Climaterio y Menopausia.

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1 Climaterio y Menopausia.

2 Climacteric (griego) Escalera
Climaterio Climacteric (griego) Escalera Climaterio proviene de la palabra griega climacteric, que significa escalera.

3 Climaterio Fases del climaterio Menopausia Posmenopausia
Perimenopausia Este cuadro les permitirá recordar las fases del climaterio que ustedes estudiaron en la tele clase. Posmenopausia Temprana Tardía 45 64 años 60 40

4 Reseña Histórica (Antigüedad)
Génesis: Menciona la pérdida de la impureza menstrual Papiros egipcios: Mujeres blancas y rojas Hipócrates: Menciona el cese de las reglas hacia los 45 y hasta los 50 años. Aecio de Amida (Siglo VI A.N.E) : La menstruación cesa nunca antes de los 35 y por lo común hacia los 50 años Observen estas curiosidades de la antigüedad y entonces, se menciona la menstruación como impureza y como curiosidad observen que Hipócrates ya menciona el cese de las reglas entre los 45 y 50 años. O sea, que prácticamente no ha variado la edad de la menopausia con el curso de los años.

5 Reseña Histórica (Era Moderna)
Simon Daniel Titius (1710): Tesis Cessation Menstruorum or Mensium Fothergill (1776): Publica en una Revista médica inglesa : On the management proper at the cessation of the menses Gardanne (1816): Utiliza por primera vez el término Ménespause Tilt (1882): Publica la primera monografía conocida sobre climaterio Algunos ejemplos de las publicaciones y estudios sobre la menopausia en los Siglos XVIII y XIX.

6 Período posmenopáusico
El 10 % de la población femenina mundial se encuentra en este período de la vida. Cerca de 25 millones de mujeres en el mundo entran a este período anualmente Un gran número de mujeres en el mundo y en Cuba viven en el período posmenopáusico, gracias al incremento en la esperanza de vida

7 Total de Mujeres según grupos de edades
Censo 2002, Cuba Resultados del Censo de Población del año 2002 expresados en gráfico.

8 Censo de población. Cuba 2002
El Censo de Población de 2002 en Cuba demostró que casi hay igual número de hombres que de mujeres.

9 Declinación funcional del ovario
400 Este gráfico nos ilustra lo que ya han aprendido acerca de la disminución del número de folículos desde las 16 semanas de vida intrauterina hasta el final de la vida reproductiva. Recuerden que el fenómeno que elimina él número de folículos que nunca madurarán se llama apoptosis. Nacimiento Menarquia

10 La menopausia ocurre en la mujer por dos procesos
Desaparecen del ovario los ovocitos sensibles a las gonadotropinas Los pocos ovocitos existentes no responden a las gonadotropinas

11 Climaterio endocrinos Se producen cambios: Readaptación anatómicos
psicológicos sociales sexuales clínicos Readaptación Durante el climaterio se producen una serie de cambios que provocan una readaptación o reordenamiento de cada uno de los elementos que cambian, para mantener una buena calidad de vida. CALIDAD DE VIDA

12 Expresión clínica del síndrome climatérico
SOCIALES CULTURALES Uno de los aportes del grupo cubano de Climaterio lo constituye la valoración clínica con una óptica desde los ángulos social, cultural y psicológico. Por tanto, cada mujer es diferente en cuanto a síntomas aunque comparta los mismos cambios hormonales que otras mujeres. Esta es la atención personalizada. PSICOLÓGICOS

13 Examen Físico Aparato Genital Disminución del vello pubiano
Atrofia genital * Labios mayores y menores * Introito vaginal y vagina * Cuerpo uterino Mamas flácidas Estos son los cambios más observados en la mujer posmenopáusica en el aparato genital.

14 Examen Físico Generales Aumento de peso Hirsutismo
Hipertensión arterial Manifestaciones osteoarticulares (Osteoporosis y artritis) En el examen físico general es importante precisar el peso de la paciente y evaluar con detalle y profesionalidad cada uno de los aparatos o sistemas. Recuerda que en esta edades aparecen muchas afecciones crónicas como : hipertensión, diabetes y cáncer.

