Neurofarmacología de las Drogas Antiepilépticas

Presentación del tema: "Neurofarmacología de las Drogas Antiepilépticas"— Transcripción de la presentación:

1 Neurofarmacología de las Drogas Antiepilépticas
American Epilepsy Society

2 Definiciones  Crisis epiléptica  Epilepsia:  Objetivo terapéutico:
Es la manifestación clínica de una sincronización anormal y una excitación excesiva de una población de neuronas corticales  Epilepsia: Tendencia a la presentación de crisis epilépticas recurrentes sin una causa aguda de origen sistémico o neurológico  Objetivo terapéutico: Eliminar o disminuir las crisis epilépticas minimizando los efectos adversos de las drogas

3 Droga Antiepiléptica (DAE)
Una droga que disminuye la frecuencia y/o severidad de las crisis epilépticas en personas con epilepsia Trata los síntomas de las crisis epilépticas, pero no la causa que origina a la epilepsia No previene el desarrollo de epilepsia en individuos que han adquirido un riesgo para presentar crisis epilépticas (e.g., después de un trauma cráneo-cerebral, embolia, hemorragia, tumor)  La meta es optimizar la calidad de vida minimizando la incidencia de las crisis epilépticas y los efectos adversos de las drogas

4 Historia de la Terapia con Drogas Antiepilépticas (DAEs) en los EUA
 1857 – Bromuros  1912 – Fenobarbital (PB)  1937 – Fenitoína (PHT)  Trimetadiona  Primidona  Etosuximida  1974 – Carbamacepina (CBZ)

5 Historia de la Terapia con Drogas Antiepilépticas (DAEs) en los EUA
 1975 – Clonacepam (CZP)  1978 – Valproato (VPA)  1993 – Felbamato (FBM), Gabapentina (GBP)  1995 – Lamotrigina (LTG)  1997 – Topiramato (TPM), Tiagabina (TGB)  1999 – Levetiracetam (LEV)  2000 – Oxcarbazepina (OXCBZ), Zonisamida (ZNS)  Pregabalina (PGB)

6 DAEs: Mecanismos Moleculares y Celulares
Carbamacepina Fenitoína  Fenitoína, Carbamacepina Bloqueo de los canales de sodio dependientes de voltaje en estados de disparo celular a altas frecuencias Fórmulas químicas de las drogas antiepilépticas viejas y nuevas más usadas Adaptado de Rogawski y Porter, 1993, y Engel, 1989

7 DAEs: Mecanismos Moleculares y Celulares
Fenobarbital Primidona Clonacepam  Barbitúricos Prolongan la apertura del canal de cloro mediada por GABA Bloqueo de canales de sodio dependientes de voltaje  Benzodiacepinas Aumentan la frecuencia de apertura de los canales de cloro inducida por GABA

8 DAEs: Mecanismos Moleculares y Celulares
Gabapentina Felbamato  Felbamato Puede bloquear los canales de sodio dependientes de voltaje a altas frecuencias de disparo celular Puede modular a los receptores NMDA a través del receptor a glicina insensible a estricnina  Gabapentina Aumenta la concentración neuronal de GABA Eleva la inhibición mediada por GABA

9 DAEs: Mecanismos Moleculares y Celulares
 Lamotrigina Bloquea los canales de sodio dependientes de voltaje a altas frecuencias de disparo celular Puede interferir con la liberación patológica de glutamato  Zonisamida Bloquea los canales de sodio dependientes de voltaje y canales de calcio tipo T Baja inhibición de la anhidrasa carbónica Lamotrigina

10 DAEs: Mecanismos Moleculares y Celulares
Etosuximida Ácido Valproico  Etosuximida Bloquea canales de calcio “transitorios” (tipo T) de bajo umbral en neuronas talámicas  Valproato Puede aumentar la transmisión GABAérgica en circuitos específicos Bloquea los canales de sodio dependientes de voltaje Modula los canales de calcio de tipo T

11 DAEs: Mecanismos Moleculares y Celulares
Topiramato Tiagabina  Topiramato Bloquea canales de Na+ dependientes de voltaje a altas frecuencias de disparo celular Aumenta la frecuencia a la cual el GABA abre los canales de Cl- (sitio diferente al de las benzodiacepines) Bloquea la acción del glutamato en los receptores del subtipo AMPA/kainato Inhibición de la anhidrasa carbónica  Tiagabine Interfiere con la recaptura del GABA

