GRAVES –BASEDOW ¿ Tiroidectomía Total o Subtotal?

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1 GRAVES –BASEDOW ¿ Tiroidectomía Total o Subtotal?
P. Moreno, JM Francos, S Comí, A Gª Ruiz, C Masdevall y A Rafecas

2 GRAVES BASEDOW TRATAMIENTO IDEAL RÁPIDO CONTROL DE LA ENFERMEDAD
MÍNIMA MORBIMORTALIDAD COSTE/EFICACIA OBTENCIÓN DE EUTIROIDISMO

3 TRATAMIENTO EEUU-EUROPA Factores ambientales JAPÓN
CIRUGIA EEUU-EUROPA Factores ambientales JAPÓN

4 TRATAMIENTO QUIRURGICO
INDICACIONES Bocio grande y consistencia dura Fracaso de tto. médico Falta de acceso a centros médicos Bocio y sospecha de cáncer Oftalmopatía grave Embarazo y mal control o efectos 2º Decisión del paciente

5 TRATAMIENTO QUIRURGICO
VENTAJAS Rápido control de la enfermedad Alto índice de curación* (98%). Mayor tasa de Eutiroidismo Hipotiroidismo ligero, no evolutivo y fácil control *Control de síntomas de hiperfunción

6 TRATAMIENTO QUIRURGICO
INCONVENIENTES Coste elevado Riesgo de complicaciones Hemorragia (0-1.3%) Hipopara transitorio (3-25%) Hipopara permanente (0-1%) Lesión NRL (0-4.5%) Lesión NL superior Crisis tirotóxica

7 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
TECNICAS Tiroidectomía total (remanente 0) T subtotal bilateral e itsmectomia,± ligadura de ATI, dejando 2-3 g por lado Hartley-Dunhill

8 TRATAMIENTO OBJETIVO: ¿CURACIÓN? 1.- Eutiroidismo (TSB ó H-Dunhill)
2.- Desaparición de síntomas de hiperfunción (TT)

9 SEGUIMIENTO EUTIROIDISMO T3, T4, TSH Normales T3, T4 normales y TSH 
Harada y cols. 50%(1)81% (1+2) 10% hipotiroidismo 6% hipertiroidismo

10 TRATAMIENTO QUIRURGICO
TSB o HD* : Seguimiento Tamaño del remanente Factores ambientales TASA DE YODO Factores inmunitarios Grado de infiltración linfocitaria, Hashimoto Ac antitiroideos TRAb * HD: Hartley-Dunhill

11 TIROIDECTOMIA SUBTOTAL EN LA ENFERMEDAD DE GRAVES
RESULTADOS Y ANÁLISIS DE LOS FACTORES PRONÓSTICOS DE DE LA FUNCIÓN TIROIDEA POSTOPERATORIA

12 OBJETIVOS Estudio retrospectivo
Resultados funcionales de la TSB en la EGB Factores que determinan la función tiroidea postoperatoria

13 PACIENTES Y MÉTODOS Seguimiento: 3 años (1-16)
Periodo de estudio: 5 Cirujanos (linealmente) Mujeres: 176 (87.1%) Edad: 27.58±9.49 (12-66) Seguimiento: 3 años (1-16)

14 RESULTADOS DEFINICIONES Eutiroidismo: T3, T4, TSH Normales
Hipotiroidismo: T3 , T4  y TSH  Hipertiroidismo: T3 , T4  y TSH  

15 No Control de los síntomas: 6/202 (3%)
RESULTADOS I Control de los síntomas: 196/202 (97%) Eutiroidismo: 84/202 (41.6%) Hipotiroidismo: 112/202 (55.4%) No Control de los síntomas: 6/202 (3%) Hipertiroidismo

16 RESULTADOS II Carcinoma papilar: 10/202 (5%) MORBILIDAD
Parálisis del NRL 8 (4%) Hipocalcemia transitoria 26 (12.9) Hipocalcemia definitiva 5 (2.5%) Infección herida 2 (0.9%)

17 RESULTADOS III

18 RESULTADOS IV FUNCIÓN TIROIDEA POSTOPERATORIA FACTORES PRONÓSTICOS
Edad ns Sexo ns Tiempo de evolución del hipertirodismo ns Oftalmopatía ns Peso pieza resecada ns REMANENTE <0.005 media: 5.5±1.66 g (2-12) mediana: 6 g

19 RESULTADOS V p<0.001

20 RESULTADOS VI p=0.04

21 RESULTADOS VII FUNCIÓN TIROIDEA POSTOPERATORIA
Recurrencia (3%) 5/6 remanente >6.9 g Oftalmopatía (19%)  (23.1%)  (66%)  (7.7%) La función tiroidea postoperatoria no influencia la evolución de la Oftalmopatía

22 TRATAMIENTO QUIRURGICO
TSB o HD (<4g) vs TTB 35 estudios (n=7241 pacientes) TTB 100% hipotiroidismo TS 60% eutiroidismo 8% persistencia o recurrencia Morbilidad similar entre ambas técnicas Palit et al. The efficacy of thyroidectomy for Graves’ disease: a meta-analysis. J Surg Res 2000.

23 TRATAMIENTO QUIRURGICO
TSB o HD (<4g) vs TTB LOS AUTORES RECOMIENDAN: Tiroidectomía Subtotal (< 4 g.) en los pacientes con Graves y oftalmopatía Oftalmopatía mejoró 72% (global) !no diferencias entre grupos!! TRAb sin diferencias entre grupos Hipopara 12% TSB 28% TTB (p<0.002) Witte et al. Surgery for Graves’ disease: Total vs Subtotal thyroidectomy- results of a prospective randomized trial. World J Surg 2000

24 CONCLUSIONES La TSB controla los síntomas de hiperfunción en el 97% de nuestros pacientes Es posible conseguir el eutiroidismo o “curación” dejando un remanente entre 6 y 6.9 gramos de tiroides

25 CONCLUSIONES Nuestros resultados avalan la TSB como técnica de elección en el tratamiento de la Enfermedad de Graves La evidencia muestra que la evolución de la oftalmopatía es independiente del remanente

26 TRATAMIENTO QUIRURGICO
TTB : Indicaciones Cáncer coexistente Enfermedad grave y bocio grande Rechazo a 131I si recidiva Oftalmopatía severa ???? .