Manejo domiciliario de síntomas en pacientes complejos Hospital Italiano de Buenos Aires CIGA 2002.

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2 Manejo domiciliario de síntomas en pacientes complejos Hospital Italiano de Buenos Aires CIGA 2002

3 23-24-25/10/02Dr. Javier Saimovici - CIGA II - Internacion Domiciliaria2/20  Objetivos del paciente y entorno: mejorar calidad de vida, más autonomía del paciente y su entorno, evitar daños de una internación.  Objetivos del financiador: reducir costos, días cama hospitalarios y reinternaciones sin alterar calidad de atención. Cuidados domiciliarios

4 23-24-25/10/02Dr. Javier Saimovici - CIGA II - Internacion Domiciliaria3/20 Seguimiento Domiciliario 2000 2002  Total egresos: 503 686  Egresos diarios: 1,4 1,9  Media y Mediana edad: 74, 77 75,77  % del Plan Geriátrico: 1,4 1,65  Promedio estadía(días): 46 45

5 23-24-25/10/02Dr. Javier Saimovici - CIGA II - Internacion Domiciliaria4/20 Funcionalidad alterada al ingreso (2000-02) (n = 1800)  Trastorno cognitivo: 130 (7,2%)  Enf. Cerebrovascular: 114 (6,3%)  Fracturas: 106 (5,9%)  Total: 350 (19,4%)

6 23-24-25/10/02Dr. Javier Saimovici - CIGA II - Internacion Domiciliaria5/20 El paciente complejo  Funcionalidad disminuída  Trastorno cognitivo/siquiátrico  Trastorno nutricional  Múltiples fármacos  Red social deficiente

7 23-24-25/10/02Dr. Javier Saimovici - CIGA II - Internacion Domiciliaria6/20 Sindrome de Inmovilidad Alta frecuencia de:  Infecciones urinarias y respiratorias.  Úlceras por decúbito (escaras).  Nutrición deficiente.  Constipáción.

8 23-24-25/10/02Dr. Javier Saimovici - CIGA II - Internacion Domiciliaria7/20 Ulceras por decúbito: prevención  Percepción Sensorial.  Humedad.  Actividad.  Movilidad.  Nutrición.  Fricción. Evaluación del riesgo Componentes de la escala Braden

9 23-24-25/10/02Dr. Javier Saimovici - CIGA II - Internacion Domiciliaria8/20 Ulceras por decúbito: prevención Alivio de la presión:  Mejorar causas reversibles de inmovilidad.  Rotar cada 2 hs, distribuir peso, almohadas, reducir fricción.  Decúbito lateral a 30°, cabecera plana, elevar talones.  Nunca usar “salvavidas”. Usar planes escritos de rotación.

10 23-24-25/10/02Dr. Javier Saimovici - CIGA II - Internacion Domiciliaria9/20 Ulceras por decúbito: prevención Nutrición:  Mantener y mejorar nutrición, suplementos, sonda.  Adaptar a expectativas del tratamiento. Superficies de reducción de presión:  Más efectivas que las comunes. No reemplazan la rotación.  Aire, agua, espuma de alta densidad. Para cama y silla.  Alto precio.Usar de inicio en pacientes de riesgo.  En la silla: aliviar peso cada 20 min. o cambiar decúbito.

11 23-24-25/10/02Dr. Javier Saimovici - CIGA II - Internacion Domiciliaria10/20 Cuidados de la piel:  Inspeccionarla diariamente.Proteger de la fricción.  Limpiar a intervalos regulares y al ensuciarse.  Agua tibia, jabón neutro, crema humectante.  No masajear sobre prominencias óseas. Incontinencia:  Evaluarla y tratarla, pañales absorbentes, apósitos.  Aislantes de la humedad (óleo, aceite siliconado). Ulceras por decúbito: prevención

12 23-24-25/10/02Dr. Javier Saimovici - CIGA II - Internacion Domiciliaria11/20 Ulceras por decúbito:tratamiento Estadio I: Piel intacta, eritema que persiste, induración, aviso.  Tratamiento: aliviar presión y otras medidas generales (como para todos los estadios). Estadio II: Afectan hasta dermis, superficiales, escoriación, ampolla. Curan en semanas, sin cicatriz.  Tratamiento: mantener ambiente fisiológico, “Humedo dentro y seco fuera”, evitar fricción. Lavado con sf y manejo adecuado de “parches”. Cambio cada 3 a 7 d, cubrir >3cm de piel sana.