12 DAEs: Mecanismos Moleculares y Celulares
 Levetiracetam Unión al sitio SV2a de unión específica saturable y reversible (una proteína vesicular sináptica). Reduce las corrientes de Ca++ activadas por alto voltaje Revierte la inhibición de las corrientes GABA y glicina inducida por moduladores alostéricos negativos.  Oxcarbazepina Bloquea las canales de sodio dependientes de voltaje a altas frecuencias de disparo celular Ejerce efectos en los canales de K+

13 DAEs: Mecanismos Moleculares y Celulares
 Pregabalina Aumenta la descarboxilasa del ácido glutámico Disminuye las corrientes de calcio neuronal por unión de la subunidad alfa 2 delta del canal de calcio dependiente de voltaje  Vigabatrina Inhibe de manera irreversible a la GABA-transaminasa (enzima que destruye al GABA) No aprobada por la FDA

14 Resumen: Mecanismos de Neuromodulación
DAE Bloqueo de canales de Na+ Bloqueo de canales de Ca++ Antagonista del receptor a Glutamato Potenciación del GABA Inhibición de la Anhidrasa Carbónica PHT X CBZ VPA Felbamato GBP LTG TPM TGB OXCBZ ZNS Pregabalina White HS. Pediatric Epilepsy: Diagnosis and Therapy. 2001:

15 Mecanismos Celulares de la Generación de Crisis Epilépticas
 Excitación (mucho) Corrientes iónicas entrantes de Na+ y Ca++ Neurotransmisores: glutamato, aspartato  Inhibición (poco) Corrientes iónicas entrantes de CI-, salientes de K+ Neurotransmisor: GABA

16 Epilepsia - GABA  El principal neurotransmisor inhibitorio en el CNS
 Dos tipos de receptores GABAA Postsináptico Sitio de reconocimiento específico Asociado al canal de CI- GABAB Reducción presináptica del influjo de calcio Mediada por corrientes K+

17 Epilepsia - GABA Sitio para GABA Sitio para Barbitúricos Sitio para
Benzodiacepinas Sitio para Esteroides Sitio para Picrotoxina Diagrama del receptor GABAA Tomado deOlsen y Sapp, 1995

18 Epilepsia - Glutamato  Neurotransmisor excitatorio cerebral más importante  Dos grupos de receptores a glutamato Ionotrópicos – transmisión sináptica rápida NMDA, AMPA, kainato Canales de Ca++ y Na+ Metabotrópicos – transmisión sináptica lenta Quisqualato Regulación de segundos mensajeros (AMPc e Inositol) Modulación de la actividad sináptica  Modulación de los receptores a glutamato Glicina, sitios a poliaminas, zinc, sitios redox

19 Epilepsia - Glutamato Diagrama de varios subtipos de receptores a glutamato y su localización From Takumi et al, 1998

20 DAEs: Mecanismos Moleculares y Celulares
 Bloqueadores de la activación repetida de los canales de sodio: Fenitoína, carbamazepina, oxcarbazepina, lamotrigina  Activadores del GABA: Fenobarbital, benzodiacepinas  Moduladores del glutamato: Topiramato, lamotrigina, felbamato  Bloqueadores de los canales de calcio tipo T: Etosuximida, valproato

21 DAEs: Mecanismos Moleculares y Celulares
 Bloqueadores de canales de calcio tipo N- y L: Lamotrigina, Topiramato, Zonisamida, Valproato  Moduladores de las corrientes tipo H: Gabapentina, Lamotrigina  Bloqueadores de sitios de unión: Gabapentina, Levetiracetam, Pregabalina  Inhibidores de la Anhidrasa Carbónica: Topiramato, Zonisamida

22 Trivia de Epilepsia Este medicamento contra la epilepsia se descubrió por accidente. Se utilizó como solvente en el estudio de una droga que se pensaba que inducía efectos anticonvulsivantes. Se encontró que tanto el grupo con placebo como el tratado con el fármaco “activo” mostraron un mejoramiento significativo. ¿De que droga se trata?

