Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”

Presentación del tema: "Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”"— Transcripción de la presentación:

1 Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”
Terapia de Reperfusión Dr. Marco A. Alcántara M. R3C 20 de Febrero del 2007

2 Aterosclerosis y Obstrucción

3 Reperfusión

4 Reperfusión Mecánica Farmacológica Cirugía Angioplastía Fibrinolisis

5 Objetivos del Tratamiento
Reperfusión Miocardica Objetivos del Tratamiento Restablecer la permeabilidad de la ARI Limitar el tamaño del Infarto  Mortalidad

6 Generalidades Cuando se administró tratamiento fibrinolítico, el grado de beneficio esta relacionado con la rapidez con la que se logra la reperfusión

7 Reperfusión en el Infarto Agudo del Miocardio

8 Generalidades Por cada 30 minutos de retraso hay un 8% de incremento en el riesgo relativo de mortalidad a un año.

9 Establecimiento tardio de la permeabilidad del vaso infartado
Los beneficios de tener una arteria permeable Efecto favorable en el remodelado ventricular Promueve colaterales Mejora función sistólica y diastólica Aumenta la estabilidad eléctrica Reduce mortalidad a largo plazo

10 ¿Cómo restablecer el flujo coronario?

11 Fibrinolisis Coronaria
En el primer estudio GISSI 11,000 pacientes en 1986 Estreptokinasa IV mostró reducción significativa en la reducción de mortilidad en paciente tratados dentro de las primeras 6 hrs de inicio de los sintomas. Este fue el pilar en el que estableció la terapia fibrinolítica como tratamiento del IAM

12 Dependencia del Tiempo en la Terapia de Reperfusión
Adapted from Tiefenbrunn AJ, Sobel BE. Circulation. 1992;85:

13 Relación entre la perfusión calculada coronaria y la mortalidad en pacientes tratados con fibinolíticos y angioplastia primaria

14 Fibrinolisis Coronaria
Ahora es claro que la fibrinolisis recanaliza la oclusión trombótica asociada con el IAMCEST La restauración del flujo coronario reduce el tamaño del infarto y mejora la función miocárdica y la sobrevida tanto a corto como a largo plazo.

15 Fibrinolisis Coronaria
La mayor parte del beneficio obtenido en la mortalidad vista a 10 años de seguimiento en el GISSI fue en pacientes trombolizados a la hora de iniciada la sintomatología No hubo diferencias en la sobrevida en pacientes trombolizados y pacientes control cuando el tratamiento se daba después de la primera hora de iniciada la sintomatología.

16 Perfusión Miocárdica Aunque hay un gran interés en el desarrollo de regimenes de reperfusión que normalicen el flujo epicárdico en las arterias responsables de un IAM. La meta real de la reperfusión en pacientes con IAMCEST es mejorar la perfusión miocárdica en la zona infartada.

17 Perfusión Miocárdica Aun pacientes con flujo TIMI 3, no logran una perfusión miocárdica adecuada Los dos impedimentos más importantes son Daño microvascular Daño por reperfusión

18 Flujo TIMI Flujo TIMI

19 Perfusión Miocárdica La obstrucción de la microvasculatura distal es consecuencia de microembolia plaquetaria y trombo La microembolización de agregados plaquetarios puede inclusive exacerbarse con la fibrinolisis por la exposición de trombina unida a coagulos (potente activador plaquetario)

20 Efecto del tratamiento fibrionolótico en la Mortalidad
No hay duda de que la fibrinolisis intravenosa mejora la sobrevida del paciente con IAMCEST Mientras más temprano, mejor Los mejores resultados se ven con la administración a menos de 2 hrs de inicio de la sintomatología

21 Trombolisis en IAM Relación Tiempo de Tx-Mortalidad
Análisis de estudios aleatorios Reducción de la mortalidad absoluta por 1000 Pts. Inicio de los síntomas a la aleatorización (Hrs) Fibrinolytic Therapy Trialists. Lancet 1994;343:311.