15 Complementarios Exámenes de Laboratorio:
Hemograma,eritrosedimentación, glicemia, lípidos Citología orgánica y funcional Dosificaciones hormonales Ultrasonografía abdominal o vaginal Mamografía Recuerda que estos complementarios son los más importantes pero no dudes en indicar otros que pueden resultar necesarios de acuerdo al interrogatorio y examen físico realizados. Los dos últimos resultan imprescindibles para decidir la terapia hormonal como tratamiento. Las dosificaciones hormonales recuerden que sólo son necesarias en contados casos, sobre todo cuando sospechen una menopausia precoz ( recuerden que es la que se produce por debajo de los 40 años)

16 Pilares del Tratamiento
Higiénico-dietético ( dieta rica en calcio) Eliminar hábitos tóxicos Ejercicios Vitaminoterapia Terapia hormonal Tratamiento no hormonal Aquí están reflejados los pilares del tratamiento. Recuerden las multiples variantes de tratamiento no hormonal, donde se incluye la Medicina Natural y Tradicional.

17 Antecedentes en el manejo de la Menopausia
Es interesante que conozcan un poco de la historia de la terapia hormonal

18 Década de los 60 Un acontecimiento trascendental en el enfoque de la menopausia fue la publicación del libro “Femenine for ever” escrito por el ginecólogo de New York Robert Wilson. En los años sesenta la publicación del libro Mujer para siempre abrió las puertas a la terapia hormonal, considerando en esa época que resultaría como la poción de la eterna juventud. H.Burger y M.Boulet.A Portrait of Menopause..The Parhenon Publishing Group. International Publishers in Medicine, Science & Tecnology. 120 Mill Road.Park Ridge. Cap 2.Pags 23,24.

19 Historia de la T.R.H. Década del 60
Robert Wilson popularizó el uso de estrógenos que decía podría convertirse en un producto rejuvenecedor Como pueden ver el Dr. Wilson quiso dar a las hormonas un papel rejuvenecedor, lo que elevó considerablemente su utilización, gracias además a la propaganda de las empresas farmacéuticas.

20 Historia de la T.R.H. Despertó el interés en el mundo sobre los cambios hormonales alrededor de la menopausia y sus consecuencias. Esto motivó en el mundo muchos estudios sobre los cambios hormonales, su repercusion en el organismo y el modo de tratarlas. H.Burger y M.Boulet.A Portrait of Menopause.The Parthenon Publishing Group. Inernational Publishers in Medicine, Science & Tecnology.120 Mill Road.Park Ridge. Cap 2.Pags 23,24.

21 resultados en la literatura médica.
Wilson fundó su Clínica de la Menopausia probablemente la primera en el mundo y poco tiempo después comenzó a publicar sus resultados en la literatura médica. El Dr. Wilson abre en Nueva York la primera clínica para las mujeres menopáusicas.

22 DECISION PARA LA TRH ANTES DEL ESTUDIO WHI
BENEFICIOS Antes del estudio WHI en Estados Unidos, la terapia hormonal se le concedían muchos más beneficios que riesgos y en muchos lugares su uso fue muy extendido. RIESGOS

23 LE PRONOSTICÓ UN BUEN FUTURO
Wilson imputaba todos los cambios del envejecimiento al cese de producción de estrógenos por los ovarios. A LA TERAPIA DE REPOSICIÓN HORMONAL LE PRONOSTICÓ UN BUEN FUTURO El Dr. Wilson consideraba lo biológico como causa de los cambios del envejecimiento. H.Burger y M.Boulet.A Portrait of Menopause.The Pathernon Publishing Group. Inernational Publishers in Medicine, Science & Tecnology.120 Mill Road.Park Ridge. Cap 2.Pags 23,24.

24 Historia de la T.R.H. 1975 CAMPAÑA PUBLICITARIA La mujer se puede calmar con cualquier tranquilizante... pero a su edad, es posible que lo que necesite sea ESTRÓGENO La campaña publicitaria desplegada por las empresas farmacéuticas propagandizan que la mujer de edad mediana probablemente necesite estrógenos.

25 FINALES DE LOS 70 Miedo al uso de estrógenos en la menopausia por el posible nexo demostrado entre la terapia estrogénica sin oposición y el aumento de incidencia de cáncer endometrial. Pero a finales de los setenta aparecieron muchos casos en los que se utilizó el estrogeno con cancer endometrial y comenzaron a demostrar en diferentes estudios que esto sucedía cuando no se asociaba un progestágeno al tratamiento.

