FONDOS AUTO ADMINISTRAD0S ASEGURADORAS

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1 FONDOS AUTO ADMINISTRAD0S ASEGURADORAS
1 FONDOS AUTOADMINISTRADOS Vs. PÓLIZAS DE SEGUROS POR QUÉ UN PLAN ADMINISTRADO y NO UNA PÓLIZA DE SEGUROS? FONDOS AUTO ADMINISTRAD0S ASEGURADORAS Diseño del Plan: Coberturas Limites y sus Alcances. FLEXIBLE: Según las necesidades de cada Cliente y sus compromisos laborales (Contrato Colectivo). RIGIDA: Solo se puede contratar en base al producto o póliza de HCM que tenga aprobada la Cia. Aseguradora para todos sus Clientes. Determinación del Costo del Plan En base a proyecciones actuariales propias de la experiencia de siniestralidad de cada Contratante (SINIESTRALIDAD PROPIA) En base a las Primas calculadas por la Cia Aseguradora para todos sus Clientes en general, lo cual no refleja la SINIESTRALIDAD PROPIA de cada contratante. Comisiones de Intermediación No se establecen comisiones de ningún tipo por concepto de intermediación. Están incluidas dentro de las Primas independientemente de que las Empresas Aseguradoras las paguen a un tercero o no.

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POR QUÉ UN PLAN ADMINISTRADO y NO UNA PÓLIZA DE SEGUROS? FFFFA ASEGURADORAS Uso del Dinero asociado a los Riesgos cubiertos. Es del control total del ente contratante. Es usado a discreción total de la aseguradora y desconocido por los Contratantes. Pago de los Reclamos Esta garantizado por el Fondo, el cual es controlado directamente por el Contratante, quien se responsabiliza por el pago de sus propios Reclamos. Depende del flujo de caja y compromisos de la Aseguradora en general. La falta de pago de otros de sus Cliente afecta al pago de los reclamos de otros Clientes. ¿Qué pasa si el Dinero no alcanza para el Pago de los Reclamos? Se estiman (Estadísticamente) de manera anticipada las posibles deficiencias de fondos para ser cubiertos de forma programada por el Contratante, sin riesgo de suspensión de servicios. Son informados a los Contratantes mediante la exigencia imprevista de ajustes de Prima con la amenaza de suspensión de servicios. AJUSTES POR SINIESTRALIDAD. 2

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POR QUÉ UN PLAN ADMINISTRADO y NO UNA PÓLIZA DE SEGUROS? FAAS ASEGURADORAS ¿Qué pasa si el Dinero alcanza para pagar los Reclamos y se genera un superávit de Dinero? Ese dinero (Superávit) es propiedad del Contratante quien puede aplicarlo al mismo Fondo o destinarlo a mejorar los Beneficios del Plan. Pasa a ser UTILIDAD (lucro) de la Aseguradora y no se comparte con el Contratante, ni se ajustan los Beneficios. Redes de Proveedores (Clinicas, Centros de Atención Primaria, Centros de Exámenes, Laboratorios y Farmacias) Se concertan para cada contratante y los convenios pueden establecerse en forma directa Proveedor – Contratante. Suministran su propia Red o Redes de Proveedores la cual es manejada a su total discreción. Descuentos por Convenios, Pre-pagos, Paquetes de Servicios o Pronto Pago. Quedan a favor del Fondo que es propiedad del Contratante. Pasan a ser UTILIDAD para la Empresa Aseguradora. Garantía de Ingreso a Clínicas. El Contratante como es el Dueño del Fondo y de su Red de Proveedores puede asumir compromisos en forma Directa con los Proveedores en casos especiales para GARANTIZAR LOS INGRESOS. Se depende de la solvencia de pago de la Aseguradora para con su Red de Proveedores. Si son suspendidos los servicios por los proveedores por falta de pago, ello afecta de forma DIRECTA a sus Asegurados. 3

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POR QUÉ UN PLAN ADMINISTRADO y NO UNA PÓLIZA DE SEGUROS? FAAS ASEGURADORAS Reportes Estadísticos de Siniestralidad Son suministrados al Contratante de manera periódica según se establezca y además se pueden obtener reportes puntuales en cualquier momento. Generalmente se suministran al contratante solo al momento de exigir un Ajuste de Primas por alta Siniestralidad. No suministran reportes periódicos aduciendo que esa es información interna. Data de Afiliados y movimiento de altas y bajas. Esta información es propiedad del Contratante quien a su vez puede manejar en forma Directa los Ingresos (Altas) y los Egresos (Bajas) de los afiliados para mantener al Día y actualizada su Base de Datos de Afiliados. Esta información es considerada PROPIEDAD DE LA ASEGURADORA y ella es quien maneja los Ingresos (altas) y los Egresos (Bajas) a su criterio produciéndose una constante desactualización de la data que puede generar la negación de un servicio o atención médica. 4

