blood Cultures IV. 2005 Arpi,M, Eur Jclin Microbiol Infect Dis, 8, 1989. Cockerill,F. Clin Infect Dis, 38, 2004. Hall,M. J Clin Microbiol, Ilstrupt,D; washington,J. Diagns Microbiol Infect Dis, Li,J. J Clin Microbiol, Mermel,L; Maki,D. Ann Intern med, Plord,J. J Clin Microbiol, Sandven,P. Acta pathol Microbiol Scand, Tenney,J. J Clin Microbiol, Washington,J. CRC Press, 1978.

69 HEMOCULTIVOS. IMPORTANCIA DEL VOLUMEN
WASHINGTON, ILSTRUP.REV INF DIS

70 Importancia del volumen en adultos
Cockerill,F. J Clin Microbiol, Bactec 9240 Dos muestras de 20 ml (siembra de 10 ml por frasco) separadas por 30’. En pacientes sin endocarditis: 20 ml vs 10 ml incrementaban el rendimiento en 30% 30 ml vs 10ml incrementa en 47% 40 ml vs 30 ml incrementa solo 7%

71 El volumen en los países latinos
Bouza,E. J Clin Microbiol, Bactec 9240 Nº hemocultivos: Nº BAC: 581 Nº hemocultivos/pcte: 3 Volumen de sangre/pcte: ± 15.15 Volumen por punción ± 6.03 Por análisis multivariado, mayores V de sangre se asociaban con hemocultivos positivos Incremento en 3,3% por cada ml adicional.

72 Importancia del volumen de sangre cultivada
Incremento medio del 3,5% por cada ml adicional (rango 0,6-4,7%) Bouza,E. J Clin Microbiol Mermel,L; Maki,D. Ann Intern Med Mensa,J. Med Clin (Barcelona) Brown,D. J Clin Pathol Hall,M. J Clin Microbiol Ilstrup,D; Washington,J. Diagn Microbiol Infect Plorde,J. J Clin Microbiol Sandven,P. Acta Pathol Microbiol Scand Tenney,J. J Clin Microbiol.15

73 HEMOCULTIVOS. IMPORTANCIA DEL VOLUMEN EN PEDIATRIA
KELLOGG,J. J CLIN MICROBIOL. 38,2000. N DE EPIDODIOS: 121 Nº DE MICROORGANISMOS: 147. RECUENTOS UFC/ML < 1 1,1-10 >10 Media (años): 2,2 Mediana (años): 0,6 Rango (años): 0-15 % DE AISLAMIENTOS 23 37 40

74 Endocarditis. Importancia del ATB previo en el resultado del cultivo
En una revisión de 206 casos, cuando se administraba ATB la positividad de hemocultivo bajaba de 97 a 91% (p<0,02). Werner,A. JAMA, :199. En otro trabajo la positivdad caia del 100% al 67% en presencia de ATB. Pazin,G. Arch Intern Med. 1982, 142:263.

75 MAGNITUD DE LA BACTERIEMIA Y SEVERIDAD DE INFECCION EN PEDIATRIA

76 HEMOCULTIVOS CUANTITATIVOS EN PEDIATRIA

77 IMPORTANCIA DEL VOLUMEN DE SANGRE EN NEONATOS
FALSOS NEGATIVOS CON <1 ml MANGURTEN Y LeBEAU (54% DE E.COLI CON RECUENTOS DE 49 UFC/ML) DIETZMAN Y COL (16% DE E.COLI CON 4 UFC/ML) WISWELL Y HACHEY (27% DE FALSOS - CON <1 ML). Szymzcak,E. J Clin Microbiol, PAISLEY,J Y COL. PEDIATRIC BLOOD CULTURES. IN BLOOD CULTURES. CLIN IN LAB MED, V 14, 1994 BARON,E; WEINSTEIN,M; DUNNE,W; YAGUPSKY,P; WELCH,d; WILSON,D. CUMITECH BLOOD CULTURES IV. 2005

78 RAZONES DEL BAJO VOLUMEN DE SANGRE HEMOCULTIVADO EN NEONATOS
Argumentación frecuente Dificultades en tomar la muestra Preocupación acerca de la volemia en estos pacientes Evitar transfusiones después de repetidas punciones por diversos motivos Empezar antibiótico sin retraso Kellog,J. J Clin Microbiol,

79 VENTAJAS DE VOLUMEN DE SANGRE CORRECTO EN NEONATOS
El porqué de >1 ml hemocultivado y más de 1 muestra tomada Incremento en la detección de bacteriemia. Mejor discriminación de contaminantes. Discontinuar terapia innecesaria. Optimización de la terapia antibiótica. Reducción de costos y de presión de selección de cepas resistentes. Kellog,J. J Clin Microbiol,

80 VOLUMEN DE SANGRE EN PEDIATRIA. NACIMIENTO A 15 AÑOS
KELLOG,J; MANZELLA,J AND BANKERT,D. J CLIN MICROBIOL, 38, 2000 PESO DEL PCTE (KG) VOL (ml) SANGRE PERDIDA SET 1 SET 2 VOL(%) ISOLATOR AER ANAER ISOLAT AER ANAER <1 1,5 0, 1,1-2 1,5 1,5 1,5 4,5 2,1-12,7 1, ,5 3 12,8-36 1, , ,9 >36, ,8

81 VOLUMEN DE SANGRE. RECOMENDACIONES FINALES
ADULTOS: ml (MINIMO 10 POR PUNCION) NEONATOS: 1-2 ml 1 mes A 2 AÑOS: 2-3 ml >2 AÑOS: 3-5 ml ADOLESCENTES: ml Paisley,J; Lauer,B. Clinics in Lab Med, Baron,E; Weisntein,M; Dunne,W; Yagupsky,P; Welch,D; Wilson,D. Cumitech Blood Cultures IV. 2005

82 HEMOCULTIVOS CONTROL DE CALIDAD EN LA ETAPA PRE-ANALITICA
Rodriguez,L; Carrara,C; Soloaga,R; Querejeta,M; Jaian,C. Sección Microbiología, Hospital General de Agudos “Dr Teodoro Alvarez” CONGRESO DE SADEBAC, 2006

83 Influencia del control de calidad en hemocultivos
Primer período Segundo Periodo Unidad < 8ml N(%) 8-12 ml >12 ml < 8m N (%) A 72 (52) 62 (45) 4 (3) 45 (31) 84 (57) 17 (12) B 15 (52) 14 (48) 1 (13) 7 (87) 0 (0) C 32 (89) 4 (11) 36 (74) 13 (26) D 24 (92) 2 (8) 19 (73) 6 (23) 1 (4) Diferencias significativas entre el primer y segundo periodo para las unidades A y D (p: y p:0.031 respectivamente) No significativa para C, p: No evaluable para B

84

85 IMPORTANCIA DEL NUMERO DE HEMOCULTIVOS

86 HEMOCULTIVOS. IMPORTANCIA DEL NUMERO DE MUESTRAS
WASHINGTON,J. MAYO CLIN PROC. 1975 Nº DE EPISODIOS= 80 3 MUESTRAS DE 10 ml CADA UNA 1º= 80% POSITIV. 2º= 88% POSITIV 3º= 99% POSITIV WEINSTEIN,M.REV INF DIS,1983 Nº DE EPISODIOS= 282 3 MUESTRAS DE 15 ml CADA UNA 1º= 91% POSITIV 2º= >99% POSITIV

87 HEMOCULTIVOS. IMPORTANCIA DEL NUMERO DE MUESTRAS
PROBABILIDAD DE TENER >1 HEMO-CULTIVO + 95-100% 75-80% 10-13% FOCO ENDOCARDITIS OTROS FOCOS CONTAMINANTES WEINSTEIN Y COL. J INF DIS.Nº1.1983

88 HEMOCULTIVOS. IMPORTANCIA DEL NUMERO DE MUESTRAS
WEISTEIN, M Y COL. CLIN INF DIS

89 PORQUE TOMAR MAS DE UN HEMOCULTIVO?
Lograr indirectamente un volumen correcto de sangre. Ayuda a discriminar bacteriemia de contaminación cuando se aíslan microorganismos de piel. Documenta bacteriemia continua y persistente Mejora la detección de bacteriemias intermitentes