23 Trivia de Epilepsia Este medicamento contra la epilepsia se descubrió por accidente. Se utilizó como solvente en el estudio de una droga que se pensaba que inducía efectos anticonvulsivantes. Se encontró que tanto el grupo con placebo como el tratado con el fármaco “activo” mostraron un mejoramiento significativo. ¿De que droga se trata? Ácido Valproico

24 Principios de Farmacocinética
 Absorción: entrada de la droga al torrente sanguíneo En general es completa para todas las DAEs Excepción = Gabapentina con un sistema de transporte de aminoácidos saturable. El tiempo en el que se realiza varía ampliamente dependiendo de la droga, formulación y características del paciente Generalmente es lenta cuando hay alimento en el estómago (la Carbamazepina puede ser excepción) Usualmente toma varias horas (es importante para interpretar los niveles sanguíneos)

25 Principios de Farmacocinética
 Eliminación: remoción de la droga activa de la sangre por su metabolismo y excreción Metabolismo/biotransformación - generalmente hepática; dependiente del tiempo Excreción - principalmente renal Metabolitos activos e inactivos Cambios en el metabolismo a lo largo del tiempo (auto-inducción con Carbamazepina) o con politerapia (inducción enzimática o inhibición) Diferencias en el metabolismo por edad o enfermedades sistémicas

26 Enzimas Metabolizadoras de Drogas: UDP- Glucuroniltransferasa (UGT)
 Vías importantes para el metabolismo/ inactivación de drogas  Generalmente menos descritas que la CYP  Varias isoenzimas que están involucradas en el metabolismo de DAEs incluyen: UGT1A9 (VPA) UGT2B7 (VPA, Lorazepam) UGT1A4 (LTG)

27 El Sistema de Isoenzimas Citocromo P-450
 Son las enzimas más involucradas en el metabolismo de drogas  Su nomenclatura se basa en la homología de la secuencia de aminoácidos Las enzimas tienen una especificidad de substratos amplia y las drogas individuales pueden ser substrato de varias enzimas  Las principales enzimas involucradas con el metabolismo de las DAEs involucran a CYP2C9, CYP2C19 & CYP3A4

28 Isoenzimas Metabolizadoras de Drogas y DAEs
CYP3A4 CYP2C9 CYP2C19 UGT CBZ + PHT VPA PB ZNS TGB OXC LTG TPM

29 DAEs Inductoras: El Sistema Enzimático del Citocromo P-450
 Aumento de la depuración y disminución de las concentraciones en estado estable de otros substratos  Resultados de la síntesis de nuevas enzimas o aumento de la afinidad de la enzima a la droga  Tiende a ser más lento en el inicio/fin que las interacciones de inhibición

30 DAEs Inductoras: El Sistema Enzimático del Citocromo P-450
 Inductores de amplio espectro: Fenobarbital - CYP1A2, 2A6, 2B6, 2C8/9, 3A4 Primidona - CYP1A2, 2B6, 2C8/9, 3A4 Fenitoína - CYP2B6, 2C8/9, 2C19, 3A4 Carbamazepina - CYP1A2, 2B6, 2C8/9, 2C19, 3A4  Inductores selectivos CYP3A: Oxcarbacepina - CYP3A4 a dosis altas Topiramato - CYP3A4 a dosis altas Felbamato - CYP3A4  Tabaco/cigarros - CYP1A2

31 DAEs Inductoras: Sistema Enzimático del Citocromo P-450
 Disminución de la depuración e incremento de las concentraciones del estado estable de otros substratos  Competencia de sitios enzimáticos hepáticos específicos, disminución de la producción de la enzima o de la afinidad de la enzima a la droga  Inicio típicamente rápido y dependiente de la concentración (inhibidor) Es posible predecir interacciones potenciales con base en el conocimiento de las enzimas hepáticas específicas y las principales vías de metabolismo de las DAEs

32 DAEs Inhibidoras: Sistema Enzimático del Citocromo P-450
 Valproato: UDP glucuronosiltransferasa (UGT)  concentraciones plasmáticas de Lamotrigina, Lorazepam CYP2C19  concentraciones plasmáticas de Fenitoína, Fenobarbital  Topiramato & oxcarbazepina: CYP2C19  concentraciones plasmáticas de Fenitoína  Felbamato: CYP2C19  Jugo de toronja: CYP3A4

33 Indice Terapéutico  I.T. = DE 5O% /DT 50%
 “Rango terapéutico” de concentraciones séricas de DAEs Datos limitados Generalización amplia Diferencias individuales

34 Estado Estable y Vida Media
Efectos tóxicos Rango terapéutico Sin protección Nivel Máximo Nivel Mínimo Niveles Séricos de la Droga Tiempo en Vidas-Medias Modificado de Engel, 1989

35 Concentraciones Séricas de DAEs
 Las concentraciones séricas son útiles para la optimización de la terapia con DAEs, evaluando la combinación, o probando las interacciones entre drogas.  Se deben usar para monitorear las interacciones farmacodinámicas y farmacocinéticas.  Las concentraciones séricas deben de documentarse aún cuando un paciente está bien controlado.