26 El peligro de desarrollar cáncer endometrial en un estudio realizado a usuarias de estrógenos demostró que ninguna de las que lo tomaron asociado a una progestina lo desarrollaron. Este estudio demostró lo dicho anteriormente que cuando se asocia un progestágeno el riesgo de cáncer endometrial disminuye. Dr. Thomas C.Vaughn,Dr.Charles B.Hammond. Terapéutica estrogénica sustitutiva. Clínicas Ob Gyn Vol Edit Interamericana, Pág 279.

27 Historia de la T.R.H. Proliferan los estudios observacionales que demuestran los beneficios de las estrógenos y los escasos riesgos Muchos estudios observacionales se realizaron, en los cuales se hablaba de las bondades del uso de los estrógenos y sus escasos riesgos.

28 Historia de la T.R.H. La mayoría de los estudios observacionales mostraban los supuestos beneficios de la Terapia de Reemplazo Hormonal Así se evaluaban los estudios observacionales: Muchos beneficios

29 Historia de la T.R.H. Los ensayos controlados aleatorios a doble ciego requieren de un grupo de estudio numeroso y de mucho tiempo para obtener los resultados Por otro lado, es cierto que los estudios confiables son los ensayos clínicos con esas características pero llevan un seguimiento de muchos años para poder ofrecer conclusiones adecuadas.

30 Historia de la T.R.H. A FINES DE 1999
El Comité de Vigilancia WHI detectó un inesperado aumento de tromboembolismos e infartos con el uso de la terapia continuada, aunque el Riesgo Absoluto era reducido Uno de los más importantes ensayos clínicos aleatorizados a doble ciego fue el W H I (Women s Health Initiative) realizado en los Estados Unidos y a los pocos meses de control se detectó que la terapia hormonal sí tenía riesgos.

31 Historia de la T.R.H. Como los hallazgos no son del todo concluyentes se continúa la investigación Continúo la investigación pues lo resultadas señalaban un incremento del riesgo pero no era altamente significativo.

32 Historia de la T.R.H. 2002 Estudio WHI
Se suspende el grupo de terapia combinada por un incremento significativo del Cáncer de mama y tromboembolismos A los 5 años se concluyó que la terapia hormonal incrementaba el riesgo para el cáncer de mama y la aparición de tromboembolismos.

33 El estudio WHI se realiza en los Estados Unidos y vamos a comentar algo para que lo conozcan. Como ven se conoce por las iniciales del estudio en ingles. WHI, JAMA, 2002

34 Writing Group for the Women’s Health Initiative. JAMA 2002;288:321-333
Iniciativa de Salud de las Mujeres Preparativos se inician en 1991. 8.5 años de tratamiento Resultados esperados para el año 2005. Más de 350,000 mujeres “sanas” a participar. 160,000 mujeres sanas en 40 centros de Estados Unidos Costo $625,000,000. Reconocido por su diseño de “Medicina basada en evidencia”. Objetivo: Determinar si se asocia con protección cardiovascular primaria No diseñado para analizar resultados en síntomas a corto plazo Writing Group for the Women’s Health Initiative. JAMA 2002;288:

35 Iniciativa de Salud de las Mujeres
Brazo de la investigación No.1: Estrógenos Conjugados (EC) + Medroxiprogesterona (MPA) Edad promedio 63 años Tiempo de menopausia: años menopáusicas que tenían su útero ,a las que se les puso tratamiento con estrógenos conjugados y medroxiprogesterona

36 NIH News y NAMS (comunicado), 2 de marzo del 2004
Iniciativa de Salud de las Mujeres Brazo de Estrógenos Conjugados solamente 11,000 mujeres con antecedentes de histerectomía Promedio de seguimiento 7 años. No existe beneficio ni riesgo cardiovascular Se incrementa el riesgo de isquemia cerebral Se reduce el riesgo de fractura No se incrementa el riesgo de Cáncer de mama Tendencia a Enfermedad de Alzheimer y daño cognitivo en las mujeres de 65 años o más. El otro brazo incluyó mujeres histerectomizadas. Como ven, los riesgos fueron mayores que los beneficios. Este estudio indiscutiblemente tuvo algunos sesgos pues incluyeron un grupo grande de mujeres de más de 70 años y otros elementos más. NIH News y NAMS (comunicado), 2 de marzo del 2004