90 PORQUE TOMAR MAS DE UN HEMOCULTIVO?
Un hemocultivo casi nunca es suficiente para excluir o identificar bacteriemias. Dos hemocultivos son suficientes cuando La probabilidad de bacteriemia es baja/moderada (neumonía, infección urinaria e intra-abdominal) El microorganismo aislado NO es un contaminante frecuente (Ej enterobacterias, P.aeruginosa, S.aureus, C.albicans, etc) Tres hemocultivos DEBEN ser tomados cuando la probabilidad de bacteriemia es alta o se sospecha bacteriemia continua (endocarditis) Cuatro hemocultivos son necesarios cuando la probabilidad de bacteriemia es alta (>50%) y el germen es un contaminante frecuente (endocarditis protésica por SCN) o el paciente con sospecha de endocarditis ha recibido ATB previo Mylotte,J; Tayara,A. Eur J Clin Microbiol Infect Dis,

91 PORQUE TOMAR MAS DE UN HEMOCULTIVO?
Cockerill,F y cols. Clin Infect Dis : Mayo Clinic, Sistema BACTEC 9240 N: 181 BAC (18 endocarditis y 163 no endocarditis) Volumen por punción: 20 ml 2 hemocultivos detectaban solo 80% de BAC 3: 96% 4: 100% Mirrett,S y cols. J Clin Microb : Robert Wood Johnson University Hospital y Duke Univesrsity Medical Center BACTEC 9240 y BACT ALERT N: 687 BAC 1 hemocultivo: 73% 2: 90% 3: 98%

92 MOMENTO DE LA TOMA DE LA MUESTRA

93 El ingreso de bacterias ocurre 1 h despues del pico febril.
Benett,I; Beeson,P. Yale J Biol Med, Sin embargo no se ha demostrado que haya diferencias en tomar aleatoriamente 2-3 muestras en un periodo de 24 hs vs intervalos espaciados o en relacion al pico febril. Li,J. J Clin Microbiol, Desde un punto de vista practico se debe tomar lo mas inmediato al pico febril, separando las muestras por escasos min en pacientes graves y antes de iniciar tratamiento ATB. Cuando se quiere documentar bacteriemia continua se pueden separar las muestras por 1 h. Baron,E; Weisntein,M; Dunne,W; Yagupsky,P; Welch,D; Wilson,D. Cumitech Blood Cultures IV. 2005

94 SITIO DE LA MUESTRA

95 HEMOCULTIVOS. VENIPUNCION VS SANGRE A TRAVES DE CATETERES
BUENA CORRELACION ENTRE AMBAS MUESTRAS EN GENERAL A TRAVES DE CATETERES HICKMAN/BROVIAC O DE PORTACAT FELICES Y COL TATURO Y COL ISAACMAN Y KARASIC (PEDIATRIA, CATETERES PERIF) POBRE CORRELACION WEISNTEIN Y COL BRYANT Y STRAND STRATTON TONNESEN Y COL ARONSON Y BOR RECOMENDACIÓN EVITAR TOMAR SANGRE A TRAVES DE CATETER A MENOS QUE EL PACIENTE YA NO TENGA VIAS O EN NEONATOS

96 HEMOCULTIVOS. VARIABLES METODOLOGICAS
LEVADURAS, BACILOS NO FERMENTADORES P.aeruginosa, H.in-fluenzae, micobac-terias, brucellas, Campylobacter,Ro-chalimea, hongos AISLAMIENTO PRECOZ DEL 80-90% DE BACTE-RIEMIAS S.pneumoniae VENTILACION DE 1 FRASCO DE LA SERIE SUBCULTIVOS TERMINALES (METODO CONVENCIONAL) SUBCULTIVOS INI-CIALES (METODO CONVENCIONAL)

97 TIEMPO DE INCUBACION

98 HEMOCULTIVOS MANUALES. TIEMPO DE INCUBACION RECOMENDADO
MURRAY,P.(J CLIN MICROBIOL,1985) RELLER; MC LOWRY (CUMITECH 1A) WASHINGTON,J.(CLIN LAB MED 1994) WEINSTEIN (REV IINF DIS 1983) BARLETT DUNNE, NOLTE, WIL-SON (CUMITECH 1B, 1997) 7 DIAS >14 DIAS (INCREM DEL 5%) >14 DIAS (INCREM DEL 5 %)

99 HEMOCULTIVOS. INCUBACION POR MAS DE 7 DIAS
HONGOS (ESPECIALMENTE DI-MORFICOS) LEPTOSPIROSIS BRUCELLOSIS Bartonella spp MICOBACTERIAS ENDOCARDITIS

100 TIEMPO DE INCUBACION DE HEMOCULTIVOS.
BOURBEAU, POHLMAN Y COL. ASM 1999 (C505). PORCENTAJE ACUMULADO DE POSITIVIDAD ACORDE A DIA DE INCUBACION DIA % POSITIVDAD ,7 ,2 ,4 ,8 ,8 HEMOCULTIVOS (BOTELLA FAN, BACT-ALERT) 1240 AISLAMIENTOS CLINICAMENTE SIGNIFICATIVOS

101 HEMOCULTIVOS. TIEMPO DE INCUBACION RUTINARIO. SISTEMA BACT-ALERT
5 DIAS MAYOR TIEMPO NO MEJORA LA RECUPERACION DE BACTERIEMIAS AUMENTA LA RECUPERACION DE CONTAMINANTES WILSON Y COL. DIAGN MICROBIOL INFECT DIS HARDY Y COL. J CLIN MICROBIOL SOLOAGA, R Y COLS. HNRG-ICYCC, SADI-SADEBAC SYILAGYI Y COL. ASM. 1995 REID Y COL. ASM. 1994 RECTENWALD Y COL. ASM. 1994

102 Primer Multicéntrico Argentino
Sistema Automatizado de Hemocultivos Bact Alert: 5 vs 7 días de incubación. Primer Multicéntrico Argentino Soloaga, R ; Almuzara, M ; Casimir, L ; Couto, E; Erdoiz, J ; Iglesias, M ; Famiglietti, A ; Gullo H ; Kovensky, J (; Lanata, L ; Lopardo, H ; Lopreto, C ; Makler, R ; Mange, L ; Mortarini, M ; Palombarani, S ; Perrone, M ; Piercamilli, A ; Ponce,G ; Ramirez Gronda,G ; Rappazzini,J Rigoni,A ; Sorgentini, M Tuduri, A ; Vay, C; Vazquez M ; Vescina,C ; Procopio, A .

103 80.141 hemocultivos del Sistema Bact-Alert
botellas FAN Aeróbicas 3.855 FAN Anaeróbicas Aeróbicas Standard Anaeróbicas Standard Pediátricas Pediátricas FAN series pacientes. hemocultivos positivos. 181 de ellos desarrollaron entre el 5° y el 7º día. Solamente 26 de los 181 aislamientos (0,19% del total de hemocultivos positivos) tuvieron relevancia clínica

104 AISLAMIENTOS CLINICAMENTE SIGNIFICATIVOS.
5-7DIAS DE INCUBACION Staphylococcus aureus 3; estafilococos coagulasa negativos 2; Enterococcus faecalis 1; Streptococcus pneumoniae 2; Campylobacter spp 1; Escherichia coli 1; Enterobacter cloacae 1; Enterobacter aerogenes 1; Citrobacter freundii 1; Klebsiella pneumoniae 1; Proteus mirabilis 1; Serratia marcescens 4; levaduras 7 (una cepa de Cryptococcus neoformans)

105 CONTAMINANTES. 5-7 DIAS DE INCUBACION
Propionibacterium spp 57 difteroides 26 estafilococos coagulasa negativos 32 Bacillus spp 14 Micrococcus spp 4 Acinetobacter lwoffi 6 Acinetobacter spp 1 Acinetobacter baumannii 2 Pseudomonas spp 2 Stenotrophomonas maltophilia 1 Alcaligenes xylosoxidans 1 estreptococos del grupo viridans 2 flora polimicrobiana 2

106 ENDOCARDITIS. TIEMPO DE POSITIVIZACION. SISTEMA BACT/ALERT
AGENTES ETIOLOGICOS: S.viridans (15); S.aureus (7); E.faecalis (3); SCN (3); P.aeruginosa (2); Haemophilus spp (1); K.denitrificans (1); S.agalactiae (1).