13 23-24-25/10/02Dr. Javier Saimovici - CIGA II - Internacion Domiciliaria12/20 Ulceras por decúbito:tratamiento Estadio III: Afectan hasta fascia musc., cierre por segunda con cicatriz, tardan meses en curar. Estadio IV: Afectan hasta hueso, cierre por segunda con cicatriz, tardan meses en curar.  Tratamiento: “debridar y curar”.Eliminar tejido necrótico. Tipo de debridamiento y curaciones según profundidad, cantidad de exudado, necrosis, sangrado y clínica.

14 23-24-25/10/02Dr. Javier Saimovici - CIGA II - Internacion Domiciliaria13/20 Debridamiento autolítico, bisturí, “mojado a seco”. Irrigar con sf. Parar debridamiento al eliminar necrosis. El estandar de curación es la gasa con sol. fisiológica. Mantener piel sana seca. “Húmedo dentro y seco fuera”. No usar: iodo, furacina, H2O2, corticoides, otros irritantes. Ulceras por decúbito:tratamiento

15 23-24-25/10/02Dr. Javier Saimovici - CIGA II - Internacion Domiciliaria14/20 “Ya casi ni me come, doctor”

16 23-24-25/10/02Dr. Javier Saimovici - CIGA II - Internacion Domiciliaria15/20 Pérdida de peso: “Ya casi ni come” Preocuparse: Si bajó 5% a 10% de peso en 1 a 12 meses ó 2,25kg en 3 meses. Alto predictor de mortalidad en ancianos, más en demencia. Evaluación: Causas: depresión, cáncer, trast.digestivos y desconocida son las más frecuentes. Siquiátricas/Neurológicas y drogas más comunes en residentes de geriátricos.

17 23-24-25/10/02Dr. Javier Saimovici - CIGA II - Internacion Domiciliaria16/20 Anamnesis: alimentación, drogas, deglución, entorno, FMS, síntomas digestivos, “ la ropa le queda grande”. Examen físico: BMI, digestivo (boca, recto,etc.), neurológico (deglución, FMS). Orientado al caso. Estudios complementarios: no sirve el escopetazo”. Lab. básico con calcio y TSHu, eventual VEDA, eco, SOMF, RSC. Orientado al caso. Pérdida de peso: “Ya casi ni come”

18 23-24-25/10/02Dr. Javier Saimovici - CIGA II - Internacion Domiciliaria17/20 Tratamiento: Primero atacar causa si se conoce y es tratable.. Fijar objetivo de aumento/mantenimiento de peso. Dieta adaptada a cada problema (semisólida, etc.). Liberar dieta, comidas frecuentes, pequeñas, favoritas. Suplementos líquidos fuera de las comidas. Ejercicio. Los orexígenos no sirven sólos, son de segunda línea, muy débil evidencia para uso en ancianos. Último escalón: alimentación enteral. Pérdida de peso: “Ya casi ni come”

19 23-24-25/10/02Dr. Javier Saimovici - CIGA II - Internacion Domiciliaria18/20 Pérdida de peso: “Ya casi ni come” Alimentación enteral: ¿Tiene sentido en dementes? No demostró aumentar peso y sobrevida. No demostró prevenir aspiración. Suele empeorar calidad de vida. Problemas éticos, religiosos, falta de directivas previas.

20 23-24-25/10/02Dr. Javier Saimovici - CIGA II - Internacion Domiciliaria19/20 Pérdida de peso: “Ya casi ni come” “Privilegiar siempre... la alimentación manual”

21 23-24-25/10/02Dr. Javier Saimovici - CIGA II - Internacion Domiciliaria20/20 Bibliografía principal 1.Vazquez Pedrazuela C y col.An Med Interna 1995 Oct;12(10):489-91. Immobility syndrome in patients being care for in a home care unit. 2.www.canada.mmm.com/SkinHealth/BradenScale.pdf. 3.Clinics in Geriatric Medicine. Pressure Ulcers. Vol 13 (3), Agosto 1997. W.B Saunders Company. 4. www.alfabeta.net (página de Vademecum electrónico con precios). 5.Huffman GB. Am Fam Physician 2002 Feb 15,65(4):640-50. Evaluating and treating unintentional weight loss in the elderly. 6.Gillick, MR. NEJM. Volume 342:206-10. January 20,2000, Number 3. Rethinking the role of tube feeding in patients with advanced dementia.