37 ESTE ES UN MOMENTO EXTRAÑO DE LA HISTORIA.
Historia de la T.R.H. ESTE ES UN MOMENTO EXTRAÑO DE LA HISTORIA. LOS ESTUDIOS DE OBSERVACIÓN NO SE HAN VISTO CONFIRMADOS POR LOS ENSAYOS CLÍNICOS En la práctica médica no podemos obviar los estudios observacionales y su comportamiento pero recordar que los resultados de los ensayos clínicos aleatorizados a largo plazo son mucho más confiables a la hora de un análisis científico. El mejor ejemplo lo constituye el WHI que no confirmó las bondades de la terapia hormonal reportada en los estudios observacionales.

38 Historia de la T.R.H. 2004. Estudio WHI Se suspende también el grupo de mujeres histerectomizadas que utilizaban estrógenos solos pues se produjo un incremento en el número de accidentes cerebro vasculares Dos años después, también se suspende el brazo de la investigación en que se utilizaba estrógenos solos en las mujeres histerectomizadas.

39 En los resultados del estudio WHI (Women´s Health Initiative Study) o Iniciativa para el estudio de la salud de la mujer se encontró una mayor frecuencia de AVE y Cáncer de mama.

40 Historia de la T.R.H. Tratar la menopausia es un arte, no una ciencia exacta Northrup Es cierto que es un arte, porque muchos factores socioculturales, personales o familiares pueden correlacionarse y no es una ciencia o terapia “exacta” para todas las mujeres. Esto se puede interpretar que a cada mujer corresponde un análisis integral para definir el tratamiento, la orientación o transferencia a otro nivel de atención.

41 LA TERAPIA HORMONAL NO ES, NI SERÁ, LA ÚNICA MODALIDAD DE TRATAMIENTO EN EL CLIMATERIO
Este es uno de los conocimientos que deben llevar y un consejo muy importante para su trabajo futuro.

42 La clave para alcanzar el Climaterio y la posmenopausia con calidad de vida es:
PROFILAXIS DESDE EDADES TEMPRANAS Siempre hemos considerado que la prevención de las enfermedades es la clave para una mejor calidad de vida. Uno de los pilares para llegar a la edad del climaterio y la posmenopausia es la profilaxis que hagamos desde edades tempranas, incluso desde la concepción. La verdadera medicina es la que precave dijo acertadamente nuestro Apóstol José Martí.

43 RIESGOS DE LA TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL
CÁNCER DE MAMA TROMBOEMBOLISMOS La terapia hormonal tiene un incremento del riesgo para estas afecciones. No debemos olvidar que existen otros factores de riesgo para esas afecciones que podemos modificar en la atención primaria. Piensa cuáles son y si tienes dudas, consulta con tus profesores de Medicina General Integral. ACC. CEREBRO VASCULARES INFARTOS DEL MIOCARDIO

44 ¿ Todas las mujeres deben recibir tratamiento durante el Climaterio ?
Esta es una pregunta que ustedes pueden responder ya, con todo lo que han aprendido. La Respuesta es Noooo. Sólo aquellas que los síntomas del síndrome climatérico lo ameriten y algunas otras que les recomiendo revisar en el texto del Consenso Cubano que tienen en la bibliografía en formato electrónico que les sugerimos.

45 Criterios del Grupo Cubano de Climaterio y Menopausia
El diagnóstico médico social es la base de la decisión terapéutica cuando los procesos biológicos sean predominantes. Debe ser individualizada Consentimiento informado Debe ser indicada por facultativos con experiencia para el manejo de ésta terapéutica El primer punto es muy importante pues el enfoque debe ser médico social. Revisen la dispensarización de estas mujeres que aparece en la bibliografía Consenso Cubana recomendada

46 El aparato cardiovascular es uno de los órganos y sistemas que pueden afectarse durante el climaterio y la menopausia.