107 SISTEMA BACT-ALERT. IMPORTANCIA EN EL AISLAMIENTO DE HONGOS
FERNANDEZ, A Y COLS. ASM 1999 15317 HEMOCULTIVOS 24 AISLAMIENTOS DE HONGOS (3,4%) DEL TOTAL. C.ALBICANS 50% C.TROPICALES 16,7% C.PARAPSILOSIS 12,5% C.GLABRATA 8,3% FUSARIUM SPP 4,2% CANDIDA SPP 8,3

108 SISTEMA BACT-ALERT. IMPORTANCIA EN EL AISLAMIENTO DE HONGOS
FERNANDEZ, A Y COLS. ASM 1999 PRINCIPALES FOCOS ASOCIADOS CATETERES 50% DISEMINADA 25% MEDIASTINITIS 8,3% ABDOMINAL 8,3% PULMON 8,3%

109 SISTEMA BACT-ALERT. TIEMPO DE DETECCION DE FUNGEMIAS
MICROORGANISMO MEDIANA (HS) RANGO (HS) C.ALBICANS 39, ,6 C.GLABRATA 74, ,2-93,6 TODAS 57,6 23,7-112,8

110 REINCUBACION DE FRASCOS POSITIVOS

111 DETECCION DE BACTERIEMIA POLIMICROBIANA
DETECCION DE BACTERIEMIA POLIMICROBIANA. EFICACIA DE LA REINCUBACION DE HEMOCULTIVOS INICIALMENTE POSITIVOS INCREMENTO 18% 0,6% 1,5% 0,5% 1% HANSEN-HETMANSKY TOWNE-GAY HARKNESS HINKS HNRG. 1991 HNRG-ICYCC.1997

112 REINCUBACION DE HEMOCULTIVOS POSITIVOS DETECCION DE BACTERIEMIA POLIMICROBIANA SISTEMA BACT/ALERT
HNRG-ICYCC 294 EPISODIOS DE BACTERIEMIA: 280 (95,3%) MONOMICROBIANOS 14 (4,7%) POLIMICROBIANOS LA REINCUBACION DE FRASCOS INICIALMENTE POSITIVOS CON SUBCULTIVO AL 7mo DIA INCREMENTO LA DETECCION DE UN SEGUNDO GERMEN EN SOLO 3 CASOS (1% CON RESPECTO AL TOTAL: DE 3,7% A 4,7%) Soloaga, R. y col. Rev Arg de Microbiol,

113 UTILIZACION DE BOTELLA ANAEROBICA

114 SISTEMA BACT-ALERT IMPORTANCIA DEL FRASCO ANAEROBIO
ICYCC

115 SUBCULTIVOS TERMINALES EN SISTEMAS AUTOMATIZADOS

116 IMPORTANCIA DEL SUBCULTIVO TERMINAL. SISTEMA BACT-ALERT
Soloaga,R y col.. Rev Arg de Microbiol, 32: , 2000 Nº DE BOTELLAS: 5669 AEROBICAS: 1562 ANAEROBICAS: 119 PEDIATRICAS: 3960 FASTIDIOSAS: 28 Nº DE FRASCOS (+) DETECTADOS POR SUBCULTIVO TERMI-NAL: 3/5669 (0,05%) MICROORGANISMOS 1 P.mirabilis 1 P.aeruginosa 1 S.sanguis

117 SISTEMA BACT-ALERT. INFLUENCIA DE LA PREINCUBACION
Daher,O; Ruiz O’Neil,M; Guerreiro,M; Bordone,M; Casimir,L. (C-6). 101 ASM, Orlando, 2001. SUBCULTIVOS TERMINALES DE 1028 BOTELLAS PREINCUBADAS (62% AEROBICAS, 38% ANAEROBICAS) EN AGAR CHOCOLATE. SE OBTUVIERON SOLO 2 (0,2%) HEMOCULTIVOS POSITIVOS: S. maltophilia y Micrococcus spp

118 RELATION BETWEEN PATIENTS AND UNDERLYNG DISEASE
BLOOD CULTURES IN IMMUNOCOMPROMISED PATIENTS. Soloaga,R y col.. ASM 2001 RELATION BETWEEN PATIENTS AND UNDERLYNG DISEASE TRANSPLANTATION OF SOLID ORGANS: 154 HEPATIC: 79 CARDIAC: 47 PULMONAR: 12 RENAL: 10 CARDIAC-PULMONAR: 6 ONCOHEMATOLOGIC DISORDERS: 106 SOLID TUMORS: 109 BACTEREMIC EPISODES: 136 (270 BLOOD CULTURES POSITIVES)

119 USEFULNESS OF BLIND SUBCULTURE AND PROLONGED INCUBATION
POSITIVE BLIND SUBCULTURE AT 7 DAY: 2.2% (n=3) A. baumannii (n=1) P. aeruginosa (n=1) C. neoformans (n=1) POSITIVE PROLONGED INCUBATION (14 DAYS): 0.75% (=1) C. neoformans

120 POSITIVIZATION TIME (HS). BACTEREMIC EPISODES
MEDIAN TIME: 13.8 HS RANGE: HS

121 FRASCOS DE HEMOCULTIVOS PARA ADULTOS. UTILIDAD EN PEDIATRIA?
RELLER,L; ADHOLLA,P; MIRRETT,S. ASM 1998 COMPARACION DE FAN VS PEDI-BACT 5356 BOTELLAS CON SU CORRESPONDIENTE PAR

122 FRASCOS DE HEMOCULTIVOS PARA ADULTOS. UTILIDAD EN PEDIATRIA?
RELLER,L; ADHOLLA,P; MIRRETT,S. ASM 1998 COMPARACION DE FAN VS PEDI-BACT 5356 BOTELLAS CON SU CORRESPONDIENTE PAR

123 SISTEMAS DE HEMOCULTIVOS

124 Sistemas Automatizados Sistemas Manuales

125 SISTEMAS DE HEMOCULTIVOS
MANUALES CONVENCIONAL LISIS CENTRIFUGACION BIFASICO MANOMETRICO AUTOMATIZADOS BACT-ALERT BACTEC

126

127 (turbidez, gas, hemolisis, colonias)
METODO CONVENCIONAL OBSERVACION MACROSCOPICA(6-24 HS) POSITIVA NEGATIVA (turbidez, gas, hemolisis, colonias) SUBCULTIVO EN ACH, AS (COCOS GRAM POSITIVOS EN CADENAS) CLDE (BACILOS GRAM NEGATIVOS) SABOURAUD (HONGOS) SI NO HAY DESARROLLO BACTERIANO AGREGAR MEDIOS PARA ANAEROBIOS COLORACION DE NARANJA DE ACRIDINA SUBCULTIVO EN ACH (INCUBAR NO < 72 HS, EN CO2) OBSERVACION DIARIA HASTA EL DIA 7 O 21 (ENDOCARDITIS) SI SE POSITIVIZA EN ESTE LAPSO, IDEM POSITIVOS SUBCULTIVOS TERMINALES EN ACH

128

129 APORTE DE LOS SUBCULTIVOS INICIALES
METODO CONVENCIONAL Hosp. De Niños “Ricardo Gutierrez”

130 APORTE DE LOS SUBCULTIVOS INICIALES
METODO CONVENCIONAL Hosp. De Niños “Ricardo Gutierrez”

131 LISIS CENTRIFUGACON. VENTAJAS TEORICAS
MENOR TIEMPO EN OBTENER COLONIAS AISLADAS MENOR TIEMPO DE CONTACTO DEL MICROORGANISMO CON ATB DILUCION (1/400) DEL ATB MEJOR DETECCION DE BACTERIEMIAS POLIMICROBIANAS CUANTIFICACION DE BACTERIEMIA BUENA RECUPERACION DE H.capsulatum, C.neoformans, Brucella spp, Mycobacterium spp, B.henselae, B.quintana Y Legionella.