22 No. de vidas salvadas por 1000 pacientes tratados con fibrinolisis
Tiempo desde el inicio de los síntomas

23 Morrow desarrolló un a escala de riesgo que predice la mortalidad a 30 días

24 Trombolíticos Mecanismos de Acción

25 Fibrinogeno

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28 Comparación de los Fibrinolíticos
Estreptokinasa Alteplasa Reteplasa TNK Dosis 1.5 millones en 30 a 60 min 100 mg a lo largo de 60 a 90 min 10 U en 2 ocasiones 30-50 mg Bolo No Si Antigénico Reacciones alérgicas Depleción del fibrinógeno Marcada Leve Moderada Mínima Permeabilidad a los 90 minutos 50% 75% % de TIMI 3 32 54 60 63 Costo por dosis INC $8,000 ----

29 Contraindicaciones relativas
Trombolisis en IAM Contraindicaciones relativas Hipertensión descontrolada al ingreso ( > 180/110) EVC en el último año Anticoagulación previa INR > 2-3; hemorragia activa Trauma reciente (2-3 semanas) Venopunciones no compresibles Hemorragia interna reciente 4 semanas Embarazo Ulcera Péptica Activa Exposición previa a Estreptoquinasa-APSAC 5 dias a 2 años

30 Contraindicaciones Absolutas
Trombolisis en IAM Contraindicaciones Absolutas EVC hemorrágico reciente Neoplasia Intracraneal Hemorragia Interna Activa- No la Menstruación Sospecha de Disección Aórtica

31 Comparación de los Agentes Fibrinolíticos
t-PA (Activador del plasminógeno tisual) El régimen aclerado de t-PA produce trombolisis más rápidas que la infusión de 3 hrs 15 mg bolo IV Infusión de 0.75 mg/kg (max 50 mg) en 30 min Infusión de 0.50 mg/kg (max 35 mg) en 1 hora INC 20 mg en bolo 80 mg para una hora

32 Comparación de los Agentes Fibrinolíticos
La manipulación de la molécula de t-PA ha producido una tercera generación de fibrinolíticos Una propiedad común Depuración prolongada Una sola dosis

33 Comparación de los Agentes Fibrinolíticos
TNK Mutante del t-PA Sustituciones específicas en los dominios Kringle 1 Proteasa de serina Aumenta la especificidad a la fibrina Menor sensibilidad al inhibidor del activador del plasminogeno 1 Mayor tiempo de depuración

34 Comparación de los Agentes Fibrinolíticos
TNK Dosis de 0.53 mg/kg en una sola dosis ASSENT 1 y ASSENT 2 evaluaron la seguridad Se concluye Igual margen de seguridad que t-PA Igual margen de eficacia en cuanto a tasa de reperfusión

35 Complicaciones del Tratamiento Trombolítico
La exposición reciente (<1 año) al estreptococo o estreptokinasa produce una resistencia mediada por anticuerdpos a la acción de estreptokinasa Es preferible no administrar este trombolítico si el paciente fue tratado previamente (un año).

36 Complicaciones del Tratamiento Trombolítico
Compliaciones hemorrágicas son más frecuentes y más serias La mayoría de las complicaciones hemorrágicas son menores Hemorragia intracraneal es la complicación más seria

37 Recomendaciones para el tratamiento fibrinolítico
La evidencia acumulada muestra que el tratamiento fibrinolítico es subutilizado en los pacientes con IAMCEST La duda en cuanto a la prescripción de fibrinolíticos es por la incertidumbre de complicaciones hemorrágicas Los pacientes con un riesgo basal más alto son los que más se benefician de la terapia fibrinolítica

38 Recomendaciones para el tratamiento fibrinolítico
En contra del beneficio de la terapia fibrinolítica se debe ponderar el riesgo de complicaciones hemorrágicas Usando el compuesto del beneficio clínico de mortalidad a los 30 días y evento vascular no fatal Hay un beneficio pequeño pero significativo en el uso de t-PA acelerado en comparación con estreptokinasa

39 GUSTO 3 y ASSENT 2 El uso de rt-PA es tan efectivo como TNK
En ASSENT 2 los eventos hemorrágicos intracraneanos fueron menors con TNK que t-PA Mayor especificidad por la fibrina del TNK

40 Elección del Trombolítico
El beneficio clínico neto y costo efectividad del t-PA vs. estreptokinasa no rinde recomendaciones clínicas directas ya que hay que valorar el riesgo de muerte vs. riesgo de sangrado En el subgrupo de pacientes que se presentan a 4 hrs de haber iniciado la sintomatología, la velocidad de reperfusión del vaso responsable es de especial consideración.