47 Osteoporosis Trastorno del esqueleto, caracterizado por una fortaleza ósea comprometida que predispone a un mayor riesgo de fracturas . Este es el concepto de osteoporosis. La osteoporosis es una de las complicaciones que puede verse a largo plazo en la pos menopausia. Tiene una alta incidencia y la aparición de fracturas espontáneas o provocadas por traumas incluso leves pueden llegar a la muerte por las múltiples complicaciones que se pueden presentar en mujeres de hecho con más de 60 o 70 años. Normal Osteoporosis NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA. 2001;285:785-95

48 La osteoporosis se presenta en esta etapa.
La osteoporosis es una de las complicaciones que se pueden presentar a largo plazo. La osteoporosis se presenta en esta etapa.

49 * Osteoporosis Masa ósea baja Deterioro en la micro arquitectura Edad
Riesgo de fracturas por fragilidad ósea Estos son los cambios que se producen por la osteoporosis y por lo que se incrementa el riesgo de fractura. OMS Reporte técnico 843,

50 Osteoporosis El esqueleto humano es el responsable del sostén del cuerpo como un puente lo es para el tránsito.

51 Crecimiento óseo Casi hasta los 30 años el crecimiento y formación de la matriz ósea se mantiene en ascenso. Después de esa edad comienza la pérdida de la masa ósea más lentamente y luego se va incrementando.

52 El Calcio en los alimentos (1) Tabla de equivalencias
Leche entera Leche descremada Leche 1% de grasa Crema de leche Leche con chocolate Yogurt natural light Queso fresco Requesón Queso Cheddar Queso Mozzarella Queso cabaña Helados de Yogurt Helados de leche o crema Cantidad 1 taza 30 gr. Calcio (mg) 290 302 300 285 284 415 120 169 206 180 138 185 164 Esta diapositiva y la próxima les dará algunos elementos prácticos para el cálculo de las necesidades de calcio según diferentes alimentos. Deben recordar que mientras más masa ósea se forme desde edades tempranas la mujer tendrá menos factores para la aparición de osteoporosis.

53 El Calcio en los alimentos (2) Tabla de equivalencias
Pescado Sardinas en conserva Salmón Cereales y derivados Frijoles Cereales Pan integral Hortalizas y frutas Brócoli Col Nabo Zanahoria Naranjas Cantidad 30 gr. ½ taza ¾ taza 1 rebanada 1 bol cocinado 1 mediana Calcio (mg) 86 90 55 250 17 88 44 21 27 Las necesidades diaria de calcio en esta etapa de la vida se calculan alrededor de los 1500 mg.

54 Osteoporosis posmenopáusica
Observen en este Rx simple de columna vertebral en vista antero posterior, el aplastamiento vertebral que puede producir la osteoporosis (señalado entre el círculo. Además la producción de una escoliosis y cifosis, que reducen la talla de la mujer.

55 Ultrasonido Menos del 10% de las mujeres en riesgo de osteoporosis están actualmente identificadas y en tratamiento El diagnóstico de osteoporosis por ultrasonido no es el método más sensible para su diagnóstico pero resulta mucho más económico que la densitometría ósea . Es el adecuado como medida de pesquisa.

56 Organización Mundial de la Salud Guía para medir la osteoporosis
T-Score El T Score mide los resultados de la masa ósea por la densitometría ósea que es un equipo que los resultados se informan en derivaciones estándar y esos son los valores de referencia. WHO, Guidelines for Preclinical Evaluation and Clinical Trials in Osteoporosis, 1998.

57 Posmenopausia En esta secuencia pueden encontrar algunos elementos clínicos que pueden resultarles útiles.

58 Algunos métodos anticonceptivos que pueden utilizarse en esta etapa
Todos estos anticonceptivos pueden utilizarse durante el climaterio aunque se prefieren los DIU y los métodos de barrera como el condón y el diafragma, estos últimos asociados a espermicidas. Las tabletas anticonceptivas aunque pudieran utilizarse en casos muy individualizados debe tenerse en consideración que la mujer no sea fumadora y otras alteraciones de los lípidos. Algunos métodos anticonceptivos que pueden utilizarse en esta etapa

59 Ustedes futuros médicos, tienen la responsabilidad de prepararse bien e investigar mucho para no sólo darle más años a la vida sino más vida a los años. Gracias. Les agradecería que estudiaran mucho para que me ayuden a mejorar mi calidad de vida. pues quiero vivir 120 años.