132 LISIS CENTRIFUGACION. DESVENTAJAS
MAYOR CONTAMINACION TECNICA LABORIOSA ALTO COSTO BAJA RECUPERACION DE S.pneumoniae, Abiotrophia spp, H.influenzae, anaerobios, P.aeruginosa. LA MUESTRA DEBE SER PROCESADA DENTRO DE LAS 8 hs DE EXTRAIDA

133

134 METODOS BIFASICOS CON RESPECTO AL METODO CONVEN-CIONAL:
IGUAL O MEJOR RECUPERACION DE BACTERIAS Y HONGOS (UTILIZANDO FRASCOS CON BHI) MENOR TIEMPO DE DETECCION MENOR INVASION A LOS FRASCOS MEJOR RECUPERACION DE Brucella spp MENOR RECUPERACION DE ANAEROBIOS

135 METODOS BIFASICOS

136 SUBCULTIVO A FASE SOLIDA POR INCLINACION DE LA BOTELLA
METODOS BIFASICOS HEMOLINE SUBCULTIVO A FASE SOLIDA POR INCLINACION DE LA BOTELLA ml de Sangre Tapón extraíble Agar + Polisacáridos semi sintéticos Caldo Wilkins chalgren + Factores de Crecimiento (40 ml)

137 METODOS MANOMETRICOS SIGNAL DE OXOID PROBLEMAS
ALTO PORCENTAJE DE FALSOS POSITIVOS POBRE DETECCION DE Acinetobacter spp, Pseudomonas spp, H.influenzae, N.meningitidis, levaduras. REQUIERE AGITACION DURANTE LAS PRIMERAS 48 HORAS

138 HEMOCULTIVOS. SISTEMAS DE MONITOREO CONTINUO
VENTAJAS DETECCION PRECOZ DISMINUYE EL TRABAJO DEL LABORATORIO NO SON NECESARIOS SUBCULTIVOS INICIALES NI TERMINALES NO SON INVASIVOS PERMITEN INOCULOS DE 10 ml DE SANGRE NO TIENEN DESHECHOS RADIOACTIVOS MICOBACTERIAS DETECTOR,INCUBADOR Y AGITADOR JUNTOS SISTEMAS INFORMA-TIZADOS DESVENTAJAS COSTO (P/LABORATORIOS PEQUEÑOS) TAMAÑO

139 Requisitos para los equipos automatizados
Automatización total Reproducibilidad y precisión Integración al equipo humano Confiabilidad mecánica Rapidez Impacto clínico

140 HEMOCULTIVOS. METODOS AUTOMATIZADOS DE MONITOREO CONTINUO

141 HEMOCULTIVOS. METODOS AUTOMATIZADOS DE MONITOREO CONTINUO

142 HEMOCULTIVOS. SISTEMA BACT-ALERT. ICYCC 1996-1999. ASM 2000
EPISODIOS DE BACTERIEMIA: 942 Nº HEMOCULTIVOS POSITIVOS : 10793 % DE SERIES (+) A LAS 24 HS: 72% % DE SERIES (+) A LAS 48 HS: 87% % DE SERIES(+) A LAS 96 HS: 99 % DE SERIES (+) ENTRE 5º Y 7º DIA: 1%

143 N=942 (EPISODIOS DE BACTERIEMIA)
TIEMPO DE POSITIVIZACION DE LOS MICROORGANISMOS CON SISTEMA BACT/ALERT ICYCC Soloaga y col. ASM 2000 N=942 (EPISODIOS DE BACTERIEMIA)

144 Sensor de CO2

145 BacT/ALERT Sensor de emulsion líquida
EL CRECIMIENTO DE ORGANISMOS PRODUCE CO2 PERMEABILIDAD SELECTIVA AL CO2 EL SENSOR CAMBIA DE COLOR

146 Bact-Alert/BACTEC. DETECCION DE HEMOCULTIVOS POSITIVOS
LECTURA INICIAL QUE EXCEDE UN PUNTO DE CORTE DETERMINADO INCREMENTO LINEAL SOSTENIDO EN [CO2] INCREMENTO EN LA PENDIENTE (DX/DT)

147 BacT/ALERT

148 BOTELLAS BacT/ALERT

149 OTRAS VENTAJAS DEL SISTEMA BACT-ALERT
BIOSEGURIDAD Y CONFIABILIDAD Mirret,S; et.al. 12º ECCMID, Italia, 2002 Walsh,J; et.al. ASM Gen.Meeting, Orlando, 2001 Snyder,J; et.al J Clin Microbiol,Dec 2002 Massey,A; et.al. ASM Gen Meeting, Orlando 2001 Moser,E. ASM Gen Meeting, Orlando 2001 (MB/Bact) BOTELLAS PLASTICAS

150 INTERPRETACION DE HEMOCULTIVOS

151 Criterio de ingreso a WHONET

152 HEMOCULTIVOS. JERARQUIZACION DE AISLAMIENTOS DIFERENCIACION: CLINICA
BACTERIEMIA DIFERENCIACION: CLINICA CLINICAMENTE SIGNIFICATIVOS SEPTICEMIA

153 HEMOCULTIVOS. JERARQUIZACION DE AISLAMIENTOS BACTERIEMIA TRANSITORIA
DIFERENCIACION????????????? CLINICAMENTE NO SIGNIFICATIVOS CONTAMINANTE

154 DEFINICION DE BACTERIEMIA: AL MENOS 2 DE LOS SIGUIENTES HALLAZGOS:
Hipertermia (>38ºC) o hipotermia (<36ºC) Hipotension Taquicardia (>90 latidos/min) Taquipnea (>20/min) Leucocitosis (>12000/mm3 ) o leucopenia (<4000/mm3 ) Acidosis metabólica (PaCO2 <32 mmHg)

155 CRITERIOS GENERALES DE INTERPRETACION
BACTERIEMIA SIGNIFICATIVA: AISLAMIENTOS DE PACTES CON CLINICA COMPATIBLE DE GERMENES QUE SIEMPRE SON CONSIDERADOS PATOGENOS AISLAMIENTOS MULTIPLES DE POTENCIALES PATOGENOS DENTRO DE 48 HS CONTAMINANTES UN SOLO HEMOCULTIVO (+) DE UN GERMEN USUALMENTE CONSIDERADO CONTAMINANTE Y SIN UN FOCO RELACIONADO O CON UN POTENCIAL FOCO PERO SIN CLINICA COMPATIBLE UNICO HEMOCULTIVO POSITIVO DE UN GERMEN USUALMENTE CONSIDERADO CONTAMINANTE Y SUCESIVOS HEMO DENTRO DE 48 HS NEGATIVOS

156 CRITERIOS GENERALES DE INTERPRETACION
DESCONOCIDO O DUDOSO PROBABLE BACTERIEMIA: UN SOLO HEMOCULTIVO POSITIVO PARA UN POTENCIAL PATOGENO (ENTEROCOCO, S.VIRIDANS) EN UN PACIENTE CON CLINICA COMPATIBLE Y NO SE TIENEN OTROS HEMOCULTIVOS PROBABLE CONTAMINACION: UN SOLO HEMOCULTIVO POSITIVO PARA UN CONTAMINANTE (DIFTEROIDES, BACILLUS, , MICROCOCCUS, SCN) USUAL EN UN PCTE CON CLINICA COMPATIBLE PERO NO SE TIENEN OTROS HEMOCULTIVOS

157 HEMOCULTIVOS. CRITERIOS DE INTERPRETACION
Datos clínicos del paciente. Clínica compatible Foco relacionado Enfermedad de base Datos epidemiológicos Tipo de microorganismo aislado. Número de hemocultivos positivos. Tiempo de positivización de los hemocultivos. Recuento de colonias en sangre.