41 Elección del Trombolítico
En este contexto el uso de un fibrinolítico de alta intensidad se prefiere excepto en auello en los que el riesgo de muerte es bajo (paciente joven con infarto inferior) y el riesgo de hemorragia es alto (hipertensión aguda) Estreptokinasa y rt-PA son equivalentes

42 Elección del Trombolítico
Ahora en aquellos considerados buenos candidatos para rt-PA Tambien se debe considerar TNK Adminsitración en bolo Menor error de dosificación Facilidad de administración

43 Tratamiento tardio LATE y EMERAS
No hubo beneficio en pacientes con 12 a 24 hrs de evolución de la sintomatología Es pertinente considerar el tratamiento aun en pacientes con más de 12 hrs de evolución Persistencia de dolor Persistencia de elevación del segmento ST

44 Tratamiento tardio La persistencia del dolor >12 hrs
Correlación con mayor colaterales Correlación con flujo anterogrado en la zona infartada Es un marcador indirecto de viabilidad Pacientes mayores trombolizados tardiámente tiene aumento del riesgo de ruptura cardiaca por lo que no se recomienda trombolizar tardiámente pacientes > 65 años

45 Tratamiento tardio Sobretodo infarto anterior
Si la instalación de vias IV (catéter de flotación, línea arterial, marcapasos) demorará más de 30 minutos Primero hay que trombolizar

46 Cateterismo Combinación de angioplastía + uso de inhibidores IIb/IIIa y tienopiridinas + stents Tirofiban Abciximab Clopidogrel

47 Cirugía 10 a 20% con IAMCEST son referidos a cirugía
Persistencia del dolor pese a fibrinolisis o PCI Anatomía coronaria de alto riesgo Tronco o equivalente Complicación del IAMCEST Ruptura ventricular CIV Insuficiencia mitral por disfunción del músculo papilar

48 Cirugía Se reserva para aquellos que ya fueron a cateterismo pero en este procedimiento no logró revascularización Enfermedad multivascular Tronco

49 Cirugía Pacientes trombolizados pero que quedaron con estenosis significativa y difusa son candidatos para cirugía Mortalidad del 4% (no emergente) Mortalidad del 12 al 15% (emergente)

50 Selección de la Terapia de Reperfusión
Existe controversia acerca de la terapia óptima de reperfusión Evidencia dinámica y rápidamente cambiante en torno al mejor manejo de reperfusión Farmacológicamente hablando Nuevos fármacos Nuevas dosis Combinaciones de tratamiento adjuvante

51 Selección de la Terapia de Reperfusión
Angioplastía Más facilidad para llevar a cateterismo al paciente Nuevos stents Dispositivos de protección para la embolización distal Estos factores rápidamente generan una fuente de información nueva para analizar

52 Selección de la Terapia de Reperfusión
En un análisis acumulado de 23 estudios aleatorizados comparando PCI vs fibrinolisis tanto a corto como a largo plazo PCI superior en casi todos los puntos

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54 Selección de la Terapia de Reperfusión
Hay varias consideraciones para escoger el tratamiento adecuado Tiempo del inicio de la sintomatología al inicio de la fibrinolisis Predictor importante del tamaño del infarto y evolución posterior

55 Selección de la Terapia de Reperfusión
Fibrinolisis Menos de 165 min  Tamaño final 13.6% min  % Mas de 280 min  % PCI Menos de 165 min  % 165 – 280 min  % Mas de 280 min  %

56 Selección de la Terapia de Reperfusión
Riesgo del IAMCEST Los pacientes que se presentan con choque cardiogénico tiene una mejoría en la sobrevida a un año si son tratados con revascularización temprana Second National Registry of Myocardial Infactcion Mostró superioridad del PCI en comparación con fibrinolisis en pacientes con Killip > 2

57 Selección de la Terapia de Reperfusión
Los pacientes que tiene mayor riesgo de mortalidad, son los que más se benefician de la PCI en comparación con la fibrinolisis Pacientes con riesgo de mortalidad a 30 días de 2 a 3% (TIMI score 0 a 2 puntos, se benefician más de trombolisis)

58 Selección de la Terapia de Reperfusión
Riesgo de hemorragia Se favorece PCI Si no hay PCI hay que valorar y aunque el riesgo sea alto, mientras este no rebase 4% de hemorragia fatal se debe proceder a la trombolisis En pacientes en quienes no se pueda ni dar trombolítico por riesgo excesivo de sangrado se deberá dar aspirina y antitrombínicos (heparina no fraccionada o HBPM)