36 Concentraciones séricas de DAEs
Las concentraciones séricas son útiles cuando se documenta que la terapia con DAEs es positivo o negativa. Con frecuencia los pacientes definen su “rango terapéutico” para DAEs de manera individual .  Para las nuevas DAEs aún no existen “rangos terapéuticos” bien definidos.

37 Rangos Potenciales para las Concentraciones Séricas de DAEs
DAE Concentración Sérica (µg/ml) Carbamazepina Etosuximida Fenobarbital Fenitoína ( mg/L) Ac. Valproico Primidona

38 Rangos Potenciales para las Concentraciones Séricas de DAEs
DAEs Concentraciones Séricas (µg/ml) Gabapentina Lamotrigina Levetiracetam Oxcarbazepina (MHD) Pregabalina Tiagabina Topiramato Zonisamida Felbamato

39 Posología y Administración de DAEs Inyectables
Dosis/Velocidad de Infusión Fosfenitoína (Cerebyx®) Estatus epilepticus: Dosis de carga: mg PE/kg IV Dosis de carga no emergente: mg PE/kg IV or IM; MD: 4-6 mg PE/kg/day IV or IM Velocidad de Infusión: No debe exceder 150 mg PE/minute Levetiracetam (Keppra®) >16 y/o. No dosis de carga mg/day (500 mg dos veces al día). La dosis puede incrementarse 1000 mg/día cada 2 semanas hasta una dosis máxima de 3000 mg/día Velocidad: Diluir en 100ml de sol. salina normal (SN), ringer de lactatos (RL) o dextrosa 5% y se infunde durante 15 minutos Fenitoína (Dilantin®) Dosis de carga: mg/kg; hasta 25 mg/kg se ha utilizado en la clínica. Dosis de mantenimiento: 300 mg/día o 5-6 mg/kg/día en 3 dosis divididas. La vía IM no se recomienda; Diluir en SN o RL, NO COMBINAR CON DEXTROSA, no refrigerar, usar en las primeras 4 hrs. Usar en línea con filtros de micron Velocidad de infusión: No debe exceder 50 mg/min; en ancianos y debilitados no debe exceder 20 mg/min Ac. Valproico (Depacon®) No Dosis de Carga; mg/día en 1-3 dosis divididas Administrar durante 60 min (<= 20 mg/min); infusión rápida 5-10 min a mg/kg/min

40 Farmacocinética Comparada de DAEs Tradicionales
Droga F % Unión % CI t ½ (hrs) Causa interacción? CBZ 80 75-85 100% H* 6-15 Si PB 100 50 75% H 72-124 PHT 95 90 100% H** 12-60 VPA 75-95** 100% H 6-18 * autoinducción ** no-linear Problemas: Poca solubilidad en el agua Unión protéica importante Metabolismo oxidativo extenso Múltiple interacción droga-droga

41 Farmacocinética de DAEs Nuevas
Droga Absorción Unión Eliminación T ½ (hrs) Causa Interacciones? GBP ≤ 60% 0% 100% renal 5-9 No LTG 100% 55% 100% hepatic 18-30 LEV ~100% <10% 66% renal 4-8 TGB 96% 5-13 TPM ≥80% 15% 30-55% renal 20-30 Yes/No ZNS 80-100% 40-60% 50-70% hepatic 50-80 OXC/MHD 40% 5-11 Ventajas potenciales: Aumenta la solubilidad en agua….biodisponibilidad predecible Poca unión protéica….no produce hipoalbuminemia Poca confianza en el metabolismo CYP…poca varaibilidad en el tiempo

42 Interacciones Farmacodinámicas
 Efectos deseables e indeseables en órganos blanco Eficacia – control de las convulsiones Toxicidad – efectos adversos (mareos, ataxia, náusea, etc.)