158 CRITERIOS DE INTERPRETACION TIPO DE MICROORGANISMO

159 CRITERIOS DE INTERPRETACION TIPO DE MICROORGANISMO
Es uno de los criterios mas útiles para diferenciar bacteriemia de contaminación Bates,D. JAMA, Weinstein,M J Clin Microbiol, Weinstein,Mclin Infect Dis, Hall,K; Lyman,J, Clin Microbiol Rev,

160 HEMOCULTIVOS. CRITERIOS DE INTERPRETACION
MICROORGANISMOS QUE SIEMPRE REPRESENTAN BACTERIEMA S.pneumoniae, H.influenzae, N.meningitidis, S.agalactiae, Brucella spp, M.tuberculosis, Bacteroides spp, Fusobacterium spp, H.capsulatum, C.neoformans, Leptospira. MICROORGANISMOS QUE GENERALMENTE REPRESENTAN BACTERIEMIA S.aureus, enterobacterias, P.aeruginosa, S.pyogenes, C.albicans. Enterococcus spp

161 HEMOCULTIVOS. BACILOS GRAM NEGATIVOS
HEMOCULTIVOS. BACILOS GRAM NEGATIVOS . PORCENTAJE RELATIVO DE CONTAMINANTES.

162 HEMOCULTIVOS. CRITERIOS DE INTERPRETACION
MICROORGANISMOS QUE PUEDEN SER CONTAMINANTES O REPRESENTAR BAC-TERIEMIAS VERDADERAS. Estreptococos grupo viridans, Clostridium spp, C.tropicalis. MICROORGANISMOS QUE GENERALMENTE REPRESENTAN CONTAMINACION. SCN, Bacillus spp, Corynebacterium spp, P.acnes, bacilos gram negativos no fer-mentadores (excluyendo a P.aeruginosa)

163 HEMOCULTIVOS. IMPORTANCIA RELATIVA DE CONTAMINANTES

164 HEMOCULTIVOS. CRITERIOS DE INTERPRETACION
JERARQUIZACION DE GERMENES HABI-TUALMENTE CONSIDERADOS CONTAMINANTES AISLAMIENTO EN MAS DE UNA MUESTRA TEMPRANO EN OTRA MUESTRA ESTERIL (LCR, LIQUIDO ARTICULAR, PLEURAL, ASCITICO,ETC). SIN TRATAMIENTO ATB UTIL CONSIDERAR GRUPOS DE RIESGO : NEUTROPENICOS PACIENTES CON CUERPOS EXTRAÑOS INMUNOCOMPROMETIDOS. NEONATOS PREMATUROS CLINICA COMPATIBLE

165 NUMERO DE HEMOCULTIVOS POSITIVOS

166 NUMERO DE HEMOCULTIVOS POSITIVOS
A mayor número de hemocultivos positivos mayor probabilidad de bacteriemia. Beekman,S. Control Hosp Epidemiol, McGregor. Arch Intern Med, Weinstein,M Rev infect Dis, Weinstein,M. Clin Infect Dis, Schifman,R.Arch Pathol Lab Med, 122, 1998. Tokars,J. Clin Infect Dis, Hall,K. Clin Microbiol Rev, Herwaldt,L. Clin Infect Dis, Seo,S . Am J Med,

167 NUMERO DE HEMOCULTIVOS POSITIVOS
Limitaciones 2/2 o 3/3 pueden ser una sola venopuncion y no estar aclarado en la orden Diferentes cepas (limitación de bio y antibiotipo vs técnicas moleculares) Recontaminación a partir de la piel del paciente 1/2 o 1/3 puede deberse a: Diferente volumen inoculado en los frascos Diferente tipo de frasco utilizado Bacteriemia policlonal por SCN Bacteriemia transitoria N

168 NUMERO DE HEMOCULTIVOS POSITIVOS
Limitaciones 1/2 o 1/3 puede ser bacteriemia en cerca del 30% de los casos Herwaldt,L. Clin Infect Dis 22, 1996. Ponce de Leon y Wenzel,R. Am J Med, Dominguez de villota,E. Intensive Care Med, 13, 1987 N

169 APORTE DEL NUMERO DE MUESTRAS POSITIVAS PARA JERARQUIZAR SCN
ICYCC

170 METODOS PARA ESTABLECER LA RELACION ENTRE DIFERENTES AISLAMIENTOS DE SCN
Identificación a nivel de especie Biotipo Antibiotipo Difusión Cuantitativo Fago tipificación Serotipificacion Corrida de plasmidos PFGE Muy prácticos, poco específicos Alternativa práctica a métodos moleculares Técnicas moleculares son el Gold standard Poco prácticos para laboratorios clínicos Considerar todos los aislamientos dentro de los 5-7 días del primero

171 CRITERIOS PARA DIFERENCIAR BACTERIEMIA DE CONTAMINACION
CRITERIOS PARA DIFERENCIAR BACTERIEMIA DE CONTAMINACION. UTILIDAD DEL ANTIBIOGRAMA POR VITEK KHATHIB, R; Y COL. J CLIN MICROBIOL, 33, 1995. HEMOCULTIVOS, 896 POSITIVOS Y 369 CON SCN. IDENTIFICACION Y SENSIBILIDAD POR VITEK VS DETERMINACION DE PLASMIDOS N(%) MiSMA CEPA (33) DIFERENTE(44) N CEPAS CON IGUAL CIM 10 ATB (100) 7 (15,9) 4 ATB (100) 14 (32,8) N CEPAS DISCORD 1 ATB O (21,6) 2 ATB (21,6) 3 ATB (56,8)

172 CRITERIOS PARA DIFERENCIAR BACTERIEMIA DE CONTAMINACION.
KHATHIB, R; Y COL. J CLIN MICROBIOL, 33, 1995. HEMOCULTIVOS, 896 POSITIVOS Y 369 CON SCN. IDENTIFICACION Y SENSIBILIDAD POR VITEK VS DETERMINACION DE PLASMIDOS N(%) MiSMA CEPA (21) DIFERENTE(26) 2 O MAS HEMOCUL 14 (66,7) 16 (61,5) HEMO DURANTE ATB 14 (66,7) 15 (57,7) HEMOC ADICIONALES (-) 9 (42,9) 11 (42,3) FIEBRE 15 (71,4) (28,6) FOCO RECONOC (77,8) (20)

173 CRITERIOS PARA DIFERENCIAR BACTERIEMIA DE CONTAMINACION
CRITERIOS PARA DIFERENCIAR BACTERIEMIA DE CONTAMINACION. UTILIDAD DEL ANTIBIOGRAMA POR VITEK KHATHIB, R; Y COL. J CLIN MICROBIOL, 33, 1995. HEMOCULTIVOS, 896 POSITIVOS Y 369 CON SCN. IDENTIFICACION Y SENSIBILIDAD POR VITEK VS DETERMINACION DE PLASMIDOS S(%) E(%) VP+(%) VP-(%) 2 O MAS HEMOCUL POSIT EN 24 HS 66,7 38,5 46,7 58,8 FOCO IDENTIF CRECIM EN 24 HS MISMO ATB ,5 100 FIEBRE MISMO ATB + FIEBRE

174 NUMERO DE BOTELLAS POSITIVAS DENTRO DE UN SET
No diferencia significativamente bacteriemia de contaminación Siembra de diferentes volúmenes en distintos frascos. No es valida la comparacion de diferentes frascos (aeróbicos vs anaeróbicos) Souvenir,D. J Clin Microbiol, Khatib,R. J Clin Microbiol, Mirrett,S. J Clin Microbiol, Hall,K. Clin Microbiol Rev, Saito,T. J Infect Chemother, Murray,P. J Clin Microbiol,

175 TIEMPO DE POSITIVIZACION

176 TIEMPO DE POSITIVIZACION
No diferencia significativamente bacteriemia de contaminación cuando se aíslan dentro de las primeras 48 hs. Cuando se recupera SCN o difteroides o Bacillus spp luego del 3 día casi siempre es contaminación. Souvenir,D. J Clin Microbiol, Khatib,R. J Clin Microbiol, Hall,K. Clin Microbiol Rev, Evans,M Diagn Microbiol Infect Dis, Han,X. Diagn Microbiol Infect Dis, Hardy,D. J Clin Microbiol, Huang,A. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, Kurlat,I. J Clin Microbiol, Reisner,B. Clin Microbiol Rev, Saito,T. J Infect Chemother, Masterson,K. Am J Clin Pathol,

177 TIEMPO DE POSITIVIZACION COMO CRITERIO DE JERARQUIZACION
ICYCC TIEMPO (MEDIANA EN HS)

178 RECUENTO DE COLONIAS EN SANGRE
>25 UFC/ml con VPP 69% y VPN de 85% >50 ufc/ml con VPP de 86% y VPN de 79% Nataro,J. J Ped, >50 ufc/ml St Geme,J. Ped, Pacientes con sepsis y recuentos menores a los establecido tenían CVC o anormalidades hematológicas

179 CONCLUSION Se deben combinar criterios clínicos con los parámetros microbiológicos mencionados para la jerarquizacion de gérmenes que pueden ser microorganismos habituales de piel. Si se toma muestra a través de catéter, se debe acompañar de al menos una muestra periférica