59 Selección de la Terapia de Reperfusión
No hay beneficio en dar concomitantemente tirofiban PCI favorecida en Edad avanzada Bajo peso Hipertensión a la presentación (sangrado)

60 Selección de la Terapia de Reperfusión
Cuando la demora esperada para la implementación de la PCI es mayor a 90 minutos la fibrinolisis es perferible con un agente fibrino específico cuando es un infarto de alto riesgo Infarto anterior Compromiso hemodinámico

61 Selección de la Terapia de Reperfusión
Si hay contraindicación total y no hay manera de llevar a PCI Dar heparina (no fraccionada o BPM) Dar aspirina Pequeña probabilidad del 10% de recuperar flujo y disminuye las complicaciones trombóticas

62 Selección de la Terapia de Reperfusión
El tiempo requerido para transportación a un centro donde se pueda realizar PCI Por cada 10 minutos de retraso en la PCI vs administración de trombolítico hay un 1% de reducción absoluta en la diferencia de mortalidad que originalmente hubiera favorecido a la PCI Un retraso de 1 hr para la PCI equipara la PCI con la trombolisis con agentes fibrino-específico en cuanto a mortalidad

63 Beneficio de la ACTP-1a y Relación al Tiempo
% Inc. = 1.6 P = 0.6 PCI 2-4 % Inc. = 9.2 P = Fibrinolisis Zijlstra F Eur Heart J. 2002;23:550-57

64 Tiempos Adecuados para Reperfundir

65 TRASLADO A UN CE-PCI LIMI 1 PRAGUE-1 2 DANAMI-2 3 PRAGUE-2 4
AIR-PAMI 5 n= n=1223 Mortalidad TRASLADO vs LISIS p= % % La diferencia en tiempo promedio fue de 43 min. Los enfermos Trasladados a un sitio distante tuvieron mejor Pronóstico que los Trombolizados en el centro de primer contacto. Si el retrazo por el traslado es > a 60 min. El Beneficio de la ACTP-1a en MORTALIDAD puede perderse 1.-Veemer F. Heart ;426-31 2.- Widimsky P Eur Heart J 2000;21;823-31 3.-Andersen H N Engl J Me2003;349:733-42 4.-Widimsky P Eur Heart J 2003:24;94-104 5.- Grines C JACC :

66 A que le tiras cuando sueñas…

67 Lisis del trombo mecánica fármaco Paciente reconce síntomas
Traslado a hospital Toma de decisión <30 min trombólisis Tiempo Variable <90 min angioplastía

68 Valoración Es un proceso que se divide en dos pasos Paso uno Paso dos
Integración del tiempo desde el inicio de los síntomas Riesgo del IAMCET Riesgo de sangrado si se usa fibrinolítico Tiempo requerido para el transporte a PCI Paso dos Decidir si alguno de los dos procedimientos es preferible

69 Valoración Trombólisis es la opcion preferida en circunstancias en las cuales No hay acceso a PCI La decisión favorece la lisis inmediata en lugar de esperar la PCI (>90 minutos)

70 Valoración Paciente se presenta a menos de 3 hrs las dos opciones son equiparables Estrategia invasiva se prefiere cuando el riesgo del infarto es mayor Choque cardiogénico Killip > II Hemorragia

71 Valoración Se prefiere PCI Cuando hay un equipo especializado de PCI
Se dispone de PCI < 90 minutos Paciente mayor Conforme el trombo madura, se vuelve más resistente a la acción de los fibrinolíticos

72 PCI-F FIBRINOLISIS ACTP-1a 100 % 0 % 50 % 50 % 0 % 100 % Heart 2002
DISPONIBILIDAD DISPONIBILIDAD 10% EVC 0 . 1% REOCLUSION 5% APLICABLE < 50% 50 % 50 % 54 % TIMI 3 OCLUSION TARDIA 25% PCI-F REOCLUSION 10 % APLICABLE > 90 % EVC 1% 90 % TIMI 3 0 % 100 % Heart 2002

73 Conclusiones Conocimiento de las técnicas de reperfusión disponibles en cada centro hospitalario Reconocimiento por parte del equipo de enfermería y médico de la importancia de la implementación oportuna de la terapia de reperfusión

74 Gracias…