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POR QUÉ UN PLAN ADMINISTRADO y NO UNA PÓLIZA DE SEGUROS? FAAS ASEGURADORAS Auditorias Financieras Se realiza por una Mesa Técnica quien monitorea constantemente el Flujo de Dinero del Fondo y lo reporta periódicamente al Contratante. Solo se hacen auditorias generales a la empresa una vez al Año y no se realizan auditorías especificas del uso del Dinero pagado como Prima por un Contratante. Pagos contra-reembolsos Los tiempos de pago son establecidos por el Contratante quien decide en cuanto tiempo va a reembolsar los gastos cubiertos por los Afiliados. Generalmente se hace entre 5 y 10 Días Hábiles y se pueden realizar mediante abonos directos a las Cuentas de Nómina. Los tiempos de pago los establece UNILATERALMENTE la Aseguradora (30 o mas Días) y nunca los cumplen. Igualmente son estos pagos los primeros que se paralizan a la hora de una suspensión de servicios o para presionar el pago de Primas o Ajustes de Primas. Pagos Extras para Casos Especiales. Es el Contratante, como Dueño del Fondo, quien decide cuando y a quien se le debe realizar un Pago Extra y en que condiciones. Deben ser solicitados como PAGOS DE GRACIA a las Aseguradoras quien tiene la potestad UNICA de hacerlos o no hacerlos. 5

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POR QUÉ UN PLAN ADMINISTRADO y NO UNA PÓLIZA DE SEGUROS? FAAS ASEGURADORAS Operadores de Servicios Call- Center. Es una unidad constituida por personal de la propia empresa o contratados en forma directa por el Dueño del Fondo. Tienen sus propios Call- Center los cuales no pueden ser monitoreados por los contratantes. No asumen fácilmente fallas en los Servicios y no pueden ser removidos o sustituidos a solicitud de un Contratante. Sistemas de pagos a Clínicas Transferencias Bancarias en Línea desde la Cuenta Pagadora, pre-pagos, y compra de Paquetes de Servicios. Se desconocen los mecanismos de pago utilizados por las Aseguradoras 6

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POR QUÉ UN PLAN ADMINISTRADO y NO UNA PÓLIZA DE SEGUROS? FAAS ASEGURADORAS Ahorros en Costos Al no haber pago de Comisiones se produce un Ahorro inmediato equivalente a un 15 y hasta un 20 % de las Primas a pagar en las Pólizas de Seguros. Además de todos los ahorros por descuentos en Pronto-pago y/o precompra de servicios o paquetes de servicios. No hay previstos ahorros en costos para el Contratante y cualquier ahorro o descuento que se obtenga queda a favor de la Empresa Aseguradora como UTILIDAD (Lucro) Información del Desempeño del Plan Diaria y a disposición en todo momento del Contratante Solo se conoce información del desempeño del Plan a la hora de solicitar ajustes de primas o presionar para pago de primas. Planes o Estrategias de Contención de Costos Siempre se aplican al incluir los servicios de Asistencia Medica Primaria, Medicina Preventiva, Auditorías y segundas opiniones Médicas y Jornadas de Salud. Asi mismo cualquier saldo positivo como resultado de estos planes queda en el Fondo. No se suelen aplicar rutinariamente planes para contener los costos y cuando se aplican, tal y como es el caso de la Asistencia Medica Primaria, además de cobrarlo por separado, cualquier saldo positivo queda como UTILIDAD de la Aseguradora. 7

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POR QUÉ UN PLAN ADMINISTRADO y NO UNA PÓLIZA DE SEGUROS? FAAS ASEGURADORAS Medicina Preventiva Se establecen como RUTINA dentro de los Planes de Contención de Costos, y además de ayudar a elevar el nivel de Salud de los Afiliados al Plan, cualquier saldo positivo que ello produzca queda a favor del Fondo No se aplican Planes de Medicina Preventiva y cuando se aplican es a solicitud expresa del Contratante y debe pagarlos por separado. Asi mismo cualquier saldo positivo que produzcan queda como UTILIDAD de la Aseguradora. Limites de Cobertura y Exclusiones de Patologías a cubrir. Son definidos por cada Contratante de manera particular. Generalmente son planes que NO excluyen la cobertura de patologías tales como SIDA, VPH, Enfermedades Propias de la Mujer etc. Son determinados UNILATERALMENTE por la Cia Aseguradora y son aplicados muy rígidamente a la hora de negar o rechazar el pago de un Reclamo. Enfermedades Crónicas Se establecen como RUTINA dentro de los Planes de Contención de Costos, y colaboran a mejorar el nivel de Salud de los Afiliados. Son las primeras patologías EXCLUIDAS de las coberturas de las Pólizas de Seguros de Salud de las Aseguradoras. 8

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POR QUÉ UN PLAN ADMINISTRADO y NO UNA PÓLIZA DE SEGUROS? FAAS ASEGURADORAS Trípticos y Charlas de Difusión o Información del Plan Se hacen como RUTINA dentro de la implementación del Plan y cuentan con la participación del personal propio de la empresa, por ser atención personalizada. No se realizan de manera rutinaria y solo se hacen a solicitud del Contratante quien debe cubrir sus costos. 9