43 Factores Farmacocinéticos en Pacientes Ancianos
 Absorción – pocos cambios  Distribución Disminución en la masa corporal importante para las drogas altamente liposolubles Decremento de la albúmina induciendo un aumento de la fracción libre  Metabolismo – disminución del contenido enzimático hepático y flujo sanguíneo  Excreción – decremento de la depuración renal

44 Factores Farmacocinéticos en Pediatría
 Neonatos – con frecuencia requieren dosis bajas por kg Baja unión a proteínas Baja velocidad metabólica  Niños – dosis altas y más frecuentes Metabolismo más rápido

45 Farmacocinética en el Embarazo
 Aumento en el volumen de distribución  Baja albúmina sérica  Metabolismo rápido  Dosis altas, pero probablemente menores que las previstas para el nivel total (medida del nivel libre) Considerar dosis más frecuentes Rápido regreso a las condiciones pre-embarazo (2 semanas aproximadamente) después del parto

46 Cambios Metabólicos de las DAEs
 Enfermedades Febriles ↑ velocidad metabólica y ↓ concentraciones séricas ↑ proteínas séricas que pueden unirse a DAEs ↓ niveles libres de DAEs a nivel sérico  Enfermedades Hepáticas Severas Altera metabolismo ↑ niveles séricos de DAEs ↓ proteínas séricas y ↑ niveles libres de DAEs a nivel sérico Con frecuencia es difícil predecir los niveles séricos en esta situación

47 Cambios Metabólicos de DAEs
 Enfermedades Renales ↓ la eliminación de algunas DAEs Gabapentina, Pregabalina, Levetiracetam  Enfermedades Renales Crónicas ↑ pérdida proteica y ↑ fracción libre de DAEs con alta unión a proteínas Puede ser útil administrar dosis menores y más frecuentes para ↓ efectos adversos Fenitoína, Ac. valproico, Tiagabina

48 Efectos de Diálisis  Concentraciones séricas pre/post diálisis pueden ser benéficas en esta población de pacientes  La dosificación en bolo de DAEs en algunas ocasiones puede ser recomendada en esta situación

49 Enzimas Hepáticas e Interacciones Específicas de DAEs
 Fenitoína: CYP2C9/CYP2C19 Inhibidores: valproato, ticlopidina, fluoxetina, topiramato, fluconazole  Carbamacepina: CYP3A4/CYP2C8/CYP1A2 Inhibidores: ketoconazol, fluconazol, eritromicina, diltiazem  Lamotrigina: UGT 1A4 Inhibidor: valproato Nota importante relacionada con anticonceptivos orales (OCPs): La eficacia de OCP disminuye por inductores, incluyendo: fenitoína, fenobarbital, primidona, carbamazepina; y dosis altas de topiramato y oxcarbazepina OCPs y embarazo disminuye significativamente los niveles séricos de lamotrigina.

50 Interacciones de Drogas con Isoenzimas Específicas

51 DAEs e Interacción de Drogas
 Aunque varias DAEs pueden causar interacciones farmacocinéticas, algunos agentes parecen ser poco problemáticos.  DAEs que parecen no ser inductores o inhibidores del sistema CYP incluyen a: Gabapentina Lamotrigina Pregabalina Tiagabina Levetiracetam Zonisamida

52 Interacciones Farmacocinéticas: Posibles Escenarios Clínicos
Las interacciones de las drogas pueden ocurrir cuando existe: Adición de un nuevo medicamento en presencia de un inductor/inhibidor. Adición de un inductor/inhibidor a un tratamiento médico existente. Retiro de un inductor/inhibidor de un tratamiento médico crónico.

53 Efectos Adversos  Agudos y dependientes de la dosis: reversibles
 Idiosincráticos Poco comunes - raros Potencialmente serios o de consecuencias de por vida Crónicos: reversibles y de gravedad variable

54 1. Efectos Adversos Agudos y Dependientes de las Dosis de las DAEs
 Neurológicos/psiquiátricos: más comunes Sedación, fatiga Todas las DAEs, y poco frecuentes con LTG y FBM Más pronunciadas con las DAEs tradicionales Inestabilidad, incoordinación, vértigo Principalmente las DAEs tradicionales Puede ser signo de toxicidad con varias DAEs Tremor – Acido valproico

55 2. Efectos Adversos Agudos y Dependientes de las Dosis de las DAEs
Parestesia (Topiramato, Zonisamida) Diplopía, visión borrosa, distorsión visual (Carbamazepina, Lamotrigina) Actividad mental/motora lenta o daño (Topiramato a dosis altas) Cambios conductuales o del temperamento (Levetiracetam) Cambios en el líbido o función sexual (Carbamazepina, Fenitoína, Fenobarbital)

56 3. Efectos Adversos Agudos y Dependientes de las Dosis de las DAEs
 Gastrointestinal (náusea, ardor de pecho)  Cambios bajos a moderados en pruebas de laboratorio Hiponatremia: Carbamazepina, Oxcarbazepina Aumento en ALT o AST Leucopenia Trombocitopenia