180 HEMOCULTIVOS. ORIGENES DE LA CONTAMINACION
VARIA AMPLIAMENTE ENTRE EL 0,6 AL 6% NIVELES ACEPTABLES: 2-3% PIEL PACIENTE EXTRACIONISTA TAPA DEL FRASCO DESINFECTANTES CONTAMINADOS SISTEMAS DE EXTRACCION CONTAMINADOS SUBCULTIVOS EN EL LABORATORIO Hall,K; Lyman,J. Clin Microb Rev,

181 ANTISEPSIA DE LA PIEL Hasta 20% de las bacterias pueden sobrevivir a la accion de antisépticos por ubicarse en capas profundas de la piel. Algunos autores recomiendan la previa preparación con alcohol isopropilico o etílico y luego con yodo povidona al 10% o alcohol iodado al 1% Yodo povidona requiere 1,5 a2’ en tanto que alcohol iodado solo 30’’ de contacto Clorhexidina ha demostrado ser mejor que alcohol iodado y este mejor que yodo povidona Hall,K; Lyman,J, Clin Microbiol Rev,

182 ANTISEPSIA DEL TAPON DEL FRASCO
Estudios que desinfectan el tapón encuentran menores porcentajes de contaminación que aquellos que no lo hacen. Se debe utilizar alcohol de 70 y no compuestos iodados que erosionan el tapón y permiten la entrada de contaminantes Hall,K; Lyman,J, Clin Microbiol Rev,

183 UTILIZACION DEL METODO DE DOBLE AGUJA
Diversos estudios no encuentran diferencias significativas. Un meta-análisis encontró menor contaminación pero no menciona el porcentaje de accidentes (Spitalnic, clin Infect Dis 21, 1995) Aumenta considerablemente el riesgo de punciones en el operador No se recomienda Hall,K; Lyman,J, Clin Microbiol Rev,

184 CONTAMINACION DE HEMOCULTIVOS
ALTO QUE COSTO Tratamientos innecesarios. Mayor tiempo de cateterización y hospitalización Pruebas de laboratorio DEBE SER INFORMADO A LAS AUTORIDADES RESPONSABLES MENSUALMENTE. Hall,K; Lyman,J, Clin Microbiol Rev,

185 OTRAS SITUACIONES

186 MICROORGANISMOS INFRECUENTES VS ENFERMEDADES MALIGNAS

187 HEMOCULTIVOS. CRITERIOS DE JERARQUIZACION
AISLAMIENTO DE MAS DE 1 MICROOR-GANISMO ANALIZAR EL TIPO DE GERMENES AISLADOS Y RELACIONARLOS CON EL FOCO POTENCIAL ANALIZAR LA PRESENCIA DE FOCOS RELACIONADOS A BACTERIEMIAS POLIMICROBIANAS ESTUDIAR LA POSIBILIDAD DE QUE EXISTA MAS DE 1 FOCO CONSIDERAR FACTORES INHERENTES AL HUESPED

188 HEMOCULTIVOS. Diplococos gram positivos que no desarrollan en subcultivo
Anaerobios Abiotrophia y géneros relacionados S.pneumoniae (autolisis)

189 ENDOCARDITIS CON HEMOCULTIVOS NEGATIVOS. CAUSAS
ENDOCARDITIS NO IN-FECCIOSA TRATAMIENTO ANTIBIO-TICO PREVIO BACTERIAS FASTIDIOSAS FIEBRE Q MICOBACTERIAS HONGOS CHLAMYDIA VIRUS? ENDOCARDITIS DERECHA UREMIA ENDOCARDITIS NO INFECCIOSA MYXOMA FIEBRE REUMATICA ENDOCARDITIS MARANTICA FIBROELASTOSIS ENDOCARDICA ENDOCARDITIS FIBROPLASTICA CARCINOIDE LUPUS VERRUCOSUS MAYO CLINIC, 1982

190 INFORME

191 INFORME. IMPACTO CLINICO
Bacteriemia es la 10 causa de muerte en USA. Minino,A. National Center for Health Statitics, 2001 Se asocia con aumento en la hospitalización, en la duración de la misma y en los costos. Abramson,M. Infect Control Hosp Epidemiol, Baine,W. Ann Epidemiol, McBean,M. J Infect Dis, Pittet,D. JAMA, Rello,J. Control Hosp Epidemiol, DiGiovine,B. Am J Respir Crit Care Med, Orsi,G. Control Hospital Epidemiol,

192 INFORME. IMPACTO CLINICO
40% de pctes con bacteriemia, 50% de pctes con bacteriemia nosocomial y hasta 70% de aquellos con fungemias reciben tratamiento empírico incorrecto. Bouza,E. Clin Infect Dis, Weinstein,M. Clin Infect Dis, Schonheyder,H. APMIS, Elhanan,G. J Infect, Arbo,M. Arch Intern Med, Pedersen, G. Scand J Infect Dis, 8-20% de los pacientes continúa con tratamiento ATB erróneo luego del informe final Rintala,E. Scand J Infect Dis, Ispahani,P. Q J med,

193 INFORME. IMPACTO CLINICO
Pacientes con tratamiento empírico incorrecto tienen mayor tiempo de internación, mayor riesgo de mortalidad asociada a la infección y mayor riesgo de diarrea por C.difficcile. Bouza,E. Clin Infect Dis, Weinstein,M. Clin Infect Dis, El informe verbal y el informe escrito con recomendaciones y/o comentarios clínicos tiene impacto en el uso apropiado de ATB y reducción de costos. El tiempo que va desde la positivización con sistemas automatizados hasta la notificación del resultado tiene impacto significativo sobre el tiempo de hospitalización y los costos. Beekman,S. J Clin Microbiol El informe de la coloración de Gram desde el frasco positivo, tiene gran impacto en el uso apropiado de ATB Byl,B. Clin Infect Dis, Schonheyder,H. APMIS,

194 Importancia del tiempo de informe
Beekman,S. J Clin Microbiol., N: 917 episodios de bacteriemia Mediana en hs desde toma de M a notificación de Gram: 27.6 Variable Tiempo (hs) de la comunicación del resultado <24 24-47 48-71 >71 T de estadia (d)1 18.1 (0-144) 22.2( ) 21.8 ( ) 26.2 ( ) T de estadia (d)2 desde informe a alta 13.1 ( ) 14.9 (0-117) 16.6 ( ) 18.2 ( ) Costos totales1 (USS) 59.15 84.02 73.82 92.30 1: p<0, : p<0,05

195 Importancia del tiempo de informe
Bouza,E. CID, N: 297 episodios de bacteriemia Variables Informe escrito convencional (A) Informe convencional + recomendac. Escritas (B) A + B + comunicación oral © p Proporción de días de ATB adecuado 66.3 92.1 91.2 <0.001 Mediana en días de dosis diaria de ATB apropiado 16.4 22.2 20.7 0.003 Costos totales (USS) 707.85 699.73 529.73

196 Importancia del tratamiento empirico adecuado
Bouza,E. CID, N: 297 episodios de bacteriemia Variables Tratamiento adecuado Tratamiento inadecuado p Mortalidad relacionada a infección 13.5 23.3 0.025 Shock/fallo multiorgánico 4.4 10.1 0.065 Diarrea por C.difficcile 1.9 8.3 0.013 Tiempo de hospitalización (d) 19.4 27.2 0.017

197 Relación entre el tratamiento apropiado y la
mortalidad asociada a la sepsis % Acumulado de sobrevida Valles,J. Chest 1 Sepsis/Sepsis severa y ATB apropiado 0,8 Sepsis/Sepsis severa y ATB inapropiado 0,6 Shock séptico y ATB apropiado 0,4 Shock séptico y ATB inapropiado 0,2 Día 2 4 6 8 10 12 14

198 Importancia en la rapidez del tratamiento acertado.
Mortalidad asociada a shock séptico. Kumar,A. Crit Care Med, Fracción total de pctes 1 Fracción de pctes que sobreviven % acumulado de iniciación de ATB afectivo 0.8 0.6 0.4 0.2 0-0,5 0,5-1 1-2 2-3 3-4 4-5 5-6 6-9 9-12 12-24 24-36 >36 T (hs) desde la hipotensión y el comienzo de tratam efectivo