57 4. Efectos Adversos Agudos y Dependientes de las Dosis de las DAEs
 Aumento de peso/cambios en el apetito Ac. Valproico Gabapentina Pregabalina  Pérdida de peso Topiramato Zonisamida Felbamato

58 Efectos Idiosincráticos Adversos de las DAEs
 Rash, exfoliación  Síndrome Stevens-Johnson Más frecuente con Lamotrigina en pacientes recibiendo valproato y/o dosificados inadecuadamente.  Signos potenciales del síndrome Stevens-Johnson Daño hepático Síntomas tempranos: dolor abdominal, vómito, ictericia El monitoreo de laboratorio probablemente no ayuda para la detección temprana Educación del paciente Fiebre y membrana mucosa

59 Síndrome de Stevens-Johnson

60 Efectos Adversos Idiosincráticos de DAEs
 Daño hematológico Aplasia de la médula ósea, agranulocitosis Síntomas tempranos: sangrado anormal, inicio agudo de fiebre, síntomas de anemia El monitoreo de laboratorio probablemente no ayuda a la detección temprana Anemia aplástica por Felbamato en approx. 1:5,000 de pacientes tratados Educación del paciente

61 Efectos Adversos a Largo Plazo de las DAEs
 Efectos Endocrinos/Metabólicos Osteomalacia, osteoporosis Carbamazepina Fenobarbital Fenitoína Oxcarbazepina Valproato Folato (anemia, teratogénesis) Metabolismo o crecimiento del tejido conectivo alterado (alteraciones faciales, hirsutismo, hiperplasia gingival o contracturas)  Neurológicos Neuropatía Síndrome Cerebelar - fenitoína  Alteraciones Sexuales % Fentoína Carbamazepina Fenobarbital Primidona

62 Hiperplasia Gingival Inducida por Fenitoína
17 yo boy with h/o generalized tonic clonic seizures for 4 years on phenytoin 300mg/day for 2 years WITHOUT SUPERVISION. Found to have severe gingival hyperplasia and cerebellar ataxia. New Eng J Med. 2000:342:325.

63 Después de Retirar Fenitoína
New Eng J Med. 2000:342:325.

64 Osteoporosis Avanzada
Hueso Trabecular Osteoporosis Avanzada

65 Síndrome de Hipersensibilidad a las DAEs
 Caracterizada por rash, involucramiento sistémico  Intermediarios del óxido de areno – anillos aromáticos  Baja de hidrolasa epóxida  Reactividad cruzada Fenitoína Carbamazepina Fenobarbital Oxcarbazepina  Reactividad cruzada relativa - Lamotrigina

66 Hipersensibilidad a DAEs

67 Trivia de Epilepsia Este personaje famoso con epilepsia llegó a ser el Papa de 1846 a ¿De quien se trata?

68 Trivia de Epilepsia Papa Pio IX
Este personaje famoso con epilepsia llegó a ser el Papa de 1846 a ¿De quien se trata? Papa Pio IX

69 Residente Farmacólogo Estudio de Caso
American Epilepsy Society Medical Education Program

70 Caso #1 - Pediátrico  Tomás es un niño de 4 años de edad con historia de crisis epilépticas intratables y retraso del desarrollo desde el nacimiento.  El ha sido tratado con varias drogas anticonvulsivantes (i.e., Carbamazepina, Valproato, Etosuximida, Fenitoína y Fenobarbital) sin cambios benéficos significativos.

71 Caso #1 – Pediátrico Con’t
 Las crisis de Tomás son de tipo tónico y ausencias atípicas y se le ha diagnosticado con un tipo de epilepsia de la infancia conocida como síndrome de Lennox-Gastaut.

72 Caso #1 – Pediátrico Con’t
1. Describir brevemente las características asociadas al síndrome Lennox-Gastaut. 2. ¿Que anticonvulsivantes están aprobados por la FDA para el tratamiento del síndrome de Lennox- Gastaut?

73 Caso #1 – Pediátrico Con’t
3. Tomás está siendo tratado con Etosuximida 250 mg y Ac. valproic acid 250 mg, dos veces al día cada uno. El neurólogo desea adicionar otro anticonvulsivante al tratamiento actual de Tomás y pregunta de tus recomendaciones. (Hint: Evaluar los anticonvulsantes comunes con base en los beneficios clínicos positivos en terapia de combinación y un perfil de efectos adversos).

74 Caso #1 – Pediátrico Con’t
4. Con base en tus recomendaciones anteriores, ¿que temas en la educación del paciente deseas enfatizar?