199 HEMOCULTIVOS POSITIVOS. INFORME
PRELIMINAR (VERBAL, ESCRITO) MORFOLOGIA , FORMA DE AGRUPARSE, COLORACION BACTERIANA O FUNGICA NUMERO DE FRASCOS POSITIVOS DIA DE INGRESO DE LA MUESTRA Y DIA DE POSITIVIZACION ANTIBIOGRMA PRESUNTIVO CHEQUEAR SI EXISTEN MUESTRAS DE OTRO TIPO POSITIVAS DEFINITIVO TIPIFICACION Y ANTIBIOGRAMAS DEFINITIVOS Cunha,B. Clin Infect Dis,

200 HEMOCULTIVOS NEGATIVOS. INFORME
RESULTADO PRELIMINAR A LAS HS RESULTADO DEFINITIVO AL 5º, 7º O 21º DIA

201 COMPARACION DE METODOS

202 HEMOCULTIVOS. COMPARACION DE METODOS (I)
Cockerill,F y col.Clin Inf Dis.Marzo,1997 Lugar: Mayo Clinic, Métodos: Isolator, Septi-Chek, botella anaerob Nº de hemocultivos: Nº de bacteriemias: SEPTI-CHEK. S.aureus, SCN, S.pneu-moniae, L.monocytogenes, E.coli, E.cloacae, S.marcescens, P.aeruginosa, Acinetobacter sp, H.influenzae, HACEK, levaduras, H.capsulatum, C.neoformans FRASCO ANAERO-BICO (CTS) Abiotrophia, B.grupo fragilis y C.ramosum

203 HEMOCULTIVOS. COMPARACION DE METODOS (II)
SEPTI-CHEK S.pneumoniae, S.viridans, H.in-fluenzae, Anae-robios en general ISOLATOR S.aureus, Acineto-bacter spp, Leva-duras, H.capsu-latum y C.neofor-mans

204 HEMOCULTIVOS. COMPARACION DE METODOS (III)
FRASCO ANAERO-BICO S.pneumoniae, S.viridans, Abiotrophia, anaerobios en general ISOLATOR S.aureus, SCN, C.jeikeium, K.pneumoniae, P.mirabilis, P.ae-ruginosa, Acineto-bacter spp, S.mal-tophilia, levaduras, H.capsulatum y C.neoformans

205 HEMOCULTIVOS. COMPA-RACION DE METODOS (IV)
POBRE RECUPERACION ISOLATOR Anaerobios en general FRASCO ANAEROBIO C.jeikeium Acinetobacter spp, S.maltophilia Hongos

206 COMPARACION DE METODOS

207 COMPARACION DE METODOS

208 COMPARACION DE METODOS

209 OTRAS SERIES QUE DOCUMENTAN LA SUPERIORIDAD DE LAS BOTELLAS FAN VS STANDARD (BACT-ALERT)
KIRKLEY Y COL. ICAAC, 1996 MC DONALD Y COL, J Clin Microbiol.9,1996 BERNARD Y COL. ASM, 1994 BROWN Y COL. ASM,1994 BRYANT Y COL. ASM, 1994 MIRRET Y WEINSTEIN. ASM, 1994

210 AISLAMIENTO DE ANAEROBIOS DE HEMOCULTIVOS
METODOS CONVENCIONAL Y AUTOMATIZADO: NO SE RECOMIENDAN LOS SUBCULTIVOS EN MEDIOS ANAEROBIOS A CIEGAS REALIZAR SUBCULTIVOS DE FRASCOS ANAEROBIOS A MEDIOS CORRESPONDIENTES CUANDO: SUBCULTIVOS DE FRASCOS AEROBICOS O ANAE-ROBIOS SON NEGATIVOS EN AEROBIOSIS Y SE OBSERVAN BACTERIAS EN LA COLORACION DE GRAM SUBCULTIVOS DE FRASCOS QUE DAN SEÑAL POSITIVA Y BACTERIAS EN LA COLORACION DE GRAM PERO SUBCULTIVOS EN AEROBIOSIS (-) MENOR RECUPERACION EN ISOLATOR Y SEPTI-CHEK

211 HEMOCULTIVOS. AISLAMIENTO DE MICOBACTERIAS
LISIS CENTRIFUGACION (ISOLATOR) BACTEC 460 RADIOMETRICO 12B SANGRE CONCENTRADA 13A SANGRE SIN CONCENTRAR METODOS AUTOMATIZADOS NO RADIOMETRICOS (BACTEC Y BACT-ALERT) LISIS Y CENTRIFUGACION CON SAPONINA O AGUA A PARTIR DE FRASCOS CONVENCIONALES COLORACION CON AURAMINA-RODAMINA A PARTIR DE SANGRE CONCENTRADA EN PACIENTES HIV

212 HEMOCULTIVOS . RECUPERACION DE MICROORGANISMOS FASTIDIOSOS
CAMPYLOBACTER SPP ISOLATOR SEPTI-CHEK BACTEC (REQUIERE SUBCULTIVOS TERMINALES) HACEK BIFASICO (SEPTI-CHEK) CONVENCIONAL, AUTOMATIZADOS (AMBOS CON SUBCULTIVOS INICIALES Y TERMINALES) ESTREPTOCOCOS PIRIDOXAL DEPENDIENTES SUBCULTIVOS A MEDIOS SUPLEMENTADOS CON PIRIDOXAL, PIRIDOXAMINA O CON ESTRIA DE S.aureus

213 HEMOCULTIVOS. RECUPERACION DE MICROORGANISMOS FASTIDIOSOS
BRUCELLOSIS 70-90% CURSAN CON HEMOCULTIVOS POSITIVOS METODOS BIFASICO (SEPTI-CHEK) LISIS CENTRIFUGACION AUTOMATIZADOS (POBRE RECUPERACION, REQUIE-REN SUBCULTIVOS TERMINALES) MYCOPLASMAS INFECCIONES GINECOLOGICAS, INMUNOCOM-PROMETIDOS, PACIENTES CON CANCER. BACTEC (REQUIEREN SUBCULTIVOS TERMINALES) CONVENCIONAL (REQUIEREN SUBCULTIVOS TERMINALES)

214 EVALUACION DEL METODO BIFASICO PARA AISLAMIENTO DE BRUCELLAS
MONTES,I. 39º ICAAC, 1999. N=100 PACIENTES CON CLINICA Y SEROCONVERSION. 86 CON B.melitensis SISTEMA DE HEMOCULTIVO: HEMOLINE (bioMERIEUX). DETECCION: 48 HS: 42% 96 HS: 98,8% 148 HS (6 d):100% SUBCULTIVOS TERMINALES EN ACH AL DIA 8, 10 Y 30 NO APORTARON NADA

215 HEMOCULTIVOS. AISLAMIENTO DE HONGOS
LISIS CENTRIFUGACION AGAR BHI CON 5% DE SANGRE DE CARNERO (LEVA- DURAS, HONGOS PATOGENOS Y NOCARDIA) AGAR CHOCOLATE MEDIO INHIBITORIO PARA FILAMENTOSOS SABOURAUD, 2% GLUCOSA (LEVADURAS) BIFASICO, UTILIZANDO BHI Y VENTILADOS FRASCOS AEROBICOS CONVENCIONALES O DE METODOS AUTOMATIZADOS VENTILADOS EN CASO DE SOSPECHA DE M.furfur REALIZAR SUBCULTIVOS EN MEDIOS SUPLEMENTADOS CON ACEITE DE OLIVA

216 HEMOCULTIVOS. IMPORTANCIA DEL ISOLATOR PARA EL AISLAMIENTO DE HONGOS
Teleni,A;Roberts,G. Mayo Clinic Nº aislam de hongos= 3322

217 MURRAY,P. J CLIN MICROBIOL.1:1991
HEMOCULTIVOS. COMPARACION DE ISOLATOR Y SEPTI-CHEK PARA EL AISLAMIENTO DE HONGOS MURRAY,P. J CLIN MICROBIOL.1:1991

218 MURRAY, PATRICK. J CLIN MICROBIOL.1:1991
HEMOCULTIVOS. COMPARACION DE ISOLATOR Y SEPTI-CHEK PARA EL AISLAMIENTO DE HONGOS MURRAY, PATRICK. J CLIN MICROBIOL.1:1991

219 HEMOCULTIVOS CUANTITATIVOS. UTILIDAD CLINICA
SEPSIS RELACIONADA A CATETERES DE LARGA PERMANENCIA DIFERENCIAR CONTAMINACION DE BACTERIEMIA VERDADERA SEGUIMIENTO DE TRATAMIENTO ATB PRONOSTICO

220 ANTIBIOGRAMA DIRECTO DEL FRASCO

221 HEMOCULTIVOS. CORRELACION ENTRE EL METODO STANDARD Y EL ANTIBIOGRAMA DIRECTO DEL FRASCO

222 ANTIBIOGRAMA DIRECTO DEL FRASCO. METODO DE DIFUSION. ESTAFILOCOCOS
ANTIBIOGRAMA DIRECTO DEL FRASCO. METODO DE DIFUSION. ESTAFILOCOCOS. Soloaga,R y col. Rev.Arg Microbiol (32), 2000

223 ANTIBIOGRAMA DIRECTO DEL FRASCO. METODO DE DIFUSION
ANTIBIOGRAMA DIRECTO DEL FRASCO. METODO DE DIFUSION. BACILOS GRAM NEGATIVOS. Soloaga,R y col. Rev.Arg Microbiol (32), 2000

224 ANTIBIOGRAMA POR DIFUSION. CONFIRMACION DE RESULTADOS
DE RUTINA: SITUACION IDEAL POSIBILIDADES ACORDE A INOCULO Y HALOS INOCULO ALTO Y HALOS MUY SUPERIORES AL PUNTO DE CORTE INOCULO BAJO Y HALOS DE RESISTENCIA INOCULOS MUY ALTOS O BAJOS CON HALOS CERCANOS AL PUNTO DE CORTE SENSIBLE RESISTENTE CONFIRMAR

225 BACTERIEMIAS. IMPORTANCIA DE LA DETECCION PRECOZ DE RESISTENCIA
WEINSTEIN Y COL. CID, 1997 (24) BAJA MORTALIDAD (10-20%): TERAPIA EMPIRICA INAPROPIADA, CORREGIDA CUANDO EL HEMOCULTIVO ERA INFORMADO COMO (+). TERAPIA INICIAL APROPIADA GRUPO DE PACIENTES CON ALTA MORTALIDAD (33%) TERAPIA EMPIRICA INICIAL INAPROPIADA TERAPIA NO CORREGIDA POR INFORME DE HEMOCULTIVO (+) O POR SENSIBILIDAD DEL AISLAMIENTO

226 HEMOCULTIVOS. IMPORTANCIA CLINICA DE LA
SENSIBILIDAD ANTIBIOTICA DIRECTA DE FRASCO. SOLOAGA,R Y COL CONGRESO ARGENTINO DE MICROBIOLOGIA 2001 N: 117

227 IMPORTANCIA CLINICA DEL ANTIBIOGRAMA DIRECTO DEL FRASCO.

228 IMPORTANCIA DE LA SENSIBILIDAD DIRECTA DEL FRASCO DE HEMOCULTIVO
IDENTIFICACION Y SENSIBILIDAD DE BACILOS GRAM NEGATIVOS CON VITEK 2 A PARTIR DE FRASCOS DE BACTEC. N= 383 AISLAMIENTOS 311 ENTEROBACTERIAS 33 P.aeruginosa Correcta identificacion: 93% Correlacion del resultado de sensibilidad con el método estándar: 99,2% Errores minor: 2,1% Errores major: 0,02% Errores very major: 0,1% Bruins,J; y cols. J Clin Microbiol, enero, 2004.

229 Blanco, MA; Casimir, L; Mastroianni, A; Lopardo, H.
COMPARATIVO DE DOS METODOS PARA DETERMINAR LA SENSIBILIDAD ANTIBIOTICA DE BACILOS GRAM NEGATIVOS (BGN) DIRECTAMENTE DE LOS FRASCOS DE HEMOCULTIVO Blanco, MA; Casimir, L; Mastroianni, A; Lopardo, H. SADEBAC, 2006.

230 Vitek vs. Dilución en Agar
ATB Ensayado E.MINOR E.MAJOR E.VERY MAJOR AMP 10 0 (0%) AMS 46 7 (15.2%) PIP 66 7 (10.6%) 2 (3.0%) PTZ 5 (7.6%) CTX 45 CAZ FEP 1 (1.5%) IMI MER 4 (6.1%) CIP GEN AKN 10 (15.1%) TOTAL 695 36 (5.2%) 11 (1.6%)

231 Tiempo de demora en el informe de Bacilos No Fermentadores de glucosa con Vitek
Microorganismos Nºensayado Rango de tiempo (hs) T promedio (hs) Acinetobacter spp 8 9-12 10.5 P.aeruginosa 12 9-11 9.7 Total 20 8-12 9.9

232 BACILOS GRAM NEGATIVOS
BACTERIEMIAS. TIPIFICACION DE MICROORGANISMOS POR PRUEBAS DIRECTAS DEL FRASCO DE HEMOCULTIVO. SOLOAGA,R Y COL. CONGRESO ARGENTINO DE MICROBIOLOGIA, BS AS, 2001 BACILOS GRAM NEGATIVOS 131 20,9 28 CITRATO SH2 2 0,8 1 INDOL 1,5 ODC LDC 5,3 7 UREA 138 TSI % N TOTAL FALSOS NEGATIVOS FALSOS POSITIVOS PRUEBAS

233 BACTERIEMIAS. TIPIFICACION DE MICROORGANISMOS POR PRUEBAS DIRECTAS DEL FRASCO DE HEMOCULTIVO. SOLOAGA,R Y COL. CONGRESO ARGENTINO DE MICROBIOLOGIA, BS AS, 2001 COCOS GRAM POSITIVOS 16 ClNa 261 MANITOL SALADO 2 4 DNASA 175 3 6 COAGULASA % N TOTAL FALSOS NEGATIVOS FALSOS POSITIVOS PRUEBAS

234 Blanco, MA; Casimir, L; Mastroianni, A; Lopardo, H.
EVALUACION DE UN METODO AUTOMATIZADO (VITEK) PARA IDENTIFICAR BACILOS GRAM NEGATIVOS (BGN) DIRECTAMENTE DE LOS FRASCOS DE HEMOCULTIVOS Blanco, MA; Casimir, L; Mastroianni, A; Lopardo, H. SADEBAC, 2006.

235 Identificación en BGN No Fermentadores de glucosa
Organismos Ensayados Id correcta No Id Mal Id Acinetobacter spp 8 B.cepacia 2 1 P.aeruginosa 13 S.maltophilia 3 Total 26(100%) 24(92.3%) 1(3.8%)

236 Identificación de BGN fermentadores de glucosa
Organismos Ensayados Id correcta No Id Mal Id C.freundii 2 E.cloacae 5 E.coli 13 11 Klebsiella spp 40 Proteus vulgaris / Proteus penneri 1 Salmonella spp S.marcescens 7 3 4 Shigella spp TOTAL 71(100%) 61(85.9%) 10(14%) 0(0.0%)

237 Criterios de rechazo de hemocultivos
Debe notificarse inmediatamente el médico responsable y el motivo del mismo. Botellas rotas o con fisuras Remisión en frascos inapropiados no validados para hemocultivos Botellas no identificadas o que no correspondan con lo que dice la orden médica

238 Notas adjuntas Sangre en el exterior del frasco.
Hemocultivos en frascos vencidos. Incorrecto volumen cultivado. 1 solo hemocultivo. Mayor número de hemocultivo que el recomendado en 24 hs

239 Estadísticas en hemocultivos
Nº total de hemocultivos en un período determinado. Porcentaje global de positividad. Incidencia de agentes etiológicos y de resistencias críticas global y en áreas críticas del hospital. Focos relacionados a bacteriemia. Tiempo medio de positivización. Análisis por episodio de bacteriemia. Porcentaje de contaminación por punción (independientemente del nº de frascos que se llenen)

240 Estadísticas en hemocultivos
Otros Porcentaje relativo de distintos microorganismos contaminantes. Tiempo medio de positivización de hemocultivos contaminados. Impacto en la decisión terapéutica Coloración de Gram Identificación y antibiograma directos Mortalidad global y asociada Acorde a severidad de enfermedad de base (Apache II) McCabe Jackson Charlson Charlson,M. J chronic Dis McCabe,W; Jackson,G. Arch Intern Med

241 MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION!!!!!!!!!
Cerro Chalten (Fitz Roy) Laguna Capri Pucara de Tilcara (Norte) Cataratas del Iguazu Peninsula de Valdez Glaciar Perito Moreno Cachi (Norte) MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION!!!!!!!!!